CHAPITRE VII

THÉRAPEUTIQUE SPÉCIALE DES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES (Suite).

Toutes les manifestations fonctionnelles qu’il nous reste à étudier au point de vue thérapeutique, appartiennent à des degrés divers au domaine du système nerveux central ou de ses projections périphériques. Ces manifestations sont innombrables. M ais les unes de nature hystérique trouveront plus loin la place de leur étude thérapeutique. Quelques manifestations sont de nature purement phobique et ne présentent pas d’indications particulières. Il n’en est pas de meme de bien d’autres de ces troubles, qui fournissent au contraire à la thérapeutique des indications assez spéciales et très précises, sur lesquelles il nous paraît utile d’entrer dans quelques développements.

Abandonnant pour un instant la classification fonctionnelle que nous avions adoptée dans la première partie de notre ouvrage, c’est tout d’abord un ensemble de symptômes que nous voudrions envisager et qui peuvent être réunis sous le nom de symptômes de fatigue. Les neurasthéniques, à l’égard de la fatigue qu'ils éprouvent à peu près tous, peuvent se diviser en trois classes. Il y a des sujets qui sont de simples phobiques et qui n'ont jamais eu quelque raison positive que ce soit d’éprouver ou de craindre plus particulièrement la fatigue. Il y a d’autre part des malades qui, originellement vrais fatigués , restent, mais subjectivement alors, des épuisés de nature purement psychique. Il y a enfin — et c’est cette classe de malades que

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nous avons pour le moment seule en vue — de vrais fatigués. Que l’émotion donne naissance à une fatigue effective à la fois psychique et physique la chose est bien connue. Et il n’est pas douteux que l’action répétée, continue, de la préoccupation émotive aboutisse également à ce résultat. Si d’autre part on tient compte de ce fait que nombre de neurasthéniques sont de grands amaigris qui, depuis des semaines, des mois, des années parfois, ne se sont nourris qu insuffisamment, on conçoit qu’il existe tels malades pour lesquels il serait tout à fait excessif, de prêter une origine purement subjective aux phénomènes de fatigue dont ils se plaignent.

L’erreur thérapeutique est souvent commise qui consiste à prescrire à de tels affaiblis des exercices physiques plus ou moins violents, destinés à briser leur émotivité, destinés à calmer leur irritabilité, ou même dont le but est simplement de les entraîner. On n’arrive, en procédant de la sorte, qu’à obtenir des dépressions physiques, morales et intellectuelles encore plus accusées.

Si comme nous estimons l'avoir démontré toutes les neurasthénies sont d’origine émotive, tous les résultats des états émotifs ne sont pas nécessairement des phénomènes psychiques, des phénomènes de suggestion ou d’inhibition par conviction pathologique. Il nous paraît donc qu’en présence de malades à la fois physiquement et psychiquement déprimés par des causes émotives continues, des indications thérapeutiques précises sont constituées par le repos, la suralimentation et au besoin si la dépression est marquée et l’irritabilité excessive, par Y isolement qui ici est la condition même d’un repos suffisant.

Poser de telles indications en présence de malades qui objectivement apparaissent comme de grands épuisés, c’est chose en somme aisée. Ce qui est beaucoup plus difficile, c’est de déterminer le moment précis où il convient de considérer comme terminée cette période préalable mais nécessaire du traitement et de remettre progressivement le sujet en route suivant les procédés que nous aurons tout à l’heure à indiquer. Il arrivera, si l’œuvre psychothérapique a été normalement poursui-

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vie pendant cette première phase du traitement et si le malade a été débarrassé de toutes les complications morales et psychiques de son état, qu’il pourra lui-même vous donner de précieux renseignements et que tout naturellement quand le repos aura été suffisant, pour faire disparaître la fatigue, il ressentira le besoin de la vie, du mouvement et d’une activité nouvelle.

Le médecin sera en droit alors de céder à de si légitimes désirs, en tenant compte toutefois de ce fait qu’il se trouve en présence d’un sujet qui par le repos a perdu tout entraînement, et se trouve à peu près exactement dans la situation d’un convalescent qui fait sa première sortie. Le rôle du médecin sera donc alors de modérer, de retenir son malade, de ne lui permettre que des efforts régulièrement progressifs. Au reste de tels malades, emballés, réorientés par l’action psychothérapique générale, ne présentent que rarement de bien grandes difficultés thérapeutiques, pour peu cependant qu’on soit arrivé à ne laisser subsister chez eux aucune appréhension de la jatigue.

Dans le fait, il arrivera tout aussi, sinon plus souvent, que même après un repos largement suffisant, le malade se considère encore comme un fatigué et que tout effort chez lui s’accompagne d’une plus ou moins grande appréhension. C’était un fatigué, il est devenu un phobique, ou du moins les éléments effectifs de fatigue ayant disparu, les éléments subjectifs ont persisté.

Existe-t-il donc une notion objective quelconque, qui permette au médecin de fixer d’une façon précise quand le moment est venu d’obliger ses malades à se remettre en route, quelles que soient leurs craintes ou leurs convictions persistantes à cet égard ? L’aspect clinique peut renseigner, qui montre un malade ayant peur de poser un pied à terre, mais s’agitant dans son lit ; mais ce qui constitue, à coup sûr, la donnée encore la plus positive, c’est l’augmentation de poids du sujet. Tout malade qui ayant perdu un nombre plus ou moins considérable de kilogrammes se trouve avoir à peu près repris son poids normal moyen peut , sans inconvénients , être rendu progressivement à U activité physique.

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Nous ne serions pas éloignés de croire que ce soit le même terme qui permette de préciser le moment du retour à l’activité intellectuelle. Encore ici faut-il tenir compte de l’état clinique des malades au moment où ils ont commencé à se soigner. C’est qu’en effet les dépressions psychique et physique pour à peu près constamment associées qu’elles soient, n’ont pas nécessairement une marche strictement parallèle. Il y a beaucoup de sujets que la fatigue émotive a atteints davantage dans le domaine des facultés psychiques et moins dans leur activité physique. Il y a un petit nombre de malades d’autre part qui, très amaigris, conservent néanmoins une possibilité de travail intellectuel suffisante. La disparition des phénomènes d’irritabilité au bruit aura son importance. Mais ce qui pourra peutêtre encore mieux guider le praticien et lui permettre d’écarter tous les éléments subjectifs de la persistance de la fatigue intellectuelle, c’est la façon dont le malade se comportera au cours des conversations psychothérapiques. Le sujet dont le cerveau est vraiment fatigué ne raisonne que peu ou prou. Dès qu’un malade commence à discuter, à répondre, dès que vous voyez que dans l’intervalle des entretiens psychothérapiques il a spontanément réfléchi, vous pouvez sans crainte le rendre à un travail intellectuel dont vous mesurerez les doses.

En d’autres termes, retour au poids normal, retour spontané d'une activité intellectuelle en quelque sorte irréfléchie , tels sont les éléments qui permettent de juger suffisante la cure préalable par les divers adjuvants de la psychothérapie.

Le temps qui dans le fait sera consacré à un tel traitement sera variable évidemment suivant le degré des atteintes particulières. Dans la majorité des cas six semaines à deux mois suffisent et les cas sont moins fréquents où il faut porter la durée de cette partie du traitement jusqu’à plusieurs mois. Le plus souvent ce temps sera d’autant moins du temps perdu qu’il aura permis la très large intervention de la psychothérapie.

Ilàtons-nous d’ajouter que les cas de neurasthénie avec ou sans manifestations fonctionnelles surajoutées qui exigent un

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repos prolongé sont rares et que l’important est de ne pas confondre fatigue effective et fatigue subjective.

Après nous être expliqués sur des faits que nous aurions plutôt tendance à considérer comme des faits d’exception, nous pouvons poursuivre l’étude thérapeutique des manifestations fonctionnelles auxquelles, ce qui n’était pas le cas tout à Tlieure, manque tout substratum physique.

I. — THÉRAPEUTIQUE DES TROUBLES FONCTIONNELS DANS L’APPAREIL NEURO-MUSCULAIRE

Laissant de côté pour l’instant les manifestations hystériques, contractures, paralysies, chorées, tremblements, nous n’envisagerons que l’asthénie physique d’une part et les troubles de l’équilibre d’autre part.

A. — Asthénie physique.

Toutes réserve^ étant faites sur les cas que nous avons considérés dans le paragraphe précédent, nous ne nous trouvons plus ici qu’en présence de sujets dont la fatigue est purement subjective ou qui, vrais fatigués originellement, restent des fatigués, semblent ne pas récupérer par le repos leurs forces anciennes et ne sont, en somme, que des phobiques secondaires.

Toute l’asthénie du malade se compose à ce moment de phénomènes de deux ordres, phénomènes psychiques d’une part consistant en convictions d’impuissance et en appréhensions pour toutes espèces de fatigue, phénomènes dysharmoniques d’autre part, qui résultent plus ou moins directement de l’état meme d’appréhension où se trouve le patient. Nous nous sommes longuement étendu sur ces points dans la première partie de notre travail. 11 nous paraît inutile d’y revenir.

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Quelle thérapeutique opposer à ces manifestations? La psychothérapie, e’est entendu, fera son oeuvre; encore faut-il démontrer expérimentalement au malade qu’il est capable d’efforts physiques. C’est évidemment à Y entraînement que l’on va s’adresser. Mais ici on se heurte à une série de petites difficultés pratiques qu’il faut connaître. Ce n’est pas tout que de dire à un malade « vous marcherez aujourd’hui deux, trois, quatre ou cinq minutes. Vous augmenterez tous les jours d’un temps donné la durée de votre marche ou de tel autre exercice qui aura pu être prescrit ». Les conseils d’entraînement ainsi donnés ont toutes chances de n’aboutir qu’à de médiocres résultats et d’arriver à renforcer chez un malade la conviction psychique de son impuissance physique.

Tout ce qui, dans un entraînement quelconque , est susceptible de fixer l'attention du malade sur V apparition éventuelle de la fatigue, est dangereux. Parce que, en effet, qui dit attention, dit apparition plus hâtive de la fatigue subjective et partant des divers phénomènes dysharmoniques qui rendront la fatigue effective.

Dès lors, dans les débuts de l’entraînement un certain nombre de précautions vont s’imposer. Plus tard quand le malade ayant réalisé d’assez grands progrès sera convaincu qu'il peut de la sorte retrouver son activité physique ancienne, elles deviendront inutiles et le sujet confiant et rassuré, fera son entraînement tout seul.

Ces précautions sont d’ordres divers. Tout d’abord il est évident qu’il faut éviter que des phénomènes dysharmoniques qui ont pu devenir des®phénomènes d’habitude se produisent, tels l’essoulïlement rapide par respiration insuffisante, telle la marche raide qui amène une fatigue rapide. Il faudra donc ordonner la marche du malade de telle façon qu’elle se fasse lentement « à pas comptés » avons-nous l'habitude de dire et le malade s’arrêtant fréquemment pour respirer largement. Il n’est pas non plus toujours prudent — et cela dépend des cas particuliers — de fixer au malade des périodes de temps précises au cours desquelles il doit marcher pour se reposer

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ensuite un temps déterminé. Il arriverait en effet que le malade, sa montre à la main, fixerait son attention sur sa marche et ressentirait une fatigue subjective hâtive. Le mieux serait certainement que cet entraînement se fit avec le médecin. Ce serait celui-ci qui, prenant toutes responsabilités, fixerait sui- A'ant l’état d’âme du malade, les pauses de repos et les moments de marche, en meme temps que par la conversation il détournerait le malade de toute auto-observation. Mais il est évident que c’est loin d’être toujours chose possible. Il faut alors s’arranger autrement et le procédé le plus sûr nous paraît être le suivant. Il consiste à ne pas fixer au malade un minimum de marche, mais un maximum. « Aujourd’hui lui direz vous, vous marcherez au plus une demi-heure dans la journée. » Par ce procédé le malade n’est pas poursuivi par l’anxiété de ne pas arriver au bout de sa tâche. D’autre part, pour le calcul même de la marche, ce ne sont pas les temps consacrés à la marche, mais ceux consacrés au repos qu’il faut demander au malade de compter. Il parta une heure déterminée, armé de son pliant, si l’endroit où il se trouve manque de bancs. 11 fait un bout de chemin, n’importe lequel, pourvu que ce soit celui qu’il croit pouvoir faire sans fatigue et qui ne lui donnera aucune appréhension. Il s’assied, regarde sa montre et se repose aussi longtemps que cela lui paraît utile. Au moment de repartir il note 1 heure et calcule la durée de son repos. Et ainsi de suite... Par une simple soustraction il arrivera à savoir le temps exact qu'il aura marché. A aucun moment par ce procédé son attention n’aura été fixée sur sa marche pendant le temps môme où elle s’accomplit.

On sera étonné, si l’on procède de cette manière, de la rapidité avec laquelle le plus souvent, le malade perdra toute appréhension et arrivera subjectivement et pratiquement à se comporter comme un individu normal.

Il est bien certain que la marche n’est pas le seul mode d’entraînement que le médecin sera appelé à régler. Toutes les modalités de l’activité physique peuvent être simultanément ou, ce qui est beaucoup plus curieux, isolément atteintes. On

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voit des sujets qui se déclarent capables de marcher une heure et incapables de rester cinq minutes debout.

Et l’entraînement pour la station debout est un de ceux qui offrent le plus de difficultés. Ici encore les phénomènes dysharmoniques interviennent. Il faudra en tenir le plus grand compte, faire comprendre par exemple au malade, que stationner debout, ça ne veut pas dire se fixer dans une immobilité absolue, se figer dans une attitude qu’on ne modifie même pas pour respirer. Il conviendra souvent de lui donner la preuve directe de la possibilité où il se trouve de rester debout un temps beaucoup plus long qu’il ne le pense. Pour cela il suffira de changer le cours de ses idées par la conversation, et de surprendre, pour ainsi dire, ses convictions pathologiques. Vous chargerez de cette besogne un ami du malade ou quelqu’un de son entourage. Devant vous il pourrait arriver que le malade se défie et qu’il cherche au contraire à vous donner la preuve objective de ses incapacités subjectives. C’est de la même façon que, dan& quelques circonstances, pour la marche, aussi bien que pour la station debout, aûssi bien que pour toute autre des incapacités physiques notées, on sera amené à forcer par surprise l’enceinte de convictions pathologiques en laquelle se renferme le sujet. Et vous devez agir ainsi qu’il s’agisse d’asthénie générale ou de l une ou l’autre des asthénies localisées que nous avons étudiées.

Mais d’une façon générale toute cette thérapeutique doit, au début, se résumer en ces mots : rééducation sans réveiller

V attention.

Il arrivera cependant dans bien des cas que tant de précautions soient complètement inutiles et qu’ayant largement pénétré dans le psychisme de votre malade, vous ayiez pu faire entrer en lui un suffisant désir d’activité nouvelle et une suffisante conviction de la possibilité de cette activité pour que son entraînement se fasse, comme se ferait celui de n’importe quel convalescent, de n’importe quel individu qui, immobilisé longtemps pour une raison indépendante de son psychisme et de sa volonté, chercherait à retrouver son activité coutumière.

B. — Troubles de F équilibre.

Beaucoup de ces troubles appartiennent pour une grande part à T hystérie. Mais ils sont loin d’être rares chez les neurasthéniques comme suite de phénomènes phobiques. Ce sont des sujets qui, se croyant ou craignant d’être atteints d’une maladie du cerveau ou de la moelle épinière, ou souffrant de vertiges variés, pensent que leur équilibre cinétique ou statique n’est plus assuré. Faisant toute une série de fausses manœuvres pour conserver un équilibre qui n’est nullement menacé, ils arrivent, par troubles dysharmoniques, à le rendre parfois des plus incertains. Expliquer, convaincre, rééduquer sont les trois termes du traitement de ces manifestations. La rééducation consistera simplement à faire marcher le malade avec quelqu’un près de lui — il est très rarement nécessaire de le soutenir — de telle façon qu’il se sente en sécurité, puis à lui demander de progresser en ayant simplement en mains un bâton pour conserver son équilibre au cas où il viendrait à le perdre et enfin à le faire marcher seul, sans appui.

D’une façon générale la thérapeutique de ces troubles chez les neurasthéniques est extrêmement aisée et ne prête pas par conséquent à de longues considérations. Ici naturellement il faudra en même temps refaire l’état mental.