CHAPITRE IV

Il s en faut qu’en présence d’un sujet atteint de manifestations fonctionnelles, l’œuvre du médecin soit toujours extrêmement aisée. Le procédé psychothérapique qui consisterait à dire au malade : «Vous n’avez rien, vous n’avez que des troubles nerveux... ne vous en occupez pas... » nous paraît vraiment un peu trop simpliste et surtout par trop inefficace. C’est à cela cependant que dans la majorité des cas les médecins bornent leur action psychothérapique. Ils ne tiennent aucun compte ni du mécanisme même qui a engendré les troubles fonctionnels, ni de toute la série des phénomènes surajoutés qui sont venus compliquer la situation. Si le mécanisme n’est pas démonté pièce à pièce, il a toutes chances de se reconstituer, et d’entraîner la réapparition de tous les troubles que l’affirmation d’un médecin autorisé a pu, parfois, momentanément faire disparaître. Si, d’autre part, et c’est le cas ordinaire, les troubles sujaroutés subsistent par l’impossibilité où se trouve le malade, même convaincu de la nature névropathique fondamentale de son état, de se débarrasser complètement de ses troubles, l’ensemble symptomatique persiste. En matière de manifestations fonctionnelles, le « Connais-toi toi-même », de la doctrine socratique, est encore ce qui réalise pour le malade le maximum de chances de guérison définitive.

Le rôle du médecin est donc tout d’abord un rôle à' interprétation et d explication. Il faudra qu’il tienne compte de tous les

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éléments constitutifs de la manifestation fonctionnelle. Y a-t-il un clou organique, il sera utile d’en faire ressortir l’existence, de montrer au malade quelle est la symptomatologie habituelle que présentent les sujets qui, comme eux, sont atteints d’une lésion réellement effective. Par une sorte de soustraction on arrivera de la sorte à dégager dans l'ensemble des symptômes dont se plaint le malade, ce qui est légitime et ce qui ne l’est pas.

Ce serait à notre sens une grossière erreur que de méconnaître le rôle joué, dans certains cas, par le clou organique; ce serait encore une erreur que de dissimuler à un malade, lorsqu’elle existe, la part organique réelle de son état. Comme il y aurait pour lui impossibilité matérielle de se défaire de tous ses symptômes, il y aurait gros à parier qu’il ne se débarrasserait d’aucun.

En, dehors des manifestations fontionnelles qui ont leur point de départ dans un clou organique actuel, il en est qui ont trouvé leur origine dans un phénomène organique passager. 11 faudra encore en tenir compte, expliquer au malade qu’originellement ses symptômes tenaient à un trouble effectif. C’est qu’en effet, il arrive que certaines manifestations fonctionnelles soient en rapport avec une tare organique définitive ou passagère, antécédente même à l’état neurasthénique. Le malade, qui sait quelle a été chez lui la succession des phénomènes, admettrait assez difficilement, sans explication préalable, que ce qu’il présente actuellement soit purement névropathique, et pour vouloir trop prouver, l’on ne prouverait rien du tout.

Enfin il existe chez le grand neurasthénique toute une série de manifestations dont les unes tiennent à la fatigue émotive, dont les autres sont en rapport avec les déchéances organiques tardives. Le médecin est en droit d’expliquer à son sujet non seulement l’origine névropathique des accidents, mais aussi la nature, effective actuellement, des troubles dont il se plaint. Ce qu’il doit montrer alors au malade c’est la curabilité directe de ces troubles et ce qu’il doit éviter, tout en faisant évidemment ses réserves sur les exagérations et les prolongations d’origine

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mentale, c’est d'affirmer au malade leur nature purement psychique.

Il y a là toute une série d’écueils thérapeutiques contre lesquels une systématisation trop grande pourrait précipiter le médecin, mais qu’avec un peu de tact et de bon sens il est, somme toute, fort possible d’éviter.

Ce n’est d'ailleurs pas encore toute la part des phénomènes effectifs. Il faut tenir le plus grand compte de ce que nous avons déjà dénommé par ailleurs les troubles dysharmoniques . Voici un organe ou une fonction qui pendant des semaines, des mois, des années parfois, sous l iniluence des troubles névropathiques, ont été immobilisés en attitude vicieuse ou n’ont fonctionné que d’une façon tout à fait anormale. Il est clair que des phénomènes se produisent qui résultent directement des mauvaises habitudes prises, et qu'il convient de dégager des manifestations purement psychiques. A ces derniers phénomènes s’applique d’ailleurs une thérapeutique particulière. Celte thérapeutique c'est la rééducation, méthode qui par des procédés divers et variables, suivant la manifestation fonlionnelle en cause, redresse progressivement les attitudes vicieuses et dégage le malade des mauvaises habitudes qu’il a prises. Autant d’organes, autant de fonctions atteintes de la sorte, autant de rééducations particulières. Mais, d’une façon générale, ici encore la part de l’explication est considérable et il faut montrer au malade en quoi et comment il pèche et quel est le rôle précis que, dans Fensemble des phénomènes par lui éprouvés, jouent les troubles dysharmoniques.

Toutes ces éliminations faites, nous en arrivons h la part proprement dite du psychisme. Celle-ci est évidemment très considérable. Mais l’erreur la plus dangereuse et aussi la plus fréquente, consisterait à confondre manifestation psychique et manifestation imaginaire . L’hypocondriaque seul a des manifestations imaginaires qui se créent de toutes pièces dans son esprit, parfois au courant même d’un interrogatoire médical. La manifestation du neurasthénique est légitimement ressentie, tout aussi légitimement que le serait une atteinte organique ;

seulement au lieu d’avoir une origine à la périphérie, elle a un point de départ central, psychique. Que le neurasthénique exagère volontiers ses souffrances, c’est entendu et encore faut-il tenir compte de ce fait, vrai même pour les malades organiques, que la douleur, phénomène purement subjectif, çst ressentie au prorata de l'attention qu’on y prête. Mais dire au neurasténique que ce qu’il ressent « ce sont des idées » c’est bien mal comprendre le mécanisme exact des troubles qu’il présente. Il sera donc de toute utilité de faire saisir au malade que les phénomènes psychiques et les phénomènes organiques ne sont nullement indépendants les uns des autres, et que leur action réciproque s’exerce dans les deux sens, soit qu’un trouble organique crée une impression psychique, soit, et ce qui correspond au cas particulier, qu’une impression psychique antécédente trouble une fonction organique. Le trouble fonctionnel d’origine psychique ainsi réalisé est susceptible lui-même d’avoir sa traduction psychique et de renforcer les convictions pathologiques du malade, facteurs, à leur tour, de troubles encore plus marqués. Ainsi se forme le cercle vicieux dans lequel la psychothérapie doit pénétrer. Le patient, du moment que vous ne le traitez pas en malade imaginaire, est tout disposé à admettre le mécanisme très rassurant que vous lui exposez. 11 conviendra dès lors de lui montrer quelle est l’origine exacte et précise de ses auto ou de ses hétéro-suggestions, quelle est l’influence qu’exercent sur lui les causes émotives. Il faudra lui démontrer le rôle de toutes les associations d'idées, de tous les souvenirs qui, reliés par des liens de succession ou de causalité à l’idée pathologique, sont susceptibles de la rappeler et avec elle tous les troubles qui en dépendent. C’est ainsi que vous interpréterez la régularité apparente de certaines manifestalions qui se réveillent toujours au même moment parce que, suivant le mécanisme psychologique banal que l’on conçoit aisément, c’est à des instants identiques que le psychisme du malade se trouve orienté vers la manifestation qu’il présente.

Le rôle de l’association d’idées, du réveil de l’idée pathologi-

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que par le souvenir nous a toujours paru capital. C’est ainsi, qu’à notre sens, se prolongent, se compliquent et s’exagèrent un grand nombre de manifestations fonctionnelles. C’est aussi, pour ne pas tenir compte de ce fait, que tant de procédés thérapeutiques, basés sur la rééducation d’une volonté qui d’ailleurs souvent n’est nullement déficiente, n’aboutissent qu’à des résultats bien incertains. L'essentiel pour un neurasthénique ce nest pas tout cT abord de lutter, mais bien de s efforcer d’ oublier . Et quand on conseille l’isolement à certains malades, c’est précisément pour réduire au minimum les chances de rappel de l’idée pathologique. Ce rappel se produit au cours du traitement, par l’intervention d’associations psychologiques, dont les objets et les choses au milieu desquelles le malade a vécu, constituent un des termes et dont la manifestation fonctionnelle forme l’autre. Que plus tard on conseille au malade devenu fort et instruit, de lutter contre toute reprise, contre tout souvenir qui tendrait de nouveau à devenir envahissant, rien de mieux. Mais, au début du traitement, contre toute manifestation fonctionnelle — avec cependant des indications plus précises pour certaines d’entre elles — ce qu’il faut organiser c’est la conspiration du silence, au moins dans l’intimité psychologique du malade.

On n’oublie, on ne peut oublier, que ce qui ne vous préoccupe, que ce qui ne vous inquiète plus. Connaître son ennemi c’est déjà ne plus le craindre. Ne plus le craindre, pratiquement c’est déjà presque le négliger. Tout le traitement des troubles fonctionnels hors quelques cas particuliers , réside en l'organisation dans 1 esprit du malade d une sécurité intelligente visà-vis des symptômes dont il est atteint.

Un malade ne sera guéri qu’au tant que de toute bonne foi, il pourra vous dire en parlant de ses troubles : « Je n’y songe plus. »

Dans quelques circonstances et en présence de convictions trop ancrées chez le malade, on pourra être amené à pénétrer par surprise dans sa systématisation. Le principe de ce procédé consiste à faire faire par le sujet, sans qu’il s’en aperçoive,

un acte quelconque qu’il se croit incapable d’accomplir, ou encore à éviter, par une intervention propice, le retour habituel d’un phénomène pathologique. L’emploi de tels procédés ne sera pas sans nécessiter une certaine ingéniosité de la part du médecin car il est d’importance capitale qu’il réussisse. Il risquerait en cas d’échec d’augmenter les troubles contre lesquels il veut lutter.

Lorsqu’il est arrivé par exemple à faire faire à un grand asthénique une promenade en sa compagnie, lorsqu’il a pu par une conversation prolongée supprimer l’apparition à une heure déterminée de tel ou tel trouble gastrique, il ne faut pas qu’il se hâte de triompher. Le malade chercherait immédiatement des excuses à la défaillance... de son trouble fonctionnel et il y aurait grandes chances, pour que le lendemain il vous revînt complètement harassé ou plus dyspeptique que jamais. « Docteur, vous dirait-il, vous m’avez fait faire une jolie imprudence » ou encore « J’ai commencé à souffrir de l’estomac en sortant de chez vous et cela ne m’a pas quitté de la journée ». Que votre triomphe reste donc provisoirement secret et si le lendemain, le surlendemain, rien de nouveau n’est survenu, alors, alors seulement mettez votre malade en présence de l’illogisme des troubles que la distraction peut faire disparaître.

Mais qu’on ne s’y trompe pas. Ce « truquage » si l’on veut nous permettre cette expression, n’est que bien rarement nécessaire et n’est pas toujours sans danger. 11 n’est guère à employer d’une façon systématique qu’en désespoir de cause. Il rencontre encore des indications assez précises comme nous le verrons plus loin, dans les manifestations très particulières que sont les troubles génitaux.

Est-ce à dire que dans le traitement des manifestations fonctionnelles, les éléments émotifs dont nous avons vu l’action être prépondérante dans la psychothérapie de l’état moral du neurasthénique, perdent complètement leurs droits? Il n’en est rien. Tout d’abord une explication quelconque ne sera admise par un malade qu’autant qu’il aura confiance en son médecin. Mais, si meme en présence d’arguments péremptoires la raison

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du malade « marche », il peut arriver que son sentiment ne suive pas le mouvement. Il se rendra compte qu’il est déraisonnable qu’il se comporte de telle ou telle façon, mais il acceptera d’être déraisonnable plutôt que de se modifier, si des éléments émotifs qui, au fond, ont seuls une valeur de détermination ne sont pas intervenus. Il saura qu’il a tort de souffrir, mais il continuera à souffrir et cela ne changera rien à sa situation. Si, au contraire, et qu’on nous passe l’expression il est « emballé », que plein de confiance dans son médecin il soit plein de foi en la disparition éventuelle de ses accidents, alors on obtiendra de lui à peu près tout ce qu’on voudra. Tous les eflorts nécessaires pour se dégager du cercle vicieux où l’ont engagé ses troubles fonctionnels, il les fera, dût-il transitoirement en souffrir beaucoup. Sa guérison sera alors très rapide parce que beaucoup plus que par sa raison il aura été orienté, poussé, par son sentiment.

C’est qu’en effet, dans la thérapeutique des manifestations fonctionnelles, le médecin n’a pas seulement à lutter contre des convictions pathologiques, contre des erreurs d’interprétation, il a aussi à combattre des appréhensions. Celles-ci résultent évidemment de celles-là. Mais lorsque la manifestation fonctionnelle a été suffisamment prolongée, l’appréhension devient subconsciente, involontaire, et tend à persister même quand dans l’esprit, dans la raison pure du malade, les convictions ont été détruites et les erreurs réparées. Et ce n’est guère que sous l’influence d’actions émotives sthéniques que le malade devient maître de ses appréhensions et arrive, plus ou moins rapidement, à les oublier.

Le traitement des manifestations fonctionnelles demande plus d’explications, plus de raisonnements, que le traitement du fonds moral du neurasthénique. Mais dans un cas comme dans l’autre, nous ne saurions trop affirmer quil ny a pas de psychothérapie à Jroid.

Et si cela est vrai pour le traitement de la manifestation fonctionnelle considérée en elle- même, c’est encore plus vrai si l’on envisage le fonds mental même qui a permis à ces mani-

festations de s’installer et qui contribue à les rendre persistantes. Les convictions générales d’impuissance, l’habitude de l’auto-analyse et de l’auto-observation, la recherche et le grossissement du symptôme, éléments d’ailleurs autant d’ordre moral que d’ordre psychique, ont participé à la genèse de tous les symptômes qu’offre le neurasthénique. Il est bien certain que par l’explication et le raisonnement, qui permettent au malade de se rassurer sur l’origine de tous ses troubles, tous ces phénomènes psychologiques auront grande chance de s’atténuer. Mais il restera toujours quelque chose, une sensation de vague insécurité, une impression d’anxiété du retour des troubles disparus. Voilà qui ne finira complètement que sous l’influence de la poussée émotive sthénique. C’est dire du même coup que l’on ne saurait soigner isolément un trouble fonctionnel même par la plus persuasive, par la plus incisive des psychothérapies, sans s’occuper simultanément de l’état moral général du malade et sans chercher à le modifier — et cela seule l’action sentimentale peut le faire.