CHAPITRE VII

Sommaire : La tuberculose des os n'est pas plus grave dans son essence que la tuberculose des tissus mous superficiels.

Elle guérira aussi constamment si elle esL bien soignée, elle guérira par les mêmes moyens, sans opération sanglante.

S'il n'y a pas d'abcès, si l'ostéite est sèche, elle guérit par un long repos et un bon traitement général.

Si l'ostéite est suppurée, s'il y a un abcès, le traitement de cet abcès froid est celui que nous avons indiqué dans le chapitre IV.

En guérissant l'abcès, nous guérissons le foyer osseux d'où il vient — pourvu toutefois que la communication existe encore assez large entre l'os et l'abcès.

La crainte de l'ouverture du foyer tuberculeux est encore ici le commencement de la sagesse.

S'il s'agit d'un os profond : vertèbres ou os iliaque, l'ou- verlure conduit trop souvent à une infection secondaire et à la mort.

Cela n'est pas vrai pour l'os très superficiel que l'on peut, à la rigueur, débarrasser complètement de tous ses produits morbides par un curetage attentif ou une résection.

L'ouverture est surtout à redouter pour les os profonds,

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mais dans ce cas, on peut l'éviter aisément parce que l'abcès parti de cet os (profond) est saisissable sur un très long parcours avant qu'il ne menace la peau.

Entre des mains exercées, l'abcès froid symptomatique d'une ostéite profonde sera facile à guérir avant qu'il ne touche la peau.

La peau est au contraire plus menacée et l'ouverture plus à craindre s'il s'agit d'une ostéite superficielle, parce que l'abcès froid a un moindre espace entre l'os et la peau pour se développer.

Mais, nous l'avons dit, si les méthodes conservatrices échouent parfois pour ces ostéites superficielles, l'opération sanglante pourra nous donner ici la guérison.

L'opération sanglante serait impuissante contre certaines ostéites profondes; mais, par contre, celles-ci peuvent toujours être guéries par les seules méthodes conservatrices.

Dans le cas de fistules déjà produites, les injections modificalrices valent encore mieux que les interventions sanglantes, si ce n'est peut-être dans le cas d'ostéiles superficielles.

Les injections faites avec patience pendant longtemps amènent la guérison, pourvu que le malade soit arrivé avant la période des dégénérescences viscérales.

Les manifestations tuberculeuses de la peau et des tissus mous appartenaient à la première et à la deuxième période de la scrofule dans la division longtemps classique de Bazin.

Dès que le squelette est touché (os ou articulalation), nous sommes en présence d'une manifestation de la troisième période.

La quatrième période de la scrofule était représentée par les manifestations viscérales qui terminaient si fréquemment autrefois les tuberculoses supptirées, l'on devrait dire infectées.

Mais la tuberculose ne suil pas un cycle défini. — Elle peut frapper d'emblée le squelette et se porter de cet organe profond à une glande lymphatique ou à la peau,

Et si Bazin a voulu établir simplement par celte classification qu'il existait une gradation dans la gravité de la tuberculose, suivant qu'elle frappait la peau ou une glande, ou un os, je ne puis davantage y souscrire sans réserve.

Car, rien ne démontre que la tuberculose primitive des os soit d'essence plus maligne que celle de la peau et des glandes lymphatiques.

Mais l'on peut accorder qu'en fait, jusqu'à notre époque, cette tuberculose était particulièrement redoutable.

La plus grave complication de la tuberculose externe, celle qui tue, c'est-à-dire l'infection septique secondaire, était ici d'autant plus fréquente que le foyer bacillaire était plus profond ; que le trajet qui va de ce foyer à la peau était plus difficile à drainer, plus favorable aux rétentions et aux putréfactions du pus. . . .

11 est certain que la tuberculose de la tête fémorale ou des corps vertébraux qui est venue s'ouvrir à l'extérieur par un long trajet irrégulier est plus exposée aux complications septiques que la gomme bacillaire cutanée qui s'ulcère, ou que l'adénite tuberculeuse du cou qui s'ouvre à la peau directement, sans trajet intermédiaire.

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C'est ainsi qu'il y a 20 ans, la tuberculose des os, et surtout des os profonds, entraînait généralement la mort par intoxication septique de l'organisme.

Pour les parties très accessibles du squelette, le chirurgien pouvait, il est vrai, conjurer parfois la terminaison fatale au prix d'une amputation ou tout au moins d'une résection très large — faites hâtivement ; mais à la racine des membres, à la hanche, ou à la colonne vertébrale l'intervention sanglante était toujours insuffisante pour enlever la totalité du mal et dès lors impuissante à détourner la terminaison mortelle.

On conçoit donc que la tuberculose des os fût tant redoutée par nos pères, puisque la tuberculose des os profonds conduisait à la mort, et que la tuberculose des os superficiels ne se pouvait guérir qu'au prix d'une mutilalion plus ou moins grave.

Mais aujourd'hui le tableau clinique de la tuberculose osseuse n'a plus ces couleurs sombres.

Nous savons que si elle se complique d'une affection septique, est le fait, c'est la faute du traitement employé.

La tuberculose des os aura la même bénignité que les autres tuberculoses externes entre les mains du chirurgien pour qui le commencement de la sagesse, c'est d'éviter l'ouverture du foyer tuberculeux et de proscrire toute intervention sanglante.

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Eviter au malade l'ouverture du foyer, c'est le sauver de la mort.

Eviter l'opération sanglante, c'est le sauver d'une mutilation et d'une infirmité.

C'est ici surtout que les méthodes conservatrices feront merveille ; mais pour qu'elles donnent leur maximum de rendement, il faut les bien appliquer ; et pour les bien appliquer il faut les bien connaître.

Nous dirons un mot des particularités que présente la tuberculose, suivant sa localisation dans telle ou telle partie du squelette.

Mais il est quelques considérations d'une portée très générale qu'il nous faut d'abord présenter

Il s'agit suivant les cas :

1° D'une ostéite sèche ; 2° d'une ostéite suppurée(avec abcès fermé) ; 3° d'une ostéiteavec fistule.

1° Tuberculose sèche du squelette.

Nous mettrons l'os au repos et le malade en bon air — à Berck, c'est facile — et nous attendrons que sous cette double influence la guérison se fasse.

Elle demandera de longs mois, peut-être un an, plusieurs années, mais elle se fera.

11 est encore quelques chirurgiens qui s'en iront à la recherche du foyer osseux pour l'extirper largement, pensant gagner du temps.

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Ils ont tort, nous avons dit pourquoi.

a) Parce qu'ils sont exposés à ne pas supprimer du coup la totalité des germes infectieux, et ce risque existe même lorsqu'on croit se trouver en présence d'un foyer très limité et que l'on a porté son bistouri au delà des limites visibles de ce foyer.

. L'inoculation de la plaie peut se faire par l'acte opératoire lui-même qui a mis les bacilles en liberté et par conséquent en contact avec les tissus sains cruentés. Et si la plaie ne se ferme pas, Ton a transformé une tuberculose fermée en une tuberculose ouverte, c'est-à-dire que la situation du malade est 100 fois plus grave après qu'avant l'opération ; dès lors la guérison, si elle se fait,demandera incomparablement plus de temps...

b) Parce que avec ou sans suppression complète du foyer tuberculeux le chirurgien aura toujours amoindri et parfois mutilé gravement son malade.

Mais nous nous sommes 20 fois expliqué sur ce point et nous avons prouvé que sans exception aucune, les méthodes conservatrices étaient préférables dans tous les cas, qu'elles guérissent toujours, qu'elles guérissent complètement ; et la guérison complète, sans mutilation, vaut bien la peine qu'on l'achète par un peu de patience.

S'en tenir aux méthodes conservatrices ne veut pas dire : ne rien faire.

Si le foyer osseux peut être atteint par l'aiguille à injection, nous avons là une ressource précieuse.

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Ce que nous avions demandé vainement aux opérations sanglantes, à savoir de hâter la guérison et d'arrêter le travail de destruction du bacille sans risque ni dommage pour le malade, nous pouvons précisément le demander aux injections modificatrices.

Nous pouvons, à l'aide d'une seringue de Pravaz, porter quelques gouttes de naphtol camphré ou d'une émulsion d'iodoforme sur le foyer ou tout au moins sur le périoste qui touche ce foyer.

Si l'os est accessible, si ce traitement est possible, la guérison s'en trouvera avancée : par exemple pour un spina venlosa non encore nettement suppuré.

Si ces injections ne sont pas pratiquement applicables, il faut attendre la guérison du repos et d'un bon traitement général, en s'armant de patience.

Nous avons dit que le chirurgien qui veut hâter la guérison par une intervention sanglante la compromettra et la relardera dans plus de moitié des cas, même pour les ostéites les plus accessibles.

2° La luberculose de Vos est passée à la suppuration.

Cela arrive souvent, même à Berck; et d'ailleurs il n'est pas démontré que la tuberculose soit plus grave pour cela. Nous nous sommes expliqué sur ce sujet dans le chapitre III.

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En tout cas, comme à partir de ce jour la tuberculose se présente à nous sous une forme saisissable et vulnérable et que nos moyens d'action sont très puissants contre cette forme liquide de la tuberculose, nous ne devons plus nous lamenter comme le faisaient nos pères le jour où nous trouvons un abcès froid parlant de l'os et cheminant de la profondeur vers la peau.

Il s'étend sur un trajet plus ou moins long suivant que l'os est plus ou moins profond et aussi suivant que les fongosités ont suivi un trajet direct ou indirect, car on les voit cheminer quelquefois par des routes tortueuses vers les téguments.

Il faut qu'on sache que c'est tout le long de ce trajet, lorsqu'il se développe et se découvre sur cette route qui va de l'os à la peau, que l'ennemi est facile à battre.

Lorsqu'il était dans l'intérieur de l'os, il nous échappait encore.

Lorsqu'il a déjà entamé la peau il est parfois trop tard.

C'est donc sur le chemin qui va de l'os à la peau qu'il faut l'attaquer.

Pour cela le médecin attentif doit de toute nécessité guetter le moment et le point d'arrivée de l'abcès comme un éclaireur vigilant qui signalera en quel point et à quel moment il faut aborder l'ennemi pour le vaincre.

Et l'on devine comment on agirai L'on traitera

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cet abcès ossifluent comme un abcès ordinaire; on le traitera avant qu'il n'ait touché la peau, par des ponctions et des injections modificatrices.

Et lorsque l'abcès sera guéri (après 4 à 8 semaines) l'on aura guéri par surcroit le foyer osseux lui-même pourvu que la cavité de l'abcès communique avec la totalité de ce foyer et que, par conséquent, le liquide modificateur ait pu toucher tous les points malades du squelette.

Si cela n'est pas, tous les points qui communiqueront avec l'abcès seront guéris mais les points non encore touchés par le liquide peuvent un peu plus tôt, un peu plus tard, on le conçoit, réinoculer le trajet, même reproduire l'abcès, ou bien donner un deuxième abcès dans une autre direction. On se conduira, en ce cas, comme on l'a fait pour le premier abcès.

Ainsi donc, en présence d'une tuberculose suppurée du squelette, l'on est sûr d'arriver à la guérison pourvu que l'on ait le malade sous les yeux dès le début de la maladie ou qu'il vous arrive avant que la peau ne soit ulcérée ni même entamée.

Il est un cas où nos chances de succès sont moindres, c'esHorsque l'os malade, trop superficiel, presque sous-cutané, ne permet pas à la fongosité ramollie de se développer en un abcès bien net entre l'os et la peau, où elle ne trouve pas l'espace voulu ; la fongosité sortant de l'os risque d'infecter la peau sans qu'on ait pu la dépister assez tôt el

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la saisir au moment où elle chemine entre l'os et les téguments. Exemple pour un spina venlosa.

Remarquez comme notre langage diffère de celui de la plupart des chirurgiens.

Ceux-ci vous disent : Si la tuberculose frappe un os très superficiel, une phalange ou un métacarpien, rien n'est plus facile que de le guérir, parce que nous avons cet os sous notre œil, qu'on peut facilement déterminer les limites du foyer et les dépasser par une opération sans gravité, tandis que lorsqu'il s'agit d'un os profond, le fémur ou la face interne de l'os iliaque, par exemple, nous ne pouvons plus, avec la même facilité, la même bénignité, avec la même certitude, atteindre et dépasser en tous sens les limites du mal.

Tandis que je dirai: La tuberculose suppurée d'un os profond ne va pas atteindre la peau avant d'avoir produit sur ce long trajet qui sépare le foyer osseux des téguments, une collection saisissable et vulnérable que nous saurons guérir facilement, sans avoir h craindre, à aucun moment, cette ulcération de la peau qui est le péril !... l'ouverture du foyer faisant seule la gravité de la tuberculose.

Plus le foyer est profond et plus il sera facile de saisir l'abcès intermédiaire; le tubercule qui sépare l'os de la peau se présentant toujours à nous sous une forme liquide. Au contraire, s'il s'agit d'un os superficiel, une phalange ou un métacarpien, nous aurons à craindre de ne pas saisir

à temps le tubercule intermédiaire, lorsqu'il est déjà sorti de l'os et n'a pas encore envahi la peau, parce que souvent cette phase intermédiaire sera extrêmement courte.

Mais cela nous permet tout au moins de faire cette constatation consolante ;

Que pour les tuberculoses des os très superficiels il nous sera possible, tant ils sont accessibles, de les guérir, par des curetages, si les méthodes conservatrices échouent :

Que pour les os profonds ou les interventions sanglantes seraient trop souvent impuissantes, heureusement les méthodes conservatrices ne feront jamais défaut pourvu que les médecins soient bien prévenus et que le malade n'arrive pas ayant déjà une fistule.

En deux mots, s'il faut veiller à saisir l'abcès froid avant qu'il n'ait touché la peau dans le cas d'une tuberculose osseuse profonde, il faut veiller encore déplus près lorsqu'il s'agit de tuberculose osseuse très superficielle, parce que la période d'existence de cet abcès froid est dans ce dernier cas infiniment plus courte. — Aussitôt qu'il se montre, faites par un point cutané, assez éloigné du foyer, des ponctions et des injections avec une très fine aiguille et rappelez-vous toutes les précautions que nous avons recommandées dans le chapitre des abcès froids — pour le traitement de ces cas difficiles.

Lorsque c'est une fongosité sèclie partie de l'os qui a entamé la peau sans abcès, il faut chercher à la modifier par de petites injections de quelques gouttes de naphtol camphré, injections faites avec une seringue de Pravaz.

L'on n'arrivera peut-être pas loujoursà éviter un curetage mais l'on y arrivera très souvent et d'autant plus souvent qu'on sera plus habile et plus soigneux, et la guérison qu'on obtiendra par les moyens conservateurs sera toujours plus belle que celles que donneront les opérations sanglantes, même les simples curetages.

Ainsi donc qu'on se rassure, lorsqu'on se trouve en présence d'une ostéite car nous savons guérir sans opération toutes les tuberculoses osseuses profondes et presque toutes les tuberculoses osseuses superficielles. Si dans quelques cas exceptionnels, pour celles-ci, un petit curetage est nécessaire, il ne s'agit que de l'opération sanglante la plus minime, par conséquent la mutilation sera aussi petite que possible.

3° La tuberculose osseuse fistuleuse.

C'est un malheur qu'une fistule osseuse! Si l'on prenait les précautions que nous avons dites, on éviterait les fistules.

Cette fois, la guérison, nous l'avons déjà dit maintes fois, est beaucoup plus longue, plus laborieuse, plus difficile à obtenir. Plus l'os est profond

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etplusla difficulté est grande et l'infeciion du trajet rapide ; alors que l'os est très superficiel, les chirurgiens qui opèrent les tuberculoses en seront quittes, à la rigueur, pour faire une large résection ou une amputation, ils obtiendront la guérison à ce prix. Mais lorsqu'il s'agit de fistules conduisant à la hanche ou bien à la colonne vertébrale, la chirurgie opératoire est impuissante, puisqu'il n'est plus ici de résection assez large qui puisse enlever la totalité du mal.

Pour ces cas il n'y a plus que la méthode des injections modificatrices antiseptiquement et prudemment conduites.

Nous avons montré dans le chapitre III (I) les belles guérisons que donnent parfois ces injections dans les cas de fistules anciennes et multiples des os des membres, dans des cas qui a priori paraissent ne relever que de l'amputation. . . .

Nous n'y reviendrons pas.

Mais nous ne pouvons clore ce chapitre sans nous expliquer sur les indications thérapeutiques qui viennent de l'existence de séquestres dans la tuberculose osseuse.

A chaque instant, des médecins ou des chirurgiens me disent : Mais comment voulez-vous guérir les ostéites par des injections, lorsque l'anatomie pathologique nous enseigne que bon nombre d'entre elles s'accompagnent de séquestres. Cette interrogation revient toujours! (l) Voir page 87.

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Oui, des séquestres, comment les ferez- vous passer par le trou de voire aiguille (à ponction et à injection ) ! . .

Pour les ostéites fermées, la réponse est facile; en ce cas, les séquestres qui sont aseptiques vont se résorber ou s'enkyster et demeurer silencieux. — En doutez-vous?... Songez qu'il n'y a presque pas de mal de Pott où il n'y ait des séquestres petits ou grands et cela n'empêche pas les maux de Pott de guérir, pourvu qu'on ne les ouvre pas.

11 en est de même pour les séquestres des autres os. — Si la tuberculose est fermée, nous n'avons pas à nous occuper des séquestres (pas plus qu'on ne s'occupe d'un corps étranger aseptique — une balle restée dans les os) dont rien d'ailleurs ne viendra révéler l'existence à notre attention.

Si la tuberculose est ouverte, c'est différent.

Le séquestre doit s'user pour que la guérison se fasse, s'user par la suppuration ou par les injections modificatrices.

Si la suppuration d'une fistule traîne en longueur et que l'on soupçonne l'existence d'un ou de plusieurs séqneslres, il est permisetmème indiqué de mettre à nu le foyer osseux pour cueillir le séquestre ; mais, quoi qu'on en ait dit, l'existence véritable d'un séquestre est chose extraordinairement rare dans la tuberculose osseuse des membres, tandis que les séquestres sont fréquents dans les fistules du mal de Pott, et, malheureusement, c'est ici que leur extraction est la plus labo-

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rieuse ; elle ne va même pas sans entraîner quelques risques pour le malade, et c'est encore là une des raisons qui assombrissent le pronostic des fistules du mal de Pott. Nous y reviendrons plus tard en étudiant le traitement de cette maladie.

Faisons remarquer simplement que pour la tuberculose des os des membres que nous avons spécialement en vue dans cette étude générale, les séquestres sont extrêmement rares, et que lorsqu'ils existent, ils peuvent être usés, dissous par le pus ou par les injections. — Si bien qu'en réalité ce n'est qu'exceptionnellement qu'on sera autorisé à attribuera l'existence d'un séquestre la persistance de la suppuration dans les fistules osseuses.

Tuberculose des os en particulier.

La tuberculose peut frapper toutes les pièces du squelette et nous n'avons pas la pensée de la suivre dans chacun des os pris en particulier ; cette étude serait sans intérêt et sans utilité, car son aspect clinique reste le même, quelle que soit sa localisation, à quelques rares exceptions près.

La tuberculose de l'apophyse mastoïde par exemple et celle des vertèbres méritent une description spéciale. La première se confond avec l'histoire de l'otite moyenne, la deuxième avec celle du mal de Pott.

En outre, faisons remarquer que la tuberculose

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de l'extrémité des os longs se confond avec l'ostéoarthrite tuberculeuse et nous y reviendrons plus loin en étudiant les tumeurs blanches.

Je veux dire un mot cependant de la tuberculose des os du crâne et de la face, de la tuberculose des petits os des mains et des pieds. Voilà des os presque sous-cutanés ; c'est un avantage à certains points de vue, un désagrément à d'autres, car la tuberculose de l'os atteint très facilement la peau. Je l'ai déjà dit.

Si la tuberculose est sèche, la guérison se fera encore ici sans intervention chirurgicale. On peut hâter cette guérison en faisant des injections modificatrices dans l'os ou sur sa périphérie.

Mais si la tuberculose estjsuppurée, je veux parler surtout de l'os malaire et des spina ventosa des mains ou des pieds, il faut mille précautions pour éviter l'ouverture spontanée du foyer par une ulcération de la peau. Or cette ouverture spontanée est fâcheuse, parce que les fistules qui lui succèdent nécessitent parfois des curetages qui amènent des déformations pénibles (spina ventosa) et causent toujours des cicatrices vicieuses (carie de l'os malaire), cicatrices et déformations qui sont évitées ou du moins très atténuées si la guérison a été obtenue par les seules méthodes conservatrices sans ulcération de la peau.