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méningite cérébro-spinale épidémiqiie et qui, à cause de sa grande importance, mérite d'être étudiée séparément.
Anatomie pathologique.
La méning^ite aig^uë peut être circonscrite ou généralisée.
Elle est circonscrite lorsqu'elle est le résultat d'une infection locale voisine telle que l'otite, la carie du rocher, la sinusite frontale, etc.
Elle^ est généralisée quand rinfection__est d'origine sanguine. Comme, dans ces conditions, elle occupe de préférence les méninges qui recouvrent la face convexe des hémisphères, on la désigne encore sous le nom de méningite de la convexité, par opposition à la méningite tuberculeuse et même à la méningite syphilitique, qui sont généralement jes méningites de la base.
Aiidébut de la méningite, il v a hyperémie artérielle et veineuse intense des méninges, qui deviennent ensuite troubles par formation d'un exsudât grisâtre, purulent ou séro-purulent se développant dans les espaces sous-arachnoïdiens. Cet exsudât se dépose d'abord en foyers isolés ou multiples le long des branches vasculaires et au niveau des sillons, puis ces foyers se réunissent, pour former une couche purulente plus ou moins épaisse, d'une teinte jaunâtre ou verdàtre, recouvrant une étendue plus ou moins grande de la face libre des hémisphères cérébraux.
L'inflammation ne reste pas limitée à l'arachnoïde et à la piemère de la face libre du cerveau, mais elle se propage également à Jj^jpartie intracérébrale des méninges, c'est-à-dire les toiles choroïdiennes et les plexus choroïdes amenant à sa suite de l'hydrocéphalie interne.
Ljinflammation envahit également la substance cérébrale et notamment la couche corticale grise en y produisant de l'infiltration séreuse et de l'encéphalite véritable caractérisée par la formation de petites hémorrhagies et de petits foyers purulents.
Dans quelquescas, surtout dans la méningite cérébro-spinale^idémique, l'inflammation envahit également les méninges spinales.
Symptomatologie.
Dans les cas de méningite localisée, consécutive à une lésion infectieuse des parties voisines, le début est souvent insidieux. Le malade présente une période prodromiqne caractérisée par de la céphalalgie, du yertige, des vomissements et un état de malaise général qui peut faire soupçonner l'atteinte des méninges. Ces symptômes s'aggravent ensuite pour aboutir plus ou moins rapidement à la maladie confirmée.
Dans les cas de méningite aiguë généralisée venant compliquer une maladie infectieuse grave (pneumonie, pyohémie. typhus, etc.). les symptômes de la méningite peuvent passer inaperçus, cachés qu'ils sont par les symptômes graves de la maladie principale. Cette confusion est^ d'ajatant plus facile que les phénomènes réactionnels ou d'excitation du côté du cerveau, si caractéristiques de la méningite franche, peuvent totalement faire défaut.
Dans les cas de méningite ai^në franche, les symptômes sont très caractéristiques . Ils sont la traduction au dehors soit de V infection générale de l'organisme qui se traduit par la fièvre, l'accélération du pouls et IVaccélération des mouvements respiratoires;
soit de Vinflammation des méninges produisant la céphalalgie et les vomissementsj
soit de Valtération de la couche corticale grise dn cerveau, inflammation suivie de destruction se traduisant cliniquement par deux phases successives : une phase d'excitation cérébrale et une phase de paralysie.
St/mptàmes d'infection générale .
La ftèvre débute le plus souvent par un frisson unique et prolongé, remplacé quelquefois chez les enfants par un accès de convulsions. Elle atteint d'emblée 40" et au delà. Elle persiste généralement telle jusqu'à la mort avec des rémissions matinales faibles ou nulles. Le pouls est au delà de 100. La respiration est accélérée. La peau est chaude et sèche, la face rouge, les yeux brillants et injectés. C'est le tableau caractéristique d'une infection grave et foudroyante sans apparence de localisation .
Sumytômes de méningite proprement dite .
Peu de temps après le début de la fièvre, ou même en même temps qu'elle, surfissent les symptômes caractéristiques de la méningite^ Ils sont essentiellement au nombre de trois, formant par leur ensemble, ce qu'on appelle encore le trépied méfiingitiquc. Ce sont : [3. céphalalgie, les vomissements et la constipation .
La céphalalgie est intense, atroce, continue avec des accès paroxystique s. Elle^est localisée ou diffuse suivant l'étendue des lésions i n flammatoires . E]le persiste pendant le délire et pendant le sommeil. Elle s'aggrave par les mouvements, les excitations cutanées^le bruit, la lumière et cela, à cause de l'hyperesthésie sensitivo-sensorielle due à l'inflammation de l'écorce cérébrale,.
Les vomissements ont le caractère cérébral : ils surviennent sans nausées, sajTs__efforts, brusquement, en dehors de tout malaise digestif.
'L^^onstipation est prolongée, tenace, résistant aux purgatifs. La paroi du ventre est tendue et rétractée (ventre en besace).
Symptômes d'excitation corticale.
Les symptômes d'excitation corticale varient d'une malade à l'autre suivant la région de l'écorce particulièrement atteinte.
a) '[J excitation des st>hères intellectuelles produit un délire plus ou moins violent. Le malade est agité, très loquace; il a des hallucinations visuelles^ auditives. Parfois le délire est impulsif, J^ malade pousse des cris, se ji;ve de son lit, se débat, et l'on doit employer la force pour le maintenir ;
b) 'L'excitation de la zone motrice se traduit surtout par des contractures, quelquefois même par des convulsions. Les contractures sont diversement réparties suivant les malades. Elles peuvent intéresser à des degrés variables tous les musclas du corps.
Elles surviennent de bonne heure et d'une façon presque constante dans les muscles de la nuque, produisant la raideur de la nuque, symptôme si important dans la méningite aiguë, à cause de son apparition précoce. Cette raideur de la nuque se manifeste surtout lorsqu'on essaye de redresser le malade .
La contracture peut intéresser tous les muscles du corps :
les muscles de la masse dorsale produisant de l'opisthotonos ;
les muscles de la mastication, d'où trismus, mâchonnement, le grincement des dents ;
les muscles oculaires externes : strabisme ;
les muscles oculaires internes produisant du myosis ;
les muscles de la face : grimaces, froncement des sourcils, rire sardonique ;
les muscles de la langue : tremblement et bégaiement ;
les muscles du pharynx et du larynx : dysphagie et dysphonie ;
les muscles des sphincters : rétention d'urine et des matières;
les muscles des membres.
Parmi toutes ces contractures, les plus constantes et les plus importantes au point de vue du diagnostic sont la raideur de la nuque et puis l'état de contracture des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, connu sous le nom de si^nc de Kerni^. La façon la plus simple de mettre le signe de Kernig en évidence, c'est de redresser le tronc du malade pour lui donner une position plus ou moins assise. Dans ces conditions, les membres inférieurs ne peuvent rester étendus, ils se fléchissent quelque peu dans l'articulation du genou (fig. 38i).
Si des convulsions surviennent, elles peuvent être partielles ou généralisées.
L'excitation des zones sensorielles produit de Thyperesthésie cutanée, au point que le moindre attouchement éveille de la douleur ou provoque un mouvement réflexe. Cette hyperesthésie est également sensorielle, produisant de la photophobie et de V hyper acoiisie. C'est à cette excitation de l'écorce cérébraj^e au niveau des zones sensorielles qu'il faut attribuer encore l'exagération des réflexes
tendineux et cutanés.
On observe également une exagération manifeste de l'excitabilité vasomotrice se manifestant par des alternatives de rougeur et de pâleur de la face et surtout par l'intensité et la p e rsistance de la réaction qui suit une excitation mécanique de la peau.
Quand on frotte du bord de l'ongle une région cutanée quelconque, on voit survenir une ligne rou£.e intense et persistante. Ce phénomène est connu sous le nom de raie jnéningitique de Trousseau.
Symptômes de destruction corticale.
La période d'excitation corticale est très courte, elle dure en moyenne trois ou quatre jours, puis tout se calme. Le délire, l'agitation générale, les convulsions et les contractures s'atténuent et disparaissent. C'est le début de la période de paralysie due à la destruction de l'écorce cérébrale. Cette période est caractérisée par de la torpeur intellectuelle remplaçant le délire, de l'anesthésie cutanée, des paralysies variées, survenant surtout dans les muscles qui ont été le plus fortement envahis par la contracture, et se traduisant cliniquement par de l'hémiplégie ou une monoplégie, par la paralysie des sphincters amenant de l'incontinence, la paralysie des muscles de Tiris. d'où mydriase ou inégalité pupillajre, la paralysie de l'un ou l'autre muscle extrinsèque des globes oculaires, produisant du strabisme, etc.
Le coma^ survient bientôt, avec abolition de toute motilité volontaire et réflexe et de toute sensibilité consciente.
FiG. 38i.
« Signe de Kernig ».
Pendant l'évolution de ces symptômes d'excitation ou de destruction corticale, la fièvre élevée, les symptômes d'infection générale, et la céphalalgie tenace, symptômes de méningite proprement dite, persistent. ~
Pendant le coma, le pouls se ralentit souvent par suite de compression cérébrale ou comme phénomène bulbaire; puis surviennent des troubles bulbaires graves : la respiration s'altère, elle devient superficielle, ijiégale, irrégulière, entrecoupée de soupirs profondsou d'arrêts plus ou moins prolongés (respiration de Cheyne-Stokes); la face et les extrémités bleuissent et se refroidissent, l'asphyxie survient, entraînant la mort souvent dans un accès de convulsions généralisées.
Marche, durée, terminaison.
La méningite aiguë a généralement une évolution très rapide. La durée de la maladie est en moyenne de six à sept jours. LaT mort peut survenir plus tôt, avant la période de paralysie, dans un accès convulsif.
Pronostic.
La terminaison presque constante est la mort. On signale de rares cas de guérison, mais avec des lésions irréparables : hydrocéphalie, paralysies plus ou moins étendues, le plus souvent encore de l'affaiblissement intellectuel pouvant aller jusqu'à l'idiotie.
Diagnostic.
Le diagnostic est facile dans les cas typiques et surtout quand il s'agit de méningite primitive, Certaines maladies infectieusesgraves, telles que la iièvre typhoïde ou la pneumonie, débutant par des symptômes cérébraux, peuvent en imposer pour de la méningite. Dans ces conditions, le diagnostic est souvent impossible. Les symptômes qui plaident en faveur de la méningite sont : la céphalalgie violente persistant pendant le d'élire et pendant l'assoupissement , les troubles cérébraux précoces, tels que la perte de connaissance et le délire, la rigidité de la nuque, les paralysieg oculaires. S'il ^a doute, on peut recourir à la ponction lombaire et à l'examen bactériologique du liquide encéphalo-rachidien.
Chez lesenfants, le diagnostic de méningite aiguë ne doit se porter qu'avec une extrême prudence. Beaucoup d'enfants présentent du délire, et même des convulsions à cliaque élévation un peu forte de la température .
C'est ainsi qu'une scarlatine au début, une otite purulente aiguëet même quelquefois une simple angine peuvent en imposer pojir
MTie méningite. La céphalalgie persistante, la raideur de januque, la~cc)nstipation opiniâtre plaident en faveur de la méningite. A la rigueur, si le doute persiste, la ponction lombaire éclaircira le •diagnostic.
Traitement.
Il n'y a pas de traitement curatif de la méningite aiguë. On ne peut avoir recours qu'à un traitement symptomati gu e.
Comme dans toute maladie infectieuse grave, il faut prescrire le repos absolu et éviter au malade toutes les excitations de quelque nature qu'elles puissent être, et cela à cause de Thyperexcitabilité -extrême du cerveau.
On peut avoir recours encore aux dérivatifs intestinaux, à l'application de glace sur la tête, même à des émissions sanguines locales (sangsues sur la région mastoïdienne).
Les antipyrétiques et les narcotiques aideront à combattre la fièvre élevée, le délire, l'insomnie et la céphalalgie tenace.
Beaucoup de médecins ont l'habitude de recourir à des révulsifs intenses, applications de vésicatoires sur la nuque ou même friction du cuir chevelu avec un onguent de tartre stibié, afin de provoquer et d'entretenir de la suppuration dérivative. Ce sont là des pratiques qui ne sont nullement à conseiller, elles sont sans influence aucune sur l'évolution du mal et sont de plus une cause d'affaiblissement et de souffrance.
La seule intervention à laquelle on puisse recourir sans danger et avec l'espoir au moins (Tamener quelque soulagement, c'est la ponction lombaire, que l'on peut répéter à plusieurs reprises s'il -existe réellement de l'hypertension du liquide encéphalo-rachidien.
Méningite cérébro=spinaIe épidémique.
La méningite cérébro-spinale épidémique est une forme particulière de méningite due au méningocoque de Weichselbaum et qui survient surtout chez les enfants et chez les jeunes gens, de préférence dans les prisons et les casernes. On peut aussi en observer des cas individuels. Elle éclate le plus souvent après un coriza plus ou moins intense, parce que les fosses nasales sont -généralementconsidèrées comme lelieud'habitat du méningocoque.
La méningite cérébro-spinale se distingue de la méningite ai^uë :
i^' par son caractère épidânigiie ;
2° par la propa,^atwn de l'inflamviatwn aux niénuioes de moelle épinicre. •Cette méningite spinale se traduit cliniquement par une extension
plus grande de la contracture (fig. 382 et 383) etjTar de la douleu£le long du rachis, douleur réveillée ou exagérée par les mouvements et par la pression le long des apophyses épineuses;
3° par des éruptions diverses érythémateuses ou purpuriques et surtout par un herpès plus ou moins généralisé survenant dès les premiers jours, de préférence aux lèvres, à la face, aux oreilles.
au2ç extrémités ;
4° par des athropathies douloureuses.
On distingue essentiellement deux formes de méningite cérébro-spinal e, une forme ^rave et unejorjne bénigne.
V^2. forme ^r ave peut présenter une marche aiguë, évoluant en deux ou trois semaines, une îjiarche sîiraic^îië, ayant une durée de trois ou quatre jours avec
délire continu, et une marche fou- Fig. 382.
droyante, amenant la mort ■en quelques heures dans le coma ou les convulsions.
Nous avons eu l'occasion d'observer cette dernière forme chez une jeune fille de 20 ans qui a été prise brusquement de fièvre élevée (40°) avec vomissements, maux de tête et Fig. 383.
perte de connaissance vers Raideur de la nuque et sii;ne de Kernig dans la 4 heures du soir. Le lende- '"^ningite cérébro-spinale. (Clichés du protessur
^ . Bruynoghk.)
main à i heure de l'aprèsmidi elle était encore dans le coma avec abolition complète de toute motilité et de toute sensibilité, présentant par moments de petites crises convulsives dans les quatre membres avec respiration irrégulière. La ponction lombaire a donné issue à deux ou trois centimètres cubes de liquide sanguinolent et a été suivie de la mort.
h,'à. forme bénic^ne ou abortive se caractérise par des symptômes très atténués, se bornant à une céphalalgie et une rachialgie légère ■et à une raideur de la nuque peu prononcée. Cette forme ne peut
FiG. 3S4.
Herpès labial
être reconnue qu'en cas d'épidémie, sinon elle échapperait à tout diagjTOstii:.
Cette méningite peut facilement être confondue avec les différentes maladies infectieuses (typhus, pneumonie, grippes graves), d'autant plus que souvent il se développe un peu d'hépatisation pulmonaire, pouvant faire croire à de la pneumonie franche. On
peut la confondre encore avec les méningites aiguës et subaiguës ordinaires .
Le diagnostic précoce est de la plus haute importance au point de vue du traitement. De là la nécess ité, pour éclaircir le diagnostic,de recourir de bonne heure à la ponction lombaire et à l'examen du licjuide encéphalo - rachidien__au triple point__de vue chimique, cytologique et bactériologique.
Le pronostic de la méningite aig^uë cérébro-spinale est beaucoup moins grave que celui de la méningite aiguë ou de la méningite tuberculeuse.
Traitée à temps, la méningite cérébro-spinale guérit dans au moins 5o p. c.
des cas.
Le traitement delà méjiingite cérébro-spinale, à coté du traitement syjnptomatique de la méningite ordinaire et des bains chauds prolongés de 3o à 40", consiste essentiellement dans des ponctions lombaires suivies d'injections intra-rachidiennes de sérum antimeningococcique.
» / La méningite tuberculeuse.
La méningite tuberculeuse est due à l'envahissement des méninges par le bacille de Koch. C'est toujours une méningite secondaire, consécutive à un foyer tuberculeux connu ou inconnu existant dans un organe plus ou moins éloigné.
FiG. 385.
« Raideur de la nuque
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Le bacille de la tuberculose peut déterminer dans les méninsfes
plusieurs modes de réaction absolument comme dans n'importe quelle autre séreuse de l'organisme .
Lorsque l'inoculation bacillaire se fait en un point limité de l'arachnoïde et de la pie-mère, elle y produit un tubercule ou un groupe de tubercules nettement localisé constituant une tumeur (tuberculome), de volume excessivement variable.
Quand la tumeur est petite, elle peut passer inaperçue, c'està-dire ne se révéler par aucun symptôme clinique appréciable. Quj.nd la tumeur est volumineuse, elle comprime puis envahit la substance cérébrale voisine. EUe se comporte alors comme une tumeur cérébrale ordinaire pouvant se manifester cliniquement par]gés symptômes généraux et des symptômes locaux, sans que rien dans ces symptômes puisse indiquer sa nature tuberculeuse. L'inoculation bacillaire peut envahir toute l'étendue des méninges et produire de nombreuses granulations tuberculeuses disséminées le long des vaisseaux de la pie-mère sans réaction inflammatoire intense. C'est la granulie des méninges. Elle résulte d'un apport souvent considérable de bacilles par la voie sanguine, se fixant non seulement sur les méninges, mais sur toutes les séreuses de l'organisme : plèvres, péritoine,^ séreuses articulaires, etc. La granulie des méninges n'est donc qu'une des multiples localisations de la tuberculose miliaire aiguë. Dans ces conditions, les symptômes locaux caractérisantl^vahissement des méninges échappent à l'observation clinique, cachés qu'ils sont par les symptômes généraux de la tuberculose diffuse- Dans le plus grand nombre des cas cependant. ITnoculation bacillaire des méninges produit des tubercules miliaires accompagnés d'une réa ction inflammatoJTe^plus ou moins intense. C'est la méningite tuberculeuse propremejit dite.
Etiologie.
La m^nin^ite tuberculeuse, ainsi entendue et délimjtée^st une affection très commune. La cause déterminante est l'envahissement ■des méninges par le bacille de Koch. La seule cause prédisposante reconnue est l'âge .
La méningite tuberculeuse est rare après 40 ans, elle est relativement fréquente entre l'âge de i5 à35 ans ; ejle est à son maximum de fréquence entre l'âge de ?, à t5 ans. Ejle est presque inconnue pendant les deux premières années de la vie.
Anatomie^ pathologique.
Comme dans la tuberculose de n'importe quelle séreuse, on
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trouve ici une néoformation st)écifique (les tubercules ou les granulations miliaires) et des manifestations inflammatoires.
CesJ^ions surgissent de préférence dans les méninges de la base du cerveau (méningites d^ la base), tout en envahissant plus ou moins lesméninges de la convexité. Les altérations inflammatoires consistent en une hyperémie vasculaire accompagnée de la formation, dans les espaces sous^^arachnoïdiens, d'un exsudât séro-fibrineuxet gélatineux plus ou moins abondant. L'exsudat s'amasse de préférence dans le confluent sous-arachnoïdien antérieur, dans le voisinage du chiasma optique, entre celui-ci et les pédoncules cérébraux, envahissant ensuite les fosses sylviennes, les fosses occipitales et même la partie supérieure de la cavité rac^hidienne.
Les tubercules miliaires se forment le long des vaisseaux de la base. Ils envahissent également les plexus choroïdes et les toiles choroïdiennes, amenant, dans les cavités ventriculaires, l'accumulation d'un IJipiM£__séj:£iix, trouble, plus ou moins sanguinolent, donnant naissân£e à de l'hydrocéphalie interne. De là le nom d'hydrocéphalie aiguë sous lequel on désigne quelquefois la méningite tuberculeuse.
De même que dans l'inflammation aiguë purulente, la lésion tuberculeuse ne reste pas limitée aux méninges, elle envahit également la partie cérébrale voisine qui est infectée, présente par place des tubercules, des lésions inflammatoires et des petites hémorrhagies. La méningite tuberculeuse est donc, en réalité, de la méningo-encéphalite tuberculeuse, c'ejt- à-dire à la fois de la méningite et de l'encéphalite diffuse.
Symptomatologie.
Au point de vue des S3'"mptômes, la méningite tuberculeuse ressemble, dans ses traits essentiels, à la méningite purulente, avec cette double différence : i° l évolution de la méningite tuberculeuse est beaucoup plitsjente et jes^diyerses périodes qui la constituent étant plus longues se laissent plus facilement différencier; 2° la méningite tuberculeuse étajit essentiellement une méningite de la base, il y a. dans son tableau clinique, prédominance des symptômes de la base.
Dans la méningite aiguë le début est généralement brusque et c'est à peine si, dans la succession des symptômes, on peut distinguer une période d'excitation, une période de transition et une période de paralysie. Dans la méningite tuberculeuse, l'évolution est beaucoup plus lente, le début est insidieux, aussi peut-on
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nettement subdiviser l'ensemble des symptômes en quatrepériodes : une période prodromique, une période d'excitation^, une période de transition et une période de paralysie.
Période yroih 'o m iq i le. La période prodromique a une durée variable de quelques jours à quelques semaines. Elle peut même d urer plusieurs mois . E lie se caractérise par des symptômes values sans signification particulière, permettant tout au plus de penser à une intoxication lente de l'organisme. Ce sont des symptomes généraux consistant en perte d'appétij:, malaises digestifs^ pâleur de la face, amaigrissement, de temps en temps une légèreélévation de la température Ces symptômes généraux sont associés à des symptômes cérébraux values consistant essentiellement en une modification plus ou moins profonde du caractère : l'enfant est triste, il refuse de jouer, s'isole, il devient irritable, émotif, seplaint d'affaiblissement de la mémoire et de difficulté pour fixer l'attention. Le sommeil est agité, entrecoupé de cauchemars, ou bienjpendant le sommeil on observe du mâchonnement, du grincement des dents. De temps en temps, l'enfant se plaint encore de maux de tête, et, sans cause apparente, présente des vomissements. Ces troubles vagues de malaise général varient en intensité d'un iou£à l'autre.
Période d'excitation. Puis on voit survenir, tantôt lentement et progressivement, tantôt brusquement, des symptômes de localisatiorr ou d'irritation méningée. La fièvre devient persistante; elle est modérée, variant entre 38° et 30° le soir avec des oscillations parfoisbrusques, soit jusque 40", soit en dessous de 3?". Le pouls variee ntre 100 et 120 pulsations à la minute .
En même__ternps surviennent les symptômes caractéristiques de l'irritation méningée : la céphalalgie, les vomissements et la constipation avec les symptômes d'excitation corticale : la raideur de la nu^ue, des contractures diverses, quelquefois des convulsions partielles ou généralisées, une légère hyperesthésie sensitivo-sensorielle, des troubles intellectuels consistant en un délire doux, calme, intermittent, accompagné de somnolence et interrompu de temps en temps par un cri spontané, aigu,j:onnu sous le nom de cri hydr encéphalique, qui se répète à des intervalles variables pendant des journées entières.
Période de transition. La période d'excitation dure en moyenne une semaine, puis tout se calme, le délire, le cri, les convulsions, les contractures disparaissent, la fièvre diminue, le pouls se ralentit, le sommeil devient plus régulier, une certaine lucidité intellectuelle peut même réapparaître. C'est la période de transition, très
fugace dans la méningite aiguë, qui peut durer quelques jours dans la méningite tuberculeuse, réveillant dans l'entourage l'espoir ■d'aune guérison prochaine.
Pèynode de parahisie. Mais brusquement, la fièvre remonte, accompagnée quelquefois de convulsions et de délire. La torpeur intellectuelle ajigmentÊ. jusqu'à la somnolence, la sensibilité s'émousse, l'ouïe devient obtuse, la vue s'obscurcit, des paralysies, diversement localisées surviennent, tantôt fugitives, tantôt permanentes : strabisme, inégalité pupillaire, mydriase, paralysie faciale, monoplégie, hémiplégie. Le pouls et la respiration deviennent irréguliers. Le coma survient bientôt, la température :s'élève à 4.o°, à 41° et au delà, le pouls se précipite, le rythme respiratoire se modifie, les sphincters se relâchent, la peau se couvre ■de sueurs, la mort survient dans un accès de convulsions généralisées .
Marche, durée, terminaison.
La méningite tuberculeuse ne diffère de la méningite aiguë que par sa localisation à la base et par sa marche subaiguë. Abstraction faite de la période prodromi^ue, dont il est impossible de fixer la durée à cause de son début insidieux, la méningite tuberculeuse dure en moyenne trois semaines. EUe^peut cependant évoluer plus rapidement et conduire à la mort en quelques jours. Elle peut aussi avoir une marche beaucoup plus lente, présenter des périodes de rémission et durer plusieurs mois.
La méningite tuberculeuse peut aussi présenter des formes atypiques surtout chez l'adulte. La fièvre peut totalement faire défaut, ïl en est de même^e la raideur de la nuque. Dans certains cas même, les facultés intellectuelles peuvent rester intactes jusqu'au dernier jour.
Pronostic.
Le__pronostic est grave. La terminaison est presque toujours fatale. Qn signale quelques rares cas de guérison avec des symptômes de déficit irréparables. Mais alors on peut se demander s'il ne s'est pas agi de méningo-encéphalite tuberculeuse localisée.
Diagnostic;.
Le diagnostic est souvent difficile. Il est prudent de ne porter ie diagnostic de méningite tuberculeuse que lorsque la maladie est confirmée e^dans l'établissement de ce diagnostic il faut tenir com pte non pas d'un seul symptôme mais bien de tous les symptômes.
Chez V enfant naiiveau-né, et jjjsqu'à l'âge de deux ans, la ménin- ■gitetuberculeuse'est excessivement rare, tandis cpie les convulsions
etjes vomissements sont des symptômes fréquents pouvant être provoqués parades causes peu importantes .
Chez Venfant, les convulsions sont fréquentes encore. Quand il y a absence de fièvre, que le pouls est normal, que dans l'intervalle des crises le retour à la santé est complet, il n'y a pas lieu de penser à de la méningite tuberculeuse. ChezPenfant, d'ailleurs, il faut penser à la ^possibilité d'une méningite syphilitique. Pour établir le diagnostic, il faut se baser sur l'existence^ dej.a syphilis chez les parents et sur la présence de stigmates spécifiques chez l'enfant, tels que lésions du côté des os, de la peau ou des muqueuses .
Chez Y adulte^ la méningite aiguë est plus fréquente, souvent la complication d'une maladie infectieu s e , la pneumonie ou la fièvre ty phoïde. D'ailleurs, une fièvre élevée, intense, sans rémissions franches, un délire précoce et violent, de la céphalalgie intense plaident enfaveur de méningite ajguë.
Dès qu'un doute^existe sur la possibilité d'une méningite, que ce soit chez l'enfant ou chez Tadulte, il faut recourir à une ponction lombaire. Dans la méningite tuberculeuse, la tension du liquide est généralement augmentée, mais le liquide est clair, transparent, comme du liquide normal. Ilprésentetoutefoisdelalymphocytose, et, après centrifugation on doit y fairejaj;echerche des bacilles de Koch. L'absence de ces bacilles n'exclut toutefois pas la possibilité d'une méningite tuberculeuse. Aussi conseille-t-on de recourir à l'inoculation du liquide à des cobayes .
Traitement.
IJ iVy a^as de traitement curatif de la méningite tuberculeuse. Il faut s'abstenir de tout traitement violent qui peut débiliter et faire souffrir, et recourir uniquement à un traitement symptomatique : des effusions froides sur la tête pour combattre la céphalalgie, des antipyrétiques pour abaisser quelque peu la fièvre, des hypnotiques et des narcotiques pour calmer l'agitation et favoriser le sommeil et des purgatifs pour vaincre la constipation.
Dans quelques rares cas, nous avons eu recours à des ponctions lombaires journalières suivies d'injections intrarachidiennes d'électrargol. Il nous a semblé que la soustraction d'une dizaine de centimètres cubes de liquide encéphalo-rachidien calmait quelque pe u rexcitation céi'ébrale, mais elle n'a eu, entre nos mains, aucune influence sur la marche normale de l'affection.
Il est du devoir de tout médecin, dans un cas de méningite quel qu'il soit, de recourir à la ponction lombaire et de recueillir d'une façon aussi aseptique (}ue possible quelques centimètres
cubes de^liquide encéphalo-rachidien. Si le moindre soupçon existe concernant ledia^nostic de méningite cérébro-spinale, il doit même, sans attendre le résultat positif fourni par l'analyse cytologique et bactériologique du liquide, recourir à une injection intrarachidienne de sérum antiméningococciqu e .
Vu la haute importance de la ponction lombaire au point de vue du diagnostic et même du traitement, nous croyons utile d'insister quelque peu sur la façon dont il convient à nos yeux d e l'exécuter.
. / La ponction lombaire.
La ponction lombaire est une petite intervention opératoire, sans danger aucun si elle est convenablement pratiquée et que tout médecin doit pouvoir entreprendre. Elle consiste essentiellement dans l'introduction d'une longue aiguille à travers l'espace limité par les lames de deux vertèbres voisines jusque dans le sac arachnoïdien, afin de recueillir ainsi une quantité déterminée de liquide encéphalo-rachidien que l'on soumettra ensuite à un examen approfondi au quadruple point de vue physique, chimique, cytologique et bactériologique. L'aiguille à emplo3^er doit être assez longue et avoir au moins 7 à 8 centimètres. Il est inutile d'avoir des aiguilles trop grosses. Nous préférons de loin des aiguilles fines, d'abord parce que la ponction est moins douloureuse, ensuite parce que l'orifice laissé dans la dure-mère après le retrait de l'aiguille se fermant plus facilement, on est moins exposé à voir l'écoulement du liquide continuer après le retrait de l'aiguille.
Lieu de ponction. La moelle épinière se termine chez l'adulte approximativement vers le bord supérieur de la deuxième vertèbre lombaire, tandis que le sac arachnoïdien enveloppant le filet terminal et toutes les racines de la queue de cheval se termine en cul-de-sac au niveau du bord supérieur de la deuxième vertèbre sacrée. La ponction du sac arachnoïdien pourra donc se faire, sans danger aucun de blesser la moelle, en un point quelconque compris entre le bord inférieur de la deuxième vertèbre lombaire et le bord supérieur de la deuxième vertèbre sacrée. Les seuls endroits où le sac arachnoïdien soit accessible sont les espaces laissés libres entre les lames de deux vertèbres voisines, espaces formés par le ligament jaune élastique. On peut donc prendre indifféremment un des quatre espaces suivants : espace entre L" et U, entre U et L^, entre L* et L^, ou bien l'espace entre L'' et S\ appelé encore hiatus sacro-lombaire, et cela pour ce double motif c'est que l'hiatus sacro-lombaire est plus large que les espaces sus-jacents, à cause
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de l'encoche profonde que présente à ce niveau la base du sacrum, ensuite, parce que cet espace est superficiel. Une raison encore pour laquelle il est à recommander de ponctionner le plus bas possible, c'est que le sac arachnoïdien va en s'élargissant de haut en bas, en même temps que le nombre de racines qui constituent la queue de cheval diminue; on a donc plus de chance de recueillir plus facilement du liquide et on court moins de danger de blesser l'une ou l'autre racine, ce qui est d'ailleurs sans importance aucune.
Si, lors de la ponction, la pointe de l'aiguille devait rencontrer une racine postérieure, le malade se plaindra d'une douleur un peu vive dans la jambe ou le pied, généralement dans le gros orteil, sans autre conséquence.
Comme chez l'enfant la moelle pourrait descendre plus bas que la deuxième vertèbre lombaire, on doit donc prendre comme ligne de conduite de toujours ponctionner en dessous de la lame de la troisième vertèbre, c'est-à-dire entre L'^ et L'*, L^ et L^ ou L^ et S^
Xous ponctionnons de préférence dans l'espace limité par L^ et V.
La ponction peut se faire soit dans la position verticale, le malade étant assis sur une chaise, la tête fortement fléchie et le tronc incliné en avant; soit dans la position horizontale, le malade étant couché sur le côté gauche, la tète fortement inclinée sur la poitrine, les jambes fléchies et les genoux relevés le plus possible, de façon à arrondir le dos et à élargir le plus possible les espaces interlamellaires.
Xous conseillons de faire toujours la ponction dans la position horizontale, afin de ne pas amasser une trop grande quantité de liquide dans la partie inférieure du sac arachnoïdien par la position verticale, et de s'opposer, en cas de tension exagérée du liquide, à une issue trop brusque de ce dernier, ce qui pourrait amener, par une décompression (trop brusque) du cerveau, des troubles circulatoires soit des méninges, soit du cerveau lui-même.
Pour déterminer l'espace compris entre L* et L^, on peut, chez les sujets maigres, remonter du sacrum vers les vertèbres lombaires. Le doigt glissant de bas en haut sur la colonne vertébrale sent très bien la crête sacrée, l'hiatus sacro-lombaire et le sommet de l'apophyse épineuse de L^ Le moyen le plus pratique toutefois de déterminer le point d'élection, c'est de rechercher l'apophyse épineuse L^ Il a été établi, en effet, que le sommet de cette apophyse est croisé par une ligne horizontale qui relie l'une à l'autre la partie la plus élevée des deux crêtes iliaques. On marque cette apophyse au crayon d'aniline, et immédiatement en dessous le
bout du doigt indicateur de la main gauche sent la dépression séparant l'apophyse de L"* de l'apophyse de L\
On désinfecte la peau avec de la teinture d'iode. Les mains ay^ant été bien lavées, et pour plus de précaution, les extrémités des doigts ayant été frottées avec de la teinture d'iode, on prend l'aiguille à ponctionner que l'on vient de stériliser. Il est prudent, avant d'enfoncer l'aiguille, de s'assurer si la lumière en est libre, soit en y faisant passer un mandrin, soit en la fixant sur une seringue de Pravaz également stérilisée et en y faisant passer à deux ou trois reprises un peu d'eau stérilisée.
Pour pratiquer la ponction, il est inutile de recourir à l'anesthésie générale, à moins que l'on ne doive le faire chez des enfants craintifs et turbulents. Xous pratiquons d'ordinaire la ponction même sans anesthésie locale, en avertissant simplement le malade que nous allons lui faire une petite piqûre qui n'est nullement douloureuse. S'il est très pusillanime, on pourrait à la rigueur recourir à une anesthésie locale, soit par congélation par le chlorure d'éthyle, soit par injection sous-cutanée de novocaïne.
Dans les centaines de ponctions lombaires que nous avons pratiquées, nous n'avons jamais eu recours à l'anesthésie locale, et une fois seulement à l'anesthésie générale chez un enfant de 4 ans.
Tout étant préparé, nous appliquons l'extrémité de l'indicateur gauche sur l'espace compris entre les apophyses épineuses de L* et L^ et quelque peu en dehors de la ligne médiane, pour éviter la résistance du ligament surépineux, et immédiatement au-dessus du bord supérieur de rapoph3'se épineuse de L^ nous enfonçons d'un mouvement brusque l'aiguille à travers la peau, après avoir dit au malade - tenez-vous tranquille, ne vous défendez pas, je vais faire une petite piqûre - . Dès que l'aiguille a traversé la peau, nous nous arrêtons pour tranquilliser le malade et pour lui dire que la partie douloureuse est terminée. Xous maintenons toujours l'indicateur gauche sur la ligne médiane entre L^ et L" et de la main droite, nous enfonçons lentement l'aiguille en la dirigeant légèrement vers la ligne médiane. L'aiguille traverse les masses musculaires sans éveiller de la douleur. Elle rencontre bientôt une légère résistance, c'est le ligament jaune élastique. Une poussée un peu plus vive le perce et le bec de l'aiguille arrive dans le sac arachnoïdien. Si le liquide encéphalo-rachidien est sous forte tension, il sort de l'aiguille soit sous forme de jet continu, soit sous forme de grosses gouttes se succédant rapidement. C'est pour éviter un écoulement trop rapide de licjuide, dans ces conditions, que l'aiguille fine est préférable, ainsi cjue la position couchée du
malade. Si le liquide est sous tension normale, on le voit sourdre lentement en gouttes espacées. Quand le liquide est peu abondant, il faut souvent attendre quelques secondes avant qu'il apparaisse au dehors.
Il faut faire cette opération avec beaucoup de prudence et y consacrer le temps nécessaire. Dès que le liquide coule, il faut le recueillir dans un tube aseptique jusqu'à ce qu'on en ait la quantité nécessaire pour l'examen, en moyenne 3 ou 4 centimètres cubes.
Si le liquide s'écoule un peu trop lentement, on peut demander au malade de tousser, ou bien on peut lui glisser un coussin sous la tête, afin d'amener une plus grande quantité de liquide dans la partie inférieure du sac arachnoïdien. Mais on doit toujours s'abstenir de faire une aspiration violente ou prolongée.
Il peut arriver que le liquide ne coule pas, bien que l'aiguille ait été enfoncée à une profondeur suffisante pour qu'on ait la conviction morale que le bec plonge dans le sac arachnoïdien. Dans ces conditions, nous appliquons généralement sur l'aiguille une seringue de Pravaz stérilisée pour faire prudemment une légère aspiration, car il peut arriver qu'une bride arachnoïdienne recouvre le bec de l'aiguille. Dès qu'un peu de liquide entre dans la seringue, nous la retirons pour laisser l'écoulement se faire normalement.
Si malgré cette légère aspiration l'écoulement ne se produit pas, on doit en conclure que l'aiguille n'est pas encore dans le sac arachnoïdien et, dans ces conditions, on l'enfonce davantage, ou bien encore on la retire quelque peu pour changer légèrement sa direction. Si, après deux ou trois tentatives le liquide ne s'écoule pas, on retire complètement l'aiguille pour voir si la lumière n'a pas été obstruée et l'on recommence la ponction, soit dans le même espace, entre L* et L^, soit dans l'espace en dessous, l'hiatus sacro-lombaire (L^ et S^), soit dans l'espace au-dessus (L^ et L^).
Quand l'écoulement du liquide se fait et que l'on a recueilli la quantité requise, on retire brusquement l'aiguille et on tamponne l'endroit ponctionné avec un peu de teinture d'iode.
Quand on n'a retiré que 2, 3 ou 4 centimètres cubes de liquide, le malade peut se relever une fois la ponction faite.
Quand la quantité de liquide retirée aété quelque peu abondante, il est prudent de conseiller au malade de rester au lit pendant quelques heures dans une position plus ou moins horizontale.
Dans certaines circonstances, il est intéressant de savoir la /<?«szo« du liquide dans le sac arachnoïdien. X^ous pensons qu'il est inutile à cet effet de recourir à une instrumentation spéciale. Si on se sert
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toujours de la même aiguille et que l'on pratique la ponction dans la même position (horizontale), on peut juger de la tension relative du liquide par la rapidité avec laquelle il s'écoule. Ce qui suffit dans l'immense majorité des cas.
Caractères physiques.
Le liquide normal est clair et transparent comme de l'eau de roche. Dans les conditions pathologiques il peut être plus ou moins trouble, renfermer du san^, du pus, ou bien présenter une coloration plus ou moins rosàtre ou jaunâtre .
Lesang[ que renferme le liquide peut provenir d'un vaisseau sanguin, une veine extra- ou intrarachidienne que l'aiguille a touchée, au moment de la ponction, ou bien d'une hémorrhagie intrarachidienne, intraci'anienne ou intraventriculaire existant avant la ponction.
Si le sang provient accidentellement d'une veine, il ne se présentera qu'au début de l'écoulement pour être bientôt remplj.ce par du liquide ^r; déplus, il se coagule très vite, tandis que le sang mélangé au liquide ne se coagule plus. De plus, si par centrifugation le liquide reste coloré en jaune, on peut en conclure que le sang existait dans le liquide avant la ponction.
Un liquide trouble s^bserve.en règle générale, dans la méningite aiguë ou purulente, quelquefois aussi dans la méningite cérébrospinale^ épidémique. Dans la méningite tuberculeuse, il est d'ordinaire clair et transparent
Caractères ch h 1 1 iq ues .
Le liquide normal renterme une toute petite quantité d'albumine qui varie de 0,2 à o,5 p. m. Dans les conditions pathologiques, la proportion d'albumine peut augmenter et atteindre jusque 6 et 7 p. m et au delà. L'augmentation de l'albumine s'observe surtout dans les états inflammatoires, dans les cas d'hydrocéphalie interne d éterminée par l'existence d'une tumeur et dans les affection s syphilitiques du cerveau, notamment le tabès et la paralysig générale.
Caractères cutoloifiques ou cjifofliacinost ic .
Le liquide normal peut renfermer quelques rares lymphocytes. Dans les conditions pathologiques, on peut y rencontrer soit une augmentation considérable du nombre des leucocytes, ce c|ue l'on désigne sous le nom de lyniphocytose, ce qui est caractéristique de toutes les affections chroni(]ues des méninges : méningite tuberculeuse, tabès, paralysie générale et radiculite ; soit l'apparition d'un
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nombre plus ou moins considérable de lymphocytes i>olynuciéaiyes. ce £ui serait caractéristique des affections aiguës des méninges, notamment de la méningite aiguë cérébro-spinale.
Caractères bactérwlogiqties .
L'examen bactériologique du liquide peut être fait soit directementsous le microscope, soit par culture dans un milieu approprié. Dans les cas où l'examen est négatif et qu'il existe le moindre soupçon de méningite tuberculeuse, il convient encore de recourir à l'inoculation à des cobayes.
