MALADIES DUES A UNE LÉSION DU CERVEAU
Le cerveau proprement dit est la partie de l'encéphale comprenant à la fois le diencéphale et le télencéphale.
Le diencéphale.
Anatomie.
Le diencéphale est essentiellement formé par les couches optiques et les corps genouillés.
La couche optique est une masse grise volumineuse dans laquelle viennent se terminer les fibres de la voie ascendante médullo-thalamique, de la voie ascendante bulbo-thalamique, de même qu'un certain nombre de fibres des pédoncules cérébelleux supérieurs. Là aussi se terminent un grand nombre de fibres provenant de la bandelette optique.
Chaque couche optique est reliée à l'écorce grise du télencéphale — particulièrement à celle qui recouvre la circonvolution centrale postérieure et à celle qui entoure la fissure calcarine — par un nombre considérable de fibres thalamo-corticales.
Le corps genouillé interne est le ganglion gris de la base dans lequel viennent se terminer les fibres de la voie acoustique bulbo-diencéphalique. De là partent les fibres nerveuses diencéphalo-corticales allant se terminer dans la sphère auditive de l'écorce, située dans la partie moyenne de la première circonvolution temporale.
l^Q corps genouillé externe est situé sur le trajet de la bandelette optique. Un grand nombre de fibres rétino-diencéphaliques y trouvent leur terminaison. Ce ganglion forme le noyau d'origine des fibres diencéphalo-corticales allant se terminer dans la sphère visuelle de l'écorce, située sur la face interne du lobe occipital autour de la fissure calcarine.
Physiologie.
La couche optique est donc un ganglion gris de la base intercalé sur le trajet des voies longues ascendantes transmettant vers l'écorce cérébrale les impressions de sensibilité superficielle et profonde
amenées par les fibres de la voie médullo-thalamique, de la voie bulbo-thalamique et par certaines fibres des pédoncules cérébelleux supérieurs. Les couches optiques sont pour les voies nerveuses appartenant à la sensibilité générale ce que les corps genouillés internes sont pour les voies acoustiques et ce que les corps genouillés externes sont pour les voies optiques.
Physiologie pathologique.
Une lésion isolée, irritative, d'une couche optique devra donc se traduire cliniquement par des symptômes de paresthésie ou d'hyperesthésie dans la surface cutanée du côté opposé du corps, de même qu'une lésion destructive doit entraîner des symptômes de déficit consistant en hémianesthésie cutanée. Les lésions isolées des corps genouillés sont excessivement rares.
Pathologie.
La lésion la plus fréquente de la couche optique est Vhémorrhagie. Quand elle est importante et brusque, elle débute par un ictus apoplectique que nous étudierons avec l'hémorrhagie cérébrale. Quand l'hémorrhagie est lente ou de peu d'importance, l'ictus peut faire défaut.
Cliniquement, les lésions de la couche optique se caractérisent essentiellement par le syndrome thalamique consistant en :
hémianesthésie cutanée plus ou moins accusée du côté opposé du corps, accompagnée d'un certain degré d'astéréognosie,
perte de la sensibilité profonde avec un certain degré d'ataxie,
mouvements choréiques et athétosiques dans les membres du côté anesthésié.
L'hémianesthésie peut s'accompagner d'hémiplégie ; dans ce cas la lésion déborde la couche optique et envahit le bras postérieur de la capsule interne dont elle peut ou détruire (hémiplégie définitive), ou simplement comprimer les fibres (hémiplégie transitoire).
Les malades atteints de lésion de la couche optique se plaignent souvent d'hyperesthésie dans le côté opposé du corps, consistant en une sensation pénible et persistante de douleur ou de chaleur qui résiste à tout traitement.
Le télencéphale.
Anatomie.
Le télencéphale se subdivise anatomiquement en trois parties : le corps strié, le rhinencéphale et le pallium.
Le corps strié est formé par trois ganglions gris : le noyau coudé, le noyau lenticulaire et Y avant-mur qui constituent, avec la couche
optique, les ganglions gris de la base ou ganglions sous-corticaux. Ces ganglions sont rarement atteints isolément par des processus anatomo-pathologiques. On ne connaît encore rien de bien établi concernant leurs connexions anatomiques et leur valeur fonctionnelle.
Le rhinencéphale comprend l'ensemble des parties du télencéphale en connexion avec les bulbes olfactifs. Les troubles olfactifs sont difficiles à explorer, aussi les lésions des diverses parties du rhinencéphale n'offrent-elles, dans l'état actuel de la science, guère d'importance au point de vue clinique.
'Lepalliimi ou manteau cérébral est la partie la plus volumineuse et la ' plus importante du cerveau. Il comprend la substance blanche des deux hémisphères ainsi que la couche corticale grise qui la recouvre.
Uécorce grise, de par ses connexions avec les centres nerveux inférieurs, peut être subdivisée en deux immenses zones : la zone des fibres de projection ou zone des sphères sensorielles et la zone des fibres d^ association ou zone des sphères intellectuelles.
Cette subdivision de l'écorce, introduite dans la science par Flechsig, est loin d'être généralement admise par les auteurs. Elle nous parait exacte, au moins dans ses grandes lignes; de plus, elle facilite considérablement l'étude de l'anatomie et de la physiologie du cerveau, pour autant que cette étude est nécessaire à la compréhension de la pathologie de télencéphale. C'est pour ce motif que nous l'adoptons.
Les sphères sensorielles ou zones de projection sont les parties de l'écorce en connexion directe avec les centres nerveux inférieurs : soit par des fibres ascendantes appartenant aux voies de sensibilité, soit par des fibres descendantes appartenant aux voies de motilité.
Les sphères intellectuelles ou zones d' association sont les parties de la couche corticale grise plus ou moins complètement dépourvues de fibres de projection, sans relation anatomique directe donc avec les masses grises inférieures depuis le diencéphale jusqu'à l'extrémité inférieure de la moelle. Ce qui les caractérise anatomiquement, c'est qu'elles sont reliées aux zones de projection par un nombre considérable de fibres d'association qui sont, pour les centres sensoriels, des fibres centripètes ou des fibres centrifuges.
Les lésions qui peuvent survenir dans les sphères intellectuelles ne se traduisent pas, abstraction faite des parties de ces sphères en rapport avec le langage articulé, par des symptômes cliniques directement appréciables. Il résulte de là que, au point de vue des symptômes objectifs qui peuvent être la conséquence d'une lésion du manteau cérébral, l'étude des zones de projection est d'une utilité primordiale.
Zones de projection.
La zone des ceittres de projection comprend la sphère tactile, la sphère auditive, la sphère visuelle, la sphère gustative et la sphère olfactive.
FiG. 3io.
Les régions pointillées sont les parties de lécorce pourvues de fibres de projection. Les régions claires sont les parties de lecorce dépourvues de fibres de projection.
(d'après Flechsig).
Mais le centre cortical du goût n'est guère connu. Quant au centre olfactif, son importance n'est pas bien grande vu que l'examen
des troubles olfactifs, chez un sujet déterminé, est entouré de grandes difficultés. Il ne nous reste donc à étudier que la sphère tactile, la sphère auditive et la sphère visuelle.
La sphère tactile correspond à la partie de l'écorce qui, dans chaque hémisphère, entoure le sillon de Rolando, recouvrant les circonvolutions centrales, le lobule paracentral ainsi qu'une partie de la circonvolution frontale supérieure (fig. 3io).
La sphère auditive comprend l'écorce grise de la partie moyenne de la circonvolution temporale supérieure et les circonvolutions transverses qui forment à ce niveau la paroi inférieure de la fissure de Sylvius (fig. 3ioj.
La sphère visuelle est la partie de l'écorce qui, sur la face interne de chaque lobe occipital, entoure la fissure calcarine (fig. 3ioi.
De ces diverses régions corticales, celle qui correspond à la circonvolution centrale antérieure et à la partie antérieure du lobule paracentral, c'est-à-dire la partie de la sphère tactile située au devant du sillon de Kolando, est seule en rapport avec des fonctions de motilité. Elle forme seule la zone motrice corticale. Toutes les autres régions : partie postérieure de la sphère tactile, la sphère auditive et la sphère visuelle, sont en rapport avec des fonctions de sensibilité. Elles forment par leur ensemble la zone sensible corticale.
Zone motrice.
La zone motrice cor/zc^/^ comprend donc l'écorce grise qui recouvre la circonvolution centrale antérieure (fig. 3 ii) et la partie antérieure
Fig. 3ii.
Face externe.
La zone motrice correspond à la circonvolution centrale antérieure.
FlG. 3l2.
Face interne.
P.L : Lobule paracentral dont la partie antérieure appartient à la zone motrice.
du lobule paracentral (fig. 3 12). C'est la seule partie de toute l'écorce cérébrale manifestement en rapport avec des fonctions de motilité. Elle est caractérisée, au point de vue histologique, par la
présence des cellules pyramidales géantes ou cellules de Betz. Au point de vue afiatomique, elle donne origine aux fibres constitutives de la voie motrice centrale(fig. 3i3). Celles-ci partent deces cellules
pyramidales géantes, traversent la substance blanche du cerveau pour se rendre vers la capsule interne, dont elles vont occuper \e genou et la partie lenticulaire du bras postérieur.
Elles occupent ensuite les quatre cinquièmes internes du pied du pédoncule cérébral, traversent le pont de Varole pour entrer dans la constitution de la pyramide antérieure du bulbe. Vers la partie inférieure de la moelle allongée, les fibres constitutives de chaque pyramide bulbaire se divisent en deux faisceaux :
l'un, le plus volumineux, est formé de fibres qui passent la ligne médiane pour entrer dans la constitution de la zone pyramidale du cordon latéral du côté opposé de la moelle, où elles forment le faisceau pyramidal croisé ;
l'autre, plus grêle, est formé de fibres qui vont se rendre dans le cordon antérieur du même côté de la moelle. C'est le faisceau pyramidal direct, prenant part à la constitution de la zone pyramidale antérieure. Ses fibres vont se terminer dans la corne grise antérieure du côté opposé en passant par la commissure blanche. Elles forment, avec les fibres du faisceau pyramidal croisé, l'ensemble des fibres cortico-spinales hétérolatérales unissant la zone motrice d'un hémisphère à la colonne grise antérieure de la moelle du côté opposé.
Quelques fibres pyramidales passent toutefois de la pyramide du bulbedans lecordon latéral du côtécorrespondant,pourse terminer dans la corne grise antérieure. Elles représentent des fibres cortico-
FiG. 3i3.
Voie motrice principale.
Spinales homolatérales reliant la zone motrice d'un hémisphère aux cellules radiculaires du côté correspondant de la moelle.
En descendant de l'écorce cérébrale vers la partie inférieure de la moelle épinière, la voie pyramidale conserve la même importance jusqu'au niveau du mésencéphale. A partir de là la voie motrice diminue de haut en bas. Elle abandonne, en effet, successivement, pendant son trajet descendant, les fibres destinées aux noyaux d'origine des nerfs moteurs du côté opposé, ainsi qu'aux masses grises du pont de Varole [noyaux dît pont) et à l'olive bulbaire.
La voie motrice se trouve donc formée en réalité de fibres corticomotrices et de fibres corticoprotiibérantielles et corticooHvaires (fi g. 314).
Les fibres cortico-motrices relient la zone motrice d'un hémisphère aux noyaux d'origine des nerfs moteurs du côté opposé.
Elles comprennent des fibres cortico - mésencépha ligues, des fibres corticomélencephaiiq lies, des fi bres cortico-bulbaires et de nombreuses fibres cortico-médullaircs en rapport avec toutes les cellules radiculaires des cornes grises antérieures de la moelle.
Par la superposition de ces neurones moteurs centraux et des neurones moteurs périphériques, on peut constituer une longue voie nerveuse, formée essentiellement de deux neurones : un neurone central croisé et un neurone périphérique direct, qui constitue la voie motrice principale ou voie motrice directe cortico-musculaire (fig. 314).
Les fibres cortico-protubérantielles et cortico-olivaires relient les cellules de la zone motrice d'un hémisphère aux cellules des noyaux
Fig. 314.
Voie motrice principale et voie motrice cérébelleuse.
du pont et de l'olive bulbaire du côté correspondant. De là partent les fibres ponto-cérêbelleiises et \e.s fibres olivo-cérébclleuses, en majeure partie croisées, qui vont se terminer soit dans l'écorce grise des hémisphères cérébelleux, soit dans l'écorce grise du lobe médian. Par la superposition de ces deux neurones se forme une voie descendante croisée : cortico-ponto-cérébelleiise et cortico-olivo-cérébelleuse .
De l'écorce du cervelet partent les fibres des cellules de Purkinje se terminant dans le noyau dentelé ou olive cérébelleuse (fibres cérébello-olivaires) et dans le noyau du toit (fibres cérébello-tectales).
De l'olive cérébelleuse partent les fibres du pédoncule cérébelleux supérieur, fibres croisées allant se terminer dans le noyau rouge, fibres olivo-riibriqties , et en partie dans les cellules de la formation réticulaire du mésencéphale et du métencéphale, formant par leur ensemble le noyau magnocellulaire supérieur, fibres olivo-réticiilaires .
Du no3^au du toit partent les iïbres cérébello-bulbaires, fibres croisées allant se terminer dans la formation réticulaire du myélencéphale et s'y mettre probablement en connexion avec les cellules volumineuses qui forment le noyau magno-cellulaire inférieur.
Du noyau rouge descendent les fibres rubro-spinales qui entrent dans la constitution de la zone pj^ramidale latérale de la moelle.
Des cellules de la formation réticulaire partent les fibres réticulospinales antérieures descendant dans la zone pyramidale antérieure, et les fibres réticiilo-spinales latérales descendant dans la zone pyramidale latérale, qui toutes vont se terminer dans les cornes grises antérieures de la moelle.
La zone motrice corticale de chaque hémisphère se trouve donc reliée aux muscles périphériques par une double voie nerveuse, sur laquelle nous avons appelé l'attention il y a plus de quinze ans :
une voie 7notrice principale ou directe, formée de deux neurones superposés : un neurone central croisé et un neurone périphérique direct;
une voie motrice accessoire, indirecte ou voie motrice cérébelleuse : cortico-ponto-cérébello-spinale et cortico-bulbo-cérébello-spinale.
Ces deux voies sont intimement fusionnées dans leurs éléments constituants depuis l'écorce cérébrale jusque dans le pontde Varole et la moelle allongée. Là elles se séparent : la voie principale descend dans le bulbe et la moelle épinière, tandis que la voie secondaire se rend des noyaux du pont et de l'olive bulbaire vers le cervelet, de là vers le noyau dentelé et le noyau du toit, le noyau rouge et le noyau magno-cellulaire supérieur et inférieur de la formation réticulaire, d'où partent les fibres rubro-et réticulo-spinales
allant se mettre en connexion avec les cellules d'origine des neurones moteurs périphériques.
Physiologie.
La zone motrice de l'écorce cérébrale tient sous son influence tous les muscles striés du corps. Ce qui le prouve, c'est que l'excitation d'une partie quelconque de cette zone par le courant électrique, soit chez les singes supérieurs, soit directement chez l'homme dans les cas où cette zone a été mise à découvert lors d'une intervention opératoire, est suivie de la contraction de certains muscles du côté opposé; de plus, la destruction de la zone excitée amène de la paralysie dans les mêmes muscles.
Les diverses parties de la zone motrice corticale n'ont cependant pas la même valeur fonctionnelle. La zone motrice se laisse subdi-
FiG. 3i5. FiG. 3i6.
Face externe Subdivision de la zone motrice en zones pour
La zone motrice correspond à la circonvolution ^= ^^ langue et la face,
centrale antérieure. j|]jj| le membre supérieur.
.".•. le tronc,
= le membre inférieur, *** les yeux et la tête.
viser, en effet, en zones plus restreintes en rapport avec des groupes musculaires parfaitement déterminés. D'une manière générale on peut subdiviser la circonvolution centrale antérieure en quatre zones secondaires représentant, de haut en bas, les centres corticaux pour les muscles du membre inférieur, du tronc, du membre supérieur et pour les muscles de la langue et de la face. A la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale se trouve probablement le centre cortical pour les muscles de la tête et des yeux (fig. 3i5 et 3i6).
Ces différentes zones corticales ne présentent pas des limites précises. De plus, dans chacune de ces zones il existe des centres secondaires en rapport avec des groupes de muscles ayant une fonction déterminée à remplir.
Sgo —
Il est, en effet, un point de la plus haute importance qu'il convient de ne pas perdre de vue, c'est que l'innervation corticale est essentiellement une innervation fonctionnelle, contrairement à ce que nous avons vu pour l'innervation médullaire, qui est avant tout une innervation anatomique.
Dans la corne grise antérieure du la moelle il y a des groupements cellulaires en rapport avec les différents muscles périphériques. Chaque muscle s'}^ trouve représenté par un nombre variable de cellules nerveuses qui constituent son noyau d'origine.
Dans l'écorce cérébrale le groupement des cellules p3^ramidales en noyaux corticaux est surtout fonctionnel. C/za^/z/^' mouvement périphérique s'y trouve représenté par un nombre variable de cellules pyramidales constituant son centre cortical. De par notre écorce cérébrale, en effet, nous ne sommes pas en état de provoquer des contractions musculaires, mais bien d'exécuter des mouvements, à moins que le mouvement demandé ne nécessite la contraction que d'un seul muscle, tel que serait le mouvement de flexion du pouce ou de l'indicateur. C'est ce que l'expérience de tous les jours prouve à l'évidence. Si quelqu'un nous demande de contracter volontairement le biceps brachial, nous devons nous en déclarer absolument incapable, et cependant nous pouvons sans difficulté aucune produire, quand nous le voulons et aussi souvent que nous le voulons, le mouvement de flexion de Tavant-bras sur le bras.
C'est ce que les recherches expérimentales confirment en tous points. L'excitation électrique portée en un point quelconque de l'écorce cérébrale, au niveau de la zone motrice, provoque des mouvements périphériques, nécessitant pour se produire la contraction, à des degrés divers, d'un nombre variable de muscles.
Dans le quart inférieur de la circonvolution centrale antérieure se trouve le centre cortical pour les mouvements de la langue et de la face On y trouve des centres fonctionnels plus étroits en rapport, de bas en haut, avec
les mouvements du larynx, de la langue, des lèvres, des joues et
des paupières (fig. iiy).
Dans le centre cortical du membre supérieur on trouve, de bas
en haut, le centre fonctionnel des mouvements du pouce, des
— Sgi
FiG. 3i8.
doigts, des mouvements se passant dans l'articulation du poignet, du coude et de l'épaule.
Le centre cortical du membre inférieur se subdivise en centres fonctionnels plus petits : le centre cortical des mouvements des orteils et celui des mouvements du pied semblent être localisés dans le lobule paracentral, sur la face interne de l'hémisphère : tandis que les centres corticaux des mouvements se passant dans l'articulation du genou et dans l'articulation de la hanche occupent le quart supérieur de la circonvolution centrale antérieure.
Le centre cortical pour les mouvements des yeux et de la tête, surtout pour le mouvement qui produit la déviation conjuguée de deux yeux et de la tête, semble se trouver à la partie postérieure et supérieure de la deuxième circonvolution frontale.
De ces différents centres corticaux partent les fibres correspondantes de la voie pyramidale. Elles gagnent la capsule interne en conservant, les unes par rapport aux autres, la même position relative ; c'est ainsi que, DispositioH des fibres de la dans la capsule interne ifig. 3i8), les fibres voie motrice dans la capsule
, i -111 interne.
corticales provenant du centre cortical de la j p^^^ ^^ langue face et de la langue occupent le genou ou H- Membre supérieur. faisceau géniculé, puis viennent en arrière ^^^' ^^°"^- .
'-' ^ . IV. Membre intérieur.
les fibres provenant du centre cortical du
membre supérieur, derrière lesquelles passent les fibres provenant
du centre cortical du tronc et du membre inférieur.
11 est probable quedans ces zones, grossièrement délimitées, de la capsule interne, les fibres provenant des centres corticaux secondaires conservent la même position relative qu'au niveau de l'écorce.
Dans le pied du pédoncule cérébral la mêmesubdivision persiste, (fig. 3ig), en ce sens que les fibres du centre cortical de la face et de la langue occupent le cinquième interne de ce pied, puis viennent, de dedans en dehors, les fibres du centre cortical du membre supérieur, du tronc et du membre inférieur.
En passant par le pont de Varole la voie motrice corticale abandonne les fibres du faisceau géniculé, qui vont se terminer dans le noyau d'origine du nerf facial et du nerf hypoglosse du côté opposé. Le long du bulbe il ne persiste que le faisceau pyramidal renfermant les fibres corticales pour les muscles du membre supérieur, du tronc et du membre inférieur du côté opposé.
FiG. Sig.
Disposition des fibres de la voie motrice dans le pied du pédoncule.
1 , Fibres pour la face et la langue.
2. Fibres pour le membre supérieur, le tronc et le membre inférieur.
La subdivision de la zone motrice corticale en centres corticaux secondaires et la connaissance exacte de la topographie de ces
centres sont de la plus haute importance au point de vue pratique. Toute excitation de l'écorce au niveau de la circonvolution centrale antérieure, quelle qu'en soit la nature expérimentale ou pathologique, se traduit, en effet, au dehors par un mouvement périphérique plus ou moins étendu, mouvement clonique ou mouvement tonique. De par le mouvement produit nous pourrons donc indiquer, avec une précision presque mathématique, le siège de l'excitation corticale.
Si on excite l'écorce cérébrale par un courant faible, le mouvement périphérique produit, toujours limité, variera avec le siège de l'excitation et cessera avec cette dernière. Si le courant employé est plus fort, le mouvement initial sera le même que lors d'une excitation faible, mais il ne reste pas localisé aux muscles dont le centre cortical a été excité, il envahit progressivement les muscles voisins et cela dans l'ordre de superposition, vers le haut et vers le bas, des centres corticaux ; absolument comme si, du point primitivement excité, l'excitation corticale envahissait progressivement les centres corticaux voisins.
Physiologie pathologique.
Ce qui s'observe dans les conditions purement expérimentales, lors de l'application d'un courant électrique, s'observe également dans les conditions pathologiques. Toute lésion irritative au niveau de la zone motrice, si elle est faible, produit des secousses musculaires ou des convulsions cloniques dans les groupes musculaires qui en dépendent. C'est de Vépilepsie corticale, appelée encore épilepsie partielle ou épilepsie jaksonienne.
Si la lésion irritative est plus forte, les convulsions cloniques qui en sont la conséquence débuteront également dans un domaine musculaire circonscrit pour envahir ensuite, dans un ordre parfaitement déterminé, plus ou moins tous les autres. La marche de
cet envahissement progressif des groupes musculaires suit la disposition des petites zones motrices corticales.
Dans ces cas il est important de rechercher attentivement par quel groupe musculaire commence l'attaque convulsive, car on peut en déduire que c'est au niveau du centre cortical correspondant que se trouve le siège précis de la lésion.
En cas de lésion destructive de l'écorce cérébrale au niveau de la circonvolution centrale antérieure, on verra survenir de la paralysie. Celle-ci sera d'ordinaire limitée comme la lésion elle-même. Elle atteindra soit les muscles de la langue et de la face, soit les muscles du membre supérieur ou ceux du membre inférieur, suivant que la lésion occupe le quart inférieur, la partie moyenne, ou le quart supérieur de la circonvolution centrale antérieure.
Ces paralysies limitées, en quelque sorte segmentaires, d'origine corticale portent le nom de monoplégies . On distingue une monoplégie faciale , intéressant les muscles innervés par le facial inférieur et les muscles de la langue ; une monoplégie brachiale et une monoplégie crurale plus ou moins étendues, intéressant, à un degré variable suivant le siège et l'étendue de la lésion corticale, soit les muscles d'un segment de membre, soit ceux de tout le membre supérieur ou inférieur.
Dans la paralysie faciale d'origine cérébrale, corticale, souscorticale ou capsulaire, les muscles innervés par le facial supérieur sont généralement beaucoup moins atteints que ceux innervés par le facial inférieur. De même dans les cas de monoplégie brachiale ou crurale, comme dans la plupart des cas d'hémiplégie, la paralysie généralement incomplète prédomine dans les muscles des extrémités des membres, par lesquels s'effectuent surtout les mouvements appris par l'éducation et par l'exercice.
A côté de ces lésions corticales se traduisant par de l'épilepsie jacksonienne ou par une monoplégie, on peut voir survenir des lésions sous-corticales intéressant la voie pyramidale en un point quelconque de son trajet. Ces lésions de la substance blanche n'entraînent jamais des phénomènes d'excitation, mais toujours des symptômes de déficit, c'est-à-dire de Xa paralysie. L'étendue de cette paralysie dépendra du siège de la lésion et du nombre plus ou moins grand de fibres cortico-spinales mises hors de fonction. Ce sera encore une monoplégie, ç\Md,v\à la lésion survient dans la substance blanche, entre les ganglions de la base et la couche corticale. Ce sera une hémiplégie, quand la lésion survient dans la capsule interne ou dans son voisinage immédiat et cela parce que, à ce niveau, toutes les fibres centrales descendantes, tassées les unes contre les autres, sont
généralement lésées en même temps. Une lésion de la voie pyramidale survenant dans le mésencéphale, le pont de Varole ou le myélencéphale produira de la paralysie alterne, ainsi que nous l'avons vu en étudiant les maladies du tronc cérébral.
Les fibres cortico-spinales interviennent, avons-nous vu, dans le mécanisme de la motilité volontaire, dans le mécanisme des réflexes cutanés supérieurs ; elles exercent une influence inhibitive sur les réflexes tendineux, les réflexes cutanés inférieurs et le tonus normal des muscles. La mise hors de fonction de ces fibres devrait donc se traduire par une diminution de la motilité volontaire, l'abolition des réflexes cutanés supérieurs, l'exagération des réflexes tendineux, des réflexes cutanés inférieurs et du tonus normal des muscles. Cela est vrai quand les fibres de la voie motrice directe sont seules lésées, comme cela s'observe dans la paraplégie spastique. Dans cet état pathologique, la motilité volontaire persiste jusqu'à un certain degré grâce à la voie motrice indirecte. C'est pour le même motif qu'il y a hypertonicité des muscles. Mais quand la lésion atteint la voie motrice dans sa partie encéphalique, depuis l'écorce cérébrale jusque dans le bulbe, elle intéresse à la fois la voie motrice directe et la voie motrice indirecte. Dans ces conditions on voit survenir, à côté de l'abolition des réflexes cutanés supérieurs, de l'exagération des réflexes tendineux et des réflexes cutanés inférieurs, l'abolition complète de la motilité volontaire et l'atonie des muscles, c'est-à-dire de la paralysie flasque et cela parce que, dans ces conditions, toute connexion, directe ou indirecte, entre l'écorce cérébrale et les muscles périphériques est supprimée : l'écorce grise du cerveau est devenue sans influence aucune sur les muscles.
Zone sensitive.
La zone sensitive de l'écorce comprend, dans chaque hémisphère cérébral, trois sphères distinctes, abstraction faite du centre cortical de la sensibilité olfactive et de la sensibilité gustative. Ce sont : la partie postérieure de la sphère tactile, la sphère auditive et la sphère visuelle.
Sphère tactile.
Anatomie
La partie sensitive de la sphère tactile correspond essentiellement à la partie de l'écorce qui recouvre la circonvolution centrale postérieure (fig. 32o), et la partie postérieure du lobule paracentral (fig. 32 r). C'est là le centre cortical où vont se terminer toutes
les fibres ascendantes thalamo-corticales en connexion avec la sensibilité générale, aussi bien la sensibilité profonde que les différents modes de la sensibilité superficielle.
Il est à remarquer que la circonvolution centrale postérieure est
FiG. 320.
Zone sensitive.
Circonvolution centrale postérieure.
FiG. 321.
Face interne.
