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eas, il y avait infiltration cornéenne, dans vingt-deux cas, la cornée paraissait normale. Cependant, dans treize cas, le réflexe cornéen était normal alors que dans un de ces cas, la cornée était enflammée. Enfin, dans trois cas, le réflexe était aboli ou non, suivant que l’excitation portait en cornée saine ou en cornée malade.

Diagnostic:

Pour le diagnostie de kératite lépreuse, de précieux renseignements sont fournis par l’examen du produit de grattage de la cornée: Trantas, Pillat, insistent sur l'utilité de ce procédé, ainsi que Calderaro, Gabriélidès, Cange et d’autres auteurs.

Le diagnostic se pose de facon différente suivant que la lésion oculaire est isolée ou que le diagnostie de lèpre est déjà posé et que l’on veut savoir à quelle variété de lésion on a affaire.

Chez un malade, par exemple, de de Lapersonne, il y avait, à la fois lèpre, syphilis et tuberculose (rappelons que la malade de Philippson était aussi atteinte de lèpre et de tuberculose), et les seuls symptômes lépreux étaient un nodule frontal et une kératite interstitielle de type hérédo-syphilitique. 11 peut se faire, en effet, que la lésion oculaire soit la première mamifestation de la lèpre et on comprend la difficulté et l’importance du diagnostic (Bergès, Mayer, Albertotti).

La Kkératite interstitielle lépreuse, se rapproche davantage de la kératite tubereuleuse que de la kératite syphilitique. En cas de syphilis, on a, en effet, cliniquement, une période d'infiltration, puis une période de vascularisation, enfin une période de résolution, la kératite étant en général primitive. Dans la lèpre, comme

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dans la tuberculose, les trois stades sont beaucoup moins tranchés et la kératite est habituellement secondaire à une iritis, à une eycelite ou encore à une sclérite.

Enfin, la kératite syphilitique a une allure nettement inflammatoire, avee injection périkératique marquée, photophobie et signes subjectifs intenses, dure quelques mois et se termine habituellement par la guérison, alors que la kératite tuberculeuse ou lépreuse est beaucoup plus torpide, d’évolution essentiellement chronique, beaucoup plus longue et que la guérison complète est rarement observée

L’infiltration tuberculeuse de la cornée se fait lentement et progressivement et n’est généralisée qu'après plusieurs mois: une fois réalisée, elle ne paraît pas régressée.

L'’infiltration lépreuse se fait lentement, peut rester limitée pendant des mois ou des années à un secteur, notamment aux zones périphériques supérieures; elle est sujette à des régressions partielles et à des poussées, mais il ne paraît pas y avoir de guérison complète.

L’infiltration syphilitique se généralise plus vite, reste stationnaire des semaines ou des mois, puis régresse assez rapidement, souvent complètement.

Rappelons enfin que la voie de propagation est différente, au moins suivant certains auteurs : endogène dans la syphilis et la tuberculose, souvent exogène dans la lèpre.

Dans ces trois sortes de kératite (lépreuse, tuberculeuse et syphilitique), on retrouve un processus d’inflammation chronique. On peut toutefois, schématiquement, faire les distinctions suivantes :

Dans la lèpre, il y a une infiltration nodulaire des eouches antérieures de la cornée, surtout près du limbe, avec soulèvement de l’épithélium normal; dans la syphilis, il y a un gros œdème avec dilatation diffuse des couches: profondes; dans la tuberculose, il y a dissociation et infiltration lamellaire profonde avec nodules où l’on retrouve des cellules géantes.

Le diagnostic de pannus lépreux se fait facilement, car il s’agit, dans la règle d’un pannus crassus sans lésion conjonctivale de trachome, mais l’association de lèpre et de trachome peut s’observer (Santanastaso).

Une erreur exceptionnelle est celle de Meyer et Berger où un examen anatomique a fait penser à un leucosarcome.

Dans le cas de désorganisation du globe avec lésions dégénératives, on pourra commettre des erreurs de diagnostic, notamment avec certaines formes de dégénérescence marginale de la cornée et les diverses dégénérescences graisseuse, hyaline ou amyloïde.

Dans tous ces cas, un examen complet du malade rendra les plus grands services.

L’injection périkératique est variable dans les cas de lésion cornéenne; malgré un examen très attentif, on peut se demander souvent si cette injection périkératique est la conséquence de la kératite ou si la kératite est la propagation de la lésion du limbe; l'observation prolongée et les antécédents permettent seulement de conclure. Rappelons que pour Morax, la réaction du limbe s’explique par l’atteinte simultanée de l'iris. Pour admettre que l’injection périlimbique soit une réaction à la lésion cornéenne, il faudrait admettre que les bacilles soient arrivés à la cornée par une autre voie que le

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limbe, ou bien que les lésions cornéennes sont en rapport, non avec les bacilles, mais avec leur toxine. Il n’y à certes pas lieu d’éliminer, a priori, les lésions toxiniques, mais les examens anatomiques ont toujours montré la présence de bacilles ; il peut même y avoir, d’ailleurs, des bacilles dans une cornée apparemment saine (Axen-

feld).

La plupart des auteurs admettent, à l’heure actuelle, une origine endogène, nous n’y reviendrons pas.

De nos observations personnelles, il ressort la fréquence des lésions de la cornée dans l’infection lépreuse.

Tous les cas que nous avons observés appartiennent à la Kératite interstitielle; nous n’avons pas vu de léprome de la cornée, ni de forme pseudo-tumorale, non plus que de lésion érosive.

L’intensité de ces lésions est très variable, la cornée paraît être, dans certains cas, intéressée en totalité, et l’opacité est telle qu’il est impossible de voir l’iris sousjacent, ou au contraire, les lésions sont discrètes et ne peuvent être décelées qu’au biomicroscope.

Le siège des lésions est également très variable; dans la plupart des cas, elles siègent immédiatement audessous de la membrane de Bowmann; dans quelques cas, elles siègent au devant de la membrane de Descemet; dans certains cas, les lésions individualisées peuvent être repérées à ces &Geux niveaux et, en outre, dans l’épaisseur du tissu propre de la cornée, en un endroit quelconque.

Plus rares nous ont paru les lésions des couches profondes de l’épithélium et pour quelques-unes, nous avons plutôt une impression qu’une rertitude; nous avons particulièrement en vue quelques malades où les lésions

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colorées en pointillé bleu très fin par le bleu de méthylène intraveineux, nous à paru très voisin de la surface, sans que nous puissions préciser si elles se trouvent en avant ou en arrière de la membrane de Bowmann.

Nous avons l’impression que l’on peut, évidemment, distinguer des formes diverses, suivant le siège des lésions, mais que ces diverses formes appartiennent au type de kératite interstitielle, pouvant occuper, soit simultanément, soit successivement, les divers plans du tissu propre à la cornée; il n’y a pas lieu, à notre avis, de pousser trop loin la classification de ces kératites interstitielles.

Nous avons, également, été frappés de la gravité de ces kératites qui aboutissent à la cécité dans plusieurs de nos cas. par la fréquence des lésions associées d’iritis et surtout par la torpidité de la réaction.

La plupart de ces yeux atteints gravement, ne présentent aucun signe d’irritation oculaire, aucune rougeur conjonctivale; la photophobie n’existe habituellement pas ou est très discrète, la perte progressive de la vision, sans qu’on ait l’impression que l’on puisse agir efficacement, s'effectue sournoisement et à bas bruit.