MALADIES DUES A UNE LÉSION DES MÉNINGES

Anatomie.

L'encéphale et la moelle épinière sont entourés dans la cavité ■encéphalo- rachidienne par trois membranes conjonctives qui constituent les méninges. Ce sont, de dehors en dedans, la dure-mère, V arachnoïde et la pie-mère.

La dure-mère est une membrane fibreuse, épaisse et résistante, qui forme dans la boite crânienne le périoste interne des os du -crâne. Elle renferme dans son épaisseur des canaux à parois rigides renfermant du sang veineux et constituant les sinus de la duremère. Tous ces sinus communiquent entre eux. Ils reçoivent le sang veineux amené soit par les veines cérébrales ou veines de la face convexe des hémisphères cérébraux, soit par la veine de Galien, formée par la réunion des veines de la base et des veines intracérébrales. Tous ces sinus aboutissent au trou déchiré postérieur où le sang veineux se déverse dans la veine jugulaire interne.

A la base du cerveau, la dure-mère forme une gaine conjonctive à tous les nerfs crâniens et les accompagne jusqu'en dehors du crâne. La plus importante de ces gaines est celle qui passe par le trou optique, accompagne le nerf optique jusqu'au niveau du globe oculaire, où elle se continue avec les couches les plus superficielles de la sclérotique.

Le long de la moelle épinière, la dure-mère forme une gaine fibreuse complète se laissant poursuivre jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée, où elle se continue avec le filet terminal. Par sa face externe elle adhère en avant au grand surtout ligamenteux postérieur, tandis que, en arrière, elle est libre, séparée des lames •des vertèbres par une couche épaisse de tissu péridural.

La dure-mère est la méninge protectrice de l'axe cérébro-spinal. Elle est indépendante de l'arachnoïde et de la pie-mère.

U arachnoïde est une mince membrane séreuse qui favorise les mouvements de l'encéphale dans la cavité crânienne, mouvements connus sous le nom de battemeiits du cerveau et qui sont isochromes avec les battements du cœur. L'arachnoïde est complètement

indépendante de la dure-mère. Elle limite avec cette dernière un espace virtuel connu sous le nom d'espace sous-dural.

La pie-mère est essentiellement une membrane vasculaire. C'est la méninge nourricière de l'axe nerveux. Elle adhère plus ou moins intimement à la face externe du névraxe par de nombreux petits vaisseaux sanguins, vaisseaux artériels qui, au sortir de la piemère, pénètrent dans la substance cérébrale, vaisseaux veineux qui sortent de cette dernière pour se rendre dans les veines cérébrales de la pie-mère et de là dans les sinus de la dure-mère.

C'est la pie-mère qui, se prolongeant dans les cavités ventriculaires, va constituer les toiles choroïdiennes du troisième et •du quatrième ventricule renfermant dans leur épaisseur les plexus choroïdes.

L'arachnoïde est unie à la pie-mère par un tissu conjonctif particulier appelé tissu sous-arachnoidien. C'est dans ce tissu que se forment les espaces et les confluents sous-arachnoïdiens occupés par le liquide encéphalo-rachidien. Les espaces sous-arachnoïdiens sont nettement délimités en dehors par l'arachnoïde qui les sépare de l'espace sous-dural. Ils communiquent avec les cavités ventriculaires par le trou de Magendie creusé au beau milieu de la toile choroïdienne du quatrième ventricule et par les trous de Luschka, qui occupent les angles latéraux de ce même ventricule.

L'espace sous-arachnoïdien qui enveloppe la moelle épinière est ■excessivement volumineux, il forme le confluent médullaire. Il enveloppe toutes les racines de la queue de cheval pour se terminer en €ul-de-sac au niveau de la deuxième vertèbre sacrée. Le sac arachnoïdien est légèrement refoulé au dehors puis traversé par les nerfs cérébro-spinaux. Ceux-ci sont donc accompagnés sur une certaine partie de leur trajet intrarachidien ou intracranien par un prolongement de l'arachnoïde en forme d'entonnoir. Le plus important de ces prolongements arachnoïdiens est celui qui accompagne le nerf optique en dedans de la gaine durale jusque dans les couches superficielles de la sclérotique.

On ne connaît pa^ très bien l'origine du liquide encéphalorachidien occupant les cavités ventriculaires et les espaces sousarachnoïdiens. On le considère généralement comme de nature lymphatique, amené, d'après quelques auteurs, dans les espaces sous-arachnoïdiens par les gaines lymphatiques des vaisseaux intracérébraux. L'opinion la plus généralement admise toutefois €st que les plexus choroïdes, les toiles choroïdiennes et les cellules épendymaires jouent un rôle considérable dans sa production, sinon, on ne comprendrait pas comment le rétrécissement de

l'aqueduc de Sylvius, ou l'oblitération des trous de Magendie et de Luschka puisse amener de rh3^drocéphalie interne. Le liquide encéphalo-rachidien est normalement un liquide de sécrétion ou de transsudation des plexus choroïdes et de l'épithélium épendymaire, renfermant quelques rares lymphocytes.

La continuité anatomique entre l'arachnoïde et la pie-mère explique pourquoi ces deux méninges sont toujours altérées simultanément. Aussi cliniquement distingue-t-on deux groupes de méningites : les pachy méningites ou inflammations limitées à la dure-mère et les leptomé7iin^ites ou inflammations intéressant à la fois l'arachnoïde et la pie-mère.

Les inflammations aiguës respectent d'ordinaire la dure-m^re tout en intéressanFà la fois l'arachnoïde et la pie-jnère^ Le terme de méningite ai^u'è indique donc toujours une inflammation des méninges molles. Les inflammations çhroniques sont ou__(i£s^ pachyméningites ou des leptoméningites.

\ / Les pachyméningites.

L'inflammation dejajure-mère peut débuter par la face externe de^ettÊ-dÊXnièi'e, produisant de la yacluiméninfiite externe. Celle-ci n'existe pas d'une façon indépendante, mais elle survient comme complication d'une lésion osseuse voisine traumatique ou infectieuse (fracture, carie, ostéite, etc.). Les symptômes de la pachyméningite externe se confondent avec ceux de la maladif injtiale.

L'inflammation de la dure-mère peut débuter par la face interne.

C'est la pachymé)iingite interne, d^rdinaire appelée encore hémorrhagique, affection difficile à diagnostiquer du vivant du malade et qui est, dans le plus grand nombre de cas, une trouvaille d'autopsie.

Anatomie pathologique.

La pachyméningite interne hémorrhagique est caractérisée essentiellement par V épaississement de la dure-mère et la production sur sa face interne de fausses membranes superposées en nombre variable les unes sur les aui£es. Ces fausses membranes se forment de préférence en dessous de l'os pariétal ^ recouvrant une partie plus ou moins grande de la face convexe d'un hémisphère cérébral. Elles sont très vascularisées, et, comme les vaisseaux qui les p^irxnirentjont très fragiles parce qu'ils sont généralement dépourvus de tunique musculaire, elles sont fréquemment le

siège d'hémorrhagies plus ou moins abondantes. Le sang s'amasse entre les fausses membranes qui l'enkystent.

Certains auteurs admettent que l'inflammation de la face interne de la dure-mère e st la lésion initiale amenant la formation de fausses membranes dans l'épaisseur desquelles surgissent alors des hémorrhagies ; d'autres pensent que l'hémorrha^ie est la lésion initiale et que les fausses membranes ne représentent qu'un travail d'organisation consécutive.

Symptomatologie.

L'affection peut évoluer sans se manifester par des S3^mptômes cliniques. Dans ces conditions, l'existence de la pachyméningite interne hémorrhagique est une trouvaille d'autopsie.

Dans un certain nombre de cas, cependant, rhématome de la dure-mère peut se manifester soit par des symptômes généraux indiquant une augmentation de la tension intracranienne, soit par un ictus apoplectique, ictus lent et progressif difficile à différencier de celuj C[ui accompagne le ramollissement cérébral. Le plus souvent, après__quelques symptômes d'excitation motrice généralisée ou des secousses épileptiques unilatérales, on voit survenir de la torpeur intellectuelle croissante, une somnolence extraordinaire et même du coma qui peut durer plusieurs jours et même plusieurs semaines.

Ces symptômes diffus peuvent exister seuls ou bien être accompagnés de symptônies locaux dus à la compression de la zone motrice et se manifestant soit par de l'épilepsie jacksonienne, soitjD^ar une monoparésie se transformant progressivement en monoplégie ou même en hémiplégie.

Le diagnostic est très difficile. Lorsque l'hématome de la duremère s'accompagne d'ictus apoplectique, il peut être confondu avec l'hémorrhagie cérébrale et surtout aveçje ramollissement cérébral, quelquefois aussi avec les hémorrhagies qui se produisent dans le voisinage immédiat d'une tumeur cérébrale ayant échappé au diagnostic. Les^euls éléments qui puissent servir au diagnostic différentiel et laisser soupçonner l'existence d'un hématome, ce sont les conditions étiologiques. L'hématome de la dure-mère survient presque exclusivement chez les alcooliques et les aliénés (déments et paralytiques généraux). Si on les voit survenir à la suite d'un traumatisme, celui-ci ne peut être considéré que comme une cause occasionnelle.

Le pronostic est grave. La mort peut survenir à la suite d'un ictus apoplectique ou bien après plusieurs ictus successifs.

— 5oo —

Les leptoméningites.

Les méninges molles, arachnoïde et pie-mère, peuvent être le siège:

1° d'une inflammation aiguë, d'origine infectieuse, méningite aiguë OM méningite purulente;

2° d'une inflammation subaiguë, d'origine tuberculeuse, ménift gite tjiberculeuse ;

3° d'une inflammation chronique, généralement basilaire et d'origine syphilitique, mén ing ite syph il it ique.

La méningite aiguë ou purulente.

Etiologie.

La méningite purulente est toujours une maladie infectieuse. L'infection des méninges peut se faire directement, à la suite d'une lésion traumatique du crâne accompagnée d'une plaie infectée d u cuir chevelu.

L'infection peut se faire par propagation et provenir d'une affection septique d'un organe voisin :

a) affection du cuir chevelu ou de la peau de la face, telle que furonçlcj anthrax, phlegmon et surtout l'érysipèle;

b) affection des os du crâne, carie ou ostéomyélite ;

c) affection de l'oreille moyenne : l'otite moyenne purulente avec la carie du rocher forme une des causes les plus fréquentes de la méningite aiguë. L'infection peut se transmettre directement à travers la suture petro-squammeuse du toit du tympan ;

d) affection des cellules mastoïdiennes qui produit de la thrombophlébite du sinus latéral voisin entraînant de la méningite ;

e) affection des fosses nasales, des sinus frontaux et de la cavité orbitaire (coryza aigu, lésion ulcéreuse ou tuberculeuse, phlegmon de l'orbite, etc.);

/) affection du cerveau lui même, abcès cérébral s'ouvrant dans les cavités ventriculaires ou à la face externe des hémisphères cérébraux.

L'infection des méninges peut se faire par voie sanguine et avoir son point de départ dans l'infection d'un organe éloigné ou surveni r comme complication dans le cours de n'importe quelle maladie infectieuse. Ce sont des méningites métastatiques dont l'infection pneumococcique est la cause la plus fréquente.

Erifiii, l'infection des méninges peut se faire directement sans qu'il y ait quelque part dans l'organisme un foyer infectieux quelconque. C'est la méningite prwiitive connue sous le nom de