I. Existence d'une compression

A la période de pseudo-névralgie, par lésion directe des racines postérieures, le diagnostic est impossible surtout si la douleur est unilatérale. Dans les cas de névralgie bilatérale, il faut toujours penser à la possibilité d'une compression médullaire au début, explorer attentivement la colonne vertébrale et au besoin recourir à une radiographie.

En cas de paraplégie spastiqiie sans troubles de la sensibilité, il faut penser à Ir sclérose latérale primitive, à la sclérose en plaques, à la sclérose latéraleamyotrophique,k\a.7nyélite,àl2iSyringomyélie, même à V hystérie.

La sclérose latérale est une affection à évolution lente, qui reste stationnaire pendant de longues années, sans troubles vésicorectaux. Les douleurs névralgiques y font toujours défaut de même que les paresthésies dans les membres inférieurs qui forment souvent le symptôme initial d'une compression de la moelle.

Dans la sclérose en plaques la paraplégie spastique est rarement le symptôme initial. Les malades atteints de cette affection ont généralement présenté des symptômes plus ou moins fugaces, du côté de la vue ou du côté des membres supérieurs, qui indiquent une atteinte diffuse de tout l'axe cérébro-spinal et qui permettent de faire le diagnostic différentiel même si la triade symptomatique plus ou moins caractéristique de la sclérose diffuse fait défaut. Il existe cependant des cas incontestables de sclérose multiple ou diffuse qui ne se manifestent cliniquement, pendant de longues années, quepar de laparaplégie spastique. C'est ainsi quenous avons fait pratiquer, il y a un an , la radicotomie postérieure chez un homme de 45 ans, atteint depuis vingt-trois ans de paraplêsie spastique typique. Le malade a succombé quelques heures après l'intervention à une faiblesse cardiaque. L'autopsie a montré l'existence d'une sclérose en plaques tout à fait typique. Cette sclérose est donc restée stationnaire pendant vingt-trois ans et n'a donné,

comme symptômes, que de la paraplégie spastique intense.

La sclérose latérale amyotrophique se caractérise, à côté des symptômes classiques de paraplégie spastique, par une atrophie lente et progressive des petits muscles de la main, atrophie qui envahit à la fois les deux membres supérieurs et qui est accompagnée de contractions fibrillaires.

La syringomyélie se laissera reconnaître facilement par les troubles caractéristiques de la sensibilité cutanée à distribution radiculaire, accompagnés de l'abolition de tous les réflexes ayant leur point de départ dans la zone cutanée atteinte.

La myélite transverse est l'affection dont le diagnostic différentiel est le plus difficile à établir. Il est bien vrai que, dans la myélite, les douleurs pseudo-névralgiques dues à la compression des racines postérieures font toujours défaut; mais, dans un cas donné, cette absence de douleurs radiculaires n'a pas de valeur puisqu'on peut l'observer également dans un certain nombre de cas de compression indiscutable

Enfin la paraplégie spastique peut être une manifestation hystérique, mais dans ce cas le début est brusque, la paraplégie survient à la suite d'une émotion, d'une attaque convulsive ou d'un trauma. De plus les réflexes tendineux et cutanés ne présentent généralement aucune modification. On n'observe aucun trouble du côté des sphincters. Enfin il existe d'ordinaire des troubles hautement caractéristiques du côté de la sensibilité cutanée.

En cas de paraplégie flasque le diagnostic de l'existence d'une compression devient plus facile.

Il n'y a pas moyen de confondre une paraplégie flasque due à une compression de la moelle dorsale avec une paraplégie consécutive à une compression de la moelle lombaire ou des racines de la queue de cheval, ou avec une poliomyélite aiguë ayant envahi les cornes antérieures du renflement lombaire; dans ces dernières affections, en effet, il y a non seulement abolition de tous les réflexes, même des réflexes cutanés inférieurs, mais, de plus, les muscles paralysés sont envahis par l'atrophie et présentent les modifications dans les réactions électriques caractéristiques de la réaction de dégénérescence.

La seule affection avec laquelle on pourrait confondre une paraplégie flasque due à une compression médullaire, est la myélite transverse complète. Mais ici encore l'évolution du tableau clinique permettra de faire le diagnostic. Dans la compression médullaire, les fibres de la substance blanche de la moelle sont mises hors de fonction les unes après les autres, on assiste donc au passage graduel d'une paraplégie spastique en paraplégie flasque; tandis que

dans la myélite transverse complète la paraplégie flasque s'installe en quelque sorte d'emblée.

IL Le diagnostic de compression médullaire établi, il s'agit d'en déterminer le siège.

Dans les cas de compression due à une lésion osseuse, la défor-

mation de la colonne vertébrale aidera puissamment au diagnostic.

Dans les cas de paraplégie accompagnée de troubles de la sensibilité cutanée , le diagnostic de siège, au moins pour ce qui concerne lalimitesupérieurede lalésion médullaire, résultera nettement de la limite supérieure de la zone anesthésiée. Il y a toutefois lieu de taire ressortir, surtout dans les cas de paraplégie accompagnée de dissociation syringomyélique de la sensibilité, que la perte de la sensibilité à la douleur et à la température est due à une lésion des fibres des faisceaux de Gowers dans les cordons latéraux et non à une lésion des racines postérieures. Il résulte de là que le siège de la lésion médullaire devra être porté deux ou trois segments plus haut que ne l'indique la zone cutanée atteinte de dissociation ; et cela à cause du trajet oblique que les tibres des faisceaux de Gowers, nées des cellules de la corne postérieure dun côté, parcourent dans la moelle avant d'atteindre la périphérie du cordon latéral du côté opposé (fig. 266).

Quand la paraplégie est accompagnée de douleurs névralgiques, la racine atteinte pourra indiquer le niveau lésé.

Dans le plus grand nombre des cas de compression médullaire, on n'observe, au moins pendant un certain temps, que de la paraplégie spastique sans troubles de la sensibilité cutanée. Si, dans ces cas, il y a absence de douleurs radiculaireset absence de déformation osseuse, un diagnostic de siège sera impossible. On pourra, dans certains de ces cas, se baser sur Vexanie7i des réflexes cutanés supérieurs pour déterminer, au moins d'une façon approximative, le niveau de la lésion.

FlG. 266.

F. F. : taisceau de Flechsig.

F. G. : faisceau de Gowers.

Une lésion interrompant le faisceau de Gowers au niveau A ne peut produire de la thermo-analgésie que jusque dans la zone de distribution de laracine B.

Réflexes abdominaux supérieurs.

Kéfl. abdom.

moyen. Réfl.

abd. inférieur.

Réflexe

crémastérien.

Nous avons établi, en effet, que, dans la plupart des cas de paraplégie spastique accompagnée d'exagération des réflexes tendineux et des réflexes cutanés inférieurs, il y a abolition des réflexes cutanés supérieurs dont le centre médullaire se trouve en dessous du niveau auquel les fibres cortico-spinales sont interrompues.

Les réflexes cutanés supérieurs les plus importants à examiner sous ce rapport sont : le réflexe crémastérien et les réflexes abdominaux.

Le réflexe crémastérien a son centre médullaire dans le premier et le deuxième segment lombaire.

Quant aux réflexes abdominaux, on les subdivise généralement en réflexe abdominal inférieur et réflexe abdominal moyen, ayant leur centre médullaire dans les trois derniers segments dorsaux, et réflexe abdominal supérieur passant par le 8^ et le 9" segment dorsal.

Si l'on explore cependant méthodiquement la paroi latérale du tronc au point de vue des réactions motrices qui surviennent à la suite d'une excitation cutanée, voici ce que l'on observe chez les individus dont le pannicule adipeux n'est pas trop développé et dont les parois du ventre ne sont ni trop tendues, ni trop flasques (fig. 267).

A la suite de l'excitation de la peau au niveau de la face antérointerne de la cuisse, en dessous de l'arcade crurale (zone de distribution cutanée de la 2^ et 3^ racine lombaire), il survient une contraction réflexe dans les muscles larges de l'abdomen immédiatement au-dessus de l'arcade crurale. C'est ce cjue nous avons appelé le réflexe inguinal. Il existe seul chez la femme. Il accompagne l'élévation du testicule chez l'homme (réflexe crémastérien).

En excitant légèrement la peau par frottement transversal — avec le bout de l'ongle, le manche du marteau percuteur ou la

Fig. 267.

Examen des réflexes abdominaux. La fléihe indique l'endroit et la direction de l'excitation cutanée, la croix X montre l'endroit où se produit la réaction motrice correspondante.

pointe d'une épingle — immédiatement au-dessous de l'arcade crurale au niveau de la fosse iliaque (zone de distribution de la racine postérieure de L^ et D^^), on voit une contraction survenir dans les muscles larges de l'abdomen, immédiatement au-dessus de la zone excitée, en dehors de l'ombilic. C'est le réflexe abdominal inférieur ou réflexe hypogastrique.

L'excitation de la peau de chaque côté de l' ombilic izone de distribution de la racine postérieure de D^^ et D"i amène un déplacement de l'ombilic vers le côté excité et une contraction des muscles abdominaux entre la zone excitée et le rebord costal. C'est le réflexe abdominal moyen ou réflexe ombilical. D'après Dinkler ces deux réflexes ont leurs centres médullaires dans les segments correspondants D^'^, D^' et D^*^. Lorsque la paroi abdominale n'est pas trop tendue la dépression active du côté excité s'accompagne d'un soulèvement passif de la paroi abdominale du côté opposé, dû au refoulement des viscères abdominaux.

Si on excite la peau de la paroi latérale de l'abdomen entre la ligne ombilicale et le rebord costal (zone de distribution de la racine postérieure du D^ et D^), une contraction réflexe survient dans le creux de l'épigastre, immédiatement au-dessus de l'ombilic. C'est le réflexe abdominal siipérieiiv ou réflexe épigastrique dont le centre médul. laire se trouve, d'après Dixkler, dans les segments D^ et D^.

Nous avons cependant rencontré des cas clmiques dans lesquels la lésion médullaire intéressait le neuvième et même le huitième segment dorsal et dans lesquels on observait, à côté de l'abolition du réflexe crémastérien et des réflexes abdominaux inférieurs et moyens, la persistance du réflexe abdominal supérieur. Celui-ci devait donc avoir son centre médullaire au-dessus de D^. Nous avons alors exploré d'une façon plus méthodique le réflexe épigastrique et voici ce que nous avons relevé : la contraction réflexe dans le creux épigastrique ne se produit pas seulement à la suite d'une excitation cutanée immédiatement en dessous du rebord costal, mais encore à la suite d'une excitation portée, le long de la ligne mamillaire, dans le septième, le sixième, le cinquième, quelquefois même le quatrième espace intercostal. Et, chose curieuse, tandis que l'excitation cutanée faite en dessous du rebord costal amène une contraction dans la région médiane immédiatement au-dessus de l'ombilic, l'excitation portée dans le septième, le sixième et le cinquième espace intercostal donne une contraction réflexe dans l'angle délimité par la pointe du sternum et, de chaque côté, par le rebord costal et cela à un niveau qui varie quelque peu aveclazone cutanée intéressée (fig. 267).

On peut conclure de ces observations cliniques que le réflexe

épigastrique se compose en réalité de plusieurs réflexes superposés dont la zone d'excitation cutanée intéresse la zone de distribution radiculaire du neuvième, huitième, septième, sixième et cinquième nerf dorsal, dont la zone de réaction motricese trouveentre l'ombilic et la pointe du sternum, et dont les centres médullaires doivent s'échelonner dans les segments correspondants de la moelle dorsale (D®, D^, D' , D*^, D^) Si l'on observe donc l'absence du réflexe abdominal supérieur par excitation de la peau de l'abdomen dans la zone de distribution de la neuvième et de la huitième racine dorsale, tandis que la contraction réflexe survient à la suite d'une excitation cutanée portée dans le cinquième ou le sixième espace intercostal, on peut en déduire, avec grande probabilité sinon avec certitude,

l-'iG. 268.

FiG. 269.

FiG. 270.

que la lésion médullaire qui intéresse les fibres cortico-spinales doit se trouver en dessous du sixième segment dorsal et au-dessus du huitième.

Voici un cas clinique qui vient corroborer notre manière de voir.

Une jeune fille de 26 ans est atteinte de paraplégie spastiqueavec dissociation syringomyélique de la sensibilité de toute la moitié inférieure du corps jusqu'au niveau d'une ligne horizontale passant un peu au-dessus de l'ombilic en avant et par l'apophyse épineuse de la première vertèbre lombaire en arrière (fig. 268 à 270).

Cette zone de thermo-analgésie absolue est surmontée d'une zone d'hypoesthésie pour la douleur et la température limitée par une ligne horizontale passant par l'apophyse épineuse de la onzième vertèbre dorsale et à mi-chemin entre l'ombilic et la pointedu sternum.

Les réflexes inguinaux, abdominaux inférieurs et moyens sont abolis. La lésion doit donc se trouver au-dessus du dixième segment dorsal de la moelle.

Si on recherche maintenant le réflexe abdominal supérieur, on

constate que l'excitation de la peau en dessous du rebord costal n'est suivie d'aucune réaction motrice.

L'excitation de la peau latéralement dans le huitième espace appartenant à la zone d'hypoesthésie n'est également suivie d'aucune réaction motrice.

Mais si on excite la peau dans le septième, le sixième ou le cinquième espace intercostal on voit survenir une contraction réflexe dans le creux épigastrique. Nous pouvons conclure de là que le sixième et le septième segment dorsal sont indemnes. La lésion doit donc se trouver en dessous du septième segment dorsal.

De fait, la malade présente une gibbosité pottique formée par l'apophyse épineuse de la septième vertèbre dorsale (fig. 268), et les troubles de la sensibilité cutanée indiquent comme siège probable le huitième et neuvième segment dorsal.