C. — Manifestations gastriques des nerveux

La conduite à tenir varie, suivant que l’on se trouve en pré-

sence de troubles dyspeptiques simples chez des neurasthéniques, de phobies gastriques, de pseudo-gastropathies caractérisées ou de vomissements névropathiques.

Les troubles dyspeptiques simples des neurasthéniques ne réclament aucune thérapeutique spéciale. Ils ne constituent d’ailleurs très généralement qu’un accessoire dans l’ensemble symptomatique. Tout ce que nous avons dit de la psychothérapie générale du neurasthénique et de la psychothérapie générale des manifestations fonctionnelles s’applique, sans commentaires, à ces troubles.

Aux phobiques de h estomac peuvent, suivant les circonstances, s'appliquer deux thérapeutiques différentes. Si un médecin a suffisamment d’autorité sur son malade, il peut d’emblée et par une seule conversation, le mobiliser et obtenir de lui qu’il abandonne toutes ses craintes purement subjectives. Mais il arrive que l’influence du médecin ne soit pas immédiatement suffisante ou que la systématisation du malade soit trop ancienne, et riche en associations de tout ordre. On procédera alors plus lentement et l’on fera progressivement la rééducation alimentaire du malade. Au début l’on sera prudent, on commencera par le régime que seul le malade croit pouvoir supporter et on n’y fera que des additions minimes. Au fur et à mesure, que, devant le résultat expérimental, la mentalité du sujet changera, on sera plus hardi. Déjà le malade qui tout d’abord devant une modification légère de son régime alimentaire s’écriait : « Jamais mon estomac ne pourra supporter tout cela », ne s’étonne plus de se voir proposer des transformations presque radicales de ses habitudes alimentaires. Il est même nombre de sujets qui, après un essai que l’action psychothérapique générale a rendu heureux, se mettent d’eux-mêmes à une alimentation banale.

Soit d’emblée, soit après un temps qui dépasse rarement quinze jours à trois semaines, ces malades guérissent.

L’action thérapeutique est beaucoup plus malaisée dans les pseudo-gastropathies caractérisées . La systématisation du malade Dejerine et Gauckler. 3o

en général d’ailleurs renforcée par des actions thérapeutiques antérieures, est extrêmement vigoureuse. La symptomatologie s’encombre de phénomènes qui, ainsi que nous l’avons vu, ont une réalité objective et impressionnent le malade. Toute une série d’associations de toutes espèces se sont formées et l’idée pathologique s’accroche, pour ainsi dire, à tous les éléments constitutifs de l’ambiance du malade. Le plus souvent l’isolement et l’isolement rigoureux est nettement indiqué ; il l’est d’autant plus que ce sont des malades souvent fort déprimés moralement et physiquement, en état d’émotivité subcontinue et qui ont réellement besoin de ce repos absolu que seul l’isolement permet d assurer.

Pour de tels malades la part de la rééducation — qui cependant est effective — ne nous en paraît pas moins que presque secondaire. Leur état moral et mental est généralement si mauvais et un si grand nombre des symptômes présentés par eux peuvent être considérés comme des localisations gastriques émotives, que, dans leur traitement, le rôle de la psychothérapie générale est tout à fait prépondérant. Au fur et à mesure que chez ces malades l’état moral s’améliore, il y a une sédation marquée des troubles gastriques. Si l’on s’attaque simultanément aux convictions psychiques qui orientent le malade du côté de son estomac, il n’est pas rare que l’on puisse obtenir une guérison assez rapide. Il va sans dire qu’on verra persister pendant un certain temps encore les phénomènes qui comme l atonie sont dus à un mauvais état général par alimentation insuffisante, ou les troubles qui dépendent, si l’on peut dire, des mauvaises habitudes sécrétoires ou motrices prises depuis des mois ou des années sous l influence psychique. Au reste la persistance de ces manifestations se traduisant par quelques aigreurs, par de la pesanteur, du ballonnement, etc... n’est jamais très prolongée. Elle est d’autant moindre que par une alimentation suffisante on aura relevé l’état général du malade.

La reprise d’une alimentation normale par le patient ne va pas toujours sans heurts et c’est alors que doit intervenir la

rééducation diététique. Celle-ci doit se baser sur la connaissance exacte du mécanisme qui a présidé à la constitution des élections et des suppressions dans leur régime alimentaire (voir Ire partie, chapitre i, page 2 3).

Il est bien certain que, dans la très grande majorité des cas, il serait au moins imprudent, chez des faux gastropathes dont le psychisme est orienté depuis de longues années vers leur estomac, d’essayer d’obtenir un abandon brusque et absolu de la diététique poursuivie jusqu’à ce jour. Il ne serait pas plus raisonnable de demander à un hémiplégique hystérique ou à un astasique-abasique, de recouvrer instantanément ses mouvements ou son équilibre. Il faut modifier progressivement le régime alimentaire du malade. Il faut que les conquêtes soient journalières, les progrès lents, mais réguliers. A cette condition seulement, les résultats obtenus seront définitifs. Et si, dans quelques cas, des médecins exerçant une influence considérable sur leurs malades, ont pu obtenir d eux une modification subite de leur hygiène alimentaire, nous avons pu constater par nous-mêmes que, pour quelques brillants résultats obtenus, on n’en allait pas moins parfois au-devant d’échecs, dont la plus grave conséquence est de fixer davantage le psychisme du malade, de l’ancrer dans la conviction de sa gastropathie, et de rendre plus pénible le retour définitif à une vie normale.

Ajoutons que, d’ailleurs, pour ces malades qui souffrent parfois depuis des années, — nous en avons vu dont l’affection remontait jusqu’à vingt-cinq et trente ans, — il importe peu que le traitement prenne quelques semaines de plus ou de moins. Bien plus, nous dirions volontiers que plus la guérison a été lente et difficile à obtenir, plus elle a de chances de se maintenir. Le tout est que le malade soit préalablement prévenu du temps que l’on mettra à le rendre à son état primitif et qu’on lui évite de ce chef toute espèce de désillusion.

Il est bien certain que c’est l 'insuffisance même du régime alimentaire, en dehors de toutes questions de qualité, qu’il faudra d’abord combattre. Obtenir du malade qu’il se mette à un régime tel, que son poids loin de diminuer progressivement

comme il l’a fait jusque-là, augmente dans des proportions sensibles, tel est le but qu’il faut avant tout poursuivre.

Mais pour ne pas multiplier à plaisir les difficultés, il sera absolument inutile de donner au malade beaucoup d’aliments à la fois. A cette période de début du traitement, dans le plus grand nombre des cas, c’est encore le lait pris par petites doses répétées qui répondra à la majeure partie des indications. Partant d’une dose de 3 litres, on arrivera en quelques jours à 4 et 5 litres par vingt-quatre heures.

Ce régime lacté exclusif à hautes doses devra être poursuivi de huit jours à un mois, parfois plus longtemps, suivant la façon dont il aura été toléré par le malade et suivant la modification psychique que la psychothérapie, parallèlement poursuivie, aura obtenue.

Le résultat pratique, à notre point de vue, de toute cette période, c’est de montrer au malade qu’il peut tolérer une grande quantité d'aliments, une quantité, en tous cas, suffisante pour lui faire reprendre du poids (de 5 à 9 kilogrammes en moyenne en trois à quatre semaines).

Il ne se gardera pas de vous objecter que cette alimentation est par lui tolérée parce qu’il s’agit de lait et d’alimentation liquide. A la rééducation quantitative, dirions-nons volontiers, doit succéder la rééducation qualitative. Et c’est maintenant contre toutes les préventions concernant la qualité de l'alimentation qu’il va falloir lutter, avec plus ou moins de circonspection d’ailleurs, car c’est souvent à ce moment que l’on rencontrera le plus de difficultés.

En égard aux variations individuelles que l’on peut observer et dont il faudra tenir le plus grand compte, la conduite à suivre dans la reconstitution qualitative de T alimentation normale devra se baser sur la connaissance exacte du mécanisme psychique, suivant lequel, dans le cas particulier, la restriction progressive du régime s’est accomplie. Il n’en reste pas moins vrai que, dans la règle, les notions qui découlent de ce que nous disions dans la première partie de notre exposé, sont largement suffisantes. C’est dire, en d'autres termes, qu’il faudra

MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS U APPAREIL DIGESTIF 46y

éviter que le malade prenne conscience d’un effort alimentaire à fournir. Or, les éléments constitutifs de la sensation psychique de l’effort alimentaire, nous les avons énumérés : ce sont toutes les impressions sensorielles un peu vives, toutes les difficultés mécaniques de la mastication ou de la déglutition.

C’est donc, dans cette rééducation progressive systématiquement poursuivie, par des aliments semi-liquides, peu gras, peu sapides, qu'il faudra commencer. A cet égard, les œufs, les bouillies, les légumes, les viandes hachées non assaisonnées répondent à l’indication cherchée. C’est affaire de quelques jours pour en arriver au bifteck ou à la côtelette bi -quotidienne. Huit ou quinze jours plus tard, vous aurez progressivement réhabitué votre malade au régime ordinaire. Il mangera, sans appréhension, partant sans souffrances, absolument de tout. Il est même des cas — et ils ne sont pas rares — où I on peut du jour au lendemain et sans transition aucune, faire passer le malade du régime lacté intégral au régime ordinaire.

Et, si vous avez eu soin de faire saisir au malade la nature et le pourquoi des progrès réalisés dès le début du traitement ou seulement plus tard, quand les premiers succès l’auront mis en confiance, vous pourrez considérer la guérison comme complètement établie, comme absolument définitive, dans l’immense majorité des cas.

Au cours de cette rééducation de l’estomac, il arrive parfois que des rechutes se produisent et que tel aliment, à nouveau bien toléré, soit à nouveau encore refusé. Il faudra alors chercher quelles sont les raisons psychiques qui déterminent ce refus, quelle est la nature exacte de l’accident qui s’est produit. Souvent il s’agit d’idées préconçues sur la digestibilité de tel ou tel aliment, contre lesquelles il faudra parfois entrer en lutte. Parfois on pourra tourner la difficulté, en faisant absorber au malade le même aliment sous une forme différente, pour se servir ensuite de la tolérance obtenue comme d’un argument psychothérapique.

Nous pourrions rapporter de très nombreuses guérisons ob-

tenues en suivant une telle méthode et maintenues depuis de longues années. Pour fixer simplement les idées, nous ne citerons que le cas d’un homme de cinquante-deux ans, souffrant de l’estomac depuis quinze ans, amaigri à l’excès, chez lequel le diagnostic de néoplasme avait été posé.

Voici les régimes successifs que nous lui avons ordonnés :

Première semaine : 4 litres de lait ;

Deuxième semaine : 5 litres de lait ;

Troisième semaine : 4 litres de lait, quatre œufs. Matin et soir, ioo grammes de viande crue dans du bouillon;

Quatrième semaine : 3 litres de lait. Reconstitution des repas de midi et du soir avec viandes rôties, légumes en purée, pâtes alimentaires, œufs, compotes ;

Cinquième semaine : régime habituel.

Au bout de deux mois, ce malade pouvait reprendre le travail qui le faisait vivre, lui et sa famille. Il y avait quatre ans que, pour une gastropathie qui n’existait pas, il l'avait complètement abandonné.

Ainsi que nous l'avons déjà dit précédemment, il ne faudrait pas croire cependant qu’il soit toujours nécessaire de procéder graduellement à la rééducation de l’estomac, une fois le régime lacté supprimé. Il est des cas, et ils sont encore assez fréquents, où dans les vingt-quatre heures, on peut faire passer le malade et sans transition, du régime lacté au régime ordinaire.

Nous voulons insister encore sur un point à savoir que cette constitution de régimes alimentaires progressifs ou ce retour brusque à la nourriture ordinaire, ne sont qu'une des parties du traitement de tels malades. La psychothérapie faite, d’autre part, sous le couvert de l’isolement et s’appuyant sur les résultats mêmes de la rééducation, en constitue une autre partie tout aussi importante, sinon plus. Il n'en reste pas moins vrai que nous avons été amenés à nous demander, si bien des résultats qui avaient pu être obtenus à l’aide des régimes dans le traitement de malades considérés comme atteints d’affections organiques de l’estomac, alors qu’ils n’avaient en réalité que des troubles fonctionnels, ne ressortissaient pas purement

et simplement à une sorte de rééducation inconsciente pratiquée à l’insu du malade, et aussi, il faut bien le dire, à l’insu du médecin. Et si les résultats immédiats de tels traitements peuvent paraître bons, leur grand défaut est de ne point modifier le terrain psychique qui reste propre à cultiver une nouvelle et énergique gastropathie, pour peu que viennent à se reproduire les mêmes causes d’ordre moral qui avaient créé l’état initial.

Pour ce qui concerne les vomissements névropathiques il est bien certain qu’en ce qui a trait à ceux d’entre eux qui sont la conséquence de réactions émotives particulières à certains sujets, la psychothérapie est à peu près impuissante en tant qu’action directe. Toutefois elle peut empêcher la plus grande fréquence de ces manifestations par action surajoutée de phénomènes de suggestibilité. Mais ici la vraie thérapeutique c’est celle du fonds psychologique même du malade. C’est une véritable thérapeutique prophylactique.

La classe de malades dont les vomissements sont dus à une exagération des sensibilités périphériques est susceptible d’éducation. Mais, dans le fait, ces malades ne se soignent pas, parce qu’atteints de manifestations accidentelles qui ne les gênent que dans une très petite mesure, ils ne s’en occupent pas. Il arrive cependant que par des interventions thérapeutiques fâcheuses, par l’addition de phénomènes de tout ordre ils puissent et secondairement, devenir des faux gastropathes avec le vomissement comme phénomène le plus marquant. Ils ressortiront alors du traitement même qui s’applique aux fausses gastropathies.

Quant aux vomissements incoercibles, vomissements d'habitude, associés ou non à l’anurie ils rentrent dans la classe des accidents hystériques auxquels nous réservons une étude thérapeutique commune.

Il nous reste à envisager dans cette première série de manifestations fonctionnelles, deux troubles: le mérycisme et Y aérophagie qui présentent des indications un peu particulières et

assez analogues. Alors en effet que dans tous les cas précédents nous avons vu que le rôle du médecin consistait surtout à distraire le malade de sa manifestation fonctionnelle, ici il n’en va plus de même, car ce sont là des troubles névropathiques acquis par habitude et dont souvent le malade ne s’aperçoit pas ou auxquels du moins il ne prête qu’une minime attention, se préoccupant plutôt des phénomènes secondaires qui peuvent les suivre. Un malade atteint de mérycisme ou d’aérophagie ne guérit pas par oubli , il guérit par attention.

C’est qu’en effet, s’il existe un bien plus grand nombre de manifestations fonctionnelles qui résultent de l’intervention du psychisme dans l’automatisme et qu’il est logique de guérir par distraction du psychisme, il en est d’autres qui, véritables habitudes devenues inconscientes, involontaires et automatiques, ne peuvent disparaître que si, par l’intervention de son attention, le patient en rend d'abord le mécanisme conscient. Bien mieux, nous dirions volontiers que sous la seule action de l’attention, l’habitude tend à disparaître, à se modifier, et se comporte en somme comme un phénomène d’automatisme normal que troublerait l’action du psychisme.

Si donc un sujet atteint de mérycisme veut bien après son repas prendre garde à ses régurgitations, et s’efforçer d’exerçer sur elles l’action inhibitrice de sa volonté, il arrivera à les éloigner d’abord, à les faire disparaître ensuite.

Quant à l’aérophage, il faut lui faire comprendre quand et comment il avale de l’air et lui demander d’éviter tous les actes qui peuvent aboutir à un tel résultat. Il existe des procédés classiques qui forcent l'attention des malades. Tel celui qui consiste à leur mettre un ruban serré autour du cou, ruban qui, gênant la déglutition, rappelle à ces sujets ce qu’ils doivent éviter, ou à leur placer un bouchon entre les dents maintenant la bouche légèrement entrouverte et parlant empêchant tout mouvement de déglutition.

D. — Manifestations intestinales, diarrhée, constipation des névropathes .

Nous ne dirons que quelques mots du traitement des phobiques de la diarrhée ou de la constipation qui relève à peu près exclusivement des méthodes psychothérapiques générales. 11 suffira de rassurer ces malades, de leur montrer combien les entraves apportées à leur existence sont disproportionnées à l’accident même qu’ils redoutent. Il faut leur demander de se mettre en état d’indifférence psychique même vis-à-vis de la production possible d’une diarrhée impérieuse ou d une constipation opiniâtre. « Vous en serez quitte, leur dit-on, pour changer de linge ou pour prendre un purgatif, mais avouez qu’il n’y a vraiment pas là de quoi mener la vie d’un cénobite. » On ne risque au reste rien de se porter garant que l’accident ne se renouvellera plus, car c’est l’expression même de la réalité. Ici encore il faut en somme procéder par distraction , ce mot étant pris dans son sens étymologique.

Pour toute la classe des constipés et des diarrhéiques d'éducation il est évident que ce que l’éducation et l’habitude ont fait, la rééducation pourra le défaire. Contraindre ceux-ci à espacer progressivement leurs présentations à la selle, obliger ceux-là à des (( méditations » régulières et prolongées jusqu’à résultat, constitue toute ^la thérapeutique de ces malades. Mais il serait illégitime pour le médecin comme pour le malade, d’espèrer faire disparaître en quelques jours une symptomatologie qui remonte parfois à des années. Il n’empêche qu’avec un peu de patience et de bonne volonté on arrive d’une façon constante à de bons résultats.

La constipation atonique des grands épuisés par insuffisance alimentaire et fatigue émotive, ne comporte d’indications psychothérapiques qu’en ce qui concerne sa persistance possible même alors que les malades ont retrouvé un bon état général. Ce phénomène n’est pas rare surtout si on laisse de tels sujets prendre à ce point de vue de mauvaises habitudes, pendant que par

l’isolement, le repos, la suralimentation on s’efforce de relever leur état général. Il suffit d’en être prévenu.

Nous en arrivons aux constipations spasmodiques par représentation mentale et à Y entérocolite muco-membraneuse qui en dérive très directement. Cette dernière affection comporte des éléments si divers, qu’il n’est point étonnant que nombre de médecins se refusent à admettre qu elle soit d’origine purement névropathique. Ils ne la jugent pas susceptible de guérir par les seules ressources de la psychothérapie et de la rééducation. C’est qu’à notre sens, trop souvent, si tant est même qu’on se soit adressé à une telle thérapeutique, elle reste inefficace, parce que incomplète, et parce que le médecin n’a pris qu’une connaissance insuffisante des divers éléments qui assurent et entretiennent la fixation psychique.

Le psychisme du malade en effet est entièrement orienté du côté de son intestin et nombreux sont les phénomènes qui rappellent, d une façon continue ou subcontinue, cette orientation. Il faut ici tenir une grand compte de l’état moral du sujet, généralement très mauvais. Toute idée dépressive entraîne par la force des choses un retour de l’esprit du malade vers son intestin. Puis très souvent, soumis à des régimes extraordinaires dont la valeur alimentaire est des plus insuffisante, ces malades sont de grands amaigris sinon des cachectiques. Leurs forces sont chancelantes et chaque fois qu’ils ont un travail quelconque à accomplir, l'impuissance générale où ils se trouvent dirige leurs conceptions du côté de l’affection intestinale rendue responsable.

D’autre part, longuement éduqué par cette psychothérapie à rebours qui consiste à apprendre au malade à dénombrer et à cataloguer ses symptômes, un tel patient a pris l’habitude de s’observer, d'observer en particulier ses phénomènes intestinaux. Il se palpe le ventre, recherche « des cordes », examine — et avec quels soins minutieux — ses selles pour y dépister un paquet de glaires ou jusqu’à l’apparence d’une fausse membrane.

Ayant sur leur diététique des conceptions fixes, de tels sujets ont de plus des phobies alimentaires. Tout aliment réputé dange-

reux ou mal préparé réoriente l’esprit du patient vers son intestin .

Enfin, malades depuis des mois et souvent des années, leur état se complique de toute une série de phénomènes d’habitude : constipation d’éducation, fausse diarrhée avec épreintes par présentations multiples à la selle, etc...

Tous ces phénomènes doivent être envisagés et fournissent tous des indications thérapeutiques particulières. De négliger l’une ou l’autre d’entre elles on risque des échecs dont la fréquence, pour qui n’est pas suffisamment averti, nous paraît, à présent, nettement compréhensible.

Relever l’état moral et l’état général des sujets par les moyens appropriés, ne pas hésiter, le cas échéant, à pratiquer un isolement relatif ou absolu d’une part, expliquer au malade, la nature précise de toutes ses manifestations, obtenir de lui qu’il ne s’observe à aucun moment ou de quelque façon que ce soit; d’autre part, pratiquer la rééducation alimentaire dont nous avons défini les termes à propos du traitement des faux gastropathes ; enfin assurer la disparition des phénomènes d’habitude ou d’éducation; tels sont les divers éléments du traitement. La guérison ne sera obtenue qu’autant que le malade, remonté physiquement et moralement, ne songera plus à son intestin et n aura plus aucune raison d'y songer.

11 serait excessif de penser que pour des cas anciens comportant une systématisation extrêmement forte et à origine multiple, la guérison s’obtienne en quelques jours. La psychothérapie peut faire bien des choses. Au contraire de la suggestion directe elle ne prétend pas faire des miracles et il ne sera pas rare que pour aboutir à la guérison absolue et définitive, le médecin ait à demander à son malade de lui accorder des semaines et parfois jusqu’à trois ou quatre mois. Le tout est que le malade soit averti de la durée du traitement et qu’il sache, ce qui n’est que la vérité, que la guérison est au bout.

Il est des sujets très légèrement atteints que quelques explications et quelques affirmations faites par un médecin en qui ils ont mis leur confiance, suffisent à guérir. Mais il serait vraiment trop simpliste de dire à un vieil entéro-colitique : (( Votre

intestin n’a rien, ne vous en occupez plus », pour s’étonner ensuite de ne pas le voir guérir, proclamer la faillite de la psychothérapie, et affirmer la nature organique vraie des entérocolites muco-membraneuses.

Nous en avons ainsi terminé avec la thérapeutique particulière des manifestations fonctionnelles à localisation digestive. Il est bien certain qu’un assez grand nombre de cas particuliers ont échappé à nos descriptions nécessairement un peu schématiques; c’est qu’en matière de psychonévrose la variabilité symptomatique individuelle est considérable. Nous pensons néanmoins avoir suffisamment fait comprendre dans cette première série d’études thérapeutiques, quels sont les éléments habituels du traitement des psychonévroses et de leurs manifestations fonctionnelles. Ils peuvent se résumer de la façon suivante : Psychothérapie générale de l'état moral du sujet, psychothérapie des fixations psychiques par rééducation ou par distraction \ Psychothérapie des troubles d'habitude par rééducation volontaire du malade , par ce que nous appellerions volontiers r auto-rééducation. Relèvement s' il y a lieu de l'état général.

Ces quatre éléments qui supposent d’autre part l’intervention fréquente des adjuvants de la psychothérapie, nous les retrouverons constammen t dans les études thérapeutiques qui vont suivre.

Le rein mobile que l’on trouve si souvent au cours des psychonévroses comme conséquence directe de l’amaigrissement

i . Le mot distraction qui revient souvent sous notre plume au cours de cet ouvrage doit toujours être pris dans son vrai sens étymologique à savoir: « toute diversion qui détourne l’àme ou l’esprit » (Littré).

MANIFESTA TIONS FONCTIONNELLES DANS L’APPAREIL URINAIRE h 77

ne fournirait d’autres indications thérapeutiques que celle du réengraissement, si bien souvent il ne devenait le point de départ de phénomènes phobiques et d’algies persistantes. Ces derniers troubles ne disparaissent que quand, sous l’action psychothérapique, le malade s’est rendu compte de la nature des symptômes dont il se plaint et que quand, ainsi averti, il consent à s’en distraire. Nous renvoyons l’étude des procédés qui permettent de « se distraire » d’un phénomène douloureux, au paragraphe consacré au traitement des algies et nous en arrivons aux modifications de la sécrétion urinaire.

A. — Troubles de la secrétion urinaire.

Nous avons vu qu’il existait, en dehors de la polyurie émotive accidentelle, phénomène banal sans portée thérapeutique, deux classes de polyuries persistantes. 11 y a des polyuries trouvant leur explication, légitime jusqu’à un certain point, dans des phénomènes d’habitude et par exagération de la quotité des liquides absorbés. Une telle polyurie est justiciable des procédés d’auto-rééducation. Les malades réduiront progressivement le taux de leurs boissons jusqu’à ce qu’il redevienne normal. Si leur habitude est un peu ancienne, ils éprouveront parfois des difficultés assez considérables surtout si cette réduction est pratiquée un peu hâtivement. Il leur arrivera de ressentir des soifs impérieuses auxquelles, s’ils veulent guérir et guérir vite, il ne faudra pas qu’ils cèdent. Dans certains cas et surtout en présence de malades pusillanimes, il vaut mieux procéder à une réduction très lente de la quantité de liquide ingérée et mettre des semaines et des mois pour obtenir la guérison plutôt que de courir à un échec. Un très mauvais système consiste à tromper la soif du malade par des bonbons, des gorgées de liquide rafraîchissant, etc... On fixe de la sorte davantage l’idée psychique du besoin de boire, idée à laquelle dans ces conditions le malade finit presque toujours par céder.

Il va sans dire qu’il faudra toujours expliquer au malade la nature de son état et que si l’on peut arriver, par les procédés

les plus divers, à détourner son attention pour un temps plus ou moins long et à lui faire oublier pour un moment son besoin de boire, on obtiendra souvent une mobilisation psychique des plus favorables,

Nous étudierons le traitement des polyuries hystériques , deuxième classe de polyuries persistantes, en même temps que celui des manifestations qui appartiennent en propre à cette psychonévrose, A ce chapitre aussi nous renvoyons l’étude thérapeutique de Y anurie hystérique.

L’ischurie par adypsie ne demande pas de longs commentaires. C’est une anorexie mentale élective pour les boissons. Son traitement, qui souvent ne peut être fait que sous le couvert de l’isolement, consiste à faire prendre au sujet, au besoin d’autorité, la quantité de boisson qu’exige la normale. Si on explique en même temps au malade l’origine de sa sitiophobie, on le guérira rapidement et définitivement.

B. — Troubles de la miction. — Faux urinaires.

Lorsqu’on se trouve en présence d’un malade présentant au grand complet la symptomatologie du Jaux urinaire, la situation est sensiblement la même que celle offerte par un grand entérocolitique. Etat moral lamentable, dépression physique souvent très marquée avec exagération considérable de l’émotivité, phénomènes spasmodiques localisés ici au sphincter de l’urètre membraneux, phénomènes d’habitude tels que la pollakiurie en particulier avec ou sans polyurie consécutive, tous les éléments en somme, mutando mutandis, que nous avons trouvés dans l’état de l’entérocolitique, nous les retrouvons ici.

A symptomatologie semblable, thérapeutique analogue. Et il faudra s’occuper de l’état moral du faux urinaire, remonter son état physique, détruire les fixations psychiques qui sont le point de départ de son spasme et lui faire perdre par rééducation, toutes les mauvaises habitudes qu'il a pu prendre. Mais avant tout il faudra s’assurer que la fixation psychique n’est entretenue par aucun élément organique. Pour cela l’examen

MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES DANS L'APPAREIL URINAIRE i79

direct préalable sera absolument nécessaire. Lui seul permet d’ailleurs d’affirmer en connaissance de cause, la nature fonctionnelle des accidents présentés. Si l’on n’est pas outillé pour cet examen, ou que l’on ne soit pas suffisamment compétent en ce genre d’exploration, il faut avant tout traitement psychique, envoyer son malade à un spécialiste en indiquant à celuici, mais à celui-ci seulement, qu’on soupçonne fort le malade d’être un pur névropathe. Le patient admettrait en effet assez difficilement qu’avant tout examen local, on se croie en droit de le traiter comme le nerveux que si souvent il se refuse à être. Avec une telle manière de faire on perdrait sa confiance et partant la psychothérapie serait sans action. Et ceci d’autant plus, que bien souvent le malade s’est antérieurement adressé à des médecins qui, bien que l ayant examiné, ont cru devoir le soigner comme un organique ou du moins ont institué une thérapeutique locale suffisante pour confirmer sa systématisation. Nous n’avons vu que trop de cas de ce genre.

Il va sans dire que, la nature névropathique des troubles étant démontrée, toute thérapeutique locale perd ses droits et doit être rigoureusementproscrite. Seules les actions psychiques générales, sont susceptibles d’exercer une action favorable.

Il arrivera parfois que l’action persuasive du médecin soit suffisante, pour que le malade convaincu abandonne dans une seule conversation, toutes ses convictions pathologiques. Il peut arriver aussi que la thérapeutique soit beaucoup plus pénible et que pour éviter des réorientations pathologiques, des rappels et des souvenirs de tout ordre, on soit amené à prescrire l’isolement.

On peut rencontrer tous les degrés entre le faux urinaire le plus caractérisé, déprimé, épuisé, et le malade qui ne présente que quelques troubles fonctionnels auxquels il attache une plus ou moins grande importance.

C’est ainsi que l’on voit des sujets atteints de pollakiurie simple , que quelques explications accompagnées du conseil d’espacer progressivement leurs mictions, guériront rapidement.

Avec une seule conversation aussi, on pourra guérir des femmes qu impressionne une incontinence vraie partielle. Il

48o LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

suffira de leur expliquer la banalité de leur accident et le tort qu’elles ont de s’en impressionner.

C’est affaire de simple rééducation d’autre part que la guérison des malades qui, pour une raison ou une autre, ont progressivement et plus ou moins complètement inhibé leur sensation de besoin d’uriner et qui font de la rétention relative.

11 en va tout autrement en présence des algies de tout ordre, urétrales, vésicales, périnéales , que l’on peut rencontrer chez certains malades et qui nécessitent une psychothérapie intensive avec le secours parfois de l’isolement. Nous retrouverons ces phénomènes à l’étude thérapeutique des algies.

Associée à la pollakiurie, l’algie constitue la fausse cystite et le traitement de celle-ci doit tenir compte de ces deux éléments qui subjectivement sont étroitement associés l’un à l’autre. Il est impossible de réduire complètement la pollakiurie tant que l’algie vésicale n’a pas cédé et le traitement par rééducation de la pollakiurie ne peut se faire, que si on obtient simultanément la disparition des troubles douloureux.

Les faux prostatiques qui ne sont en somme que des phobiques de la prostate, dont le psychisme a trop souvent été cultivé par une thérapeutique locale malencontreuse, n’ont besoin que d’être rassurés. Il faut que l’action psychothérapique soit suffisante pour que le malade renonce à s’occuper de sa prostate. C’est affaire de psychothérapie générale, de mise en jeu de l’énergie du malade, de ses sentiments, etc — C’est là d’ailleurs la thérapeutique générale de toutes les manifestations fonctionnelles, sans qu’il y ait en ce qui concerne ces malades particuliers, d’indications spéciales.

A. — Troubles génitaux de V homme.

Les manifestations fonctionnelles de l’appareil génital sont,

entre toutes, celles dont le traitement psychothérapique offre le plus de difficultés. Autant de malades, autant de cas particuliers dont chacun nécessite une thérapeutique appropriée et exige de la part du médecin toute l'ingéniosité dont il est capable. C’est qu’en effet, fonction instinctive s’il en est, et que toute intervention de l'attention et de l'émotion est susceptible d’altérer, la fonction génitale une fois qu’elle est troublée ne peut plus s’exercer pratiquement que dans des conditions telles, qu’à priori le rappel des phénomènes d'émotivité ou d’attention existants antérieurement a toutes chances de se reproduire. L’organisation du silence autour d'une manifestation génitale est rendue de la sorte à peu près impossible, comme aussi, de fait, et la chose se comprend d’elle-même, il est matériellement d’une extrême difficulté, hors quelques cas particuliers, de plier un malade à quelque rééducation que ce soit.

Aussi bien n’avons-nous l’intention ici que d’indiquer les règles générales susceptibles de guider les médecins dans les cas particuliers.

Tout d’abord chez de tels malades dont l’état moral est généralement déplorable, plus peut-être que pour n’importe quelle autre manifeslation fonctionnelle, la psychothérapie générale de l’état moral et mental trouve sa très précise indication. Si, d’autre part, on explique au malade la nature exacte des phénomènes qui l’ inquiètent, et si on arrive de ce chef, à le rassurer , on aura évidemment accompli une besogne fort utile. Mais il est infiniment rare que par ces seuls procédés on arrive à vaincre les appréhensions du malade, les phénomènes émotifs qui en découlent et parlant les inhibitions locales qui suivent.

Un certain nombre de catégories de malades nous paraissent devoir être établies, chacune présentant quelques indications plus spéciales.

Une première catégorie est constituée par les chastes , qui par un des mécanismes que nous avons envisagés, sont devenus des phobiques génitaux et s’imaginent être atteints d'une impuissance qu’ils n’ont jamais expérimentée. Ces malades, si illo- Dejerine et Gauckler. 3l

48a LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

gique que soit leur situation, sont infiniment nombreux. Leur état provient habituellement du conflit qui existe chez eux entre l’instinct génital qui se manifeste et les scrupules qui leur font considérer non seulement la chose mais encore l’idée, comme coupable et honteuse. Obsédés et phobiques génitaux d’une part, ces malades sont d’autre part, par la multiplicité des représentations mentales génitales qui s’emparent de leur esprit, fréquemment atteints de pertes séminales répétées.

Si le sujet auquel on a affaire est d’un âge suffisant, après l'avoir rassuré, il faudra lui conseiller le mariage. Dans le mariage, en effet, l’excitation génitale peut se satisfaire... et se calmer sans qu’aucun scrupule s’élève. D’autre part il est singulièrement réconfortant pour un phobique génital de se savoir en présence d’une partenaire qu’il sait ou que tout au moins il croit, être très mal instruite des choses de la vie sexuelle et incapable dé juger des défaillances qui, dans ces conditions d’ailleurs, ne se produisent pour ainsi dire jamais.

Si, pour des raisons de situation ou de jeunesse encore trop grande, le mariage est impossible dans des délais suffisamment rapprochés, la tache du médecin devient beaucoup plus délicate. La question pourrait se poser de savoir si l’on est en droit, dans de telles conditions, de conseiller l’usage des amours professionnelles. Au point de vue de la moralité pure il est bien certain qu’une telle conduite ne saurait être défendue. Mais ce que nous croyons aussi, c’est que, même en restant dans le domaine médical, de semblables indications ne seraient pas sans offrir des dangers de divers ordres. Supposons même écartés l un ou l’autre « risque », il n’en resterait pas moins l'éventualité redoutable de voir le malade, inquiet et scrupuleux par définition, se faire des reproches sur l’acte commis par lui et qu’il considère comme dégradant et immoral. Il redeviendrait un chaste, mais un chaste par dégoût et non plus par principes. Sa situation morale n’en serait pas améliorée, bien au contraire. D’autre part, s’il est classique que l’imagination sexuelle des chastes soit singulièrement exagérée, il est vrai

aussi que plus particulièrement encore et parce que capable d’images plus précises, celle des chastes « avertis » soit excessive et furibonde.

Que faire alors ? Il nous paraît encore que la meilleure conduite à tenir en présence d’un tel malade, c’est de le mettre exactement au courant de tous les phénomènes qui concernent la vie génitale, de lui faire comprendre que les troubles qu’il présente résultent d’erreurs d’interprétation, que seuls, dans la réalité, sont enjeu des phénomènes physiologiques dont il n’y a pas lieu de s’inquiéter et sur lesquels il n’est pas en droit de se faire des reproches. Il faut faire saisir au patient que ses rêves, que ses imaginations tourmentent moralement et qui y a puisé ses obsessions et phobies génitales, il faut lui faire saisir, disons-nous, que si l’homme est à peu près toujours maître de ses actions, il ne l’est à aucun degré des idées qui peuvent franchir le champ de la conscience et qui proviennent de l’automatisme psychologique. Il faut donc en somme s’adresser surtout à l’état moral, rassurer, tranquilliser, détourner de la sphère génitale l’attention que les scrupules, les reproches et les inquiétudes y retiennent. Le sujet a-t-il des pertes séminales, il faut lui prouver que c’est là un phénomène normal chez les continents, dont l’exagération peut tenir exclusivement à l’introduction dans sa conscience de représentations mentales d’ordre génital trop nombreuses, celles-ci relevant elles-mêmes de l’état de scrupule qu’il entretient en lui-même.

Pour le reste, il vaudra mieux lui conseiller de rester encore chaste, jusqu’au jour où il pourra fournir à ses besoins une dérivation légitime.

Dans la meme classe de sujets on trouve encore des malades qui sont atteints d’une façon assez particulière et qui se plaignent au contraire d’être des frigides et de n’éprouver aucune des manifestations physiques de l’instinct génital. Cette frigidité physique se complique assez souvent d’une excitation psychique des plus marquées. Dans celte catégorie de malades il en est qui ne sont chastes que de fait et parce que leurs premières, voire leurs ultérieures tentatives n’ont donné qu’un

résultat entièrement négatif. Ici encore une distinction est à faire. C’est qu’il existe toute une série de malades dont F atteinte génitale est en somme constitutionnelle, qui sont de grands psychasthéniques, des pervertis génitaux qui peuvent ou non, au moment où on les voit, s’ignorer encore. Ces malades-là sont des mentaux et s’ils sont capables de psychonévroses secondaires, un trouble mental effectif, trouble de dégénérescence quasi organique, est à l’origine des choses. Le pronostic en est singulièrement assombri et la thérapeutique trop souvent est déficiente. C’est toute l’éducation psychique et morale du sujet qu’il faut reprendre, c’est tout un domaine psychologique qui manque et qu’il faut s’efforcer de récréer. Il arrive qu’on soit parfois obligé de demander à ces malades de prendre le parti de leur frigidité et de renoncer complètement et définitivement à toute vie génitale. Conseiller à ceux-ci de se marier serait courir à un désastre. Si même à la suite d’une très longue rééducation psychique et morale, dont les effets se traduisent par l’apparition des phénomènes physiques et psycho-physiques que l’on conçoit, on les estime guéris, pour ces sujets et pour ces sujets seulement, nous pensons qu’avant le mariage « Y expérience » doit être tentée.

A côté de ces frigides de fait il est des frigides par persuasion. Ce sont des sujets qui, par conviction religieuse, morale ou pliilososophique, se sont détournés d’une façon excessive de la vie génitale, ce sont des lecteurs trop assidus de la sonate à Kreutzer qui sont devenus si l’on peut dire de véritables anorexiques génitaux. Que pour un cas particulier ou pour une raison générale ils éprouvent le désir de renaître à la vie génitale, force leur est de constater qu’il est un peu tard et que les associations psycho-physiques sont rompues. Des obsessions intenses naissent alors. Le malade court de professionnelle en professionnelle, risque les plus hasardeuses des pratiques, sans autre résultat que de se déprimer moralement.

Il est rare que quelques raisonnements, que le repos moral, que la suppression de toutes tentatives nouvelles, n’aboutissent pas à la guérison. Pour ces malades le mariage est encore la

solation, mais à une échéance un peu plus éloignée que pour les sujets que nous envisagions tout à l’heure.

Une deuxième grande catégorie de laits se rapporte à tous les cas d’ impuissance accidentelle . Par un des mécanismes que nous avons envisagés dans la première partie de notre ouvrage, des sujets jusque-là normaux deviennent d'une façon absolue ou simplement, si l’on peut dire, quantitative, incapables de pratiquer l’acte sexuel. C’est qu alors que dans la règle tous les phénomènes psychiques qui interviennent au cours de l’acte sexuel ont une action excitatrice, chez eux s’intercalent des troubles psychologiques ou émotifs qui exercent une action inhibitrice. D’habitude, en effet, toutes les idées qui peuvent s’associer à l’acte génital ne se rapportent pas à cet acte en lui-même, mais à ses fins, à ses causes, à sa meilleure utilisation. L’homme dans le coït songera à son plaisir ou à celui qu’il est capable de procurer, s’il pense à son érection ce sera d’une façon purement objective et non pas, comme le malade, d’une façon interrogative. L’individu en effet qui est un obsédable et dont accidentellement pour une cause émotive « les aiguillettes ne surent un beau jour se dénouer », l’homme qui fut impuissant en quelque sorte par distraction, chaque fois que dans l’avenir il pratiquera le coït, réveillera en lui, accompagnée d’un état émotil marqué, une interrogation dubitative sur la possibilité même de ce coït. La peur subjective de mal faire se traduit rapidement par une faiblesse objective. Il aura de nouveau un « raté d’allumage ».

Au point de vue thérapeutique, trois cas peuvent se présenter qui rendent très différents les procédés suivant lesquels pourra être pratiquée, ce qui est la condition à la fois nécessaire et suffisante de la guérison, à savoir la rééducation par distraction. Il faut d’une façon ou d’une autre, arriver à ce que le malade pratique le coït en détournant son attention de la façon même dont il se comporte ou en ne s en inquiétant pas autrement.

Premier cas. — Le sujet est célibataire et mariable. — Ici la conduite à tenir est extrêmement simple. Il faut conseiller le mariage hâtif, où l’ignorance de la partenaire deviendra comme

pour nos chastes de tout à l’heure le meilleur élément de sécurité. Il pourra se faire parfois que les débuts du malade ne soient pas autrement triomphants. Mais comme en somme rien ne presse, et que devant une vierge pudique et innocente l’orgueil masculin n'a pas à souffrir d’une défaite qui, si elle se produit, restera secrète, les choses finissent toujours par s’arranger. Mais par contre le mariage avec une veuve sera déconseillé.

Deuxième cas. — Le sujet est marié et le déficit est conjugal.

Il convient tout d'abord de s’enquérir des conditions qui président au rappel psychique ou émotif inhibiteur, puis on rassure le malade et on le prie, avant tout traitement, d’amener sa femme. C’est celle-ci qui, dans la thérapeutique, vajouer le rôle principal. Il faut qu’elle s’arrange à provoquer un rapprochement sexuel dans des conditions telles, qu’il soit complètement inattendu et que par conséquent toute appréhension antérieure à l’acte lui-même disparaisse. Pour que la chose soit possible, il faudra prescrire une période d’abstinence complète au cours de laquelle l’obsession aura grandes chances, n’étant point entretenue par des insuccès répétés, de s’apaiser. Ce n’est qu à ce compte, naturellement, que le coït par surprise, pourra s’accomplir. D’autre part, et dans la mesure du possible, toutes les circonstances extérieures capables de rappeler l’idée émotive, devront être modifiées. Un coïtqui, parexemple, ne peut s’amorcer ou ne peut aboutir dans la chambre conjugale et à la lumière, pourra réussir s’il est tenté dans l’obscurité, dans une autre pièce ou dans un autre appartement.

On conçoit que la clef du succès thérapeutique réside donc tout entière dans l’analyse complète des causes du phénomène fonctionnel, et qu'avec le secours de la partenaire on puisse arriver à supprimer la plupart des causes, partant la plupart des effets.

Un résultat favorable, une fois obtenu, la sécurité, la confiance et l’orgueil étant rendus au mari, la guérison peut être considérée comme définitive.

Troisième cas. — Il s’agit à' un célibataire, d'un homme marié qui trompe sa femme, et la partenaire n est pas présentable.

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On peut user alors de divers procédés que parfois l’on est amené à utiliser successivement chez un même sujet. Suivant le degré de la phobie et des obsessions génitales il conviendra tout d’abord, car c’est le moyen le plus simple, de tenter de l'abstinence simple pendant un temps plus ou moins long. Si le sujet est très pris, la durée de cette abstinence absolue pourra être portée parfois jusqu’à deux ou trois mois. Il est fréquent qu’au cours d’une période aussi longue, Y oubli se fasse et que le malade récupère l’intégrité de ses fonctions génitales.

Il arrivera, par ailleurs, que l’on puisse guérir le malade par action psychique en le convaincant, par exemple, de la réalité de la conception que l'impuissance peut être une preuve d’amour. Armé de cette doctrine qu’au besoin il développera à qui de droit, il pourra, ayant pris de son impuissance une notion réconfortante et batteuse pour son amour-propre, arriver presque immédiatement à des résultats favorables. Et qu’on se rassure, il sera suffisamment illogique pour n’en pas tirer cette conclusion cependant impeccable, que son amour en est diminué.

Dans d’autres circonstances 011 pourra être amené à donner au patient des conseils d’une moralité discutable, mais qu’impose parfois la situation. O11 lui demandera de changer de partenaire et de se munir si possible d’une conjointe transitoire. Il n’est pas rare que la sécurité renaisse au contact d’une professionnelle pour laquelle le malade se trouve en état d’indifférence sentimentale et qui d’autre part — ce dont au besoin il faut l’instruire — est capable de ne pas réveiller maladroitement l’orgueil masculin. Le malade, remis en confiance, pourra ensuite retourner à ses occupations habituelles.

Enfin et quoi qu’en principe la méthode nous paraisse fâcheuse, il est cependant des cas où il faudra revenir à la suggestibilité indirecte. On pourra môme être conduit à ordonner au malade des cures variées dont l’action suggestive pourra être suffisante à une condition toutefois, c’est qu’au cours de la cure l’abstinence soit réalisée.

Nous avons envisagé quelques-uns des cas en présence des-

quels le médecin peut se trouver. Nous sommes loin de les avoir vus tous. Voici par exemple un homme âgé dont les défaillances génitales s’interprètent aisément par l’involution sénile. 11 est bien évident que des indications particulières résulteront de cette situation. Il s’imposera de faire comprendre au malade qu’à son âge la continence est de règle. Mais si au moment où on voit le sujet pour la première fois il est fortement obsédé, ce ne sera pas toujours très prudent de lui demander un renoncement définitif. Pour l’instant sa personnalité est fortement exorbitée dans le sens de la génitalité. On risquerait d’amener chez lui une dépression profonde si on lui faisait envisager l'abandon nécessaire et complet de ce qui lui paraît être un élément capital de son existence. Le psychothérapeute adroit prendra des dispositions telles que, conseillant d’abord une abstinence passagère, il profitera de cette période pour modifier progressivement la mentalité de son malade. 11 lui parlera des dangers physiques, moraux, matériels des amours séniles, si bien qu’insensiblement la notion d’une continence définitive aux lieux et places de l’abstinence transitoire, finira par être admise.

Supposons encore le cas du sujet chez lequel une impuissance partielle, trop tardive éjaculation par exemple, a succédé a des pratiques malthusiennes. Il est bien certain qu’avant tout traitement il faudra saper fortement les convictions théoriques du malade qui, conservées, assureraient aussi la permanence du trouble fonctionnel.

Puis il est des malades qui sans être des impuissants, — et le cas est fréquent chez les neurasthéniques à manifestations par ailleurs diffuses — ont des éjaculations trop rapides. On sera amené à pratiquer chez eux une véritable auto-rééducation, à leur conseiller des coïts à reprise, dont la prolongation effective constituera la surprise.

Enfin il existe des malades dont l’état est particulièrement lamentable. Ce sont des dégénérés à manifestations tardives et chez lesquels, accompagnée ou non de perversions génitales l’impuissance s’installe. Devant ces malades, le médecin est à peu près désarmé. Il ne peut guère que leur prodiguer des

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consolations et les engager à prendre leur parti de ce qui ne saurait guérir. Il est rare d’ailleurs que chez de tels sujets, des manifestations mentales de tout ordre ne viennent pas compliquer la situation. Et ces malades mentaux, mais non pas atteints de psychonévrose, ne rentrent pas, au reste, dans le cadre que nous nous sommes fixés.

D’une façon générale, la psychothérapie des manifestations génitales chez 1 homme est hérissée de difficultés dans ses applications particulières. Mais il nous a toujours paru que la meilleure chance que l’on avait d’obtenir un bon résultat consistait à s’occuper surtout de l'état mental et plus encore de l’état moral des malades. Quelque subtibilité que l’on déploie dans la recherche des indications propres à chaque cas, on n’arrivera à rien sans le secours de la psychothérapie générale de l’état moral du sujet. C’est principalement à l’insuffisance de cette partie du traitement que l’on doit attribuer des échecs qui ne surviennent somme toute, que rarement, quand on sait voir ces manifestations à la fois sous leurs aspects très particuliers et dans leurs conditions très générales.

B. — Manifestations génitales de la femme.

Ici les mécanismes sont moins divers. En outre les manifestations génitales de la femme ne se traduisant par aucun phénomène objectif, sont beaucoup plus capables que celles de l'homme de céder aux actions psychothérapiques générales. Il n’en est pas moins vrai que pour la claire compréhension des procédés thérapeutiques à appliquer, nous serons encore obligés ici d’envisager un certain nombre de cas particuliers.

Qu’il existe d’abord un certain nombre de jeunes fdles que hante l'idée de l’acte sexuel, qu’il y en ait d’autres qui se reprochent d’une façon excessive et obsédante les satisfactions voluptueuses qu’elles ont pu obtenir artificiellement, la chose n’est pas douteuse. Mais ces troubles sont soignés beaucoup plus habituellement par le directeur de conscience que

490 le traitement des psychonévroses, la psychothérapie

parle médecin. Cependant on a parfois recours au médecin qui dans de telles circonstances n’a qu’une seule conduite à tenir, à savoir de conseiller le mariage dans le plus bref délai possible.

La chose pour laquelle le médecin est beaucoup plus souvent consulté ce sont tous les phénomènes qui, de près ou de loin, se rapportent au vaginisme. Ici les indications thérapeutiques tout en étant assez précises, sont d’ordres assez divers. 11 convient, tout d’abord, par action psychothérapique directe, de lutter contre toutes les appréhensions dont la malade est atteinte. Sans craindre de froisser sa pudeur il faut, clairement, anatomiquement au besoin, expliquer à sa malade ce qu’est l’acte génital et lui faire comprendre qu’il n’y a aucune raison pour que, plutôt que toute autre femme, elle ne puisse s’y prêter. D'autre part, selon l’état mental particulier de la malade, il y aura lieu d’éveiller en elle le désir sexuel, ne serait-ce qu’en se basant sur ce fait que l’acte sexuel est la condition même de la maternité ; au contraire dans quelques circonstances où le vaginisme tient à la peur même de la fécondation, c’est à ce phénomène qu’il faudra s’attaquer en faisant comprendre à une femme, combien la maternité aussi bien au point de son avenir physique que de son avenir matériel et moral, lui est utile, voire nécessaire. Enfin, comme il est des cas où le vaginisme tient à une excitation sexuelle trop marquée et à des représentations mentales trop vives, le rôle du psychothérapeute sera parfois d inhiber moralement et psychiquement une génitalité excessive.

Une deuxième série d’indications concernent le conjoint, dont la maladresse ou la brutalité ont pu être le point de départ des manifestations fonctionnelles observées. Parfois il arrivera que le meilleur traitement du vaginisme consiste encore à éduquer le partenaire et à l’engager à être plus patient. La femme sachant alors qu’elle n’a plus à redouter dans l’acte sexuel les procédés un peu cavaliers qui la faisaient souffrir, perdra ses appréhensions et avec elles son vaginisme même. Bien des femmes n’ont dû leur vaginisme qu’à une nuit de noces trop brutale.

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Dans le cas où la malade serait extrêmement phobique et nettement systématisée sur ses organes génitaux, il peut être utile de lui conseiller une continence absolue aussi prolongée parfois, que celle que l’on ordonne aux hommes atteints de manifestations génitales fonctionnelles. Avant que de lui permettre de se livrer à de nouvelles expériences, il faut la laisser se remettre de celles qui antérieurement ont eu de si fâcheuses conséquences.

D’autres fois enfin et l’un de nous en a observé de nombreux exemples, le vaginisme est la conséqnence du « coït incomplet ». Soit dès le début du mariage, ce qui du reste est fort rare, soit d’ordinaire, après la naissance du nombre d’enfants que le ménage a désiré avoir, les époux se livrent au coït incomplet. Il n’y a plus de synchronisme dans la sensation voluptueuse, la femme obsédée par la crainte de la fécondation, ne se livre plus au plaisir comme autrefois, elle attend, elle surveille le moment... suprême chez son mari. Ce dernier de son côté en fait autant et se retire d’ordinaire avant que sa femme et luimême aient éprouvé de jouissance et h éjaculation a lieu en dehors des voies génitales. La seule thérapeutique effective ici, est de faire suspendre de telles pratiques qui pour l’homme lui-même sont loin d’être exemptes de danger. Tant il est vrai qu’il ne faut jamais transgresser les lois de la nature.

Enfin il est des cas où il faudra pratiquer une rééducation véritablement objective de la malade, où il faudra lui dilater le vagin en lui faisant introduire à elle-même, dans ses voies génitales des bougies ou des sondes de dimension croissante, jusqu’à ce qu elle soit pleinement convaincue que ses voies génitales offrent une réceptivité suffisante pour l’acte auquel elles sont destinées. Cette méthode nous a donné des succès dans des cas souvent très anciens.

Il est cependant des femmes chez lesquelles tout échoue, — action psychothérapique directe, abstinence prolongée, dilatation progressive. C’est qu’alors il s’agit d'algies vaginales entièrement subjectives et profondément fixées, dont la thérapeutique ressort du traitement général de toutes les algies.

Mais ces cas sont exceptionnels et, isolés ou associés, les différents procédés que nous venons de mentionner suffisent à rétablir pour ainsi dire toujours, le cours régulier des choses.

La contracture des adducteurs , si elle existe d une façon permanente, constitue une manifestation hystérique justiciable du traitement général de ce genre très particulier de troubles fonctionnels. Si au contraire elle n’est qu’une diffusion accidentelle du vaginisme, elle cède en même temps que celui-ci aux mêmes interventions thérapeutiques.

Nous en arrivons au trouble très spécial qui est constitué par la frigidité féminine. Un certain nombre de causes peuvent la créer. Il peut arriver qu’elle soit purement relative et que seul le partenaire soit coupable. Et si dans ces conditions le synchronisme des sensations génitales voluptueuses est troublé ce n’est pas que la femme retarde ou soit arrêtée, c’est que 1 homme avance, que l’on nous passe cette comparaison. 11 est bien évident que dans ces conditions c’est au coupable qu’il faudra s’adresser en même temps qu’on rassurera l’innocente.

Plus souvent la frigidité féminine résulte d’inhibitions de toutes sortes, scrupules moraux ou religieux, peur de la fécondation, etc... Le rôle du médecin dans ces cas-là se bornera à s’efforcer de calmer des craintes que rien ne justifie ou des peurs inavouables.

D’autre part il faut savoir que chez la femme, les phénomènes voluptueux sont susceptibles d’un bien plus grand entraînement que chez l’homme. 11 est des femmes — en fort petit nombre du reste — dont l’éducation à cet égard ne se fait jamais, qui passent leur vie sans connaître les plaisirs sexuels et sans d’ailleurs s’en inquiéter autrement. Il en est beaucoup d’autres chez lesquelles les douleurs de la défloration empêchent et inhibent toute sensation voluptueuse. Ce n’est alors qu’au bout d’un temps plus ou moins long de libre pratique que, pour la femme, les joies sexuelles deviennent des joies partagées. Un tel phénomène, en somme subnormal, ne doit pas être pris pour un phénomène pathologique. En présence

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de tels cas le médecin doit se contenter de rassurer un mari qui s’inquiète, ou une femme qui d’ailleurs n’est touchée que parla triste figure que fait son époux à la voir subir passivement des expansions qu’elle ne partage pas. C’est d’ailleurs, comme nous l’avons vu, par un mécanisme de ce genre que s’installe très souvent une frigidité durable. C’est la recherche même de voluptés jusque-là non éprouvées qui empêche cet ordre de sensations de se produire. La femme, subissant les reproches du mari, s’en veut d’être insensible, s’imagine qu elle est anormale ou mal conformée et fait à chaque nouveau rapport sexuel un nouvel état émolif singulièrement inhibiteur. Si le médecin est intervenu à temps, par une plus saine vue des choses il rétablit une harmonie conjugale qui un peu plus tôt ou un peu plus tard, finit par s’étendre jusqu’aux rapprochements sexuels, leurs manifestations voluptueuses y comprises. Ici l’intervention médicale est plus prophylactique que curative, puisqu’on demande au médecin de faire apparaître un phénomène dont l’absence est à ce moment quasi normale. Mais la non-intervention du médecin ou une intervention maladroite de sa part, rendrait durable ce qui n’a qu’une destinée provisoire. Lorsque le trouble est anciennement constitué, sa thérapeutique est bien plus pénible. Et ici encore, comme chez l’homme, il peut arriver que la suggestion indirecte soit [capable de donner des résultats, là où l’action psychothérapique la plus persuasive resterait complètement inefficace.

Dans le fait et à bien analyser les choses, la femme fait beaucoup moins souvent que l’homme des localisations à proprement parler génitales. Mais ce qu elle fait plus souvent que lui, ce sont des états de dépression morale, de grande neurasthénie, dont le point de départ est d'origine génitale. Reproches, remords, regrets, impressions d'insuffisance spéciale, atteintes par l’intermédiaire de la génilalité du vaste domaine de la sentimental lié si souvent exacerbée chez la femme et c’en est assez pour que par le mécanisme de la préoccupation continue, de graves états neurasthéniques puissent naître dont il faut savoir dépister l’origine. Mais alors la thérapeutique est d’ordre géné-

ral et ne tire pas d’indications très particulières de l’origine très spéciale des troubles présentés.

Il arrive d’une façon assez banale que les troubles fonctionnels de l’ordre génital se gagnent d’un époux à l’autre. Que la stérilité soit en cause, que la dysharmonie des actes sexuels devienne pour les conjoints l’occasion de reproches réciproques, et il peut se faire que chacun d’eux s’attribuant ou non une responsabilité entière, toute la vie sexuelle conjugale, encombrée d’auto et d’hétéro-observations en soit singulièrement troublée. L’intervention du médecin pourra être favorable lorsqu’il expliquera, dirigera, arrangera, si la chose est possible. Il n’est nul besoin d’insister.

Toute cette thérapeutique des troubles fonctionnels génitaux peut paraître bien scabreuse. Elle est cependant indispensable à connaître, tant à cause même de la fréquence de tels accidents que de la difficulté que l’on a à les guérir si l’on n’est qu’insuflisamment averti. Nous ne pensons avoir donné que les fils qui permettront de se diriger dans les voies à suivre pour le traitement de ces malades, souvent si malheurenx, si obsédés, si diminués et si déprimés, que plus d’un n’hésite pas à fuir, dans le suicide, une existence que de tels troubles les empêchent de supporter. Il n’y a donc pas de place dans le traitement des troubles fonctionnels génitaux, si rabelaisiens qu’ils soient parfois, pour le ridicule ou pour l’ironie. Il faut les envisager comme choses extrêmement sérieuses et souvent fort graves, puisque de leur persistance ou de leur disparition peut parfois dépendre la vie même du malade. Pour traiter un faux génital, il est essentiel, pour si matériel que soit l’ordre de phénomènes envisagés, de savoir ne pas faire de l’esprit. Si, dans une description théorique, on est en droit d’user de circonlocutions, avec le malade il faut employer le mot propre, le mot physiologique ou anatomique. Il faut lui faire comprendre que les fonctions génitales, pour un médecin tout au moins, n’ont rien de honteux ni rien de spécialement plaisant. Et s’il arrive parfois que le malade ridiculise lui-même ses manifestations, ne le suivez pas dans cette voie. Il rit, peut-être, parce

MANIFESTA TI ON S FONCTIONNELLES DANS L’APPAREIL GÉNITAL &g5

que (( le rire est le propre de l’homme » ...quand au contraire il a bien envie de pleurer.

G. — Les pseado-manifestations gynécologiques n’offrent au psychothérapeute aucune indication particulière. Affirmer à la malade après un examen suffisant qu’elle est parfaitement saine, la rassurer sur chacune des manifestations particulières qu’elle présente, détourner son attention de ses organes génitaux, exiger d’elle qu’elle abandonne tout traitement et qu elle cesse de s’observer, c’est là toute l’œuvre du médecin. Très simple théoriquement, elle se heurte parfois à des systématisations invétérées qu’une longue thérapeutique locale a d’ailleurs entretenues et développées. Il n’est pas rare que, dans ces condi lions, le médecin neurologiste soit obligé de recourir à l’aide d’un gynécologue, qui affirme à son tour à la malade l’inanité de ses craintes et l’inutilité de tout traitement. Les convictions successives qu’on a ainsi essayé d’implanter en son esprit ne s’additionnent pas, mais se multiplient, assurant à la malade une sécurité parfaite qui lui permet, ce qui est ici le seul but cherché, d'oublier les manifestations fonctionnelles dont elle était atteinte et les phobies qui l’assiégeaient.

A franchement parler ces manifestations comportent bien une thérapeutique, mais cette thérapeutique est prophylactique et s'adresse aux médecins et non pas aux malades. Ce n’est pas que nous voulions nier l’utilité dans bien des circonstances des pratiques de la gynécologie conservatrice. Mais pour un certain nombre de cas où la pince, le tampon, la glycérine, lichlyol, etc... trouvent de précieuses applications, combien en est-il d’autres, où le médecin sachant parfaitement que sa malade est saine, se croit en droit, pour la satisfaire, de lui faire subir un traitement plus ou moins long. Il pense la calmer, il l'exaspère. Elle n’était qu’une nerveuse, elle devient une névropathe, fixée, obsédée sur ses organes génitaux. Le médecin est responsable quia eu la faiblesse d’entrer dans les vues de sa malade et qui n’a pas eu l’énergie suffisante pour lui refuser nettement les soins inutiles qu’elle réclamait. Nous

ne saurions compter le nombre de femmes que tant à l'hôpital qu’en ville nous avons pu voir, victimes de ces pratiques gynécologiques locales. Ce dont il faut convaincre ces malades, c'est que si elles continuent à s’occuper illégitimement de leurs organes génitaux, elles deviendront de grandes névropathes dont la vie sera aussi insupportable pour elles-mêmes que pour les leurs.

Parmi les manifestations fonctionnelles fort nombreuses qui peuvent se localiser sur l'appareil respiratoire, il en est de nature purement phobique et qui ne nous paraissent pas exiger de longs commentaires, leur traitement ne différant en rien de celui de toutes les autres localisations qui de nature purement subjective et sans projections périphériques, ne demandent pour disparaître que quelques entretiens psychothérapiques.

D’autres troubles rentrant dans le cadre des phénomènes hystériques, ou étant constitués par des algies, seront étudiés avec l'un ou l'autre de ces groupements pathologiques.

Seules présentent un certain nombre d’indicationsparticulières les manifestations qui consécutives ou non à des localisations de nature primitivement phobique, entraînent toute une série de troubles objectifs dont la thérapeutique peut parfois être assez malaisée.

De tous ces troubles, le plus important est à coup sûr la diminution effective de la ventilation pulmonaire que l’on rencontre chez un si grand nombre de névropathes. Nous avons vu ses causes, généralement d’ordre émotif. Nous avons eu occasion aussi de noter ses multiples conséquences, sensations d’oppression, essoufflement rapide pouvant intervenir dans la production de certaines asthénies, etc.

Ce phénomène qui passe souvent complètement inaperçu ne saurait être négligé. Il est un nombre considérable de sujets chez

lesquels toute une série de troubles secondaires, résultent plus ou moins directement des mauvaises habitudes respiratoires qu’une étreinte émotive subcontinue ale plus souvent créées. Or ici la psychothérapie est évidemment insuffisante. Si même on s’est rendu compte de l’existence effective d’une telle manifestation ce n’est pas tout que d’en affirmer l’existence au malade, de lui en expliquer l’origine et les conséquences. Il ne suffit pas de dire à un névropathe : « si vous vous essoufflez rapidement, et si vous en éprouvez une impression d épuisement, c’est que vous respirez mal » ; encore faut-il lui apprendre à respirer d’un façon normale et lui faire faire de la rééducation respiratoire. Celle-ci doit se faire le malade étant au repos et aussi le malade étant en marche. Sur la technique même de la rééducation respiratoire nous n’insisterons pas. Comme il ne s’agit pas ici d’accroître une capacité pulmonaire qui est normale, mais qui est mal utilisée, les procédés de force ne seront pas indiqués. Il suffira d’expliquer au sujet en quoi et par où il pêche, brièveté de l’inspiration, pauses respirations trop longues, etc... et, en lui montrant ce que doit être une respiration normale, de lui demander de s'y exercer un certain nombre de fois par jour. Si des phénomènes asthéniques d’origine respiratoire existent, il faudra que, quand le malade sera en mouvement, il s’astreigne toujours à surveiller sa respiration. Est-ce la conversation qui produit uri essoufflement rapide dtuo s’impressionne et se déprime le malade, il conviendra qu il s’exerce à reprendre son souffle d une façon normale. Cet exercice de rééducation pourra se faire par la lecture a haute voix.

Si cette thérapeutique est méthodiquement suivie et, si ni le médecin ni le malade ne se lassent de répéter les mêmes choses, on obtiendra d’excellents résultats ainsi que la dispari lion parfois inattendue de toute une série de phénomènes, dont la relation avec le trouble respiratoire avait passé primitivement inaperçue.

Une thérapeutique du même genre s’appliquera aux individus qui à la suite de douleurs effectives ou d algies thoraciques, immobilisent une portion de leur cage thoracique . Mais ici le malade devra se déshabiller pour faire ses exercices respira-

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toires, se mettre devant une glace et se contraindre à mobiliser la région qui ne se déplace pas suffisamment dans les mouvements respiratoires. O11 pourra au besoin, au début, mobiliser cette région par des mouvements de force, mouvements de flexion ou d’extension, mouvements des épaules ou des bras, choisis suivant le type d’immobilisation en présence duquel on se trouve. Cette rééducation sera généralement très facile et couronnée souvent en très peu de temps d’un succès très complet.

C’est encore par une thérapeutique de rééducation que l’on se rendra maître des troubles qui comme le pseudo-asthme nerveux, ne constituent en somme qu’une crise émotive à localisation respiratoire particulière. La polypnée de ces sujets est en effet le plus souvent consécutive à une période d’apnée d’origine émotive. Le simple conseil de respirer largement et profondément aussitôt qu’il est pris de l’espèce d’angoisse respiratoire qui prélude à ses accidents, suffit quelquefois pour permettre au malade de se rendre entièrement maître de son trouble, si surtout, cela va sans dire, il en a clairement compris le mécanisme. Mais chez ces sujets il faut tenir compte qu’en dehors des crises aiguës, il existe d’ordinaire un état d’oppression subcontinue dont la rééducation respiratoire pourra directement venir à bout.

Rééducation encore que le traitement des toux consécutives à une phobie pulmonaire ou à une localisation laryngée, rééducation aussi la thérapeutique des aphonies, de la voix blanche, que l’on peut trouver au cours de ces dernières localisations. Mais ici les indications deviennent plus complexes. Il faudra s’efforcer de détourner l’attention du malade de ses localisations fonctionnelles. C’est l’œuvre de la psychothérapie générale qui en rassurant le sujet, en lui expliquant le trouble qu’il présente, le rendra évidemment moins attentif à ces manifestations. Il faudra, d’autre part, que l’attention ayant été attirée sur un symptôme pour une raison ou pour une autre, ou un phénomène acquis par l’habitude ayant tendance à se reproduire, le malade sache dominer en quelque sorte sa manifestation. Il faudra, même s’il en a envie, qu’il se contraigne à ne pas tousser. Il faudra

si sa voix a tendance à s’éteindre qu’il se force à parler hautement et intelligiblement. A ce résultat on n’arrivera pas toujours du premier coup et la volonté du malade que soutient la conviction de la nature névropathique des phénomènes qu’il présente, pourra être insuffisante à s’en rendre maîtresse. Toute une série de procédés pourront intervenir qui aideront le malade, ou assureront sa rééducation progressive. Une large inspiration, le fait d’avaler de la salive, de prendre un livre et de lire à haute voix, suffiront souvent à inhiber le réflexe d’habitude que constitue la toux nerveuse.

Pour les aphoniques on pourra leur demander dans le silence du cabinet ou en pleine campagne, de se livrer à l’exercice qui consiste à prononcer à haute voix les différentes voyelles qui mettent en action le*s cordes vocales. Pour ces derniers malades, si leur systématisation date de longtemps, il pourra être utile de leur imposer pendant quelques jours un repos vocal absolu. Au cours de cette période de repos, nombre de leurs appréhensions pourront disparaître et la rééducation en devenir extrêmement aisée.

Nous avons noté au cours de notre étude des localisations respiratoires, la fréquence relative d’une manifestation qui ne tient à l’appareil respiratoire que par son origine. C’est à la phobie du froid que nous faisons allusion, à ces malades qui de peur d’attraper un rhume ou de réveiller une lésion pulmonaire depuis longtemps éteinte, en sont arrivés à ne plus pouvoir supporter sans phénomènes émotifs intenses, le moindre changement de température. Il arrivera que par simple action psychothérapique et d’autorité, le médecin amène son patient à renoncer à toutes ses mauvaises habitudes. Mais l’action persuasive a beau être intensive, il arrivera aussi que le malade, convaincu dans sa raison, ne puisse point cependant dominer ses appréhensions. C’est alors qu’interviendra, avec plus de chances de succès durable, la rééducation. Celle-ci pourra consister à demander au malade l’abandon progressif de ses préoccupations phobiques par des expériences successives. Elle pourra aussi se faire d’une façon beaucoup moins’ directe. C’est

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ainsi que nous avons pu guérir un malade d’une phobie du froid, en lui ordonnant des douches avec deux jets successifs dont la température allait tous les jours en s’éloignant progressivement. Le jour où sans réactions émotives le malade put supporter d’être mouillé d abord par un jet très chaud, puis ensuite par un jet très froid, il se considéra comme guéri.

L’étude des indications thérapeutiques spéciales des localisations respiratoires a ceci de particulièrement intéressant, c’est qu’on y trouve assez nettement isolés les différents mécanismes suivant lesquels agit la rééducation. Il y a tout d’abord toute la catégorie des phénomènes dysharmoniques qui se sont installés à l’insu du malade, et qui sont des résultats proches ou lointains des troubles que le psychisme ou l’émotion a créés. Pour ces manifestations la rééducation est la seule thérapeutique qui permette d’en assurer la disparition. Il y a ensuite toute la série des troubles qu’engendre directement l’émotion ou l’attention. Il est certain qu’une thérapeutique purement psychothérapique peut les faire disparaître. Il est évident qu’un malade énergique et suffisamment averti peut arriver par l’action seule de sa volonté, à négliger ces troubles d’abord et partant peut finir par les oublier. Mais, outre que cette thérapeutique n’est à la disposition que des médecins qui jouissent d'une grande autorité, elle peut assez souvent échouer. Or si l’on veut bien y prendre garde, les procédés dits de rééducation ne sont en ce qui concerne cette sorte de manifestations, que des moyens commodes de détourner l'attention des malades ou d’interrompre la diffusion des phénomènes émotifs. Ils ont de plus l’avantage de supprimer toute appréhension de la part du sujet et si celui-ci, malgré l’action psychothérapique générale, n’est pas en état de sécurité immédiate, la rééducation lui permet d’arriver à se constituer une sécurité qui pour être simplement progressive n ’en est pas moins pour cela, solidement établie. C’est ainsi que si, après explications, nous disions à un malade de se moquer de sa toux, de son aphonie, de son pseudo-asthme, nous arriverions peut-être à faire disparaître immédiatement ces phénomènes, qui sous une influence psychothérapique suffisante, auront perdu le

MANIFESTATIONS DANS L’APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE 5oi

substratum psychique ou émotif nécessaire à leur apparition . Mais il se pourra aussi que le sujet, en état d’appréhension, se dise : « Jamais je n’arriverai à me rendre maître de mon aphonie, de ma toux ou de mon oppression » et qu’il en fasse un état émotif surajouté. Les méthodes de rééducation, en demandant au malade une action volontaire plus répétée mais moins intensive, n’auront pas cet inconvénient. Au reste, comme nous le verrons plus loin, le choix entre la thérapeutique de douceur que constituent les méthodes de rééducation, et les thérapeutiques d’autorité mettant en jeu d’une façon immédiate toute la volonté du malade, doit se faire suivant des considérations diverses se rapportant au malade et au médecin.

Il n’empêche qu’il est intéressant de montrer que là, substituant à une habitude mauvaise une habitude nouvelle qui n’est qu’un retour à la normale, la rééducation est nécessaire et qu’ici elle est en somme beaucoup plus contingente.