APPAREIL DIGESTIF, APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

Si la psychothérapie générale du fond mental et moral du neurasthénique constitue une thérapeutique univoque commune à tous les malades atteints de cette psychonévrose, si les principes mêmes du traitement des manifestations fonctionnelles sont susceptibles d’une application générale, il n’en est pas moins vrai que chaque manifestation fonctionnelle particulière comporte des indications spéciales. Ceci est particulièrement exact en ce qui concerne les procédés de rééducation qui ne seront évidemment pas les mêmes, suivant que l’on se trouvera en présence d’un asthénique, d'un faux gastropathe ou d’un faux urinaire.

Reprenant toute la série des manifestations fonctionnelles, telles que nous les avons décrites dans la première partie de cet ouvrage, nous les envisagerons successivement au point de vue des indications thérapeutiques particulières dont elles nous paraissent justiciables. Il va sans dire que le traitement du trouble fonctionnel doit aller de pair avec le traitement du fonds moral et mental sur lequel l’accident s’est greffé.

A. — Troubles de ï appétit.

De toutes les manifestations fonctionnelles qui ont l’appareil

MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L’APPAREIL DIGESTIF 45g

et la fonction digestive pour siège, la plus grave et celle qui comporte aussi les indications immédiates les plus précises, c’est à coup sûr Y anorexie mentale. C’est que si l’anorexie mentale est une psychonévrose par ses causes, elle confine par ses résultats aux états organiques les plus sérieux. Aussi bien quand on se trouve en présence d’un malade extrêmement amaigri, que son anorexie soit primitive ou secondaire, avant toute espèce de traitement psychothérapique, il faut d’extrême urgence isoler le malade et Y alimenter.

Nous n’hésitons pas à affirmer que le traitement de l’anorexie mentale est impossible dans le milieu familial et que le tenter c’est courir à un échec certain dont la mort même du malade peut être l’expression. C’est qu’en effet les familles transigent trop avec leurs malades et ne savent pas leur imposer l’alimentation qui est nécessaire. De plus il arrive souvent que l’anorexique trouve des satisfactions de tout ordre à se faire plaindre, à se faire supplier par les siens et cela même quand il n’est pas encore assez systématisé, pour qu’une perte de poids continue soit pour lui un véritable triomphe. L’isolement doit donc être toujours pratiqué et cet isolement sera claustral. Le désir d’en raccourcir la durée sera parfois suffisant pour que le malade consente rapidement à s’alimenter.

En ce qui concerne cette alimentation elle-même, deux classes de malades peuvent se rencontrer. Les uns sont si faibles qu’on ose à peine les remuer. Ici il faudra suivre dans l’alimentation une marche très lente et très progressive. On sera amené quelquefois à ne donner le premier jour que du lait par cuillerées à café toutes les cinq, toutes les dix minutes, ou tous les quarts d’heure, pour augmenter ensuite petit à petit, mais d’une façon néanmoins rapide, l'importance individuelle des prises alimentaires. Si le premier jour il n’a été possible de donner aux malades que 2 ou 3oo grammes de lait, le second il leur en faudra prendre trois quarts de litre, le troisième 1 litre et demi pour en arriver en huit à dix jours à la dose définitive de 5 litres de lait, dose qui sera maintenue jusqu’à ce que le malade soit revenu à un poids normal, c’est-à-dire pendant un

46o LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

nombre de semaines variable selon les cas. A ce moment et du jour au lendemain on le mettra au régime alimentaire ordinaire.

Chez les sujets encore vigoureux comme le sont le plus souvent les anorexiques primitifs, c’est en trois ou quatre jours au plus, qu'il faudra arriver à la dose classique delà suralimentation lactée. Au besoin, si le malade se refuse à absorber de lui-même la quantité de lait qui lui est prescrite, on est autorisé à user d’énergie. On peut menacer le malade de la sonde et au besoin s'en servir. Se force-t-il à vomir ensuite comme on le voit parfois, on en sera quitte pour recommencer le gavage. La notion absolue c’est qu’il ne faut pas céder. Au reste quand l autonté du médecin s’affirme suffisamment, il est très rare qu’on soit obligé de recourir à des moyens extrêmes, car lorsqu’il sent qu’il a affaire à plus fort que lui, le malade se soumet.

Il peut arriver que chez certains sujets extrêmement affaiblis on soit en outre obligé de chercher un secours dans la thérapculique médicale usuelle. On sera ainsi amené à pratiquer des injections de sérum, à faire des piqûres de caféine ou d’huile camphrée, à réchauffer le malade par des moyens artificiels. C'est là de la thérapeutique d’urgence, celle-là même qui s'adresserait à de grands inaniliés, à des sujets qui seraient a in articulo mortis ».

Chez de tels malades la psychothérapie ne perd pas ses droits et d emblée, si les malades sont suffisamment forts, ou lorsqu arrivés aux périodes extrêmes de la maladie le danger d une issue fâcheuse sera complètement écarté, il faudra rechercher dans les différentes voies que nous avons indiquées, les causes émotives, morales ou psychiques de l étal anorexique. Nous n’insistons pas sur ce point. C’est la psychothérapie générale des psychonévroses qui entre ici enjeu.

Mais la thérapeutique psychique des anorexiques comporte quelques indications particulières. Il faut faire comprendre à ces malades que tant qu’ils auront envie de <( tricher » sur leur alimentation ils ne seront pas guéris. Nous avons coutume de

dire à nos malades que le triomphe pour eux ce n’est pas, en se trouvant en présence d’un plat de viande de réussir à prendre le plus petit morceau, mais bien d’arriver à choisir volontairement d’abord, spontanément ensuite, sinon le plus gros au moins un qui soit de dimensions raisonnables.

Si les malades ont bien compris le mécanisme de leur maladie que d'autre part vous vous êtes efforcé de leur expliquer, si vous avez réussi par action émotive, à pénétrer suffisamment dans leur mentalité, il est rare qu’ils n’entrent pas assez rapidement dans vos vues. D’abord avec effort, plus tard tout naturellement, ils s’alimenteront d’une façon très large et très suffisante.

Dans ces condilions la rechute n’est pas à craindre. Elle serait au contraire presque fatale si, même après avoir fait gagner de nombreux kilogrammes à vos malades, vous les abandonniez sans avoir modifié leur mentalité.

Quand vous rendez ces malades à leur famille, il faudra les avertir que jamais, quoi qu’il arrive, quels que soient les conseils que l’on aura pu leur donner — hors le cas de maladie grave, s’entend — ils ne devront consentir à restreindre leur alimentation.

En dehors des anorexies mentales nettement constituées, il existe de nombreux cas d anorexie au petit pied, où tout doucement, sans s’en rendre compte, par la restriction lente mais progressive de l’alimentation, les sujets sont en train d’évoluer vers l’anorexie caractérisée. Ici une thérapeutique sévère n’est plus de mise, du moins d emblée, et il suffira de faire comprendre au patient le danger qui le menace et de lui imposer une ration alimentaire suffisante, pour lui rendre rapidement les quelques livres qu’il a perdues.

Pour ce qui est des boulimies, des anorexies électives , elles ne comportent d’indications particulières qu’en ce qui concerne la rééducation qui devra se faire d’une façon progressive. On restreindra, en ce qui concerne les boulimiques, la quantité d’aliments prise à chaque repas. Puis on diminuera le nombre des repas. Pour les anorexies électives, on demandera d’abord aux

malades d’ajouter à leur alimentation qualitativement restreinte d’abord en petit nombre et en petite quantité, puis en plus grand nombre et en plus grande quantité, les aliments dont ils s’étaient déshabitués.

B. — Troubles des trois premiers temps de la digestion.

Nous avons vu qu’à cette classe de manifestations fonctionnelles correspondaient essentiellement deux catégories de malades, l’une de beaucoup la plus nombreuse composée de véritables phobiques de la déglutition qui n osent pas avaler , l’autre comprenant un nombre infiniment moindre de sujets qui, après avoir dégluti leurs aliments, sont pris de spasme œsophagien. Pour le premier groupe de malades trois cas peuvent se présenter. 11 peut arriver que la restriction alimentaire en relation avec les phénomènes phobiques ait été suffisante pour que le malade soit en état de véritable anorexie mentale. L’isolement et les procédés de traitement appliqués à celte dernière manifestation s’imposeront alors.

Dans d’autres circonstances l’isolement sera encore indiqué, parce que dans son milieu le malade trouve des éléments de rappel qui évoquent et entretiennent la manifestation fonctionnelle. Jusqu'à guérison il faudra qu’il fuie le cadre où se sont créés les premiers accidents. Enfin un certain nombre de cas, dans lesquels ces conditions ne sont pas réalisées, seront justiciables d’un traitement psychothérapique simple.

Il est clair que la nature des symptômes en cause ayant été démontrée par l’interrogatoire et par l’examen, l'œuvre première du psychothérapeute sera de rassurer le malade par une explication précise des accidents qu’il présente. Il faudra ensuite confirmer expérimentalement la conviction que l’on aura fait acquérir au malade, de la nature psychique des phénomènes par lui éprouvés. Le meilleur procédé consiste encore à assister au repas du malade, de telle façon qu’il ait la sécurité absolue que, même si quelque accident lui arrivait il serait immédiatement secouru. Mais ici il faut prendre garde, et ne pas

s’imaginer que Ton doive presser le malade, l’encourager d’une façon subcontinue. On n’obtiendrait de la sorte le plus souvent que le rappel des phénomènes émotifs et une hésitation plus grande avant que la déglutition s’accomplisse. Les encouragements, la recherche de l’élément émotif capable de mobiliser le malade, doivent être antérieurs et postérieurs au repas expérimental. Si au cours de ce repas on peut, au contraire, distraire l’attention de son malade de telle façon qu’il avale sans y penser, ce sera encore la meilleure manière de le rassurer complètement. Ce ne sera pas toujours commode et à défaut de la réussite de cette manière de faire, on pourra se contenter d’imposer au malade l’absorption d’une quantité déterminée d’aliments dans un temps donné. Les jours suivants et d’une façon progressive, on augmentera le taux de l’alimentation en même temps qu’on diminuera le temps accordé.

Dans quelques cas on pourra dans la rééducation employer une alimentation variée qualitativement. Il est en effet un certain nombre de ces malades qui déglutissent aisément les aliments liquides ou demi-liquides et qui n’ont de difficulté qu’en présence des aliments solides. Il en est d’autres chez lesquels existent des phénomènes inverses. On pourra pendant quelques jours, au cours desquels une action psychothérapique énergique sera poursuivie, ne donner au malade que le genre d’alimentation qui ne crée chez lui aucun phénomène phobique. On laissera ainsi à l’état émotif le temps de se calmer ; on permettra de la sorte au malade d 'oublier pour ainsi dire ses phénomènes fonctionnels. L’alimentation normale pourra ensuite être reprise sans transition et sera souvent aisément supportée.

De toute façon, le traitement ne pourra être considéré comme terminé que lorsque soit par conviction psychothérapique, soit par conviction expérimentale, la déglutition se fera d’une façon absolument spontanée.

En ce qui concerne les spasmes de ï œsophage une distinction fort importante est à faire. Tous ne sont pas immédiatement et exclusivement justiciables de la psychothérapie. 11 est des

spasmes graves (Guisez), dans lesquels des modifications organiques consistant essentiellement en dilatation de Ihypopharynx ou de l’œsophage avec un état inflammatoire plus ou moins accusé, succèdent au trouble fonctionnel et l'entreiiennent. Dans ces cas, tant (pie les modifications organiques effectives n’auront pas cédé à un traitement approprié, qui celuilà est du domaine du spécialiste, il est inutile de tenter un traitement psychique qui isolément resterait inefficace. La dilata Lion progressive peut alors se trouver indiquée et la psychothérapie n’intervient que pour rassurer secondairement le malade et éviter les rechutes.

Dans les cas récents ou bénins, la psycholhérapie et les méthodes de rééducation suffisent au contraire à assurer la disparition du trouble fonctionnel. Ici encore, suivant les circonstances qui ont présidé à l’apparition des troubles et celles qui paraissent assurer leur persistance, l’isolement est ou non indiqué.

Il est assez rare que chez ces malades tous les aliments provoquent le spasme. Alors que dans les spasmes graves, le spasme, entretenu par des phénomènes locaux, est devenu permanent, ici il ne se produit que consécutivement à une impression psychique. Quand un malade absorbe un aliment visà-vis duquel 11 est en état de sécurité mentale, nul phénomène ne se produit. On peut se servir de cette donnée pour régler la rééducation. On laisse au malade le temps de subir l influcnce psychothérapique générale en ne l’alimentant tout d’abord (ju avec ce qu’il tolère, pour mettre ensuite progressivement en jeu une susceptibilité qui sous l’influence psychothérapique générale va s’atténuant.

Il est même des sujets dont l’atteinte est si légère, que par une seule conversation psychothérapique tous les troubles peuvent disparaître et le malade rentré chez lui s’alimente comme tout le monde.