IX. — Les zonas bucco-pharyngé et pharyngo-laryngé

Ces individualités cliniques sont des formes topographiques, et bien qu’il y ait localisation vésiculaire

() Rapport sur les zonas céphaliques présenté au VII Congrès des Sociétés françaises d’O. N. O. à Limoges.

sur les muqueuses buccale, linguale et pharyngo-laryngée, c’est-à-dire sur des territoires bien déterminés, il ne faut pas songer à individualiser des formes cliniques autonomes d’après les rameaux nerveux dont les territoires muqueux intéressés sont tributaires ; la complexité, en effet, de leur innervation, assurée à la fois par les V°, VII, IX° et X° paires, s’y opposerait. Néanmoins, le zona lingual et surtout le zona pharyngo-laryngé ont une allure clinique assez tranchée (1). L'élément éruptif dans les manifestations zostériennes au niveau des muqueuses est intéressant à étudier. Le premier symptôme de ces manifestations est, en général, une douleur diffuse ou par plaques avec sensation pénible de brûlure et d’engourdissement ; cet ensemble précède de peu l’éruption. Celle-ci, qui souvent présente un antagonisme avec l’éruption cutanée, se manifeste sous la forme de petites vésicules isolées ou confluentes et à contour arrondi ou polycyclique, à contenu séreux ou jaunâtre et de dimensions variant-entre un grain de mil et une lentille. Ces vésicules éclatent assez rapidement à cause de la chaleur et de l’humidité buccales et, aussi, du frottement de la langue ; elles donnent lieu alors à des ulcérations superficielles, délimitées par un liseré rouge vif. Les squames épithéliales qui se sont formées tombent rapidement, laissant une ulcération polycyclique ; celle-ci se recouvre bien-

(1) Rapport sur les zonas céphaliques présenté au VII Congrès des Sociétés françaises d’O. N. O (J. Rebattu, P. Mounier-Kuhn, J. Dechaume, P. Bonnet, A. Colrat).

tôt de fausses membranes d’une couleur jaunûâtre, sale, d’un aspect diphtéroïde.

Ces lésions évoluent rapidement ; la réparation en est plus active qu’au niveau de la peau et ne laisse aucune trace, contrairement à ce qui se passe dans l’éruption cutanée.

Dans le nez, les vésicules zostériennes peuvent se rencontrer sur la paroi externe des fosses nasales, sur les cornets et la partie inférieure de la cloison.

Dans la cavité buccale, elles siègent sur la face interne des joues et des lèvres, sur les gencives, dans le sillon gingivo-labial et gingivo-jugal mais surtout sur la langue, les amygdales, le voile et les piliers. La voûte palatine, le rhino-pharynx ne restent pas toujours indemnes. Au niveau de la langue, le zona a son siège de prédilection sur le bord libre et les deux tiers antérieurs de l’organe.

L’éruption zostérienne se localise plus rarement au niveau du pharynx et de l’hypopharynx. Au larynx les vésicules siègent de préférence sur l’épiglotte, les replis aryépiglottiques et les aryténoiïdes.

L’adénite qui accompagne les éruptions endo-buccales est sous-maxillaire au sus-hyoïdienne.

Les troubles fonctionnels sont caractérisés par la fétidité de l’haleïine, la salivation abondante, la gêne à la mastication ou à la parole due à l’atteinte de la moitié de la langue qui est tuméfiée, immobilisée et couvertes d’ulcérations douloureuses ; des troubles objectifs de la sensibilité ou du goût peuvent s’y ajouter. Dans certains cas une paralysie faciale ou une

éruption dans la zone de Ramsay HuNT complètent le tableau clinique. Il faut distinguer la forme clinique dans laquelle l'élément douloureux prime l’élément éruptif : névralgies extrêmement vives avec accès paroxystiques, éruption linguale souvent discrète, troubles du goût peu marqués, absence de paralysie faciale. C’est le « zona lingual », forme clinique individualisée par Louis LEROUX. Il s’agit, ici, d’une atteinte exclusive du nerf lingual.

A cette forme clinique s’opposent les cas, plus fréquents, où les phénomènes douloureux font généralement défaut, mais où, en revanche, il y a des troubles du goût avec paralysie faciale et éruption auriculaire. Il s’agit, on le voit, des zonas du facial.

L’éruption peut, au lieu de la muqueuse linguale, atteindre surtout le palais, les gencives, la face interne des joues et des lèvres. Souvent nous rencontrons alors une éruption concomitante de la face, sur le trajet du maxillaire supérieur ou celui du maxillaire inférieur avec névralgies dentaires très pénibles.

Bien plus rare est la localisation de la maladie zostérienne au niveau du larynx ; c’est une forme clinique assez bien individualisée, qui est décrite sous le nom de zona pharyngo-laryngé, car la muqueuse pharyngienne participe aussi au processus.

Ce sont les troubles fonctionnels très intenses, souvent, à l’opposé des phénomènes infectieux, qui marquent cliniquement le début de la localisation pharyngo-laryngée. La dysphagie est intense, la dégluti-

tion très douloureuse et s’accompagnant d’otalgie devient parfois un vrai martyre pour le malade.

Il y a dysphonie, la voix est bitonale et affaiblie « grasseyante par afflux de salive dans la cavité laryngée » (JACQUES), quelquefois nasonnée. L’examen direct de la cavité buccale montre une éruption zostérienne sur la paroi postérieure du pharynx, le voile, la base de la langue. Il y a souvent parésie et quelquefois paralysie du voile. L’examen laryngoscopique décèle quelques vésicules au niveau de l’épiglotte, du repli aryépiglottique, de l’aryténoïde et quelquefois de la bande ventriculaire du même côté. La corde vocale, souvent paralysée, fut observée en position paramédiane (JACQUES) ou en position médiane (BAR).

Des nausées, des vomissements, une toux quinteuse, le hoquet, parfois des syncopes accompagnent et complètent le tableau. Le rythme cardiaque est troublé, le réflexe oculo-cardiaque est modifié (BouLray, HavI- LAND-HALL, JACQUES, FEDERICI BALDENWECK et DEcouRT). Ces phénomènes s’expliqueraient par l’atteinte du pneumogastrique.

DrAGNosTic. — Il est souvent malaisé. En effet, nous avons vu que les vésicules zostériennes éclatent très rapidement, dans la cavité buccale, par l’effet de la chaleur et des frottements de la langue, et laissent à leur place des ulcérations qui peuvent prêter à confusion.

Il faudra penser à :

1° La tuberculose. — Les ulcérations tuberculeuses, plus étendues en général, présentent dans leur fond

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des grains jaunes caractéristiques. L'élément douloureux, si vif dans l'infection zostérienne, fait défaut, ici, ou il est très atténué. Enfin, les examens du laboratoire (vernes-résorcine, analyse des crachats, sédimentation sanguine), la radiologie, l'examen attentif des organes décelant d’autres lésions tuberculeuses (poumon, plèvre, peau, etc.) imposeront le diagnostic.

2° La syphilis. — La confusion n’est possible qu'avec des plaques muqueuses syphilitiques. Cellesci seront reconnues à leur teinte opaline caractéristique, à leurs bords régulièrement arrondis et non polycycliques comme ceux des ulcérations zostériennes, à leur topographie : les plaques muqueuses syphilitiques sont disséminées dans toute la cavité buccale sans aucune orientation nerveuse ; elles ne sont pas couvertes d’un enduit grisâtre.

Enfin, les anamnestiques, la recherche de l’accident primitif, de la roséole, l’adénopathie si caractéristique (volumineuse et indolore), les diverses réactions sérologiques feront faire ke diagnostic.

3° L’angine et la stomatite herpétiques. — Ce diagnostic peut présenter des difficultés, vu la grande analogie entre les vésicules et les ulcérations des deux affections.

En faveur de l’herpès nous avons : la bilatéralité de l’éruption (qui a pu cependant exister, mais très rarement, dans le zona) et sa répartition sur toute la muqueuse bucco-pharyngée avec une prédilection pour l’amygdale et les piliers. Les troubles fonctionnels et généraux des deux affections diffèrent : la

douleur dans l’herpès est locale, sans les phénomènes névralgiques dans le domaine du trijumeau, si caractéristiques dans le zona ; il s’agit surtout, ici, d’une douleur provoquée par la déglutition, d’une douleur mécanique.

Des phénomènes généraux, courbature, anorexie, fièvre élevée accompagnent l’herpès, à l’opposé du zona où les phénomènes infectieux sont plus légers et contrastent souvent avec les troubles fonctionnels et l’élément douloureux. Enfin, on observe souvent la récidive des manifestations herpétiques, exceptionnelle dans le zona. Mais il est des cas où le diagnostic demeure incertain. Pour établir alors le diagnostic du zona endobuccal il faut exiger un signe de certitude, une paralysie ou une éruption cutanée.

4° La stomatite aphteuse. — Les ulcérations aphteuses sont petites et superficielles d’un blanc nacré, multiples, d’une évolution longue, très douloureuses au contact mais ne présentant pas le caractère névralgique des douleurs zostériennes.

5° On pensera enfin, pour les éliminer, aux ulcérations dentaires, à fond creusé et irrégulier, produites en général par un chicot qu’on découvrira aisément.

6° Et, également, aux ulcérations de la stomatite ulcéro-membraneuse qui sont plus étendues et plus profondes, dont les bords sont taillés à pic. Mais ici, l’altération de l’état général met vite sur la voie du diagnostic.

Pour le diagnostic étiologique des troubles fonctionnels du début, dysphagie, dysphonie, et pour celui

des paralysies, il n’y a pratiquement aucune difficulté : une éruption intrabuccale observée en signe l’origine zostérienne.