CHAPITRE XV

Luxation congénitale de la hanche

Sommaire. La luxation congénitale de la hanche, regardée comme incurable autrefois, est entrée dans une phase nouvelle depuis une dizaine d’années.

Nous savons aujourd’hui obtenir la rentrée de la tête dans la cavité cotyloïde, c’est-à-dire, réduire cette luxation congénitale.

On y peut arriver par deux méthodes : l’une sanglante, l’autre non sanglante.

La méthode sanglante assure une réduction bien solide, mais ce n’est qu’au prix d’une ankylosé’; non pas qu’on ne puisse obtenir une certaine mobilité de la nouvelle articulation, mais elle ne s’obtient guère qu’aux dépens de l’attitude.

Et une attitude vicieuse compromet bien davantage la marche qu’une raideur de la hanche.

Il faut même ajouter que cette raideur n’est presque jamais assez complète pour empêcher une déviation de se produire, et que l'on a souvent, après l’opération sanglante, à la fois une hanche raide et une mauvaise attitude.

C’est pour cette raison que l’on doit lui préférer l’opération non sanglante lorsque celle-ci peut nous donner la réduction. Elle peut nous donner cette réduction jusque vers huit ans et dans quelques cas exceptionnels jusqu'à dix ou douze ans»

La réalité de la réduction nous sera démontrée par les rayons X. Dans ce traitement, la contention est encore plus difficile à faire que la réduction.

Six à douze mois de traitement actif suffisent. Après ce temps, l’enfant est débarrassé de tout appareil et doit être massé; et l’on fait l’éducation de sa marche. — Il est des cas où la guérison est obtenue sans boiterie.

Pour les cas irréductibles, reste la méthode sanglante après laquelle on recherchera l’ankylose complète.

Pour les luxations doubles l’on n’arrive plus à la réduction par la méthode non sanglante après Page de sept ans généralement.

Il n’y a pas à recourir ici à l’opération sanglante qui nous donnant deux ankylosés de la hanche ne fait qu’aggraver la situation de l’enfant.

Pour les luxations doubles, irréductibles, reste le massage longtemps continué et l’éducation de la marche. — Pour ces cas extrêmes on arrive à des améliorations fonctionnelles notables.

Les enfants atteints de ces vices de conformation viennent nombreux à Berck.

C’est pour cela que j’en parle ici. Ayant eu Toccasion de voir beaucoup de ces enfants j’ai pu acquérir une grande expérience de cette maladie.

Je me permets d’ajouter ici que c’est de mon service de Berck que venaient les premiers enfants présentés à l’Académie de Médecine (3 mars 1896) guéris de luxation congénitale de la hanche.

Luxation veut dire déboîtement. La première condition de la guérison c’est de remettre dans la cavité cotyloïde la tête fémorale qui n’y est plus ou plutôt qui n’y a jamais été pour des raisons que nous n’avons pas à étudier ici.

La deuxième condition c’est de combattre vigou-

reusement l’alrophie, qui accompagne toujours le déboitement, à un degré plus ou moins notable.*

C’est des efforts que l’on aura faits pour rendre aux muscles leur vigueur que dépendra le plus ou moins de correction de la marche.

Parfois la modification des muscles par les massages amène une amélioration très appréciable de la marche, même lorsqu’il n’y a pas eu de véritable réduction, c’est ce qui explique, pour le dire en passant les petites améliorations obtenues parfois par des masseurs ou rebouteurs dont on a fait grand bruit ces derniers temps et qui n’ont pas remis la tête fémorale en place comme ils le disaient, mais qui, en donnant de meilleurs muscles à leurs malades leur permettent parfois de boiter un peu moins.

Ceci n’a rien qui doive étonner.

Voyez un enfant atteint de paralysie infantile des muscles de la région de la hanche; sa hanche est en place et cependant il boite, parce qu’il a de mauvais muscles. — Rendez-lui de bons muscles et la boiterie disparaîtra.

Ce qui démontre qu’il ne suffit pas de remettre la hanche en place; si les muscles restent mauvais et la jambe très affaiblie, la boiterie pourra être très disgracieuse après et malgré la réduction.

Il faut donc ne rien négliger; et l’on arrivera souvent à des résultats qui pourront s’appeler une vraie guérison. Cependant il y aura quelques cas

où la jambe est tellement amaigrie et atrophiée, que, quoiqu’on fasse, le résultat restera médiocre malgré qu’on ait obtenu une réduction véritable. L’on se trouve alors dans une situation analogue à celle d’une coxalgie avec atrophie marquée du membre; le malade boitera parce que, bien que la tête n’ait pas quitté la cavité cotyloïde, les muscles sont atrophiés et la jambe plus courte par atrophie.

Il faut distinguer les luxations doubles des luxations unilatérales.

La difficulté du traitement est beaucoup plus grande pour les premières que pour les secondes, on devine aisément pourquoi :

Il ne suffit plus de remettre en place les deux hanches au lieu d'une, il faut encore que les deux soient parfaitement symétriques et qu’elles soient bien mobiles, à la fois solidement plantées et souples. Si une de ces conditions manque, la marche s’en ressentira; la réduction pourra exister des deux côtés et cependant la marche rester peu régulière.

Lorsqu’il s’agit d’une luxation unilatérale, la difficulté est bien moindre.

En premier lieu, il n’y a que demi-besogne à faire et moitié du temps à mettre pour guérir l'enfant.

En deuxième lieu, s’il manquait quelque chose à la souplesse de la hanche remise, cela ne'serait

pas appréciable dans la marche ; l’autre côté parfaitement sain étant parfaitement mobile, vient corriger ce qui reste de défectueux à ce point de vue dans le membre symétrique.

11 est un autre facteur qui augmente la difficulté, c’est l’àge avancé du sujet ; en ce cas les difformités osseuses sont plus marquées et la modification des tissus généralement plus profonde.

Quelles sont les ressources que nous avons pour traiter et guérir les luxations congénitales?

Tout a été essayé et pendant longtemps tout fut inutile.

Dupuytren, qui a découvert cette maladie, l’appelait incurable ; et il était classique de l’appeler l'opprobre de la chirurgie , tant les résultats des tentatives faites depuis Dupuytren à diverses époques ont été peu brillants.

Mais une ère nouvelle a commencé il y a près de dix ans pour les chirurgiens qui s’occupent de cette maladie, contre laquelle nous ne sommes plus désarmés à l’heure actuelle.

Je ne parlerai pas de ce qui a été tenté pendant ces dix dernières années, mais de ce que nous faisons aujourd’hui.

La réduction est la première condition de la guérison. La réduction vraie peut s'obtenir , je ne dis pas s’obtiendra à tous coups, mais elle peut s’obtenir de deux manières :

ou bien par une opération sanglante,

ou bien par une réduction non sanglante ;

Par l’opération sanglante, le chirurgien s’en va creuser une cavité cotyloïde profonde sur l’os iliaque à la place où nous savons que cette cavité doit être.

On aborde l’os iliaque par une incision externe; dès que la cavité est creusée il ne s’agit plus que d’y attirer par une vigoureuse traction la tête fémorale remontée dans la fosse iliaque, ce qui ne se fait pas sans déployer une force énorme ; il faut continuer cette traction pendant quelques minutes; sa valeur dépend de l’âge de l’enfant et du degré de la luxation.

L’on se sert pour exercer ces tractions d’une machine ou des mains de deux aides.

Non seulement on tire en bas mais on porte le fémur dans une abduction et une rotation interne assez marquée pour faire cette réduction et une fois cette réduction obtenue ou la maintient par notre grand appareil de coxalgie.

Le malade est laissé au repos absolu pendant les quelques jours qui suivent l’opération. Au dixième jour, on pratique une fenêtre au niveau de la ligne d’incision pour retirer le drain généralement laissé dans la plaie; deux jours après le malade fait ses premiers pas. — A la troisième semaine on commence à mobiliser la hanche ; à la quatrième ou cinquième semaine le malade est débarrassé de tout appareil.

La luxation est bien réduite ; il n’y a plus qu’à assouplir l’articulation et surtout à assurer la bonne attitude du membre.

C’est à ce dernier point de vue que l’on a eu le plus de mécomptes, car si l’on arrive bien à faire rentrer la tête fémorale dans la nouvelle c avité artificiellement creusée, si les mouvements qu’on obtient sont toujours à peu près suffisants puisque la guérison avec ankylosé elle même n’est pas à vrai dire un échec, par contre, l’attitude devient fréquemment défectueuse;lajambe, comme s’il s’agissait d’une coxalgie avec raccourcissement prend souvent une altitude de flexion et d’adduction d’où un raccoursissement très fâcheux et une boiterie qui pour ne pas être celle delà luxation congénitale reste cependant une boiterie disgracieuse.

Ce traitement auquel reste attaché le nom d’Hoffa n’est donc pas l’idéal.

Et tous les chirurgiens ont recherché la guérison par des interventions non sanglantes.

Déjà Pravaz, de Lyon, était arrivé dans plusieurs cas à de véritables réductions malgré que la chose ait été très contestée. — Et après lui, de très loin en très loin, quelques chirurgiens étaient arrivés à réduire réellement,,

Nous même avons obtenu, avant que les chirurgiens allemands fissent des réductions non sanglantes, un beau succès chez une fillette de Tourcoing très connue à Berck, en 1891. La tête lémo-

raie rentrée après des manœuvres prolongées faites sous le chloroforme, en présence de quatre médecins qui m'assistaient, fut maintenue ensuite par un grand appareil plâtré pendant près de deux ans. Aujourd’hui, sept ansaprès la fin du traitement, la tête est restée parfaitement en place. Kirmisson a obtenu aussi des résultats satisfaisants et plusieurs chirurgiens encore.

Mais c’est au chirurgien italien Paci et au chirurgien allemand Lorenz que nous devons la régularisation des manœuvres qui conduisent à la réduction non sanglante et ils ont créé une véritable méthode de traitement des luxations congénitales.

Ce traitement a été modifié et perfectionné par de nombreux chirurgiens.

Voici ce que je fais actuellement :

Je fais tirer préalablement par une extension continue, pendant quelques jours, sur la jambe malade ; puis, sous le chloroforme, pendant cinq ou dix minutes, je fais une traction puissante avec une machine, afin de donner aux tissus de la hanche, la longueur voulue pour permettre la réduction.

Il ne faut pas soumettre d’emblée les enfants aux manœuvres de redressement sous chloroforme à moins qu’il n’y ait, pour agir ainsi, une raison grave. Il est préférable de soumettre l’enfant à une période d’extension préliminaire, dans la position couchée. Cette extension est 5 à 1 0 kilogr. et va durer huit, quinze, vingt jours.

La tête fémorale n’étant pas en place, l’extension n’aura pas à lutter ici contre la pression atmosphérique ; cette traction s’exercera en totalité sur les muscles et les ligaments qui maintiennent la tête fémorale dans une position anormale. Elle distend ces tissus et facilite d’autant les manœuvres de réduction. Cependant, lorsqu’il s’agit d’un petit malade qu’on voit au loin pour la première fois et qu’on aura de trop grandes difficultés tà retourner voir, on peut l’opérer séance tenante sans inconvénients à redouter.

L’enfant étant bien endormi, l’on exerce une traction directe en bas sur la jambe pour abaisser la tête au niveau delà cavité cotyloïde rudimentaire qui persiste généralement.

Dès que la tête sera suffisamment descendue, le chirurgien la fera pénétrer dans la cavité cotyloïde en portant le fémur dans la flexion puis dans l’abduction maxima à angle droit et enfin en rotation en dehors.

En renouvelant cette manœuvre plusieurs fois, la tête finit par pénétrer dans la cavité cotyloïde, ce dont l’oreille est avertie par un claquement caractéristique en même temps que l’œil voit à travers la peau et les muscles la tête bondir en avant et en dedans de la région de l’aine.

La réduction est opérée.

Si l’on n’y arrive pas, c’est généralement parce que la tête fémorale n’a pas été suffisamment abais-

sée et il faut, séance tenante, recommencer la traction directe, la pousser plus loin qu’on ne l’a fait précédemment, en la prolongeant encore de plusieurs minutes; après quoi l’on recommence les manœuvres de réduction, c’est-à-dire la flexion, l’abduction, la rotation en dehors, qui, cette fois, amènent la réduction.

Les réductions vraies ont été déjà assez nombreuses pour qu’il soit de notredevoird’essayer toujours celte méthode avant de proposer l’opération sanglante.

Jusqu’à huit ans, on peut promettre presque sûrement la réduction ; à partir de cet âge les résultats sont beaucoup plus inconstants.

Je viens d’obtenir par un traitement de six mois seulement, un succès complet chez une enfant de Versailles, âgée de dix ans, en traitement à l’hôpital Rothschild. — Passé douze ans, on n’obtient à peu près jamais la réduction (1).

Lorsque celle-ci a été obtenue, on la maintient par un appareil plâtré qui fixe le fémur dans l’attitude d’abduction à angle droit et de rotation externe très marquée.

On diminue parfois l’abduction et l’on étend quelque peu la jambe jusqu’alors fléchie sur la

(1) Au moment de mettre sous presse, je viens d’obtenir la réduction chez une enfant de la villa Notre-Dame, âgée de douze ans et ayant un raccourcissement de huit centimètres.

cuisse, mais si Ton s'éloigne trop de l’attitude dans laquelle la réduction s’est faite, on risque de reproduire le déboîtement. Donc, il vaut mieux appliquer l’appareil dans l’attitude même qu’avait le fémur au moment du claquement pathognomonique.

La marche, qui h chaque pas éloignait autrefois la tête déplacée, la fait, au contraire, pénétrer dans la cavité dès que la réduction a eu lieu ; la marche qui était l’ennemi est devenue, à partir de ce jour, un auxiliaire.

Le malade peut marcher, à la rigueur, dans cette position anormale de la jambe ; mais il est préférable, à mon avis, de le laisser dans un repos à peu près complet jusqu’au troisième mois, date du renouvellement de l’appareil; à cette époque on ramènera la jambe vers la position normale.

Nous devons revenir sur quelques points de cette technique:

1° Il faut réduire.

2° Il faut bien maintenir.

Peut-être est-il encore plus difficile de bien maintenir que de réduire.

Si la réduction n’est pas faite, on le voit immédiatement, il n’est même pas nécessaire d’être chirurgien pour savoir si elle est obtenue, les parents que je laisse assister à ce temps de l’opération — la réduction proprement dite — saisissent le fait aussi facilement et plus que s’il s’agissait de la réduction d’un déboîtement de l’épaule.

Pour faciliter la rentrée de la tête et sa contention ultérieure, on fait céder par des pressions vigoureuses exercées avec les doigts sur la branche verticale du pubis, les attaches des adducteurs; en quelques minutes ils sont désinsérés, cela vaut mieux que de pratiquer des ténotomies parce qu’on évite ainsi l’effusion même d’une goutte de sang et surtout tout risque d’infection.

On recommence la traction directe, avons-nous dit ; cette traction pour être efficace doit être très vigoureuse, les mains des aides ne suffisent pas — pour les cas tant soit peu difficiles. — Nous nous servons d’une machine que nous avons fait construire par Mathieu, qui nous permet non seulement de tirer aussi puissamment que nous le devons, mais encore de mesurer cette traction au dynamomètre, ce que ne fait, au moins à ma connaissance, aucune autre machine.

L’expérience m’a montré qu'il fallait porter la traction sur la jambe à 150 kilog. environ et la prolonger pendant dix minutes (en lui conservant cette valeur) pour réduire les formes de difficulté moyenne, même chez les enfants de 4 à 6 ans.

Après dix minutes, j’enlève l’enfant de la machine et je fais les manœuvres de réduction plus haut décrites .

Si l’on n’arrive pas à réduire après un essai de quelques minutes, on remet l’enfant dans la machine et on tire de nouveau pendant huit à dix

minutes, en portant même cette fois la traction jusqu’à 160 ou 180 kilog. (ce qui paraît énorme d’autant que, à l’encontre des autres machines, celle-ci tire uniquement sur la cuisse et non pas sur le pied), puis on recommence les manœuvres de réduction.

Si l’on n’arrive pas avec cette force, il vaut mieux y renoncer pour l’instant et mettre l’enfant de nouveau à l’extension continue pendant 15 à 20 jours ; après quoi on fera une nouvelle tentative.

On va trouver énorme cette traction de 150 kil. pendant dix minutes. Et cependant jamais je n’ai observé de paralysie, ni même de contusions profondes, ni aucun accident pouvant être attribués à cette traction si vigoureuse.

Je ne sache pas que les autres méthodes en usage puissent jouir de cette sécurité au point de vue des accidents consécutifs; cela tient, je crois, à ce que je mesure la force que je déploie, tandis que dans les autres procédés, il faut tirer à l’aveugle. — Je déploie une force très grande sans doute, mais toujours mesurée, avec laquelle je n’ai pas à craindre des à coups excessifs ; tout en n’ayant jamais eu d’accidents, j’ai réussi cependant à réduire le déboîtement dans bon nombre de cas où des chirurgiens très habiles avaient échoué dans des tentatives faites une ou plusieurs années avant la mienne.

J’ai dit que le maintien de la réduction était plus difficile que la réduction elle-même; en effet*

l’appareil de contention doit être d'une précision mathématique, sans quoi la réduction ne se conservera pas. C’est à cause de la défectuosité des appareils qu’elle ne s’est pas maintenue généralement jusqu’à ce jour.

Les uns ont proposé d’appliquer le plâtre sur de la ouate, les autres sur du tissu des Pyrénées ou sur de la flanelle ou sur une bande de gaze.

J’ai essayé de toutes ces manières ; eh bien, la plus simple est aussi la meilleure : c’est de protéger la peau avec une couche mince d’ouate qu’on déroule comme une bande de toile ordi naire, puis de construire un appareil plâtré s’arrêtant à l’ombilic et descendant comme on ferait pour une coxalgie, sur la jambe et même sur le pied. Si l’on veut être sûr de la bonne contention de la jambe, il faut que cet appareil soit fait avec la plus grande précision ; c’est l’habitude qui permet au chirurgien de faire de bons appareils ni trop, ni trop peu serrés. — Avant que le plâtre ne soit sec, on produit par une pression des doigts deux dépressions au-dessus des deux crêtes iliaques, — une troisième au-dessus du grand trochanter et une 4e en dedans pour exercer une compression au niveau des attaches rompues des adducteurs.

Tant que dure ce premier appareil je préfère que l’enfant ne marche pas.

Autrefois on le faisait marcher avec un petit appareil s’arrêtant au genou, mais il vaut mieux

pour se donner toutes les chances de maintenir la réduction, non-seulement allonger l’appareil jusqu’au pied mais encore supprimer la marche pendant les trois mois que va durer ce premier appareil. — L’enfant marchera avec le deuxième appareil; celui-ci sera appliqué sur la jambe ramenée de l’abduction à angle droit, jusqu’à moitié chemin au moins de la position normale; pour bien faire ce 2e appareil il est préférable d’user encore de chloroforme.

Dans cette 2e séance, un aide prenant la jambe et le pied ramène doucement la cuisse jusqu’à michemin de la complète rectitude, étendant en même temps la jambe sur la cuisse et changeant la rotation externe forcée en rotation interne légère. Pendant ce temps, le chirurgien surveille la tête fémorale qui est cachée dans la profondeur (autrefois on la portait en avant par une hyperextension de la cuisse, mais c’est mauvais). Si elle apparaît en avant, le chirurgien fléchit la cuisse légèrement, ce qui fait rentrer la tête dans la profondeur et c’est dans cette attitude qu’on applique le 2e plâtre.

Trois mois après, on applique un troisième appareil qui est ordinairement le dernier. Cet appareil est posé sur une jambe ramenée dans la complète rectitude; il reste souvent un peu d’abduction à cause de la non soudure des adducteurs, ce n’est

pas mauvais, il faut respecter cette abduction

il**

légère et l’entretenir plutôt, parce que, grâce k elle, cette jambe sera aussi longue que l’autre ; sans cet artifice elle ne l’est pas, à cause de l’atrophie qui existe toujours ici.

C'est en raison de cette atrophie, que dès que l’enfant est débarrassé de ses appareils, au 7e ou 8e mois, il faut lui faire des massages quotidiens et l’exercer à la marche. L’enfant marchera plus ou moins bien, suivant qu’il sera plus ou moins bien massé et éduqué. Il sera ce que nous le ferons. Il faut continuer les massages assez longtemps et le résultat s’améliorera de jour en jour.

On arrivera d’autant plus souvent k un excellent résultat, qu’on sera plus habile, plus tenace, et aussi qu’on aura affaire k des parents plus intelligents qui ne laisseront ni briser ni souiller les appareils.

Lorsqu’on n’a pas pu réduire, et c’est la règle pour les vieux cas, on s’en tiendra aux massages ou bien on se décidera pour l’opération sanglante s’il s’agit d’une luxation unilatérale. Après cette opération, au lieu de poursuivre, comme on le voulait autrefois, le retour des mouvements il sera bien préférable de rechercher d’emblée une bonne ankylosé. L’enfant aura sans doute ainsi un peu de difficulté k s’asseoir, mais en retour la marche sera incomparablement plus correcte, ce qui est capital. Voilà ce que ma propre expérience me permet d'affirmer*

Pour les vieilles luxations bi-latérales, Kirmisson a proposé l'ostéotomie double sous-trochantérienne; le résultat est toujours très médiocre. Je conseille de s’en tenir aux seuls massages ; si on les continue longtemps, l’amélioration de la marche est souvent assez notable.

Je veux en terminant ce qui a trait à la thérapeutique de la luxation congénitale, insister sur le secours que nous pouvons attendre de la radiographie.

Cette radiographie est prise avant la réduction et cette réduction non sanglante se fait dans mon cabinet de radiographie (1), ce qui permet de contrôler et de vérifier avec certitude la réduction de la tête fémorale avant d’appliquer un appareil pour trois mois.

A chaque remplacement d’appareil la radiographie est encore prise ce qui nous permet de marcher à coup sûr; et cette façon de faire devrait être celle de tous les chirurgiens qui s’occupent de ce traitement. A celui qui veut entreprendre cette thérapeutique sans s’éclairer à chaque étape, pour ainsi dire, par les rayons X, il arrivera de trop fréquents et de trop pénibles mécomptes.

(1) La direction du service de la radiographie est confiée à mon ancien interne, le docteur Bcrgugnat, médecin de « l’hôpital de l’Oise et des départements ».