VALEUR SÉMÉIOLOGIQUE DE L'AMBLYOPIE HYSTÉRIQUE
Il n'en est pas de même de l'amblyopie hystérique; celleci a des caractères qui permettent de reconnaitre plus facilement sa nature.
L'examen oculaire, dans un certain nombre de cas, pourra nous fournir un argument sérieux en faveur de la névrose, même en dehors de toute lésion amblyopique, de tout rétrécissement du champ visuel. Nous disons un certain nombre de cas, car le petit nombre de faits que nous avons recueilli, le petit nombre d'hystériques à œil sain que nous avons examinés, ne nous permet pas de tirer une loi générale de nos observations.
Nous savons que physiologiquement le champ visuel est moins étendu pour les couleurs que pour le blanc, la notion des couleurs, leur perception par la rétine est échelonnée de la périphérie au centre dans l’ordre suivant : bleu, rouge, vert, violet.
Les limites exactes de la perception colorée pour la rétine ne sont pas nettement définies; c’est qu’en effet interviennent des causes d'erreur inévitables dans cette détermination : l’éclairage,le degré de saturation, la fatigabilité de l’organe lui-même. Mais du moins, ce qui est physiologiquement établi et admis d'une manière incontestable, c’est l’ordre de la perception des couleurs.
Les limites du champ visuel coloré varient suivant les observations et dans des proportions notables ; mais ce qui ne varie pas, c'est l’ordre des couleurs: bleu, rouge, vert, et la
distance de 10 degrés environ qui, à l'examen périmétrique, sépare ces diverses couleurs.
Chez l’hystérique, en dehors de toute lésion oculaire, cet ordre nous à paru complètement interverti : les cercles colorés ne sont plus séparés par un intervalle fixe, ils sont tassés les uns contre les autres ; ils ne sont plus concentriques, mais se coupent, ils ne sont plus dans l’ordre physiologique, le cercle du blanc, moins étendu que celui du bleu, n'est plus périphérique; les cercles rouge ou vert eux-mêmes peuvent s'être élargis, et contenir les cercles du blanc et du bleu. Or ces caractères n’ont été signalés nulle part ailleurs que dans l'amblyopie hystérique ; nous les retrouvons chez l'hystérique en dehors de l’amblyopie; il nous paraît donc que leur simple constatation sera un argument sérieux en faveur de l’existence de la névrose.
L’amblyopie hystérique nous paraît être le stigmate caractéristique de la névrose. Nous avons vu quels étaient ses quatre symptômes : amblyopie, polyopie, dyschromatopsie, rétrécissement du champ visuel.
La coexistence de ces symptômes sera un argument en faveur de l'hystérie. Mais, séparés, ces divers symptômes n'ont plus la même netteté, et nous devons alors faire des distinctions.
L'’achromatopsie d’abord : elle n’a pas de règles très fixes dans l’hystérie,; ce sont, il est vrai, le violet et le vert qui sont le plus souvent atteints, mais quelquefois aussi ce sont le rouge ou le bleu. Les cas d’achromatopsie congénitale ne sont pas exceptionnels, et Favre a pu, étudiant la chromatopsie des employés des chemins de fer, établir qu'une proportion notable d’entre eux étaient atteints de cécité pour le rouge. L’achromatopsie hystérique, il est vrai, à un caractère spécial, c’est qu'elle est psychique, c’est que sur le disque de Newton on observe la reconstitution des couleurs,
comme si le sujet n’était pas achromatope ; mais ce phéno: mène n’est pas spécial à hystérie, et M. Grasset l’a constaté dans un cas d’hémianesthésie d’origine cérébrale.
La diminution de l’acuité chez lhystérique amblyope est, nous l’avons vu, souvent plus marquée de loin que de près, à cause de l’état de contracture du muscle accommodateur ; nous avons également noté que les objets pouvaient être perçus ou plus volumineux, ou moins volumineux que normalement.
La polyopie existe fréquemment en dehors de l’hystérie ; nous avons avons établi à la page 63 le tableau synoptique des polyopies monoculaires ; nous avons vu qu’on pouvait les ranger en deux séries : polyopies dues à un vice de structure de l’appareil dioptrique de l’œil;, polyopie d’ordre nerveux.
Il est un fait que nous devons signaler comme pouvant peutêtre servir à différencier la polyopie hystérique des polyopies d’autres natures : c’est l'apparition d'une image supplémentaire par l'interposition d’un verre coloré ; mais nos observations à ce sujet sont trop peu nombreuses pour que nous puissions donner ce caractère comme propre à l’hystérie.
Il nous reste à examiner le champ visuel de l’amblyopie hystérique et la valeur séméiologique de son rétrécissement concentrique.
Si nous en croyons Wilbrand, on peut obtenir « artificiellement » le rétrécissement du champ visuel chez tous les indivilus atteints de troubles fonctionnels du système nerveux et même chez lindividu sain.
« Pour obtenir rapidement la fatigue rétinienne, dit Wilbrand, je me sers du procédé suivant : J'emploie un carré blanc de 10 millimètres, que je pousse avec une vitesse identique en commençant par le bord temporal du champ visuel dans la direction du bord nasal. Sur le schéma périmétrique je mets le chiffre 0 au point où le carré blanc devient percep-
Le
tible, je marque le chiffre 1 au point nasal correspondant où le carré cesse d’être vu. Après cette première manœuvre, je fais volte-face et, avec la même vitesse, je ramène le carré blanc vers la moitié temporale ; je marque le nombre ? au point où le carré cesse d’être perçu. Après cette seconde manœuvre, je ramène le carré blanc vers la moitié nasale et je marque le chiffre 3 au point où il disparaît du champ visuel.
» De cette façon, le carré blanc est poussé alternativement d'un côté et de l’autre, et à chaque tour le point de limite du champ visuel est marqué avec un chiffre correspondant. On continue Jusqu'à ce qu’on n’obtienne plus de rétrécissement sur le champ visuel ou bien jusqu'à ce que le carré blanc ne soit plus perçu. »
En opérant de cette façon dans les troubles fonctionneis du système nerveux on peut obtenir, ajoute Wilbrand, des déformations différentes du champ visuel ; ainsi, ce sera tantôt un champ visuel oscillant avec scotome fugitif, tantôt un champ visuel primitivement normal, mais où la fatigabilité peut développer au plus haut degré le rétrécissement concentrique habituel, tantôt un champ visuel concentriquement rétréci, sans que la fatigabilité augmente le rétrécissement, tantôt un rétrécissement concentrique qui est exagéré au plus haut degré par la fatigue.
En pratique, il est facile d’éviter ces causes d'erreur, qui ne se produiraient d’ailleurs que pour le blanc ; il suffit de déterminer assez rapidement l'étendue du champ visuel sans attendre que se produise la fatigue rétinienne.
Quelles sont les affections dans lesquelles on a signalé le rétrécissement concentrique du champ visuel? Nous pouvons les diviser en deux groupes : celles dans lesquelles l’ophtalmoscope permet de découvrir des lésions des membranes profondes; celles qui ne s’accompagnent d'aucun trouble décela-
ble à l’ophtalmoscope.
Avec lésions opntalmoscopiques :
Rétinite pigmentaire ; Névrite au début; Glaucome ; Atrophie optique.
Sans lésions ophtalmoscopiques :
Période menstruelle ; Amblyopie sympathique ; Troubles utérins ; Sclérose en plaque ; Épilepsie ; Neurasthénie ; Insuffisance fonctionnelle congé- Syringomyélie;
nitale ; Hémianesthésie cérébrale.
Amblyopie saturine; Enfin, quelques autres affections peuvent simuler l’amblyopie hystérique ou être confondues avec elles ; ce sont :
L'amblyopie alcoolique ; L'amblyopie tabétique ; L'amblyopie diabétique ; L'amblyopie choréique.
La rétinite pigmentaire est caractérisée par un rétrécissement concentrique du champ visuel avec diminution du calibre des vaisseaux et néoformations pigmentaires dans la rétine.
La vision centrale est conservée intacte ou à peu près, la vision périphérique disparait graduellement ; c’est donc là un caractère qui la rapproche de l’amblyopie hystérique, mais elle en est différenciée par les lésions rétiniennes. Cependant, dans certains cas, le diagnostic n’est pas si facile, et dans une thèse relativement récente on relate le fait d'une hystérique brune, à fond d'œil très pigmenté, atteinte d'’amblyopie hystérique avec rétrécissement du champ visuel : le diagnostic porté avait été au début celui de rétinite pigmentaire.
Le glaucome s'accompagne de rétrécissement du champ visuel: au début, il est vrai, ce rétrécissement n’est pas concentrique, il est beaucoup plus marqué du côté nasal ; mais dans une période avancée le rétrécissement devient régulier et
nous avons sous les yeux l'observation d’un malade de la Clinique, qui, de par son état glaucomateux, avait un champ visuel concentriquement rétréci à 15°; il est vrai qu'à cette période l’ophtalmoscope fera découvrir des lésions caractéristiques : enfoncement pupillaire, crochets des vaisseaux.
En parcourant les nombreuses observations de la Clinique, nous avons noté le rétrécissement du champ visuel parfaitement concentrique dans un cas de névrite optique. Il s’agissait d’un individu, alcoolique avéré, atteint de paralysie glossolabio-laryngée. La vision était réduite à 5/15 ; le champ visuel était concentriquement rétréci à gauche à 30 degrés ; à droite, il était rétréci à 45 degrés en dehors, à 50 dans les autres directions. L'examen ophtalmoscopique dévoila de la congesüon veineuse et de l’œdème de la papille.
Le rétrécissement régulier du champ visuel s’observe encore dans l'atrophie optique au début ; mais, tandis qu'il est très peu marqué pour le blanc, il est très accusé pour les couleurs ; le vert et le rouge se rétrécissent de bonne heure et une cécité complète pour ces couleurs ne tarde pas à se montrer. Ce phénomène joint à la décoloration de la papille éclaire suffisamment le diagnostic. Il ne faut pas oublier qu’au début la pâleur est à peine marquée, et on serait très embarrassé, dit Masselon, si l’on tenait compte uniquement de l’examen ophtalmoscopique pour se prononcer sur l’existence de latrophie optique à son stade de début.
Dansle second groupe, l’examenophtalmoscopique est négatif, et le diagnostic devra s’appuyer sur d'autres symptômes.
1° Menstruation. — En premier lieu il se produirait un rétrécissement concentrique et passager du champ visuel à chaque période menstruelle. Finkelstein (cité par Janot) a
étudié les modifications de l'appareil visuel pendant la mens-
— 130 —- à truation ; il a pris un certain nombre de femmes bien portantes, ne présentant aucuns stigmates d’hystérie, et les a observées pendant un certain nombre de périodes menstruelles. Voici quels ont été les résultats de ses expériences portant sur vingt femmes de dix-neuf à trente trois ans
a) Pendant la période, il se produit toujours une diminution du champ visuel ;
b) Cette diminution commence deux ou trois jours avant le commencement de la perte; elle atteint sa plus grande intensité le troisième ou le quatrième jour de la menstruation et diminue peu à peu Jusqu'au septième et huitième jour de la période ;
c) La diminution diffère suivant les sujets : généralement elle est plus forte dans les cas où des malaises, des maux de tête, des battements de cœur, d’autres symptômes nerveux ou une abondante perte de sang compliquent les menstrues ;
d) La diminution du champ visuel existe non seulement pour le blanc, mais aussi pour les couleurs ;
e) Dans 20 pour 100 des observations, le sens des couleurs était dérangé pendant la durée citée, pour le vert seulement qui fut désigné comme jaune ;
f) L'acuité visuelie centrale n’était que lécèrement affaiblie ets'élevait à son état normal après la cessation des menstrues.
g) La réfraction restait intacte.
Si les expériences de Finkelstein sont exactes, le rétrécissement du champ visuel:avec diminution légère de la vision devrait être considéré comme un état physiologique chez la femme au moment de ses époques.
2 Menstruation anormale. — Finkelstein, après avoir constaté le rétrécissement du champ visuel chez les femmes saines pendant la période menstruelle, fit une nouvelle série
d'observations dans les cas de menstruation anormale. Il trouva que la limitation du champ visuel suivait la marche des phénomènes douloureux et atteignait sa plus grande intensité le jour des douleurs les plus fortes. De plus, elle est influencée par la quantité de sang perdu; le champ visuel est d’autant plus limité que les règles sont plus abondantes.
Cohn a vérifié les expériences de Finkelstein sur une série de quinze femmes ; il arriva à des résultats identiques.
3° Insuffisance fonctionnelle congénitale. — Nous avons. noté un rétrécissement concentrique du champ visuel de l'œil gauche (à 45°) chez un jeune homme ne présentant aucun stygmate hystérique ; il avait une amblyopie congénitale de l'œil gauche avec un léger astigmatisme sans lésions oculaires. L’œil droit était absolument normal.
4° Amblyopie sympathique. — Brecht à signalé (Græfe's Archives, vol. XX, p. 17) chez un homme de cinquante-deux ans, à la suite de phénomènes sympathiques produits par un corps étranger du vitré, une diminution de l’acuité dans l’œil congénère, s’accompagnant de rétrécissement concentrique du champ visuel, sans lésions décelables à l’opthalmoscope.
5° Amblyopie saturnine. — L’amblyopie saturnine, plus ou moins accentuée, peut arriver brusquement à son apogée, surtout lorsque les symptômes ophtalmoscopiques font défaut. Elle s'accompagne de rétrécissement du champ visuel. Mais la cécité se produit, au milieu d’une colique de plomb, d’accès cérébraux épileptiformes, qui permettront de mettre l’hystérie hors de cause.
La vue se perd rarement insidieusement, sans coliques, et, dans ce cas, l'examen ophtalmoscopique dévoile des signes de névrite.
Ce rétrécissement du champ visuel de l’amblyopie saturnine ne ressemble pas à celui de l’hystérie: les cercles du blanc et
ns des couleurs sont concentriquement et proportionnellement rétrécis.
XII. — N..., (Gabriel), vingt-neuf ans, typographe.Il y a trois ans, il a eu des coliques de plomb. Depuis il souffre de céphalées violentes qui l’obligent à interrompre son travail. Il a été deux fois en traitement pour cette intoxication saturnine qui se manifeste actuellement par des phénomènes encéphalopathiques.
La vision de l'œil droit est normale, celle de l'œil gauche est réduite à 5/15. Le champ visuel est concentriquement rétréci pour le blanc, et proportionnellement pour les couleurs: le rétrécissement est plus marqué à droite (V. planche IIT, fig. xt).
L'examen ophtalmoscopique montre dans l'œil droit seulement de la congestion veineuse, avec hyperémie papillaire ; dans l'œil gauche, une papille terne, œdématiée, avec des veines très volumineuses.
6° Ambiyopie diabétique. — L'amblyopie diabétique sans lésions est assez rare. Ses caractères la rapprochent plutôt de l’'amblyopie alcoolique que de l’amblyopiehystérique. En effet: 1° dans l’amblyopie diabétique, la vision est généralement conservée normale dans les parties périphériques, Landis qu'elle est plus ou moins abolie dans les parties centrales; ?° il existe un scotome central pour le rouge et le vert,exceptionnellement pour le bleu. |
L'amblyopie diabétique serait plus souvent binoculaire que Pamblyopie hystérique ; elle s’accompagnerait aussi de phénomènes diplopiques dus à des troubles de l’accommodation.
Enfin dans la diabète nous trouvons les formes hémiopiques les plus variées, des paralysies de la troisième et surtout de la sixième paires; toutes choses exceptionnelles dans l'hystérie.
7 Amblyopie alcoolique. — L'intoxication alcoolique produit des troubles qui ont pu être confondus avec ceux de l'hystérie surtout, parce que quelquelois elle se greffe sur celle-ci. C’est dans ces cas mixtes qu’on a noté les scotomes ceniraux avec rétrécissement concentrique.
À part ces faits, les caractères de l’amblyopie alcoolique sont nettement distincts de ceux de l'amblyopie hystérique.
Dans l’amblyopie alcoolique, la couleur la première détruite est le rouge, couleur qui persiste généralement la dernière chez l’hystérique. Le scotome, ainsi que le fait observer Parinaud, se développe du centre à la périphérie et non de la périphérie au centre comme dans l’hystérie.
8° Amblyopie choréique. — Thomsen et Oppenheim croient qu'un assez grand nombre d’affections nerveuses peuvent produire un rétrécissement semblable à celui de l'amblyopie: ils citent entre autres la chorée et l’épilepsie.
Pour la chorée, les cas où l’amblyopie est en cause peuvent être imputés à l’hystérie : c’est, du moins, ce qui ressort des observations de Marie, qui, sur 20 choréiques examinés à la Salpêtrière, en trouva seulement trois présentant l’amblyopie; mais on constalait en même temps des symptômes manifestement hystériques.
9° Amblyopie épileptique. — Thomsen et Oppenheim ont noté dans l’épilepsie le rétrécissement permanent et le rétrécissement transitoire. Celui-ci est un phénomène constant à la suite des crises épileptiques.
Quant au rétrécissement permanent, il ne serait, d’après d'Abundo, qu’une succession de rétrécissements transitoires engendrés par des attaques assez rapprochées, pour que le champ visuel n'ait pas le temps de revenir à ses dimensions normales.
Les recherches de Féré viennent confirmer cette opinion. Pour lui, à la suite d’accès d’épilepsie, si on arrive à temps, on peut toujours constater un affaiblissement de la vision sous toutes ses formes. La question de temps y est pour beaucoup. Féré dit avoir toujours trouvé le rétrécissement, quand il à examiné le sujet moins d'une heure après le réveil. Il n’admet
pas le rétrécissement permanent, si ce n’est dans l’intervalle d'accès rapprochés.
Oppenheim et Pichon auraient trouvé le rétrécissement permanent dans un tiers des cas.
Hitier, reprenant cette étude, a examiné 87 malades à la Salpêtrière, et, sans tenir compte de l'état de réfraction des sujets, il n’a trouvé que 3 fois le champ visuel rétréci à l’état permanent, sans autre cause appréciable que l’épilepsie.
C’est également l'avis de Charcot, qui enseigne que chez l'épileptique le rétrécissement suit les attaques; quelquefois, comme dans l’hystérie, le rétrécissement précède l'attaque à titre d'aura.
Lombroso et le D' Ottolenghi ont publié dans le Recueil d'ophtalmologie (1891, p. 249) le résultat de leurs recherches sur le champ visueldes épileptiques et des délinquants-nés.
De cet aperçu incomplet {qui devait être publié en entier dans le Giornale della academia medica di Torino), on ne peut tirer qu'une conclusion, c'est que, si le rétrécissement existe dans l’épilepsie, il est irrégulier.
Neurasthénie. — Les auteurs allemands signalent généralement l’existence du rétrécissment concentrique du champ visuel dans la neurasthénie. MM. Grandeclément, Gillet de Grandmont, qui ont publié des communications sur les troubles oculaires de la neurasthénie, ne paraissent pas avoir recherché ce phénomène; ils notent seulent l’asthénopie accommodative, les mouches volantes, l’endolorissement du globe.
Nous avons examiné deux neurasthéniques du service de M. Grasset ; nous avons trouvé chez l’une un champ visuel normal pour le blanc et les couleurs ; chez l’autre, un rétrécissement cencentrique très marqué pour le blanc comme pour les couleurs. [I n’y avait chez celle-ci aucune trace d’hystérie.
XIII. — Au numéro 9 de la salle Bichat est couchée une femme,
âgée de cinquante et un ans. Mariée à l'âge de trente-trois ans, elle
aurait contracté la syphilis du fait de son mari. Elle fait remonter son étatactuel à un refroidissement datant de deux ans ; elle se plaint depuis lors d'une sensation générale de froid par tout le corps.
Les troubles gastriques apparurent les premiers : c'étaient des vomissements se produisant indifféremment avant ou après le repas: malgré cela, la malade avait toujours bon appétit. Les traitements les plus variés furent employés sans succès contre cet état gastrique.
Peu de temps après apparurent les troubles céphaliques ; ils n'effrayèrent pas la malade, qui n'y voyait qu'une conséquence de ses troubles gastriques ; ils consistaient en bourdonnements d'oreille. Elle percevait un bruit énorme dans la tête : céphalalgie lui donnant la sensation d’un poids sur le front.
La malade s’aperçut alors qu'elle avait complètement perdu l'odorat.
Sa mémoire lui échappait : elle ne se rappelait pas ce qu'on lui disait.
Elle éprouvait à la région sacrée une douleur tellement violente, qu’elle se crut atteinte d’une maladie anale et se fit examiner par son médecin.
Ses forces ont diminué progressivement, et elle en est arrivée à être obligée de rester assise sur une chaise sans rien faire.
On ne trouve chez elle aucun stigmate hystérique ; elle n’a jamais eu de crise, le réflexe pharyngé est conservé, pas de plaques d'anesthésie, ni de zones douloureuses.
Le champ visuel est rétréci concentriquement plus à gauche qu'à droite ; le champ des couleurs est rétréci dans les mêmes proportions, sans inversion des couleurs (V. planche III, fig. xnr).
Durant l'examen campimétrique, nous avons constaté chez cette malade le phénomène signalé par Wilbraud sous le nom de scotome fugitif. Le long d’un méridien (horizontal dans notre cas), le carré blanc disparaissait puis apparaissait, puis apparaissait et disparaissait de nouveau. Mais ce scotome est un phénomène transitoire qu'on ne peut transcrire sur le champ visuel à cause de sa variabilité dans des examens mêmes très rapprochés.
La vision étant réduite à 1/2 : à l’ophtalmoscope, on constate des troubles cristalliniens :
11° Troubles visuels de la sclérose en plaque. —« Nous signalons aussi, dit Cohn, que quelquelois les troubles fonc-
tionnels de la vue se montrent comme un signe précurseur d'affections de la moelle épinière.
» Pfluger observa une fille de vingt ans qui présentait de l’amblyopie hystérique d’un œil avec achromatopsie. Par le traitement et l'emploi des courants continus, on put modifier l'achromatopsie. Quelques mois après, la vision centrale revint intégralement.
» Deux ans après, la malade accuse de nouveau de semblables troubles de la vision et, deux ans après cette dernière poussée, elle était atteinte de sclérose en plaque. L'examen ophtalmoscopique dénotait alors de l’atrophie progressive des deux nerfs optiques. »
Il s'agissait certainement là d’une de ces associations morbides qui ont été décrites par MM. Grasset et Charcot.
Les troubles visuels de la sclérose en plaque sont assez différents de ceux de l’hystérie pour que dans les cas où l’on trouve la sclérose associée à l'hystérie on puisse dissocier ce qui revient à l’hystérie de ce qui revient à la sclérose.
Le nystagmus exceptionnel dans l’hystérie est presque la règle dans la sclérose en plaque ; sur treize observations de sclérose en plaques que nous avons sous les yeux, le nystagmus est noté douze fois. Uthoff ne l'aurait rencontré que trente fois sur cent.
Le champ visuel est diversement altéré: sur vingt-quatre observations, Uthoff a noté le rétrécissement concentrique et régulier une seule fois, huit fois le scotome central et trois fois un rétrécissement irrégulier.
La sclérose s'accompagne assez fréquemment de paralysie de la sixième paire.
Enfin on trouve dans la sclérose des lésions ophtalmoscopiques précoces (anémie et atrophie papillaire), {tandis que, même avec une amaurose complète, on ne trouve dans l’hystérie aucune lésion du fond de lœæil.
D'après deux observations de sclérose et d'hystérie associées, nous pouvons parfaitement nous rendre compte de la diversité des symptômes oculaires de l'une et l'autre maladie.
Dans une première observation de Parinaud, nous trouvons notés comme symptômes oculaires : 1° nystagmus ; 2 rétrécissement du champ visuel irrégulier pour le blanc; 3 diminution notable de la vision (au-dessous de 1/4) avec atrophie papillaire ; 4 interversion dans l’ordre des cercles colorés du champ visuel, le rouge étant devenu couleur périphérique; 5° dyschromatopsie pour le bleu et le violet; 6° micromégalopsie et polyopsie monoculaire.
Les trois premiers de ces symptômes (nystagmus, rétrécissement irrégulier, atrophie optique) relèvent de la sclérose, les trois derniers {inversion des couleurs, dyschromatopsie, polyopie) sont caractéristiques de l’hystérie.
Dans d’autres cas de sclérose et d’hystérie associés, nous ne trouvons que les troubles oculaires de l’une ou l’autre af fection. Ainsi, dans l’observation suivante de M. Grasset (Montpellier médical, mars 1892, p. 246), aucun des symptômes oculaires relevés ne se rapporte à l’hystérie. Chez cette malade, nous voyons le diagnostic d’hystérie établi d’après les caractères généraux de la névrose (attaques, confractures, zones hystérogènes, anesthésie pharyngée). A l'examen oculaire, on note: 1° nystagmus; 2 diplopie binoculaire ; 3° rétrécissement irrégulier du champ visuel; 4° lésions papillaires portées atrophie, mais consistant plus probablement en une simple anémie rétinienne.
Tous ces symptômes sont caractéristiques de la sclérose en plaque, aucun ne rappelle l’hystérie qui cependant est en
cause.
19° Troubles oculaires de l'ataxie locomotrice. — Is se-
— 138 — * ront difficilement confondus avec ceux de l'hystérie. Le rétrécissement du champ visuel pour le blanc est irrégulier; dans l'ataxie comme dans l'hystérie, le rouge disparaît le premier; la vision diminue rapidement, les lésions ophtalmoscopiques sont précoces et précèdent même l'apparition de tous symptômes généraux.
Charcot (Semaine médicale, 1891, p. 53), étudie paralièlement les troubles oculaires dans l’ataxie, la sclérose en plaques et l'hystérie. Schématiquement on peut résumer ainsi ces
symptômes :
TABES SCLÉROSE HYSTÉRIE Muscles » Nystasmus. Jamais de nystagmus.
Paralysie fréquente | Paralysie de la 6° | Contractures simdela 3epaire,quel- | paire et paralysies | ples ou associées quefois de la 6e. associées. ( ptosis, diplopie monoculaire ).
Pupilles | Ltroites, inégales, » »
signe d'Argyl Robcertson.
Fond d'œil | Atrophie des vais- | Vaisseaux atro- | Jamais de lésions. Seaux, aspect nacré phiés, papilles à contours flous, de teinte jaunâtre.
Champ Rétrécissement ir- » Rétrécissement visuel régulier. concentrique.
Chroma- | Le rouge, puis le » Ordre de dispari-
topsie
vert, sont vus noir ou gris noir ; la vision du bleu et du jaune reste nette.
tion des couleurs:
violet, bleu, jaune, vert, rouge.
13° Troubles oculaires dans la syringomyélie. — II nous
resteà dire quelques mots des troubles oculaires que l’on ren-
contre dans une maladie de la moelle : la syringomyélie.
Ÿa-t-il dans la syringomyélie un rétrécissement du champ
visuel, et est-il imputable à cette affection ?
le
La question est très longuement discutée par Gilles de la Tourette, dans son Traité de l’hystérie (t. I, p. 356).
Les conclusions de Brianceau, disant que, si l’on trouve le rétrécissement dans la syringomyélie, il faut chercher ailleurs que dans la myélite cavitaire l'explication de ce phénomène, sont exagérées. [Il nous paraît plus sage de constater avec
Dejerine, Tuilant, Morvan, Rouffinet que, dans la syringomyélie, il peut exister un rétrécissement concentrique du champ visuel, marqué surtout pour le vert. C’est, d’ailleurs, l'avis de Charcot, qui pense qu'il existe des cas de syringomyélie avec rétrécissement, des cas sans rétrécissement.
En tout cas, ce rétrécissement ne rappelle pas celui de l'hystérie ; il existe surtout pour les couleurs, il est très peu marqué pour le blanc; il n’a pas la régularité du rétrécissement hystérique.
14° Hémianesthésie cérébrale.— Les troubles oculaires de lPhystérie (dyschromatopsie, rétrécissement du champ visuel) se retrouvent avec leurs différentes variétés, dans les lésions intéressant la partie postérieure de la capsule interne, le carrefour sensitif. Dans ces cas, on trouve les mêmes phénomènes que dans l'amblyopie hystérique: hémianesthésie sensorielle et sensitive, rétrécissement concentrique du champ visuel prédominant dans l'œil opposé au siège de la lésion céphalique. Ces symplômes se rapprochent tellement de l'hystérie, que Charcot en déduit que les lésions intracérébrales de l’hystérie, lésions inappréciables encore à nos moyens d'investigation, doivent siéger sur les fibres qui traversent le carrefour sensitif ou sur leur prolongement.
Quoique la lésion cérébrale soit unilatérale, on observe le rétrécissement du champ visuel bilatéral comme dans l’amblyopie hystérique.
Toutefois le champ visuel des couleurs ne présente pas le
même aspect dans les deux aftections. En eflet, dans les observations où l’on a noté le champ visuel des couleurs comme dans celles de Pitres (Sur l’hémianesthésie d'origine cérébrale et sur les troubles de la vue qui l'accompagnent), nous voyons que le champ visuel des deux yeux est rétréci concentriquement pour le blanc, et proportionnellement pour les couleurs.
De même, Féré(obs. LXVIIT) nous dit que les deux champs visuels sont rétrécis pour le blanc et proportionhellement pour les couleurs.
Donc dans l’amblyopie par lésion du tiers postérieur de la capsule interne, on n’observerait pas cette interversion, ce chevauchement des cercles colorés que nous avons toujours trouvés dans l'hystérie. D'ailleurs le diagnostic différentiel entre l'hystérie et les lésions de lacapsule interne pourra s'appuyer sur d’autres symptômes tels que l'existence d’une hémiplégie complète ou incomplète. Celle-ci, il est vrai, n’est pas rare dans l’hystérie ; mais, dans les lésions de la capsule interne, la paralysie est plus concordante avec l’hémianesthésie et l’anesthésie elle même moins absolue.
En résumé, nous voyons que, si dans aucune de ces diverses affections {sauf les lésions de la capsule interne), le rétrécissement concentrique du champ visuel pour le blanc n'est un symptôme constant, du moins, ce caractère est exceptionnellement constaté dans beaucoup d’affections autres que l'hystérie. Mais ce que nous ne constatons que dans l'hystérie, c'est le rétrécissement concentrique avec inversion des cercles colorés.
La réunion de ces deux caractères: rétrécissement concentrique, et inversion des cercles des couleurs, apparaît comme signe pathognomonique de l’amblyopie hystérique, et devient un véritable stigmate de la névrose.
La constatation de ce symptôme, dans un cas douteux comme le suivant, nous permet de déceler l'existence de lhystérie :
XIV. — Au mois d'avril entra au service de M. Grasset un malade dont l'observation présente quelque intérêt au point de vue du diagnostic exact.
Hs’agissait d'un soldat du 2° génie de constitution assez robuste, qui, le 21 avril, à la suite d'un refroidissement, sentit des douleurs dansles jambes et une faiblesse telle qu’il ne pouvait marcher. Deux jours plus tard, se montrèrent des douleurs de tête etbientôt on put constater une paralysie double complète du facial.
Le malade entra à l'hôpitalle 25 avril et on porta le diagnostic de paralysie faciale double et douleurs rhumatoïdes.
Nous l’examinons au point de vue oculaire le 7 mai,
L'acuité visuelle est de 2, ; des verres concaves de 2 dioptries la ramènent à ?/,. L'acuité visuelle de près est encore très bonne et le malade lit sans peine les caractères ordinaires. Il y a donc de la contracture du muscle accommodateur. | { 7 Anesthésie complète des conjonctives bulbaire et palpébrale.
Le champ visuel du blanc est concentriquement rétrécià 35 degrés ; les champs visuels du vert et du rouge se confondent avec celui du blanc ; le champ visuel du bleu est un peu plus étendu que celui du blanc. Cependant pas d'achromatopsie, hyperesthésie rétinienne telle que tout examen ophtalmoscopique est impossible.
De plus on avait constaté l'abolition du réflexe pharyngien.
Il semblait donc qu'on était en présence d’une paralysie hystérique, mais l'examen de la réaction électrique infirma ce diagnostic.
L’amblyopie a suivi une marche complètement identique à celle de la paralysie: diminuant avec elle et disparaissant avec elle: en effet, le 20 juin, la paralysie faciale a complètement disparu, l’acuité est redevenuenormale comme le champ visuel d’ailleurs ; celui-ci présente toujours les caractères typiques de l’hystérie, l’inversion des cercles des couleurs.
Notre première idée fut de nous demander si le rétrécissement du champ visuel n’existerait pas dans la paralysie
ie faciale. Nous avons examiné deux malades atteints de paralysie faciale monolatérale à frigore: chez tous les deux, nous avons trouvé le champ visuel identique dans les deux yeux et normal. Le champ visuel des couleurs était seulement un peu plus rétréci du côté paralysé que du côté sain.
Le rétrécissement du champ visuel du malade de M. Grasset ne pouvait donc être imputé à la paralysie faciale.
Pour nous, ce malade est un hystérique ; mais nous ne voulons pas affirmer en cela la nature hystérique de sa paralysie. Pourquoi ne serait-ce pas une simple paralysie à frigore? On peut être hystérique et atteint d’une paralysie relevant d’une cause autre que l'hystérie. On trouve des hystériques strabiques parce qu'ils sont hypermétropes. La nature hystérique du terrain chez ce malade n’implique pas que son affection soit une manifestation de la névrose.
