ETUDE ANALYTIQUE

L’élude analytique de toutes ces observations démontre que l'atteinte péritonéale de la maladie de Bouillaud est tantôt généralisée tantôt, et plus fréquemment, localisée dans la région appendiculaire.

L'atteinte péritonéale au cours du rhumatisme articulaire aigu frappe avec prédilection les sujets jeunes et les enfants. Dans les quinze observations citées par nous, 1l s'agit de quatre enfants dont trois garçons àgés de 7, 8 ans el demi, 13 ans et demi, une fillette de 8 ans, et de onze adultes, soit de soldats de 20 ans, soit de Jeunes gens entre 17 et 26 ans.

Nous l'avons notée plus souvent dans le sexe masculin (onze cas), que dans le féminin (4 cas).

Parlois, elle s'accompagne d'angine, de douleurs articulaires et de cardiopathie et est alors facilement rattachée à sa cause. Mais, le plus souvent, l'accident péritonéal ouvre la scène clinique et le diagnostic devient extrêmement malaisé : on pourrait être mis parfois sur la voie du diagnostic en tenant compte de petits signes différentidls difficiles à dépister d'ailleurs. La douleur abdominale est rarement d’une vio-

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lence extrême, elle est plus diffuse. Elle siège souvent à la fosse 1liaque droite mais rarement au point de Mac Burney. Elle est plus haut située que dans l’appendicite vraie. La contracture abdominale est moins intense ; ce n'est souvent qu'une [légère défense musculaire : elle peut même manquer totalement. Les vomissements sont peu fréquents. Nous les avons notés six fois sur quinze cas. De même, il n'y a presque Jamais d'arrêt de matières et des gaz ; on pourrait noter seulement une légère tendance à la constipation qui peut être remplacée par la diarrhée. Ces manifeslalions péritonéales estompées du poimt de vue physique et fonctionnel s'accompagnent toujours de signes généraux bien marqués. La fièvre est élevée aux environs de 39 ou 40°, le pouls rapide à 100 ou 120 et, c'est devant cette discordance entre les signes physiques et fonctionnels d’une part, et les signes généraux d'autre part, qu'il faut savoir penser à da possibilité d’une réaction péritonéale d’origine rhumatismale.

Il faut donc explorer attentivement les articulations, chercher s'il existe une Wanspiration abondante, ausculter le cœur et examiner la gorge.

Nous insisterons sur la fréquence de l’angine, qui coïncide, six fois sur les quinze cas cités par nous, avec des manifestations péritonéales de la maladie de Bouillaud. \

Les manifeslalions cardiaques coxeistent très fréquemment, Nous les avons notées neuf fois sur quinze. Elles apparaissent assez précocement, trois à neuf jours,

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après le début de l'accident péritonéal. Ce sont elles qui signent la nature rhumatismale de laffection.

Tantôt il s'agit d'une péricardite Sèche d'apparition

précoce et se voit plus particulièrement chez l'enfant (trois fois sur quatre), que chez l'adulte (une fois sur neul) : tantôt d'une endocardite qui frappe avec prédilection J'orifice mitral (huit cas sur neuf). Mais la péricardite peut parfaitement coexister avec l'atteinte d'endocarde et de myocarde (observation personnelle). La péricardite peut s'accompagner d'une lésion mitrale (observation IID), ou aortique (observation XI). Les valvules mitrale et aortique peuvent être simultanément atteintes (observation VI).

.. Sous l'influence du salicylate de soude, où même spontanément, tous les signes péritonéaux s'amendent au bout de deux ou trois Jours. La réaction douloureuse de la séreuse péritonéale présente donc des caractères fluxionnaires bénins, comparables à Ja réaclion de da séreuse synoviale des articulations.

Cependant, le lableau clinique peut être plus alarmant (Obs. XIT) : le début brutal marqué par une intolérance gastrique absolue, contracture abdominale allant jusqu'au ventre de bois. Dans ce cas la douleur Siégeant dans la fosse ililaque droite ou dans l’épigastre fait penser à une péritonite d’origine appendiculaire, gasrique, vésiculaire ou autre.

L'erreur de diagnostic est alors presque fatale. Quoi qu'il en soit, il ne faut pas hésiter à intervenir élant donné la rareté des réactions péritonéales au cours du rhumatisme articulaire aigu, opposé à la

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fréquence des troubles appendiculaires coexistant avec des lésions amygdaliennes, surtout chez les jeunes.

Il serait infiniment plus grave de laisser évoluer une péritonite authentique. Cette intervention, quoique peu désirable, est cependant parfaitement bien supportée par le malade. Dans les sept cas cités par nous, l'opération fut effectuée ; ‘aucun cas ne fut suivi de mort. Tout au contraire, la laparatomie a mis fin à la crise aiguë, effaçant la douleur et Ja contracture.

Quant à la pathogénie de ces manifestations péritonéales il s'agit rarement d'une réaction abdominale consécutive à une tatteinte pleuro-pulmonaire ; deux fois sur quinze, l'auscullation a pu seulement déceler ue congestion de la base pulmonaire. Dans la majorité des cas, il s'agit d'une véritable atteinte périlonéale el, à l'intervention chirurgicale (cinq fois sur sept opérations), on a pu conslater un étal congestif du péritoine et la présence d'un liquide séreux dans la cavité abdominale et même une infiltration du tissu cellulaire sous-péritonéal. L'appendice était le plus

souvent Saln.