NERVEUSES ET PSYCHIQUES PROPREMENT DITES

Ici au contraire les indications thérapeutiques particulières sont nombreuses et tout en distrayant de notre étude actuelle tous les troubles qui se rapportent à l'hystérie, nous aurons encore beaucoup à faire pour mentionner tous les procédés, toutes les précautions thérapeutiques qui conviennent à ces localisations très spéciales.

A. — Troubles du sommeil

On a vu dans la première partie de cet ouvrage quelle était notre façon de comprendre les troubles du sommeil. Nous avons montré qu’il existaitdes insomnies par éducation chezdes sujets qui professionnellement ou accidentellement avaient pris l habitude de réduire leur sommeil ; des insomnies d 'origine phobique chez des malades qui par peur de ne pas dormir s'agitent et chassent le sommeil : des insomnies par l'action obsédante d une cause émotive qui persiste spontanément dans la conscience du malade ou que celui-ci y rappelle volontairement.

Enfin nous rappelons pour mémoire qu’il existe toute une série de troubles du sommeil résultant d’un état de préoccupation moins marqué ou qui sont de pures auto-suggestions. Ceux-ci ne se traduisent pas objectivement par de l’insomnie, mais sont rapportés par les malades sous forme d’impressions simplement subjectives.

De toutes ces manifestations celle dont la cure offre à coup

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sûr le plus de difficultés, c’est V insomnie par éducation. Chez des sujets qui ont pris l’habitude de ne dormir qu’une ou deux heures par nuit, avec début du sommeil et réveil à des heures déterminées, il est souvent extrêmement pénible d’arriver à la reconstitution d’un sommeil normal. Nous avons vu des malades qui avaient été, à vrai dire, de grands neurasthéniques, mais chez lesquels, de toute une symptomatologie physique et morale parfois fort complexe, seule l’insomnie persistait au bout d’un certain temps et se refusait à céder à toute action psychothérapique. Nous n’hésitons pas à avouer qu’en ce qui concerne cette manifestation nous avons eu quelques échecs thérapeutiques. Nous avons eu aussi un certain nombre de succès, qui nous permettent de fixer les conditions grâce auxquelles on a chance d’obtenir un résultat thérapeutique favorable.

Il est d’abord un assez grand nombre de ces sujets qui se sont faits à leur insomnie et qui ont organisé leur vie en conséquence. Sachant que quoi qu’ils fassent leur sommeil est rythmé, sur un rythme à vrai dire insuffisant mais néanmoins parfaitement régulier, ces sujets occupent leur temps jusqu’à ce que s’approche 1 heure habituelle du sommeil. Ils lisent, ils font un ouvrage manuel. Si c’est le réveil qui est trop précoce, et non pas le début du sommeil qui est trop tardif, ils s’arrangent à remplir les heures qui les séparent de leur lever. En soi celte façon de faire est légitime et l’on se rend compte que parfaitement éveillés, ne ressentant nul besoin de sommeil, une inactivité absolue leur paraisse singulièrement pénible et qu’ils cherchent à s’y soustraire. Mais on comprend aussi que, de la sorte, l’habitude est entretenue et renforcée et que la première indication thérapeutique à donner à ces malades, c’est de renoncer à toute occupation pendant les heures qui normalement devraient cire consacrées au sommeil. Non seulement ils ne doivent pas s'occuper, mais encore ils doivent s’efforcer de fuir toute pensée, ils doivent procéder comme s’ils devaient se rendormir naturellement et surtout ils ne doivent pas penser à leur sommeil.

Ce seul conseil est rarement suivi d’un résultat immédiat, mais si le malade a le courage de se contraindre aux indications données pendant un temps suffisamment long et pouvant atteindre des semaines, il peut donner un résultat favorable. Il arrivera aussi qu’il reste inefficace.

On devra alors tenter, qu’on nous pardonne l’expression, de <( détraquer », les habitudes du malade. Pour cela on le fera se coucher à des heures extrêmement variables et empiétant à des degrés divers sur ses heures habituelles de sommeil. S’endortil par exemple à onze heures du soir pour se réveiller à une heure du matin, on lui demandera de se coucher à des heures comprises entre les limites de son sommeil habituel.

Si au contraire c’est un malade qui ne dort que très avant dans la nuit on pourra procéder autrement, par exemple si le patient dort entre quatre et six heures, on le réveillera après une demi-heure ou une heure de sommeil, il pourra alors arriver qu’il se rendormira pour un temps parfois fort long.

Même avec de tels moyens on n’arrivera pas toujours au succès. Certains médecins dans ce cas ont recours aux hypnotiques dont on calculera l’action de telle façon qu’elle se produira avant l’heure du sommeil habituel ou bien que celui-ci soit prolongé par elle. On prescrit alors au malade du véronal, du trional, du sulfonal. Mais le tout n’est pas de donner l’hypnotique à une dose une fois déterminée et à une heure donnée. Encore faut-il que le malade ne s’habitue pas à ne dormir que sous une influence artificielle et que l’on ne soit pas obligé de prolonger indéfiniment l’usage d’un médicament qui finirait d’ailleurs par perdre toute action. C’est là le danger de ce procédé et c’est pour cela que nous ne le recommandons pas, ayant vu trop souvent dans notre pratique des sujets qui depuis des années, ne pouvaient dormir qu’à l’aide de médicaments dont naturellement ils avaient progressivement augmenté la dose. Nous conseillons volontiers dans ces cas d’insomnie rebelle 1 hydrothérapie tiède, les bains tièdes prolongés, procédés qui plus d’une fois nous ont donné de très bons résultats.

De toutes façons en présence de telles insomnies, nous ju-

geons tout à fait dangereuses, les pratiques qui consistent à obliger les sujets à des exercices physiques violents et prolongés et dont le bot est de les terrasser, pour ainsi dire, dans le sommeil, par de la fatigue. Il se produira en effet le plus souvent qu’à la fatigue le malade réagira par l’insomnie absolue et qu’à de telles pratiques il perdra le sommeil insuffisant dans sa durée, mais en somme relativement reposant, qu’il possédait encore.

Bien au contraire, dans les cas tout à fait rebelles, nous pensons qu’il vaut encore mieux recourir au repos absolu, voire à l’isolement qui jugulera parfois une insomnie jusque-là résistante à tous 'les procédés thérapeutiques employés.

Le traitement des malades dont Y insomnie est d'origine phobique n’est pas lui non plus sans présenter quelques difficultés. S'il est des sujets qui, par peur de ne pas dormir assez, en arrivent à dormir plus que de raison et dont l’insomnie est en somme purement subjective, il en est d’autres dont l’insomnie est tout à fait effective. Par l’agitation, par l’état d’attente crispée vis-à-vis du sommeil où ils se mettent, ils refoulent constamment un sommeil qui ne demanderait qu’à venir. Le rôle du médecin doit être évidemment de rassurer son malade, de lui expliquer les causes, extérieures mêmes au sommeil, de son insomnie. Mais cela ne suffit pas toujours et souvent le malade conserve une telle appréhension de l’insomnie, que les mauvaises habitudes prises sont souvent conservées en dépit de toutes les interventions psychothérapiques.

Les procédés qui consistent à exiger du patient qu’il reste complètement immobile dans son lit et qu'il attende le sommeil sans bouger, ou à lui demander de se livrer à une besogne machinale qui permette au sommeil de le gagner, comme par exemple de compter à voix basse indéfiniment, etc..., nous paraissent mauvais, car ils entretiennent l’esprit du sujet soit dans le désir de dormir, soit, et cela revient au même, dans la crainte de ne pouvoir y arriver.

Il faut dans la thérapeutique de cette manifestation déployer plus de subtilité. Si l’action psychothérapique simple 11’a pas donné de résultats, si, en d’autres termes et quoiqu’on lui ait

dit, le malade n’arrive pas « à se moquer » de sa théorique ou de sa réelle insomnie, il convient d’user de moyens détournés.

Un procédé nous a quelquefois réussi. Après avoir fait comprendre à notre malade que l’état d’agitation où il se mettait était la seule cause de son insomnie, nous lui demandions avant que n’arrive l’heure habituelle de son coucher, de se mettre au lit, non pas lui disions-nous pour rechercher le sommeil, mais pour laisser à l’excitation causée par la journée le temps de se calmer. Il en serait quitte, ajoutions-nous, pour se relever une demi-heure après et ne se recoucher ensuite qu’à son heure accoutumée. Or au cours de cette période où le malade croyant se reposer simplement, ne cherchait pas le sommeil, il arrivait fréquemment qu’il s’endormît pour ne se réveiller qu’au matin. Dès lors, rassuré, il retrouvait les nuits suivantes son sommeil normal.

En somme, ce sont ici les procédés de distraction qui réussissent. Toute l’ingéniosité du médecin se déploiera pour les varier suivant les circonstances particulières. Mais ici encore ce serait une erreur thérapeutique complète, que de penser qu’en fatigant physiquement son malade, qu’en lui ordonnant un traitement hydrothérapique sévère, on arriverait à un bon résultat. L’insomnie généralement n’en deviendrait que plus accusée et aurait cette fois une explication naturelle, puisqu’on sait qu’une fatigue excessive est capable, chez nombre de sujets sains, de chasser le sommeil.

Si nous en arrivons maintenant aux insomnies qui résultent de ce fait que le malade, quoi qu’il tasse, est poursuivi par des préoccupations obsédantes , ou à celles qu’entretient la persistance voulue dans la conscience de ces mêmes préoccupations, la thérapeutique devient toute autre. L’insomnie n’est plus qu’un phénomène secondaire et sa disparition est entraînée par la disparition même des causes qui l’ont créée.

Le repos, l’isolement, la suralimentation, qui permettent au sujet de se reprendre plus aisément et qui font disparaître tous les troubles que la fatigue émotive, cause elle-même d’insomnie a pu amener, et d’autre part la psychothérapie par ses

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actions reconstituantes et libératrices, suffisent, sans l’emploi de procédés indirects à faire retrouver le sommeil à des malades qui parfois l’avaient perdu depuis longtemps. Tous ces sujets qui ne dorment pas parce quils pensent, sont beaucoup plus préoccupés de leurs pensées elles-mêmes que de l’insomnie qui leur est consécutive.

Dans l’immense majorité des cas, ces sujets ne sont point des phobiques du sommeil. Cependant il peut arriver que les mécanismes se combinent et que même dans ces cas les procédés de distraction, voire ceux de rééducation trouvent à être employés. C’est en somme fort rare. Il fallait cependant signaler l’existence possible de telles associations.

Quant aux troubles qualitatifs du sommeil, sommeil agité, sommeil non reposant, etc..., qui peuvent résulter soit d’une pure suggestion, soit, chez un malade préoccupé, des incursions répétées de l’automatisme psychologique dans le domaine de la conscience, leur traitement ressort évidemment des méthodes générales de la psychothérapie et ne présente pas d’indications particulières.

B. — Céphalée.

La céphalée des neurasthéniques reconnaît une double origine.

Souvent il s’agit d'un mal de tête vrai, mal de tête de fatigue qui disparaît spontanément sous l’influencedu repos dans l’isolement, ou même parfois sous la seule action du repos simple, à la condition, il s’entend, que la fatigue émotive ne soit pas entretenue par des préoccupations persistantes. C’est dire que cette première forme de céphalée neurasthénique cède sous l’action combinée de la psychothérapie et de ses adjuvants.

Dans d’autres circonstances la céphalée n’est qu’un phénomène subjectif, que par une sorte de logique instinctive le malade associe à toutes ses impuissances psychiques, effectives ou théoriques. Il traduira sous la forme de douleur de tête l’impossibilité où il se trouve par exemple de travailler. C’est par un

raisonnement analogue mais plus conscient, que tant de petits jeunes gens ou de jeunes filles prétextent un mal de tête pour excuser un devoir qui n’a pas été fait ou qui est resté inachevé. Entre une impression d’impuissance et une impression de douleur, la marge subjective n’est pas très grande, pas assez grande en tout cas pour que bien des neurasthéniques ne la franchissent rapidement.

Il va donc sans dire que, thérapeutiquement parlant, le sort de cette forme de céphalée est directement lié à la diminution ou à la disparition de l’asthénie psychique qui s’y trouve associée.

L’intervention psychothérapique est seule nécessaire ici, et à elle seule suffisante.

G. — Troubles psychiques.

Les troubles des fonctions psychologiques que l’on peut observer chez le neurasthénique tiennent, comme nous l’avons vu, à un certain nombre de mécanismes différents.

Asthénie psychique vraie par fatigue émotive ; asthénie psychique fausse se produisant le plus souvent chez des malades préoccupés qui ne réussissent pas à extérioriser leur attention ou qui, pour arriver à ce résultat, sont astreints à se dépenser considérablement; manifestations phobiques ou obsédantes enfin, constituent les troubles les plus fréquemment observés.

L 'asthénie psychique vraie par fatigue cède au repos associé ou non à l’isolement. Elle doit céder dans un temps relativemen court et nous avons plus haut (voir page 5o6) indiqué le* procédés qui permettaient de fixer le terme d’un repos suffisamment réparateur.

L 'asthénie psychique Jausse peut succéder à l’ asthénie vraie. Il s’agit de malades qui, au cours de leur période de fatigue, ont acquis la conviction absolue de leur impuissance psychique et qui sont si convaincus de leur incapacité qu’ils se refusent à tenter des efforts qu’à priori, ils jugent devoir être inutiles. L’asthénie fausse peut aussi s’installer isolément, exprimer ce

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fait que le malade éprouve effectivement des difficultés dans son travail intellectuel. Ces difficultés ne tiennent pas à une insuffisance, à un déficit psychique quelconque, mais sont en relation le plus habituellement avec l’impossibilité où se trouve un malade préoccupé, de fixer son attention sur autre chose que ce qui le préoccupe.

Évidemment en présence de pareils troubles, la psychothérapie générale sera toute puissante. Les préoccupations disparaissant, les phénomènes qui leur sont secondaires auront toutes chances de disparaître. Il n’en est pas moins vrai que l’attention est une fonction psychologique qui s’éduque et qui. dans une certaine mesure, lorsqu’elle n’est pas employée, peut n’être plus tard exercée qu’avec quelques difficultés. C’est là une notion dont il faudra que le médecin tienne compte et il sera souvent nécessaire qu’il rééduque progressivement l’attention de son malade.

Les moyens ne manquent pas pour cela. Depuis les opérations arithmétiques simples jusqu'aux problèmes les plus complexes, il existe toute une série de gradations dans l’attention nécessaire. On pourra les utiliser si le malade à rééduquer possède toutefois quelques notions mathématiques,

Le résumé de lectures de plus en plus prolongées et de plus en plus difficiles, peut constituer un procédé commode à la portée de tous les malades. On peut, de la sorte, trouver mille manières d’exercer d’une façon de plus en plus soutenue l’attention des sujets et cela jusqu’à ce qu’ils se reconnaissent capables d’un travail normal. Quelques précautions sont à prendre. C’est ainsi qu’il n’est pas prudent, au début, de demander à un sujet encore convaincu de son impuissance et n’ayant sur son avenir qu’une vue pessimiste, d’exercer son attention sur un travail intellectuel se rapprochant qualitativement de celui qu’il accomplissait en son état normal. Il y aurait dans ces conditions trop de chances pour que, par comparaison avec sa facilité ancienne, le malade exagère ses incapacités actuelles. Dans la détermination aussi de la quotité du travail intellectuel à faire, il faut faire attention à doser ce tra-

5 ai LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

vail et à l’organiser de telle façon, que l’impression de fatigue ne naisse pas et avec elle toute une série de notions dépressives. Il nous paraît que le mieux encore est de se comporter exactement comme dans la cure de l’asthénie physique, à laquelle (( mutando mutandis », et pour éviter trop de redites, nous renvoyons le lecteur.

Comment faut-il enfin se comporter en présence d’un malade atteint de manijestations phobiques diverses? Celles-ci, au point de vue thérapeutique, sont de deux ordres. Tantôt la phobie se rapporte à quelque chose d’objectif et est par conséquent, telle l’agoraphobie — nous parlons ici de celle du neurasthénique et non pas de celle du grand psychasthénique — susceptible de rééducation. Rassurer le malade, expérimentalement lui montrer qu’il peut être maître de sa phobie, en le mettant en accoutumance progressive avec les éléments divers qui la constituent, telle est la règle en pareil cas. C’est en somme l’organisation thérapeutique de la lutte du malade contre sa phobie.

Mais quand il s’agit de phobies purement idéatrices — phobie du suicide, peur de faire du mal à autrui — où évidemment toute rééducation objective est impossible, comment procéder? La chose est d’importance. Car ces manifestations phobiques se lient à des états émotifs intenses et il est indispensable pour qu’un neurasthénique guérisse, qu elles disparaissent en même temps que l’émotion qui peut en être à la fois, comme nous l’avons vu, et la cause et la conséquence.

C’est déjà quelque chose que de rassurer le malade, que de lui exposer la nature du phénomène dont il souffre, d’établir la différence qu’il y a entre ce phénomène et l’impulsion qui seule pourrait mener au suicide ou au crime. Il arrive de la sorte à se convaincre qu’il ne risque rien, à s’affirmer à luimême que jamais il ne se suicidera, que jamais il ne fera de mal à personne, autrement que volontairement et pour des raisons déterminées. Il prendra moins de précautions pour éviter par exemple les fenêtres ouvertes, la vue ou le contact des armes à feu. Il n’empêche qu il subsistera une appréhension involontaire. Et ici nous sommes dans le domaine du subcons-

THERAPEUTIQUE DES MANIFESTA T ION S FONCTIONNELLES 5a5

cient et de l’automatisme psychologique. Il est évident que chaque fois que par association d’idées le souvenir de la manifestation phobique sera évoqué, il produira dans l’esprit du malade une impression fort désagréable, accompagnée de ce minimum d’état phobique qu’est l’appréhension, phénomène purement involontaire, tout à fait subconscient, contre lequel le malade peut lutter, mais dont l’apparition n’en est pas moins tout à fait indépendante de sa volonté.

Il nous semble qu’en présence de phénomènes qui mettent l’automatisme psychologique en jeu, il faille tenir compte des conditions qui président à sa plus fréquente, à sa plus intensive intervention. Il est certain qu’une notion quelconque a d’autant plus de chances de franchir le seuil de la conscience, qu elle a été associée récemment a un plus grand nombre de faits ou de choses. En présence donc de manifestations phobiques du genre de celles que nous venons d’envisager, nous ne conseillerions donc pas toujours d’organiser d’emblée, expérimentalement en quelque sorte, la lutte contre la phobie. En face d’un malade qui a peur de se jeter par les fenêtres, ouvrir largement ses croisées pour lui prouver combien on est sûr qu’il ne risque rien et, tirer argument du fait qu’au lieu de se précipiter vers la fenêtre, il recule jusqu’au fond de la chambre, c’est évidemment , pour une fois, un excellent procédé. Néanmoins nous ne croyons pas prudent, surtout si une action psychothérapique continue ne s’exerce pas simultanément, de demander au malade (V emblée, découcher les fenêtres ouvertes. Pas plus à celui qui craint les armes blanches ou les armes a feu nous ne conseillerions toujours d’avoir à ses côtés une demi-douzaine de rasoirs, un revolver à six coups et quelques fusils de chasse. De tels procédés peuvent donner d’excellents résultats, ils peuvent faire disparaître presque instantanément, par la sécurité où ils mettent les malades, des manifestations phobiques parfois anciennes. Mais ils peuvent aussi entretenir de l’émotivité subintrante et en multipliant le nombre des associations d’idées, constituer la phobie à l’état moins violent mais plus continu.

5a6 LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

Il nous a paru, souvent, qu’il était plus prudent, de faire tout d abord, autour de ces manifestations phobiques, et pendant un certain temps la conspiration du silence. Il nous a semblé que ce n’était pas toujours la lutte, mais bien plutôt Y oubli qu’il fallait organiser. Eloigner le malade du milieu — êtres et choses — où la phobie s’est constituée, éviter tout ce qui peut la rappeler, éviter même d’en causer, la fuir en somme, c’est le procédé lâche si l’on veut, mais qui souvent réussit fort bien, lorsque, préalablement, cela s’entend, le malade a été rassuré.

Lorsque des couches d'idées nouvelles, d’associations d’idées différentes seront venues si l’on peut dire, recouvrir et estomper les associations phobiques anciennes, celles-ci se reproduiront beaucoup moins vigoureusement. La lutte sera alors, mais alors seulement, relativement aisée pour le malade et se fera sans l’adjonction de phénomènes émotifs, souvent dangereux parce que déprimants.

Quant aux troubles de la volonté qui pour certains auteurs caractérisent la neurasthénie, on sait que nous n’y croyons pas. Evidemment chez les grands fatigués par l’émotion, la volonté est déficiente secondairement, comme elle peut l’être chez un malade ou un convalescent. Mais elle se retrouve virtuellement intacte, après un repos suffisant. Ce qui manque au neurasthénique ce n’est pas la volonté, nous l’avons dit et répété, c est un point d’application pour que sa volonté soit persistante. Nous avons suffisamment insisté dans notre chapitre sur la psychothérapie générale de l’état moral et mental du neurasthénique, sur la nécessité où se trouvait le médecin de réorienter son malade, précisément pour fournir à sa volonté un point d’application. Il nous paraît inutile d’y revenir.