CHAPITRE Y

LES ADJUVANTS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE

Avant d’aborder l’étude du traitement particulier des manifestations fonctionnelles, il nous paraît utile d’envisager le rôle et de préciser les indications générales de quelques agents thérapeu tiques, isolement, repos, suralimentation, que l’on aura souvent occasion d’utiliser et qui, dans certaines circonstances, sont les adjuvants nécessaires de la psychothérapie par persuasion.

Il fut un temps où, associé au repos et à la suralimentation, Y isolement constituait la base nécessaire et suffisante de toute la thérapeutique des psychonévroses. A notre avis l’isolement, aidé du repos et de la suralimentation, n’est jamais suffisant. Il n’est pas non plus, et de loin s’en faut, toujours nécessaire. Pas plus qu’il ne peut y avoir « une cure libre » systématique des psychonévroses, pas plus il ne nous paraît louable de considérer l’isolement des névropathes comme une formule thérapeutique dont on ne saurait se départir. Ce n’est qu’une question de cas particuliers soumis à quelques règles générales.

Mais tout d’abord que faul-il entendre par isolement? On se représente banalement l’isolement comme devant toujours être constitué par l’enclaustrement à peu près total du malade, que seule peut réaliser la maison de santé ou l’hôpital. Le malade est enfermé dans une chambre où ne pénètrent que le médecin et la garde-malade ou l’infirmière. Il ne reçoit ni lettres, ni visites, n’entre en relations avec qui que ce soit d’autre que les personnes préposées à son traitement.

Un degré de plus dans l’isolement, qui à la vérité est plutôt

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un degré de plus dans le repos, peut résulter de ce fait qu’on établit dans la chambre du malade une demi-obscurité et qu’on ne lui laisse rien entrevoir de ce qui se passe au dehors du milieu confiné dans lequel il vit.

Un degré de moins et, sans y prendre part, le malade pourra assister à la vie du dehors, l’observer, s’y attacher. Il y a déjà là un commencement d’extériorisation.

Soit que l’on y arrive d’une façon régulière et petit à petit, soit qu’au contraire on s’en contente d’emblée, on peut aller extrêmement loin dans cette voie du moindre isolement et jusqu’à demander simplement au malade de s 'isoler de son cadre et de son milieu habituels.

C’est qu’en effet l’isolement n’est pas un agent thérapeutique simple. Ce n’est pas un but, ce n’est qu’un moyen, absolument nécessaire dans un assez grand nombre de cas pour pouvoir appliquer avec succès la psychothérapie. Des raisons d’ordre extrêmement variés et parfois complètement étrangères au malade considéré en lui-même, peuvent le commander.

Voici par exemple un sujet qui possède un mauvais milieu familial, qui souvent a trouvé dans ce milieu même la cause de sa neurasthénie. Voici d’autre part une famille qui traite un neurasthénique comme un malade imaginaire et qui exagère de la sorte les souffrances d’un pauvre hère qui souvent « voudrait bien mais qui ne peut pas », ou bien inversement et le cas est plus fréquent, une famille qui, par des soins trop précis, des inquiétudes trop répétées, entretient un sujet dans ses idées déprimantes et dans ses conceptions maladives. Voilà pour le médecin psychothérapeute autant de raisons qui constituent des indications précises d’un isolement du milieu.

Prenons une mère de famille qui, quoique neurasthénique, a conservé l’amour-propre de son intérieur. Pour autant qu’elle y vit elle ne peut se dispenser de remplir ses devoirs de femme et de maîtresse d’intérieur. L’éducation, la santé de ses enfants la préoccupent continuellement. Quelle action psychothérapique sérieuse pouvez-vous entreprendre sur elle dans ces conditions ? Il est bien évident qu’il y aura une dérivation

continuelle de sa pensée vers son foyer et vers les siens. Ici encore l’isolement, la séparation du milieu seront indiqués d’une façon formelle. La gravité de l’état de la malade n’est pas ici la principale cause de l'isolement.

Supposons par ailleurs un sujet qui, neurasthénique depuis des années, plus ou moins phobique, atteint de multiples manifestations fonctionnelles, a toujours vécu dans le même cadre. Comment ne comprendrait-on pas que dans ces conditions sa maladie est en quelque sorte, accrochée aux murs mêmes qui l’entourent. Chacun des meubles, le moindre des objets qui se trouvent à portée de sa main, ont été dans le fait associés à quelque moment pénible de son existence. N’est-il pas clair que par le mécanisme banal de l’association d’idées, le cadre rappellera continuellement au malade et sa maladie et ses symptômes P Allez donc, dans ces conditions, lui demander d'oublier, puisque c’est là comme nous le verrons plus loin le fin mot de la psychothérapie des manifestations fonctionnelles. Ici encore l’isolement, Y isolement du cadre est obligatoire.

Un individu est devenu neurasthénique parce qu’il a perdu l’un des siens, mari, femme, enfant. Ne conçoit-on pas que s’il reste dans le milieu même où il a subi ces épreuves, la cause émotive aura toutes chances de prolonger son action dissolvante d une façon à peu près indéfinie? Jusqu’à ce qu’il soit en pleine reprise de lui-même ce sujet devra encore être isolé de son cadre.

Voici une hystérique qui a des crises, une paralysie, une contracture. Comment peut-on espérer une sédation des symptômes en la laissant dans sa famille P

Voici encore un cas d'anorexie mentale avec dénutrition excessive. Comment en laissant la malade dans le milieu familial, arriver à un résultat favorable ? Ici comme dans le cas précédent c’est l’isolement claustral qui s’impose.

Dans tous ces cas, l isolement du cadre et du milieu est la condition même du traitement psychothérapique dont l’action autrement serait rendue complètement illusoire.

Il est d’autre part des sujets qui sont en pleine crise morale,

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en état, si l'on peut dire, de grande hypertension émotive. La moindre des choses les déprime, leur irritabilité est extrême. Ici l'isolement s'indique, non plus seulement l'isolement du milieu et du cadre, mais encore l’isolement complet, à l’abri à peu près absolu de toute excitation extérieure. Avec de tels sujets nous entrons dans la série des cas où l’isolement n’est plus seulement une condition de la psychothérapie. Il devient la condition du repos absolu qui est nécessaire à certains malades. Tel est le cas par exemple pour les grands épuises. L’affirmation de cette foi mule qu'il n’y a de repos complet que dans l'isolement, nous donne à peu près la clef de toutes les indications de Y isolement claustral.

Ce même isolement claustral pourra dans certaines circonstances être utilisé comme un véritable moyen psychothérapique. Certains sujets à volonté débile, beaucoup d’hystériques, les enfants d’une façon générale, pour faire cesser un isolement qui leur pèse, se trouvent capables de mobilisations d’idées, qu’on n’aurait pu obtenir autrement ou que très difficilement.

Mais, nous dira-t-on, dans cet isolement claustral les malades doivent s’inquiéter, se préoccuper de la santé des leurs. Comment une mère de famille pourra-t-elle être privée des nouvelles de ses enfants ? Vos sujets n’auront pas l’esprit libre, tranquille, et seront par conséquent dans de mauvaises conditions pour guérir. Si les choses se passaient ainsi cette objection serait très juste, mais ce n'est pas le cas. A tout sujet soumis à l’isolement claustral, par conséquent privé de lettres et de visites, on donnera chaque jour des nouvelles absolument exactes sur ce qui se passe dans sa famille. En outre, il sait et on le lui a dit dès le début, que si un des siens vient à tomber malade, il en sera immédiatement prévenu et qu’il pourra interrompre sa cure et rentrer chez lui. C’est de cette manière seulement que l’isolement claustral peut se faire, sans troubler en quoi que ce soit la quiétude morale de ceux qui y sont soumis.

Nous n’insisterons ni sur l’isolement à la maison de santé, ni sur l’isolement à b hôpital lequel, du chef même qu’un assez grand nombre de malades à des périodes différentes de leur Dbjerine et Gaicklem.

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maladie se trouvent réunis, nécessite une discipline particulière1. Disons cependant que chaque fois que l'isolement claustral sera indiqué, il ne pourra se pratiquer qu’à l’hôpital ou à la maison de santé, parce que là et là seulement, les malades trouveront un personnel suffisamment adapté aux soins divers que réclame leur état. En effet, pour que l’action psychothérapique du médecin soit suffisamment continue, il est tout à fait capital qu’elle ne soit pas interrompue par des interventions maladroites du personnel secondaire. Par des infractions à la discipline de l'isolement claustral, par des conversations fâcheuses ou simplement prolongées, le garde-malade ou l’infirmier peut être aussi dangereux pour le névropathe, qu’il le serait pour le pneumonique auquel il distribuerait des boissons glacées, ou pour le typhique auquel il donnerait une alimentation surabondante. Le choix de ce personnel secondaire est donc d’une importance capitale.

Pour nous résumer nous dirons que l’isolement comporte trois degrés à savoir :

i° Isolement claustral.

2° Isolement absolu du cadre et du milieu.

3° Isolement du cadre seul ou du milieu seul. Ici, ou bien on éloigne le malade de chez lui en lui permettant de se faire accompagner par quelqu'un des siens, ou bien on le laisse seul chez lui en éloignant son entourage habituel.

Il est évident que le troisième degré ne diffère que quantitativement du second, puisqu’en somme le milieu fait partie constitutive du cadre et que ce sont des cas particuliers qui indiqueront, suivant les causes mêmes de l'état du malade et les symptômes qu’il présente, suivant aussi la valeur thérapeutique positive ou négative de son entourage, la nécessité de l'isolement absolu du cadre et du milieu ou seulement d’un de ces deux éléments.

Pratiquement, l'isolement claustral ne pourra être réalisé qu’à

i. On trouvera dans l’ouvrage de Camus et Pagniez, loc. cit., des détails très complets sur l’organisation de l’isolement à l’hôpital tel qu’il est pratiqué par l’un de nous depuis quinze ans dans son service de la Salpêtrière à la salle Pinel.

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la maison de santé ou à l’hôpital. C’est encore la maison de santé ou l’hôpital qui, dans la majorité des cas, satisfera le mieux aux nécessités de l’isolement du second degré. On pourra encore dans certaines circonstances envoyer le malade dans un établissement hydrothérapique, dans une station thermale, dans un séjour de campagne, partout enfin — mais c’est là la condition sine qua non — où il trouvera des secours psychothérapiques suffisants.

L’isolement du cadre seul pourra encore se faire dans ces mêmes conditions, en autorisant un malade à se faire accompagner par quelqu’un des siens.

Quant à l’isolement du milieu seul, il ne se réalise que dans un tout petit nombre de cas et est commandé par des raisons très particulières. Le plus habituellement il sera beaucoup plus simple de séparer à la fois le malade de son milieu et de son cadre, par les procédés que nous avons tout à l’heure indiqués.

Pouvons-nous d’une façon approximative indiquer parmi les malades atteints des manifestations névropathiques les plus diverses, quelle est la proportion de ceux pour lesquels l’isolement à ses divers degrés est nécessaire? Ici c’est évidemment une question d’espèces. Néanmoins pour fixer les idées et pour montrer combien notre expérience nous oriente peu vers un isolement érigé en thérapeutique systématique des psychonévroses, nous pouvons dire qu’au moins pour un tiers des névropathes femmes qui sont soignées par l’un de nous à la Salpêtrière, l’isolement ne nous a pas paru nécessaire. Encore faut-il ajouter que sur le chiffre de malades admises, un certain nombre ont été reçues à l’hôpital et naturellementsoumises à la discipline que comporte une salle d’isolement, beaucoup plus pour des raisons humanitaires et sociales, que parce que l isolement. absolu paraissait formellement indiqué.

Le repos , pas plus que l’isolement, ne constitue une notion thérapeutique si simple qu’il soit inutile de l analyser. C’est la banalité même en apparence que de donner à un malade le conseil de se reposer. Dans le fait il n’y a que bien peu d’agents thérapeutiques qui soient aussi mal maniés que celui-là.

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Le repos comporte des éléments d’ordres divers ; il y a le repos physique, le repos psychique, le repos moral, qui ne sont pas du tout nécessairement associés.

Envisageons tout d’abord le repos physique. Son maximum est évidemment réalisé par l’alitement complet et permanent du malade. Dans certaines circonstances, il pourra se trouver imposé d’une façon absolue, mais il se trouve surtout indiqué parce qu’en dehors du repos absolu, tout dosage d’un repos relatif est extrêmement difficile. 11 semblerait à priori que l’on puisse graduer le repos en ordonnant à un malade de rester douze, quatorze, dix-huit, vingt heures couché. Mais ce qu’il importe alors de considérer ce n’est pas le temps que le malade passe couché ou étendu, c’est l'usage qu’il fait des moments où il lui est permis de se mobiliser. Voici par exemple un asthénique convaincu de son impuissance physique qui, comme nous l’avons vu lorsque nous avons étudié le mécanisme de cette manifestation fonctionnelle, introduit dans sa marche, dans ses mouvements, des éléments dysharmoniques de tout ordre et en quelques minutes se fatigue effectivement, comme un homme normal se fatiguerait en un temps dix ou vingt fois plus long. Qu importe alors que vous lui ordonniez un repos très prolongé si dans l’intervalle il en perd le bénéfice ?

D’autre part on voit des malades qui se remuent dans leur lit, qui s’agitent, qui changent continuellement de place, qui défont et remettent leur couverture, qui dérangent cent fois leur oreiller de position. Où est alors le repos physique que vous cherchez à obtenir ?

Cet autre s’immobilise bien dans son lit, mais il le fait dans une attitude vicieuse qui, à bref délai, amènera de l’engourdissement d un membre, de la congestion de la tête, du refroidissement des pieds, tous symptômes dont il souffrira, dont il s’exaspérera et qui, par un mécanisme différent, lui feront encore perdre le bénéfice de son repos.

Ceci veut dire que mettre un malade au repos absolu ou relatif ce n’est pas seulement lui ordonner de s’immobiliser physiquement pendant un nombre d’heures plus ou moins cons:-

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dérable, c’est encore établir une discipline pour les intervalles du repos, c’est encore s’assurer des conditions mêmes dans lesquelles ce repos sera réalisé.

Dans le cas de repos absolu, pendant combien de temps ferat-on garder continuellement le lit au malade ? Ici encore c’est une question de cas particuliers. Chez les grands épuisés, les grands amaigris, et c’est surtout chez ceux-là que le repos absolu est indiqué, le séjour complet au lit pourra varier de quelques semaines à plusieurs mois. D’une manière générale nous estimons que c’est surtout l’augmentation du poids du malade qui doit ici guider le médecin. Plus l’engraissement s’effectuera rapidement et plus le séjour complet au lit sera court et, progressivement on le ramènera aux limites de la vie normale.

Passons au repos intellectuel. La formule consiste à défendre au malade tout travail cérébral. Notre sujet va donc abandonner ses occupations, déserter son cabinet de travail, fuir sa bibliothèque. Il n’en sera pas plus avancé pour cela, bien au contraire, s’il pense d ’une façon continue, si mille idées se croisent et s’entrechoquent dans son cerveau agité. Il faut donc que la prescription du repos intellectuel s’accompagne d'un certain nombre d’indications. Nous avons l’habitude de dire à beaucoup de nos malades de se mettre à peu près continuellement dans la situation du sujet qui cherche à s'endormir. Certains malades se révoltent parce qu’ils trouvent que de la sorte la journée leur parait interminable. Faites-leur alors comprendre que cette apparence correspond à une réalité thérapeutique et que si la journée leur paraît avoir quarante-huit heures, c’est effectivement au point de vue de Yéloignemenl des phénomènes pathologiques, au point de vue de Y oubli des symptômes présentés, comme si elle avait duré ce temps apparent. Dans quelques cas et chez des malades qui n’arrivent pas à éteindre de la sorte leur pensée, on peut être amené à assurer le repos intellectuel par le travail, si paradoxal que cela puisse paraître. Vous occuperez votre patient à des travaux intellectuels en quelque sorte mécaniques. Il semblerait que le bienheureux jeu de patience de notre jeunesse ail été rénové

sous le nom de puzzle, pour l’usage même des neurasthéniques. Quelquefois la lecture d’un roman facile constituera un repos intellectuel suffisant. Mais pour le repos mental comme pour le repos physique, l'important est de tenir compte de ce fait, à savoir que le grand facteur de fatigue chez tous les individus normaux ou malades, ce n’est ni le mouvement, ni le travail, mais bien l’agitation ou la tension cérébrale.

Si nous en arrivons maintenant au repos moral, certains médecins pensent résoudre tous le problème en disant à leurs patients : « Distrayez-vous, voyagez. » 11 en est qui se contentent de leur dire simplement : (( Evitez les préoccupations. » Le conseil est bon, mais bien souvent peu aisé à suivre ! Ici l'intervention du médecin doit être beaucoup plus directe. Il faut qu’au courant de la vie de son malade il s’efforce de lui arranger son existence d’une façon provisoire, mais pour le temps nécessaire à la guérison. Le malade a-t-il une situation sociale déterminée, il demandera un congé de telle façon que de ce côté sa tranquillité soit complète. A-t-il des enfants, il les confiera à un parent en qui il ait une confiance absolue... De tous ces éléments le médecin doit se préoccuper, afin d’être sûr que le repos moral jugé nécessaire puisse être effectivement réalisé et pour que le malade en sécurité pour le présent, n ait plus qu’à oublier le passé et à se consolider pour l’avenir.

Toutes ces notions sont évidemment de simple bon sens, mais si nous en croyons ce que nous avons pu voir, elles ne sont pas souvent mises en pratique. Nous avons vu en effet de nombreux malades auxquels on avait donné des conseils, mais non les moyens de les suivre.

Pratiquement le repos absolu ne peut guère être réalisé que par l'isolement claustral. Le malade à qui l’on a promis — et qui a confiance dans la parole donnée — que s’il arrivait quoique ce soit aux siens il en serait aussitôt averti, mais qui ne reçoit de quelque nature qu’elle soit aucune excitation d’origine extérieure, se trouve évidemment dans la situation la meilleure pour conquérir le calme intérieur, forme idéale du repos.

A de moindres degrés le repos peut s’appliquer partout. C’est

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une question de détails, d’arrangements pris, de soins minutieux de la part du médecin.

La suralimentation est un adjuvant dont on peut, quand on en rencontre l’indication, beaucoup mieux systématiser l’application.

Dans l’immense majorité des cas, c’est encore avec le régime lacté partiel ou absolu que l’on obtiendra les meilleurs résultats.

Les cas d’intolérance pour le lait ne se rencontrent qu’en nombre tout à fait infime. D’intolérance suffisamment prolongée et suffisamment marquée pour être obligé d’interrompre le régime lacté, l’un de nous dans une expérience portant sur des milliers de malades ne l’a guère rencontrée que dans la proportion d’un sur deux ou trois cents cas. Ce que l’on voit plus souvent ce sont des malades qui se plaignent d'aigreurs, de ballonnement, d’empâtement de la bouche, de diarrhée ou de constipation. Ces phénomènes ne durant en général que quelques jours sont par conséquent négligeables.

Notre habitude est de faire prendre le lait d’heure en heure par doses progressives 12 fois par jour. On commencera par faire prendre au malade 3 litres le premier jour soit 25o grammes par heure, puis on augmente la dose horaire de manière à arriver à 3 litres 1/2, puis à 4, pour arriver à une dose rarement dépassée de 5 litres par jour. On arrive à cette dernière dose en huit ou dix jours.

Le grand avantage du régime lacté c’est que pour être pris il ne nécessite pas un effort considérable. Une tasse de lait est vite avalée. Les malades consentent volontiers à ce régime de suralimentation qui se refuseraient à faire des repas copieux ou répétés.

Il ne faut pas oublier en effet que le plus souvent nos malades sont dans un état de dénutrition marquée et parfois même excessivement accusée. Or ils ont plus ou moins perdu l’appétit et, dans ces conditions si, au début du traitement, il leur est difficile sinon impossible, d’absorber des aliments solides en quantité suffisante non seulement pour se maintenir mais

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surtout pour augmenter de poids, par contre il leur est toujours facile de boire. L’usage du régime lacté intégral au début du traitement, est du reste le seul procédé qui puisse donner des accroissements de poids aussi remarquables — nous dirions volontiers fantastiques — que ceux que nous obtenons constam ment et qui, d’une façon très régulière, atteignent i5 à 1800 grammes par semaine pour s’élever dans des cas plus rares, mais non exceptionnels, à 3, 4 et même jusqu’à 5 kilogrammes la première semaine.

Est-ce à dire que nous attachons à l’emploi de la suralimentation lactée une valeur doctrinale? A aucun degré. Notre expérience nous a simplement prouvé que c’était le procédé le plus commode, le plus sûr et le plus efficace.

Les autres procédés de suralimentation, outre qu’ils 11e sont pas toujours sans danger pour le foie et pour le rein des malades, ne donnent presque jamais des résultats comparables.

Ajoutons enfin que dans un certain nombre de cas, en particulier ceux où la suralimentation ne se présente pas comme une thérapeutique d'urgence, nous consentons très volontiers à borner les règles de cette suralimentation à des repas plus copieux ou plus fréquents, sans même aucune autre indication de régime.

Pas plus que l isolement, le repos physique et intellectuel ainsi que la suralimentation ne constituent des éléments nécessaires de la cure des psychonévroses. C’est une question de cas particuliers et les indications sont déterminées par l’existence de telle ou telle manifestation fonctionnelle. Seul le repos moral, l’effort fait par le médecin et par le malade pour éviter la survenue d’émotions nouvelles, capables de bouleverser à nouveau le sujet et d'interrompre l’action psychothérapique, nous paraissent absolument et constamment nécessaires. Il est impossible de réorienter un malade, de le canaliser pour ainsi dire dans une voie déterminée s’il subit l’action répétée de préoccupations actuelles répondant à une cause effective. Il s’entend que dans bien des cas les choses ne sont pas commodes à arranger. On sera amené alors à exiger du malade

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qu’il se désintéresse transitoirement de toute une série de faits capables d’ajouter aux préoccupations, aux causes émotives anciennes, génératrices de la maladie, leur déprimante action. En faisant miroiter à ses yeux l'espoir de la guérison on arrive assez souvent à obtenir de lui ce sacrifice, qui se traduit d'ailleurs presque toujours pratiquement par l'isolement qui rend seul ce désintéressement véritablement effectif.

Il existe de nombreux autres adjuvants de la thérapeutique des psychonévroses. Nous aurons occasion de les signaler chemin faisant, quand tout à l'heure nous entreprendrons l’étude du traitement des manifestations fonctionnelles. Mais ce que nous voudrions que I on retienne des pages préccédentes c’est que dans la cure des psychonévroses, en dehors de l’action psychothérapique qui seule est absolument fondamentale et dont l’emploi est toujours indiqué, il n’y a pas de systématisation thérapeutique possible.

Si nous avons consacré un chapitre particulier à l’étude de l’isolement, du repos, de la suralimentation, c’est que ce sont là des agents qui trouvent leur emploi dans un très grand nombre de circonstances. A eux seuls ils ne constituent jamais une thérapeutique suffisante, alors qu’inversement le traitement psychothérapique peut, sans autre adjuvant, guérir un assez grand nombre de malades.

Cure libre — traitement uniquement diététique — isolement et repos érigés en méthode systématique, ce sont là des formules simplistes qui ne répondent nullement aux nécessités multiples et variables du traitement de nos malades.