LES MALADES

Nous venons de passer en revue la plupart des manifestations fonctionnelles qui nous paraissaient présenter des indications thérapeutiques particulières. Ici c’est la lutte, là c’est l’oubli psychologique, plus loin c’est la distraction au sens étymologique du mot, c’est-à-dire le changement du cours des idées, ailleurs c’est la rééducation tantôt volontaire, tantôt faite à l’insu du malade, que suivant les cas il faudra organiser. On voit combien l’œuvre du psychothérapeute peut être diverse. Quand on dit que la psychothérapie médicale a existé de tous temps, quand les médecins affirment, sous prétexte qu’ils réconfortent leurs malades et qu’ils leur tapent affectueusement sur les épaules, qu’ils en font d’une façon continue, c’est qu’ils l’envisagent sous un jour un peu simpliste. Certes c’est de la psychothérapie et c’est même la meilleure des psycholhérapies que de s’occuper de l’état moral d’un malade. Mais ce n’est pas tout que de s’en occuper pour ainsi dire (( en fjros », il faut s’en occuper en détail et jusque dans les causes intimes et parfois fort lointaines, et aussi et surtout jusque dans les conséquences de tout ordre, qu’avec l’émotion cet état moral est capable de commander.

Nous en aurons terminé avec notre étude thérapeutique, quand nous aurons indiqué quelles indications particulières olïre le traitement psychique suivant les médecins qui le pratiquent ou suivant les malades qui s’y prêtent.

53a LE TRAITEMENT DES PSYCIIONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

Pour faire de la bonne psychothérapie, il est absolument indispensable de connaître à fond son malade et dans tous les termes constitutifs de sa personnalité. C’est la condition nécessaire, ce n’est pas la condition suffisante. Encore faut-il se connaître soimême et apprécier avec assez de tact, l’autorité que l’on possède et le degré de confiance qu’on est susceptible d’inspirer immédiatement à un sujet.

C’est qu'en effet si le résultat psychothérapique recherché représente en somme une constante, les modalités de l’action psychique constituent des termes variables suivant les médecins et suivant les malades. Un ensemble symptomatique étant donné, tels procédés psychothérapiques conviendront lorsqu’ils seront exercés par tel médecin sur tel malade, qui ne s’indiqueront plus du tout s’ils sont pratiqués par un autre médecin sur un malade différent.

L’âge, la situation, le physique, même le timbre de la voix peuvent donner â un médecin une autorité qui manque à un autre médecin et lui permettre d’exercer une action psychothérapique assez différente de celle qui seule sera permise à celui-ci.

Tout le talent, en quelque sorte préalable du médecin, doit consister à gagner la confiance de son malade. Mais cette confiance, sous peine d’échec, ne doit pas être forcée.

Voici par exemple la confession sur l’action libératrice de laquelle nous nous sommes longuement étendus. Vouloir forcer la confiance d’un malade et obtenir de lui la confession totale et complète si de prime abord vous n’avez pas pu lui inspirer une sécurité suffisante, c’est risquer que le malade ne s’épanche que fort incomplètement. Plus tard, même si vous avez su gagner son entière confiance, il pourra arriver que, enfermé dans ses dénégations, dans ses réticences, dans ses mensonges antérieurs, il ne sache plus s’en évader. Toute l’œuvre thérapeutique, faute d’un peu de patience, aura pu de la sorte cire compromise. Cette confiance, qu’un médecin jeune d’âge et d’expérience ne gagnera qu'à la longue, un médecin ayant plus de surface et d’autorité l’aura très souvent d’emblée.

Prenons d’autre part l’affirmation si réconfortante de la guérison. Il est bien certain que le médecin qui ne s’impose pas, ne saura pas non plus imposer à son malade cette façon de voir et qu’alors qu’une telle affirmation posée par un maître sera considérée comme une certitude par le malade, elle ne sera envisagée par lui que comme une possibilité si c’est un élève qui l’a émise.

Considérons encore un malade atteint d’un trouble fonctionnel quelconque. Un médecin pourra dire à un sujet de passer sur ce trouble, de le mépriser et en affirmer la valeur purement négative. Il sera cru, s’il dispose d’une autorité suffisante, et le malade guérira rapidement et sans autres procédés. Le même malade n’acceptera que beaucoup plus difficilement semblable conseil donné par un médecin qu’il juge moins averti. Souvent alors, pour éviter l’échec, on sera obligé dans le cas particulier, de recourir à des procédés plus lents et plus sûrs, procédés de rééducation ou de distraction par exemple.

Mais l’autorité dont on jouit, la confiance que I on impose, sont des choses extrêmement personnelles et dont l’appréciation est plus (jue délicate. Existe-t-il pour un médecin un moyen quelconque de jauger en quelque sorte le pouvoir d’action dont, à cet égard il dispose, ce pouvoir étant d’ailleurs variable suivant les malades et les affinités individuelles. C’est simple question d'impression, pure question de tact. La manière dont se comporte le malade, le laisser aller de ses réponses, la façon dont il écoute, la nature des objections qu’il pose, la mise en doute par lui des affirmations médicales, sont tout autant d éléments qui permettent, dans une assez large mesure, de fixer les termes de faction qu’on est susceptible d’exercer sur un sujet donné. On arrive toujours à inspirer confiance à un malade et à acquérir sur lui une autorité suffisante — aux conditions que nous avons déjà données — mais on n’y arrive pas nécessairement tout de suite, et cette confiance est susceptible de s’ébranler sous des inlluences variées. Il faut savoir le sentir, le comprendre à l’attitude même du malade à votre égard. Des indications psychothérapiques particulières en res-

sortiront. Et pour reconquérir une confiance ou une autorité qui se disperse, ici il faudra une certaine délicatesse de touche et là plus de brutalité.

Tout ceci revient à dire que la psychothérapie ne peut s’exercer qu’autant qu’on est et qu’on reste en communion avec son malade. Qu’il s’agisse du traitement moral ou delà psychothérapie des manifestations fonctionnelles, c’est toujours l’indispensable condition. Cette communion il faut sentir à partir de quel moment elle existe, car ce n’est qu’à dater de cet instant qu’une confession complète sera obtenue et que partant une réorientation de la personnalité sera possible. Il faut savoir aussi jusqu’à quel point elle va et si le malade est capable d’accepter pour telle de ces manifestations fonctionnelles, la conception que vous en avez et qui généralement est toute différente de la sienne. Tact, mesure, observation, tout cela devrait entrer enjeu, mais, dans le fait, c’est simple question d’impression toujours assez aisément ressentie, quand entre le médecin et le malade s’est créé le lien indispensable de la sympathie.

Si, armé d’une autorité insuffisante le médecin est obligé à quelques précautions avec tous les malades, il est, d’autre part, des sujets dont le traitement impose à tous les médecins des règles de conduite assez particulières. Si faction psychothérapique peut varier avec les médecins, elle varie encore bien plus suivant les malades, selon leur âge, leur sexe, leur caractère, leur éducation, voire leur religion.

C'est tout d’abord l'age qui fournit un certain nombre d’indications particulières. On ne saurait en effet, employer avec le vieillard, le malade d'âge mûr, l’adolescent ou l’enfant, les mêmes méthodes psychothérapiques.

Que chez l’enfant, voire chez l’adolescent, l’action psychothérapique la plus profitable soit encore celle qui s’exercera sur les parents, responsables le plus souvent des accidents présentés par leur progéniture, la chose n’est pas douteuse. Il n’empêche que si l’action à exercer sur les ascendants doit être de persuasion par raisonnement, celle qui convient aux manifestations diverses présentées par les jeunes sujets doit, dans la

majorité des cas, être une action d'autorité. L’enfant ni l’adolescent ne sont armés pour raisonner. Il est infiniment rare que l’éducation, qui n’est en somme qu’une longue suggestion, ait développé en eux l’esprit critique. Ce qu’on trouve, par contre, chez ces sujets, c’est l’esprit de contradiction, réaction banale des faibles et des jeunes aux suggestions d’autrui. De vouloir raisonner avec un enfant ou un adolescent on courrait grand risque de le voir exagérer ses symptômes et, loin de se guérir, s’enfoncer dans une symptomatologie plus complexe et plus intensive. Que l’on ait le devoir de profiter des sentimentalités enfantines la chose est entendue ; que l’on puisse demander à un enfant de se comporter d’une manière ou d’une autre, par exemple pour faire plaisir à ses parents, cela va de soi. Mais lui expliquer le pourquoi et le comment de ses manifestations ce serait souvent perdre un temps précieux. Une seule thérapeutique est ici de mise. C’est celle qui consiste, par des moyens appropriés, à contraindre l'enfant ou l’adolescent à se départir de ses accidents. L'isolement, à ce titre, s indique souvent comme moyen en quelque sorte coercitif et qui ne doit être supprimé que quand le sujet consent à renoncer aux divers troubles qu’il peut présenter. L’affirmation, la suggestion à l’état de veille trouvent en somme ici, à notre sens, leur unique indication. Encore faut-il s’entendre et chez les jeunes enfants qui sont de grands émotifs, l’action de l’émotion sthénique est loin d’être négligeable. Mais il convient toujours de se méfier de la tendance à la simulation plus ou moins consciente, de l’auto et hétéro-suggestibilité plus ou moins marquée, qui caractérisent si fréquemment la mentalité infantile. Qu’on nous pardonne l’expression : beaucoup plus que les grandes personnes, les enfants chercheront à faire marcher leur médecin. Et si celui-ci ne s’en rend pas compte, le résultat thérapeutique s’en trouvera singulièrement compromis.

Des précautions en quelque sorte inverses, sont à prendre avec le vieillard inisonéiste et figé dans ses systématisations. Des affirmations trop nettes, une conviction inverse des siennes

trop brutalement affirmée, et c’en est quelquefois assez pour que toute action psychothérapique consécutive en devienne bien incertaine. Il faut pénétrer lentement et progressivement dans les systématisations du vieillard, à moins, bien entendu, qu’un peu débile, il ne soit, par le long chemin de la vie, revenu à l’étape infantile, auquel cas, crédule, suggestible, il restera assez insensible a des raisonnements qu’il ne comprendrait qu’assez vaguement, alors qu’au contraire il résistera difficilement à des affirmations catégoriquement posées.

Des indications thérapeutiques spéciales peuvent encore, d’une façon évidemment générale et hors les cas particuliers, être tirées du sexe des malades. L’esprit critique de la femme est assez rarement très développé. Sa sentimentalité, au contraire, est habituellement exagérée. Toutes les beautés d’un syllogisme, toutes les finesses d’un raisonnement subtil ou quelque peu spécieux la laisseront assez froide. Elle se laissera quelquefois prendre par l’harmonie des mots et rarement par l’harmonie des idées. En revanche, chez la femme toutes les cordes sentimentales sont susceptibles de vibrer et le médecin qui chez elle renoncerait à les faire jouer, perdrait le meilleur et le plus suide son action. La femme, plus que l’homme, a besoin d’actions psychothérapiques répétées, presque subintrantes. Par nature elle est plus variable. Ses états psychiques sont successifs et sans grande coordination. L’homme, séparé du médecin, réfléchit. La femme oublie plus rapidement ce qu’on lui a dit, à moins cependant qu’elle n’ait été touchée dans les œuvres vives de sa sentimentalité. Car alors que chez l’homme l’émotion sentimentale disparaît assez vite pour faire place à la pensée raisonnante, chez la femme, si l’action du raisonnement est assez fugitive, faction du sentiment est prolongée. L’homme pense, la femme sent davantage et plus longtemps. Ce sont là des notions dont il faut que le psychothérapeute tienne le plus grand compte.

D’autres indications souvent fort importantes seront tirées du caractère du sujet, non point du caractère artificiel, du masque que lui a pour ainsi dire donné la maladie, mais de son

caractère antérieur. Les procédés à employer avec un malade qui a toujours été un faible et un pusillanime, ne seront pas ceux qui conviendront à l’être jusque-là énergique, mais momentanément terrassé. L’effort de volonté que l’on pourra demander à celui-ci, il serait souvent imprudent de l’exiger de celui-là. A celui-ci il suffira souvent que vous lui montriez sa voie ; il faudra au contraire que vous guidiez tous les pas du faible, de l’bésilant qu’un rien arrête et qui, même engagé dans le bon chemin, perd de vue le but pour ne voir que les obstacles.

D’autres éléments du caractère sont encore tout à fait essentiels qui permettent d’orienter l'action psychothérapique. Nous avons insisté sur l’action libératrice de la confession. Mais celleci est plus ou moins difficile à obtenir, non pas seulement suivant la nature même de ce qu’un malade peut avoir sur le cœur, mais encore suivant l’habitude qu’il a prise ou non de se constituer une personnalité impénétrable et qu’il considère comme intangible. A cet égard, l'influence de l’éducation est prépondérante et tout en particulier, l’action de F éducation religieuse.

Il est un fait certain, c’est que l’on garde toute sa vie la mentalité de la religion dans laquelle on a été élevé et cela que l’on soit ou non resté fidèle à cette religion. Cette mentalité a une importance considérable dans la formation, nous dirions volontiers dans la caractéristique des caractères et, chez l’individu qui plus tard est devenu libre penseur, moniste ou athée, il n’est pas besoin d’une longue conversation pour voir à quelle religion il a autrefois appartenu.

Notre intention n’est nullement de faire ici quelque profession de foi que ce soit. Il n’empêche, qu’en tant que médecins, nous sommes obligés de reconnaître que toute action psychothérapique est beaucoup plus pénible chez un protestant que chez un catholique, et cela nous le répétons que l’un et l’autre soient restés ou non fidèles aux conceptions religieuses de leur jeunesse. Le catholique, habitué par la confession à découvrir les plus secrets dessous de son intimité personnelle, se tient vis-à-vis du médecin dans une réserve incomparablement moins grande que le protestant. Il n’a pas vis-à-vis du psycho-

thérapeute la défiance instinctive et irraisonnée de ce dernier, qui considère sa personnalité comme inviolable et qui offre à celui qui cherche à scruter le fond même de son être, un mur... et souvent quelques aspérités. Les malheureux, qu’une infirmité, que l’isolement, qu’un milieu insuffisamment affectif, ont contraints au culte solitaire de leur personnalité offrent une mentalité assez analogue. C’est une souffrance pour tous ces tempéraments que de faire l’aveu de leurs fautes, voire d’étaler simplement leurs convictions ou leurs aspirations profondes. Ils dressent en eux-mêmes un petit autel. L’examen de conscience est le sacrifice de ce culte. Mais de cet autel nul autre ne peut approcher, à ce sacrifice personne ne peut assister, sous peine d’être accusé de persécution ou de sacrilège. On conçoit que chez de tels sujets la psychothérapie soit souvent malaisée. Habitués à examiner, à raisonner ce qui ne se raisonne pas, à savoir leurs impressions et leurs sentiments, ils sont difficilement accessibles à toute la catégorie des émotions sthéniques. Quant au raisonnement même, dont l’action n’est en somme chez tous les individus qu’assez contingente, ils arrivent souvent à le considérer comme attentatoire à leur dignité personnelle. Que de précautions ne faut-il pas avec de semblables malades ! Procéder par insinuations, par interrogations dubitatives, deviner ce qui n’est pas avoué, orienter le sujet de telle façon qu’il pense tirer de son propre fond des notions qui dans le fait ne lui parviennent que de seconde main, et ce n’en est souvent pas encore assez. Dans la règle, toutes ces personnalités « cloîtrées » mettent deux ou trois fois plus de temps à guérir que celles qui ayant bien aussi leur jardin secret, laissent plus volontiers y pénétrer le confesseur, l’ami, ou, le cas échéant, le médecin.

Il semble illogique d’admettre qu’il puisse y avoir des névropathes qui ne secondent pas le psychothérapeute et qui acceptent avec une mauvaise grâce peu ou point déguisée tous les efforts qu’il fait pour eux. Le fait est du reste très rarement observé. Lorsque l’on a affaire à des mineurs, isolés par l’autorité familiale, la chose n’a pas d’importance et l’isolement a

vite raison de ces défauts de caractère. Lorsqu’il s’agit d’adultes la conduite à tenir est plus délicate. 11 ne faut pas oublier que ce sont des malades et que par conséquent l’amour-propre du médecin n’a rien à voir ici. Il ne faudra se départir de sa mansuétude habituelle que lorsque décidément on se trouve en présence d’un sujet qui (( se paie la tête de son médecin ». Ici deux solutions sont possibles. Ou bien renvoyer le malade et ne plus s’occuper de lui ce qui évidemment n’est pas toujours très humain, ou bien le secouer énergiquement, lui « laver vigoureusement la tête ». Ce dernier procédé est celui auquel nous avons généralement recours et il nous a toujours donné d’excellents résultats.

Enfin il peut arriver, la chose est toutefois très rare, qu’on se trouve en présence de sujets qui sont tellement convaincus de l’incurabilité de leur état que tout en n’y mettant aucune mauvaise volonté, tout en étant reconnaissants, même émus de tout le mal que l’on se donne pour eux, ils n’en restent pas moins « indécrochables ». Ici il faut tâcher de déterminer une émotion forte, un choc moral capable de les déclencher. Nous avons plusieurs fois réussi à guérir de tels malades en leur faisant donner, plus ou moins par force, leur parole d’honneur de se reprendre. Ce procédé réussit surtout dans les psychonévroses à forme monosymptomatique, et, nous le répétons, chez des sujets qui ont perdu complètement tout espoir de guérir. C’est ainsi que dans un cas d’aphonie complète datant de quatre ans, survenue chez une demoiselle de trente ans après une vive émotion, la mort subite de sa mère, et dans lequel tous les procédés psychothérapiques avaient échoué pendant quatre mois, le retour de la parole fut obtenu en faisant signer à la malade un engagement d’honneur de parler à une date fixée. Il est évident que dans le cas actuel si le procédé donna un si bon résultat, c’est que l’on s’était adressé et on le savait du reste, à une nature foncièrement droite et honnête et chez laquelle, la malade nous le raconta plus d’une fois par la suite, l’idée de manquer à la parole donnée avait produit une .souffrance morale extrêmement intense.

M o LE TRAITEMENT DES PSYCHONÉVROSES. LA PSYCHOTHÉRAPIE

Il n’est pas jusqu’aux considérations de milieu social, de degré d’instruction qui ne doivent, dans une assez large mesure, orienter le médecin dans le choix de ses interventions psychothérapiques. Tel grand asthénique qui se proclame incapable de tout travail intellectuel, aura lu, lorsqu’il viendra consulter le médecin, à peu près toute la littérature neurologique qui peut l’intéresser. Si fatigué qu’il soit, habitué à la discussion et à la critique, il établira dans son esprit un parallèle entre ce que l’on pourra lui dire et ce qu’il aura lu. Il aura des (( colles » toutes prêtes qu’il servira au médecin. Et si celui-ci pris au dépourvu ne sait y répondre, bien faible deviendra son influence. Cependant lorsqu’il s’agit de malades ayant une instruction effectivement très développée et qui sont intelligents, ils se rendent assez volontiers à vos arguments. Toute autre est la situation quand on se trouve en présence de demi-instruits, de sujets intoxiqués par une instruction, étendue parfois, approfondie rarement. Orgueilleux de leurs connaissances, mais de compréhension souvent réduite, ils offrent au psychothérapeute une surface lisse sur laquelle souvent nulle prise n’est possible. Ce sont des systématisés, des intransigeants, ancrés dans leurs convictions pathologiques comme ils pourront être figés dans leurs conceptions politiques. Si « Monsieur Ilomais » avait été neurasthénique, il aurait été sans doute à peu près inguérissable.

De tels malades sont fort difficiles à prendre. Raisonner avec eux c’est perdre son temps. L’évidence même ne les convainc pas. D’autre part ils sont souvent atteints d’atrophie sentimentale et l’action des émotions sthéniques ne devient effective que quand elle s'exerce dans le domaine de l’orgueil, de l’ambition, du contentement de soi-même... C’est à ces malades qu’il faut dire, semblant être convaincu de la réalité de cette première proposition : « Vous qui êtes un homme intelligent, instruit,... vous comprendrez que... » On les touche par la flatterie alors que ce serait souvent vainement que l’on ferait appel à leur cœur.

Ces cas sont heureusement rares, car de tels sujets ne possèdent

à peu près rien de ce qu il faut pour devenir neurasthénique. On en rencontre cependant qui se sont émus et déprimés parce qu’ils se sont considérés comme de grands méconnus. Tels quels et au rebours de l’immense majorité, de la presque unanimité des malades qui nous occupent, ils sont assez rarement très intéressants, parce qu’assez rarement sympathiques., A vrai dire, la faute n’en est pas à eux seuls, mais encore et surtout au milieu dans lequel ils ont vécu. Ils sont des résultats de fâcheux principes d’éducation dont l’état social actuel ne tend que trop peut-être à multiplier les applications. Si chez de tels sujets le médecin ne trouve aucune corde sensible et qu’il se sente incapable de faire pénétrer chez eux quelque conviction que ce soit, une ressource lui reste, à savoir de leur imposer son autorité, en ordonnant, en commandant. On est souvent surpris de voir avec quelle facilité ces mentalités faussées acceptent une affirmation, consentent à une obéissance dont leur passivité est la condition. Si on les laisse argumenter, raisonner, tout est perdu.

Bien différents sont au contraire les malades du vrai peuple, ceux qui plus près de l’état de nature, ont, avec une éducation moindre, une sentimentalité développée, une large spontanéité de cœur et souvent ce qui ne gâte rien, un grand bon sens. Avec ceux-là le tout est de se mettre à leur portée, de leur parler simplement, de ne pas chercher à les éblouir par un jargon scientifique qu’ils ne sauraient comprendre. Il ne faut pas que le médecin leur donne cette instruction de surface, tout au moins en ce qui concerne leur situation pathologique, que nous venons de voir précisément constituer un écueil thérapeutique. Ils ont du cœur. 11 faut leur parler sentiment. Ils ont du bon sens et l’argument grossier, palpable en quelque sorte, les frappera toujours plus que de subtiles déductions. A ce compte, le succès sera certain. En matière de traitement des psychonévroses c’est peut-être le cas plus que partout ailleurs de répéter : Heureux les simples d’esprit I car ils guériront vite et complètement.