OBSERVATION V

Zona frontal et algies post-zostériennes (Professeur TERRACOL)

(Observation recueillie par M. BALMES, interne du Service)

F.. (Etienne), âgé de 62 ans, de Mèze, entré à la clinique oto-rhino-laryngologique de la Faculté de Médecine de Montpellier le 20 janvier 1934.

IL est adressé par son médecin traitant, le docteur CONTE, pour algies faciales excessivement violentes, persistant depuis une semaine environ.

Entouré des membres de sa famille, qui l’assistent très émus, le malade, extrêmement agité, en proie à une intolérable souffrance, semble avoir perdu le contrôle de ses réactions. Il secoue sa tête et gémit sans arrêt. Il est impossible momentanément de procéder à son examen.

Nous apprenons alors que l'apparition de ce syndrome douloureux a été précédée des événements suivants : dans le courant du mois de décembre, le malade aurait été victime d’une blessure légère dans la région frontale. Le 30 décembre, à la suite de douleurs extrêmement violentes dans l’hémicrâne droit, des placards rouges multiples parsemés de vésicules ont apparu dans la région frontale droite. Un gonflement inflammatoire rosé, diffus, d’aspect érysipélateux s’étendait au-delà de l’éruption boursouflant la paupière supérieure de l’œil droit. Quelques jours après, le 10 janvier, l’état général du malade s'aggrave ; une pneumopathie aiguë vient compliquer le tableau clinique. Le docteur CONTE porte le diagnostic de congestion pulmonaire. Cependant tout semble devoir rentrer dans l’ordre. Les signes pulmonaires s’amendent, l’éruption erythémato-vésiculaire se sèche, l’état général s'améliore ; mais le 13 janvier, dans la nuit, des douleurs atroces assaillent à nouveau le malade. Elles persistent pendant plusieurs jours de façon continue avec des paroxysmes violents et répétés qui ne laissent aucun répit et rendent le sommeil impossible. C’est dans cette situation que le malade est hospitalisé.

Profitant d’un moment de calme relatif du malade, nous essayons de préciser ce qu’il ressent.

Il se plaint de douleurs continues au niveau de la région orbito-fronto-temporale droite ; ce sont des sensations de tiraillements, de constriction, de brûlures, des « coups de couteau ». Sur ce fond algique continu se déclanchent des crises douloureuses explosives caractéri-

sées par des élancements térébrants, déchirants, qui partent de la région temporo-pariétale et irradient vers l'oreille et vers l’orbite. La durée de ces accès est courte.

Ils se reproduisent d’une façon très irrégulière. Leur fréquence est de 15 à 20 par vingt-quatre heures. Ils paraissent indépendants de toute cause provocatrice et aussi bien diurnes que nocturnes. Ils sont précédés d’une période prodromique anxieuse et suivis de dépression. En outre, le malade déclare avoir des brouillards devant les yeux et se plaint de fatigue visuelle de l’œil droit.

À l’examen, le malade parait surtout déprimé. « Il a vieilli subitement », nous dit-il. Sa température est de 38 degrés.

On constate au niveau de la région fronto-pariétale droite une traînée linéaire antéro-postérieure de placards croûteux qui ne dépassent pas la ligne médiane du vertex. La conjonctive de l’œil droit est hyperémiée, surtout au niveau des culs-de-sac et de la muqueuse de la face profonde des paupières. On observe, en outre, un léger larmoiement du même œil.

L'examen des téguments de la face et du corps, ainsi que l’examen endoscopique des fosses nasales, de la bouche, du pharynx et des oreilles, ne révèlent aucun élément éruptif qui puisse être rapproché des lésions cutanées précédemment mentionnées.

La sensibilité cutanée aux différents modes n’est pas modifiée dans la région douloureuse. Cependant, le moindre frôlement est désagréable, réveille des algies.

Le réflexe cornéen est conservé. Le tonus du globe oculaire droit apprécié au doigt ne paraît pas modifié par rapport à l’autre œil. À part un léger ptosis, il n’existe pas de troubles de la musculature interne ou externe de l’œil droit.

La face n’est pas déviée. Les mouvements de mastication, l'intégrité de la langue, sont conservés,

A part les troubles visuels ci-dessus mentionnés, on ne met en évidence aucun trouble sensoriel.

Au moment des paroxysmes douloureux, l’hémiface droite se congestionne légèrement, on observe un larmoiement plus accentué au niveau de l’œil droit, la fente palpébrale du même côté diminue, l’œil droit paraît plus enfoncé que l’autre, mais la pupille est peu modifiée. Il semble qu’on ait affaire à une sorte d’ébauche du syndrome de Claude BERNARD-HORNER fruste et transitoire.

L'examen somatique général n’apporte aucun élément nouveau.

Appareil cardio-vasculaire. — Les bruits du cœur sont normaux, les chiffres tensionnels sont de 13 à 8 au Vaquez.

Appareil respiratoire. — On note une submatité légère et quelques sous-crépitants fins à la base du poumon gauche qui paraissent être le reliquat de la pneumopathie précédemment notée.

Du point de vue neuro-psychiâtrique, aucun stigmate neurologique ne vient s’ajouter aux symptômes déjà observés. Les réflexes tendineux, les réflexes pupillaires, sont normaux. Il n’existe pas de signes d’irritation méningée.

Les examens humoraux donnent les résultats suivants :

Azotémie : 0,35 p. 1.000.

Urines : sans particularités.

Réaction de Bordet-Wassermann : négative dans le sang.

La ponction lombaire montre :

Une tension du liquide céphalo-rachidien égale à 25

centimètres d’eau en position couchée ;

Une réaction cellulaire marquée de 146 éléments par

millimètre cube à la cellule de Nageotte, avec prédominance de lymphocytes ;

Une légère hypéralbuminorachie de 0.45 pour 1.000.

Le taux des chlorures est de 7 g. 10 p. 1.000.

La glycorachie est augmentée, 0.65 pour 1.000.

La réaction de Bordet-Wassermann est négative.

La réaction du benjoin colloïdal n’a pas été pratiquée.

Comme thérapeutique, on administre d’abord au malade des granules d’aconitine au dixième de milligramme qui n’entrainent aucune amélioration. C’est alors que le malade est traité dans le service du docteur PARES par la diathermie à raison d’une séance tous les deux jours. Dès les premières séances, les paroxysmes douloureux s’espacent et diminuent d'intensité. Enfin, à la dixième séance, toute douleur a disparu, le malade quitte l'hôpital complètement guéri.

L'ensemble des commémoratifs et du tableau clinique qu'’offrait ce malade nous a paru justifier le diagnostic suivant : algie postzostérienne consécutive à un zona ophtalmique partiel : zona frontal.

Deux élémenis plaidaient surtout en faveur de cette hypothèse :

1° La présence de cicatrices unilatérales consécutives à une éruption érythémato-vésiculeuse, lespect érysipélateux souvent trompeur étant particulier au zona ophtalmique ; |

2° La constatation d’une réaction méningée du type zonateux caractérisée surtout par une hyperlymphocytose très marquée, accessoirement par une hyperalbuminorachie et une hyperglycorachie légères.

D’autre part, on n’ignore pas que c’est à la suite du zona ophtalmique que les algies postzostériennes sont les plus accusées surtout chez l’adulte au-delà de 50 ans.

Le diagnostic, en dehors des données étiologiques pouvait se discuter avec celui des autres algies faciales. ATLA- JOUANINE et THUREL, dans le Journal Médical Français (juin 1933), donnent les éléments symptomatiques de ce

diagnostic différentiel. Ces auteurs distinguent, en efioLe

1° La névralgie du trijumeau ou maladie de Trousseau facile à identifier par le caractère de la douleur. Celle-ci est intermittente, violente, réveiliée par les mouvements ; elle irradie toujours du même point fixe et ne s'accompagne d'aucune modification de la sensibilité cutanéo-muqueuse ;

2° Les sympathalgies faciales caractérisées par des douleurs continues angoissantes, sans corrélation avec les mouvements et que les malades comparent à des sensations de brûlure, de fourmillements, de tiraillements.

3° Les algies symptomatiques des lésions du trijumeau qui sont mixtes et participent aux caractères des deux précédentes. Ici, il existe quelques paroxysmes douloureux ; mais ceux-ci ne sont pas isolés, séparés par des intervalles libres. Ils naissent sur un fond de douleur continue, du type sympathique. Les lésions du trijumeau ne sont pas, en effet, sans atteinte concomitante, du sympathique paratrigéminal.

4° Des psychalgies faciales bien exceptionnelles, auxquelles SICARD réserve le nom de névralgisme. Elles sont bilatérales, les malades décrivent leurs douleurs avec détail, les interprètent, les amplifient peu à peu. Ces douleurs deviennent rapidement permanentes, analogues aux idées fixes et aux obsessions.

L'étude du syndrome algique du cas que nous rapportons le classe nettement dans le troisième groupe de faits décrits par ALAJOUANINE et THUREL. Nous avons bien, en effet, un syndrome douloureux mixte caractérisé par des paroxysmes sur une fond algique continu.

L'origine zostérienne nous a paru suffisamment évidente pour éliminer les diverses formes étiologiques de ce groupe : soit lésions mécaniques localisées au niveau d’un des segments du système trigémitale, soit autres

Eolide

lésions infectieuses ou toxiques, telles que algies du tabes, de la sclérose en plaques, de l’encéphalite épidémique ou algies palustres et diabétiques.

OBSERVATION VI Zona pharyngien (LAPOUGE. — Observation inédite)

M. P..., 35 ans, nous est adressé par le docteur DUPLAY le 7 juin 1928 pour angine herpétique.

Antécédents : Syphilis à 22 ans.

Histoire de la maladie. — Brusquement le 3 juin, douleurs violentes au niveau du voile du palais droit, avec irradiations dans l’hémiface droite et dans l'oreille. Température 38°. A l’examen, le docteur DUPLAY ne constate aucune modification morphologique. Le 5, apparition de vésicules au niveau du voile, coïncidant avec un apaisement des phénomènes douloureux.

A l’examen, je constate une traînée typique de vésicules zostériennes au niveau du voile du palais droit, de la partie supérieure des piliers antérieur et postérieur droits et de la moitié droite de la voûte palatine. Deux vésicules au niveau de la-région malaire droite.

Traitement uniquement antinévralgique.

Les vésicules se flétrissent peu à peu. Celles qui persistent le plus longtemps sont les vésicules cutanées malaires. Guérison au bout de vingt jours.

OBSERVATION VII Zona pharyngien (LAPOUGE. — Observation inédite) M.R..., 42 ans.

Antécédents : néant.

Vient me consulter le 10 septembre 1932 parce qu’il souffre depuis deux jours à la déglutition et spontané-

ment dans la région pharyngée droite. Légère température.

Au premier examen, je constate deux fines vésicules sur la partie droite du voile, elle-même érythémateuse. Je pense à une angine érythémateuse banale et prescris le traitement habituel.

Le lendemain, alors que les douleurs se sont amendées apparaissent de nouvelles vésicules (trajet du nerf palatin postérieur droit).

Dix jours après le début des accidents, s’installe une parésie de l’hémivoile droit. La luette est attirée vers la gauche ; disparition des reflexes ; troubles légers de la déglutition et de la voix.

Les vésicules sont très longues à se flétrir. La dernière ne disparaît qu’au bout d’un mois, et les phénomènes névralgiques, bien que diminués, ont persisté aussi longtemps. Par contre, les troubles moteurs ont cédé assez rapidement.