I. Grande attaque conmdsive

La gTande attacjue convulsive peut éclater brusquement. C'est ce qui survient dans environ les deux tiers des cas. Dans les

autres cas , la crise convulsive est précédée d'un stade prémonitoire qui constitue Vaura ét)ileptiqiie. Cette aura peut être très diverse chez les différents individus. Mais, chose importante à retenir, chez unmaJ^d^donné J/aura est toujours la même et se répète d'une façon txpigue à chaque accès. Elle consiste essentiellement ou dans des phénomèiies d'excitation ou dans des phénomène^v d'inhTBîtioride certain es régions corticales. Les symptômes caractéristiques de l'aurapeuvent être de nature motrice, sensible, settsorieUe, slcrétoire, vaso-motrice, viscérale ou tisychique .

Uâîira motrice est rare. Elle consistedans des secousses survenant dans un groirpe de muscles soit d'un membre, soit de la tète pour envahir ensuijie les muscles voisins, suivant un ordre régulier qui peut tajTe ressemblei^J^d^uFd'une attaque d'épilepsie ordinal reàceluid/une^^ttaqu^ ?^Iais elle en diffère par la rapidité de la perte de connaissance, dételle sorte que l'aura motrice n'a pu envahir que quelques groupes de muscles avant la crise généralisée. Au lieu de se manifester par une convulsion spasmodique, l'aura peut consister en un mouvement automatique ou une série de mouvements coordonnés. Certains malades au début de leur crise se grattent le front ou le nez, clignent des yeux, présentent un mouvement de mâchonnement du maxillaire inférieur, remuent les lèvres et la langue ou exécutent quelques mouvements de déglutition. D'autres exécutent des actes plus compliqués : nous en avons vu qui se mettaient à l'écart, près du bord d'une fenêtre, et passaient cinq ou six fois la main ou un doigt sur le rebord de la tablette avant de tomber. Il y en a qui exécutent des mouvements plus compliqués encore, qui tournent sur eux-mêmes, ou bien qui courent en avant ou bien reculent \aura cursative).

Uaura sensitive consiste en une sensation spéciale qui surfit brusquement en un point quelconqu^~?u tronc ou des membres et qui de là remonte rapidement vers la tète. Cette sensation est quelquefois tellement vague que les malades ne parviennent pas àjj^éfînir. Le pTïïssouvent elle consiste en un engourdissement, un picotement, une sensation de froid, de chaud, de brûlure, (luelquefois en une véritable douleur. Dans de rares cas elle peut consister en une sensation de boule ou de corps étranger qui remonte du bas-ventre ou de l'épigastre vers le cou et qui a toutes les apparences de la boule hystérique.

Uaura sensorielle peut être visuelle, acoiistujiie, olfactive ou ^ustative:]JdLnr2L visuelle consiste tantôt en perceptions subjectives de cojilenrs (principalement le rou"fe) ou de phosphènes, tantôt en^ne obnubilation de la vue pouvant aller jusqu'à la cécité. 0ns

observe aussi le phénomène de micropsie ou de macropsie : les objets paraissent plus petits ou plus grands qu'ils ne sont en réalité, ou bien ils s'avancent, s'éloignent ou grandissent outre mesure. Il y a quelquefois de véritables hallucinations, comme des cauchemars : le malade croit voir des personnes ou des animaux s'avancer vers lui, il tombe sans connaissance au moment où il va en sentir le contact. L'aura auditive peut consister en une surdité subite, en une hyperacousie douloureuse ou en la perception d'un son, d'un bruit, d'un mot, d'une mélodie. Un de nos malades entendait toujours comme signe avant-coureur de sa crise, le son d'une cloche. L'aura olfactive et V3.uTa. gustative sont plus rares. Elles sont d'ordinaire de nature désagréable : odeur de soufre, de viande pourrie, goût amer, etc.

Uaiira sécrétoire consiste dans la production dAine sueur subite, le plus souvent sur. la jigure ou les mains, quelquefois en une hypersécrétion salivaireaccompagnant les mouvements de mâchonnement et provoquant peut-être les mouvements de déglutition.

Uatira vaso motrice se caractérise ou par une pâleur subite ou par une rougeur de la face, par une congestion de la tête avec maux de tête, par unérythème fugace, un œdème localisé. Quelquefois par la production de plaques rouges en certaines régions du co rps.

TTaïcra viscérale peut consister en une crise de palpitations cardiaques, en une crampe respiratoire, un__accès de toux, un bâillement prolongé, etc.

IS aura psychique est excessivement variable : sensation d'angoisse accompagnée de palpitations, vertige, étourdissement, réveil brusque d'un événement antérieur, dépressionmélancolique ou bien encore une terreur folle pendant "laquelle le malade peut commettre des actes bizarres ou bien se livrer â toutes sortes de violences avant de tomber dans la crise convulsive. Il peut même présenter une véritable démence préépileptique évoluant comme un délire.

La durée de l'aura est généralement très courte. A peine le maladé~a t-il consci e nce de la sensation étrange qui lui annonce cju'une crise convulsive va venir qu'il tombe à terre dans un état de perte complète de connaissance. Dans quelques rares cas, l'aura a une durée plus longue laissant au malade le temps de s'asseoir ou de^se coucher.

L'aura n'est pas toujours suivie de crise convulsive. Elle peut se dissiper sans entraîner la chute . E lie constitue alors un équivalent épileptiquc,, C'est comme si la crise convulsive avait eu lieu. Le plus souvent, cependant, l'aura est suivie du stade conviilsij. __

Stade convidsif. Précédée oun o n d'aura, l'attaque épileptique , constituant la grande attaque convulsive, débute brusquement : le malade pâlit, jette un cri et tombe comme une masse avec perte complète de cojmaissance, c'est-à-dire suspension brusque de toute sensj^ilit£çpnsciente et de toute motilité volontaire. C'est un véritable ictus éjiileptique. L'étourdissement, la perte de la conscience est le phénomène initial la chute en est la conséquence; aussi, en tombant, le malade peut-il se blesser gravement.

Après l'ictus surgit la crise convulsive, cpii se déroule en trois périodes : la. période des convulsions toniques, la période des convulsions c Ioniques et la période de stertoj'.

Période des convulsions toniques. L'attaque débute par une contraction tétanique de toute la musculature, y compris les muscles respiratoires, d'où arrêt complet de la respiration. La face, pâle au début, devient rou^e. puis cy an osée. La tête tourne soit en arrière. S-ûit le plus souvent de côtét ^^ comme les globes oculaires tournent dans le même sens on voit souvent survenir de la déviationconjuguée des yeux et de la tête. Les fentes palpébrales sont oulargement ouvertes ou fermées spasmodiquement. Les pufnlles sont dilatées avec abolition du réflexe à la lumière. La langue est prise entre les mâchoires et quelquefois profondément mordue au niveau de la pointe ou le lon^ de ses bord s .

Les membres supérieu rs sont en extension et en rotation internc^les poings fermés, les doigts recouvrant le pouce. La poitrine est immobile, en expiration.

Les rnuscles abdominaux sont durs, leur contraction violentée prnvnqnf c;nnvpnt l'expulsion brusque de l'urine, quelquefois aussi l'expulsion des matières fécales et même du sperme.

Les membres inférieurs sont en extension. Tous les muscles sont^cTurs, immobilisent l'un sur l'autre les dilférents segments de? membres et opposent une forte résistance à l'exécution des mou-

v ements passiis •

Le pouls est fréquent, la tension artérielle est élevée, des ruptures vasculaires peuvent se produire dans les conjonctives.

Ce spasme tonique généralisé dure quelques secondes, quinze, vijjgt. tout au plus trente secondes, pour faire place à la

. Période des convulsions cloniq ne s. Tout le corps est agité de secousses cloniques d'abord courtes, puis de plus en plus étendues et violentes amenant desjiiouvements plus ou moins symétriques et pouvant entraîner des blessures et même des luxations et des fractures.

La tète frappe violemment le sol, les globes oculaires roulent ■dans les orbites, les paupières cli,£(notent, la mâchoire inférieure s'abaisse et se relève, la langue sort et rentre brusquement dans la bojiche et est souvent blessée par les dents, la respiration revient, pénible, bruyante. Lors de chaque mouvement d'expiration, la salive sanguinolente est projetée hors de la bouche, recouvrant les lèvres d^me mousse rougeâtre (écume épileptique). L'évacuation des urines, des matières fécales et du sperme peut se taire en ce moment. Les membres sont parcourus de secousses incessantes et^ exécutent des mouvements plus ou moins violents.

Cette période dure une, deux ou trois minutej, puis les secousses secalment. elles sont plus rares et intéressent un plus petit nombre de musçleSj la respiration devient plus profonde et plus régulière, la cvanose s'atténue; quelques secousses s.e montrent encore souvent dans les muscles qui ont été les premiers atteints, la peau se couvre de sueur. C'est le début de la

"Période de stertor ou du coma postépileptique. Le malade est dans un état de torpeur, il ronfle d'une façon plus ou moins sonore, la musculature est flasque, la sensibilité est abolie, la bouche et les narines sont encombrées de mucosités, j^'assoupissemenl. se transforme lentement en sommeil véritable qui peut durer plusieurs heures.

Au sortir de ce sommeil postparoxysmal , le malade a l'air quelque peu hébété, fait quelques mouvements automatiques, puis se lève, vCayant aucun souvenir de la crise qu'il vient de traverser. Cette amnésie remonte généralement jusqu'au moment de la c hute, la plupart des épil e ptiques se rappelant l'aura ou du moin s le début de celle-ci.

Dans de rares cas l'amnésie comprend encore les faits qui ont immédiatement précédé l'aura (amnésie rétrograde).

Après la crise, les malades se sentent jatigués, se plaignent de douleurs dans les membres ou dans les muscles ^des maux de tète persistent quelquefois pendant un ou plusieurs jours. Ils sont souvent irritables, se tiennent à l'écart, répondent difficilement aux, questions qu'on leur pose, réagissent lentement aux excitations du dehorià.

Chezj^^uelques malades la crise convulsive n'est pas suivie de sommeil, mais d'un état transitoire de confusion mentale qui peut durer une denij-heure ou une heure pour faire place brusquement à l'état normal. C'est l'équivalent ps3xhique du sommeil postépileptique sur lequel s'étend également l'amnésie.

Pendant l'attaque on peut observer une légère élévation de la

température n'atteignant jamais un demi-degré. La première urine émise après l'attaque peut renfermer un peu d'albumine. Il est rare de voir survenir après l'accès de la parésie ou de la paralysie d'un membre, d'un segment de membre ou d'une moitié du corps. Si elle survient elle se dissipe rapidement, à moins qu'il ne s'agisse d'épilepsie symptomatique. Quelquefois aussi on voit survenir de légers troubles aphasiques ou du bégaiement.

Laj:aractéristique de la grande attaque convulsive est donc la 'rapidité de son__déhut. sa^violence et sa courte durée. De plus, elle évolue sur place, sans changements de position, sans mouvements théâtraux, plus ou moins silencieusement, contrairement à ce q^iise passe dans la crise convulsive de nature hystérique.

La PTande attaque convulsive n'évolue pas toujours d'une façon typique. Elle peut présenter des variantes même chez un méme malade. T.a phase deconvulsions toniques peut faire défaut: il enest de même ducri initial, de la morsure de la langue, de l'émission des urines. Quelle que soit la façon dont elle évolue, un caractère est constant, c'est l'amnésie après la crise.

Quand l'attaque survient la nuit (épilepsie nocturne), elle peut passer inaperçue. Il arrive bien souvent que l'épilepsie existe depuis des années sans que le malade ou son entourage aient j3u s'en rendre compte. On ne peut en soupçonner l'existence que par la sensation de lassitude au lever, la niorsure de la langue, la perte d'urine ou l'existence d'une ecch3^mose sous-conjonctivale.

La fréquence de ces grandes attaques est très variable. Il y a desmalades aui ne pi'ésentent que deux ou trois de ces crises pendant toute la vie, tandis que chez d'autres l'accès peut revenir plusieurs fois par année^ même plusieurs fois par mois. Chez la femme, ce retour coïncide souven t avec l'époque menstruelle, absolument comme les crises hystériques.

L o rs queles gr a nHlps__attaqueci ronvnjsives se répètent au poi nt d'empêcher le malade de reprendre connaissance dans l'intervalle de deux crises, on parle d'état de niai épileptique. Le malade semble Atredar^sjin rom;^ permanent interrompu seulement de temps en temps par une crise convulsive. C'est la forme la plus grave de l'épilepsie. Elle présente une période convulsive pendant laquelle les crises se succèdent jusque cent par jour et au delà et pendant laquelle la mort peut survenir au milieu des convulsions. Le plus souvent, après une période convulsive ayant duré de quelques heures à deux ou trois jours, on voit les spasmes s'atténuer, puis cesser complètement et le malade tomber dans le collapsus. C'est la période d'épuisement. La température peut monter jusque 40*^

•et 41'^, la respiration devient superficielle, la peau se couvre de sueurs, le pouls se ralentit et la mort survient plus ou moins rapidement.

Quand, au contraire, la guérison doit survenir, on voit les attaques diminuer en nombre et en violence, la température s'abaisser, les pupilles redevenir sensibles et le malade reprendre connaissance.