III. — LES GRANDS SYMPTOMES

Banaux dans leur nature, ils revêtent pourtant des caractères particuliers que nous nous efforcerons de bien mettre en lumière. Ils se classent, par ordre de fréquence, dans l’ordre suivant :

a) Pollakiurie ; b) Incontinence ; c) Dysurie ;

d) Rétention ;

e) Cystalgie.

En général, l'un de ces symptômes prédomine dans le tableau clinique, mais, en règle générale, plusieurs d’entre eux sont réunis chez la même malade.

a) La Pollakiurie

C'est de beaucoup le symptôme le plus fréquent ; et comme il s'accompagne souvent de douleurs à la miction, il fait porter, à tort, le diagnostic hâtif de cystite. Et cependant, dans les prolapsus, ce symptôme a des caractères particuliers bien précis.

Il consiste en l'augmentation de fréquence des mictions. A chaque instant ces femmes sont prises du besoin d’uriner, et parfois ce besoin est si pressant que quelques gouttes d'urine s’échappent de l'urètre avant que la malade n’ait pris ses dispositions : c’est la miction inpérieuse. D'ailleurs, chaque miction n’évacue que quelques centimètres cubes d'urine, bien qu'il existe souvent une polyurie réflexe. Enfin, ces besoins sont parlois douloureux, revêtant alors la forme d’épreinte.

La pollakiurie des prolapsus est à prédominance diurne et, fait capital, est aggravée par la station debout, par la marche, par la fatigue. Elle s'atténue d’une façon considérable sous l'influence du repos, et en particulier de la position couchée. Cependant, il peut exister de la pollakiurie nocturne, à tel point qu’on a pu parler de « prostatisme » chez la femme (Guyon).

Enfin, la pollakiurie s’exagère pendant la période menstruelle, car, comme l'a dit Legueu, la vessie réagit à la congestion, comme elle réagit à l'inflammation.

Ce symptôme reconnu, 1l faut l'interpréter ; la pollakiurie de la cystite s'accompagne de pvurie : encore faut-il savoir que, comme la montré Rochet, et comme nous le dirons plus loin, l'infection vésicale manque rarement chez les femmes atteintes de prolapsus. La pollakiurie de la lithiase rénale est aggravée par la station debout, la marche, la fatigue, et ce n’est que l'examen complet des appareils génital et urinaire qui permettra de ne pas confondre.

Dans quatre de nos observations, ce symptôme était particulièrement net :

OBSERVATION I ({nédite). — Mme P..., âgée de 63 ans, souffrait depuis longtemps d’une « chute de la matrice ». Elle avait d’abord été traitée au moyen de pessaires pendant deux ans; puis, devant l’échec de cette thérapeutique, une intervention sanglante fut jugée nécessaire, et consista, semble-t-il, en une colpopérinéorraphie avec myorraphie des releveurs.

Cette intervention guérit le prolapsus, mais n’apporta aucune amélioration aux troubles urinaires présentés jusqu'alors ; au contraire, ils s’accentuèrent, et ce sont eux qui nous amènent la malade.

Il s’agit d’une pollakiurie intense, obligeant la malade à se lever huit à dix fois la nuit, et réalisant un syndrome pseudo-prostatique. Ce symptôme persiste

le jour, mais atténué. Les mictions sont douloureuses, mais il n’y a pas d’incontinence.

Ménopausée il y a trois ans, cette femme a eu cinq enfants (accouchements spontanés), et un avortement. Elle à présenté, jadis, de lhyperazotémie et de l'hyperglycémie.

A l’examen on note :

une urétrocèle, une cystocèle importante, un prolapsus utérin peu accentué (premier degré).

Le périnée paraît solide et bien étollé.

Le doigt, mtroduit dans le vagin, sent, dans la paroi antérieure, Purètre qui est gros et dur, et contourné en « S italique »; au-dessus de lui, existe un véritable bas-fond vésical. Ces déformations urétro-vésicales semblent conditionner les troubles que nous observons, en amenant une rétention partielle au niveau du bas-fond vésical.

Une colporraphie antérieure, associée à une ligamentopexie des ligaments ronds par voie intra-péritonéale, est pratiquée le 12 février 1939 ; les suites opératoires furent sans histoire; un mois après l'opération, les troubles urinaires ont disparu et, notamment, la malade n’est plus obligée de se lever la nuit.

OBSERVATION Il (/nédite). — M" T..., âgée de 61 ans, vient nous consulter, au mois de novembre 1933, pour un prolapsus utérin survenu, il y a six mois, à la suite d’un eflort de délécation ; elle se plaint, en outre, de petites hémorragies génitales continues.

La ménopause remonte à 19 ans; Me T... a eu trois enfants, mais les accouchements n’ont jamais provoqué de déchirures franches du périmée.

Il existe des troubles urinaires importants, mais leur intérêt semble secondaire à la malade qui s'inquiète davantage de sa matrice qui pend entre ses cuisses et de ses hémorragies. Cependant, à l’interrogatoire, leur apparition précède celle du prolapsus : il est probable que, avant la production de ce prolapsus aigu par effort, il existait déjà un certain glissement de la paroi vaginale antérieure, responsable de lapparition des troubles urinaires. Quoiqu'il en soit, la malade urine de plus en plus souvent et cette pollakiurie s’intensilie à la marche et aux efforts. De plus, depuis un mois, la malade perd ses urines de temps à autre.

A l'examen, on note l'existence d’un prolapsus du troisième degré, en battant de cloche. Le vagin, cependant, n’est pas entièrement retourné sur lui-même, et ses culs-de-sac persistent. Le col, gros et métrité, est le siège d’une ulcération, origine des hémorragies. La pression de la paroi antérieure du vagin lait sourdre de l'urine par le méat urétral.

La biopsie du col nous ayant confirmé la nature bénigne de l’ulcération, on détruit celle-ci à l’électro-coagulation. Un mois plus tard, en décembre 1938, on effectue la cure du prolapsus par le procédé de Lefort élargi; bon résultat opératoire. En avril 1939, on note la disparition complète des troubles urinaires.

OBSERVATION III (Inédite). — Me Bal..., âgée de 25 ans, entre à l’hopital, le 25 février 1939, pour des crises douloureuses abdominales accompagnées de troubles urinaires.

Le début remonte à un an environ. Il s’est manilesté par des douleurs survenant par crises et siégeant dans la fosse iliaque gauche. Ces crises s’accompagent de frissons et de vomissements. Elles sont calmées par le repos au lit et la glace sur le ventre. Elles se sont, depuis un an, reproduites à plusieurs reprises. Dans leur intervalie, existent des pertes blanches, mais pas de métrorragies.

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Les troubles urinaires sont plus discrets : il faut les rechercher. Les mictions ont augmenté de fréquence depuis un an, et sont devenues douloureuses ces derniers temps. La pollakiurie est surtout nette pendant la période menstruelle, mais il n'existe ni incontinence, ni dysurie; les urines sont claires.

Les règles sont régulières, surviennent tous les mois à date lixe et durent huit jours environ.

La malade n’a pas eu d'enfants, mais un avortement de quatre mois suivi de curettage. Appendicectomie en 1927. Rhumatisme articulaire aigu sans lésions cardiaques.

Lorsque nous l'examinons, la malade est en crise : sa température est à 39°, son abdomen est douloureux, surtout à gauche, où existe un empâtement profond. Au toucher, l'utérus est diilicilement perçu, et l'on note la présence de deux masses annexielles douloureuses. Repos, glace sur le ventre, sullamidothérapie amènent une rapide rétrocession des symptômes. Le 7 mars, la température est à 37°; au toucher, l'utérus est en rétroversion et légèrement abaissé : l'ovaire droit est prolabé dans le Douglas, la trompe droite perçue sous la forme d'un crayon douloureux ; à gauche, existe une tuméfaction douloureuse difficile à délimiter.

A partir du 16 mai, columnisations du vagin associées au Dagénan. La malade quitte l'hôpital, mais les columnisations sont poursuivies pendant six semaines ; sous l'influence de ce traitement, les phénomènes inflammatoires disparaissent et lorsque nous revoyons la malade, le 28 juin, l'utérus est en bonne position et les troubles ont entièrement disparu, eux aussi.

OBSERVATION IV ({nédite), — Me Mov..., âgée de 59 ans, entre à l’hôpital, le 29 février 1939, pour un prolapsus utérin dont le début, insidieux, remonte à huit ans, et qui s’est aggravé particulièrement depuis un an.

Il n'existe pas de douleurs, mais les troubles urinaires sont importants ; c’est surtout une pollakiurie intense, apparaissant le jour et aggravée par la station debout, qui incommode la malade. Les mictions ne sont pas douloureuses.

Parmi les autres symptômes, on note de la céphalée et quelques vertiges.

Dans les antécédents obstétricaux, on ne relève pas d’accouchements, mais un avortement de trois mois, ayant nécessité un curettage.

A l'examen, le toucher montre un abaïissement considérable de l'utérus dont le col est à la vulve. La paroi vaginale antérieure est soulevée par une cystocèle qui bombe pendant les efforts de toux et la station debout. Il n'y a pas de rectocele; la sangle périnéale est affaiblie, le périnée est court et peu étofté.

L'intervention, effectuée le 4 mars 1939, consista en une colporraphie antérieure associée à un colpo-périnéorraphie avec suture des releveurs.

Les suites opératoires furent excellentes, et l’on assista à l'amélioration progressive du fonctionnement vésical. ù

b) L’Incontinence

C’est, avec la pollakiurie, le grand symptôme urinaire au cours des prolapsus ; sa fréquence est particulièrement grande. Elle consiste en la perte involontaire et inconsciente par l’urètre de l’urine contenue dans la vessie. Elle se caractérise par son mode d’apparition : elle survient en position debout, et particulièrement à l’effort, au rire, à la toux, aux éternuements. Cette infirmité entraîne

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tout un cortège d'inconvénients. L’urine vient souiller les muqueuses du vestibule et du vagin qui finissent par s'irriter ; la vulve est le siège de démangeaisons continuelles. Il se produit parfois des excoriations, des ulcérations, et même des fistules.

Il faut bien différencier cette incontinence vraie d’avec la fausse incontinence dite par regorgement, qui se produit lorsque la vessie étant pleine par rétention, le sphincter vésical se laisse forcer.

Mais, en présence d’une incontinence vraie, il faudra éliminer d'emblée les incontinences congénitales et nerveuses dont la preuve est facile à faire. Plus difficiles à diagnostiquer sont les incontinences d’origine urinaire, et en particulier celles qui surviennent au cours des cystites, de la tuberculose rénale et vésicale. C’est encore Fexamen complet de l'appareil urinaire qui permettra de les reconnaître.

Dans trois de nos observations, l’incontinence était le symptôme majeur.

OBSERVATION V ({nédite). — Me N..., nous est adressée, le 25 mai 1939, pour des troubles urinaires d’origine vraisemblablement génitale. Elle est Agée de 40 ans. Le début de sa maladie remonte à deux ans, à la suite d'un accouchement ayant nécessité l’application des forceps. C’est progressivement que s’établirent, en plus de quelques pertes vaginales, les troubles qui nous amènent la malade.

Ces troubles consistent principalement en incontinence accompagnée ou non de mictions impérieuses. Lorsqu'elle se met debout, lorsqu'elle fait un effort, la malade ne peut retenir ses urines. Parfois, c’est un besoin impérieux qui la saisit et l’oblige à laisser échapper quelques gouttes d’urines. Cette imcontinence est en rapport avec les menstruations : elle survient quelques jours avant l'apparition des règles et persiste pendant toute leur durée; elle s’atténue considérablement ou disparaît même complètement dans la période qui suit les règles.

Les troubles génitaux sont peu importants : les règles présentent un retard habituel de huit à dix jours; elles durent de trois à quatre jours. Il existe des douleurs lombaires presque continues, mais de faible intensité.

L'état général est bon; la malade se dit neurasthénique, en proie aux « idées noires », mais elle mange bien, dort bien, et ne présente aucun amaigrissement.

A l'examen, le col est déchiré, métrité; le corps utérin est en antéversion; l'ensemble col-corps est sensiblement abaissé, bien que le col n’atteigne pas la vulve:; les ovaires, facilement perçus, sont prolabés dans le Douglas, le droit étant légèrement douloureux à la pression.

Les examens de laboratoire sont normaux. Le 10 juin, nous pratiquons, sous anesthésie générale, une ligamentopexie des ligaments ronds par le procédé des « bras. croisés ». Bonnes suites opératoires.

La malade est revue en juillet : elle ne perd plus ses urines et ses douleurs lombaires ont notablement diminué.

OBSERVATION VI ({nédite). — Mme Ag... ést âgée de 34 ans; elle vint nous consulter, le 12 avril 4939, pour un ensemble de troubles : douleurs hypogastriques, troubles urinaires, troubles généraux.

Les règles, apparues à l’âge de 13 ans, survenaient au début deux fois par mois. Leur durée moyenne était de six rours. A la suite d’un accouchement, survenu il y à dix ans, elles ont diminué de fréquence au point de ne survenir que tous les quarante-cinq jours environ. La malade suivit alors un traitement au benzo-gynoestryl qui ramena leur fréquence à la normale. Cependant, elles restèrent peu abondantes. L'accouchement détermina une déchirure du périnée qui fut suturée immédiatement.

Actuellement, le douleurs siègent dans le bas-ventre et s'irradient aux cuisses : elles sont presque continues ave£ exacerbation à la fatigue.

Les troubles urinaires sont caractérisés par de l’incontinence : la malade perd ses urines aux eflorts, au rire, et surtout pendant l'hiver. L'incontinence est maxima pendant les périodes menstruelles ; les mictions sont douloureuses.

Enfin, complétant le tableau, il existe des troubles généraux variés : vapeurs, vertiges, étourdissements, phobies, brûlures d'estomac, aigreurs, constipation ; le poids a augmenté de 20 kilos en dix ans.

A l'examen, nous sommes en présence d'une femme grasse dont l’état général ne nous présente rien à signaler, Au toucher, le col, de volume et de consistance normaux, est à la vulve. On note une cystocèle importante et même une rectocèle. L’utérus est petit; les annexes, prolabées dans le Douglas, sont sensibles, les veines ano-rectales sont dilatées.

Le 5 mai, hystéropexie isthmique. Suites opératoires normales. La malade est revue en juin et en juillet : les troubles pelviens ont disparu ; les mictions sont normales ; les hémorroïdes ont régressé ; l'utérus est en bonne position et la cystocèle n’est plus perceptible.

OBSERVATION VII ({nédite). — Me X..., âgée de 48 ans, nous était envovée avec le diagnostic de listule vésico-vaginale. En eflet, elle présentait, depuis deux ou trois ans, une incontinence totale des urines en position debout. Auparavant, son incontinence n’était que relative.

Cette malade avait eu plusieurs grossesses ; à la suite de la dernière, particulièrement pénible, on dut faire une application des forceps, et il se produisit une large déchirure du périnée, traitée par une colpopérinéorraphie avec myorraphie des releveurs. C’est de ce moment que datent les troubles urinaires.

A l'examen, l'utérus est en rétroversion et en prolapsus du premier degré. Il existe une cystocèle marquée. L'urètre est gros, dur, et présente une forme assez caractéristique, «€ en S italique », comme l’a dit notre maître, le professeur agrégé Figarella ; il y a de la périurétrite. La portion inférieure de l’urètre fait saillie à la vulve; le méat est élargi. La recherche soigneuse de la fistule est négative. La malade étant couchée, on la fait tousser : on voit alors de l'urine sortir du méat et pénétrer dans le vagin qui se remplit ainsi de dehors en dedans. En imjectant dans ia vessie une solution colorée et en plaçant un tampon dans le vagin, on se rend compte que le tampon se colore seulement par sa face extérieure ; conclusion : il n’y à pas de fistule vésico-vaginale, mais il existe, par contre, une incontinence urétrale d'urine ; en position couchée, l'urine, sortant de l'urètre incontinent, pénètre dans le vagin qui se vide de son contenu dans la position debout, ce qui avait fait croire à une fistule vésico-vaginale.

Le traitement consista simplement en une hystéropexie en position très élevée. Le résultat anatomique et fonctionnel fut excellent.

c) La Dysurie

C’est encore un symptôme fréquent ; si nous ne le faisons venir qu'en troisième place, c'est qu'il coexiste presque toujours avec

l'un des symptômes précédents, et que, de ce fait, il passe au second plan. Il consiste, pour la malade, en une difficulté, douloureuse ou non, de vider sa vessie. On distingue plusieurs sortes de dysuries du point de vue clinique : tantôt la miction est simplement ralentie ; c'est le degré le plus atténué ; tantôt la miction est retardée, et ne se produit qu'après une attente plus ou moins longue et des efjorts plus ou moins violents ; tantôt enfin, la miction est discontinue : après un début normal ou légèrement retardé, l'urine cesse de couler, puis revient grâce à de nouveaux efforts, pour s'interrompre encore plusieurs fois avant que la vessie ne soit vide. Pour faciliter la miction, les malades prennent des attitudes variées : les unes urinent en position couchée seulement ; les autres sont obligées de s'accroupir ; d'autres adoptent la position debout et penchée en avant ; certaines, enfin, ne peuvent uriner qu'en appuyant, avec un doigt, sur la paroi antérieure du vagin, ce qui a pour effet de réduire la cystocèle.

La dysurie est fréquente au cours des cystites, mais nous avons déjà parlé du diagnostic de cette affection et nous n’y reviendrons pas. L'urétrocèle s'accompagne aussi d’une dysurie accentuée, mais c’est une lésion qui se rencontre souvent chez ces femmes et nous aurons l’occasion d’v revenir.

Dans la plupart de nos observations, nous avons relevé de la dysurie à des degrés variables ; mais une seule fois elle apparaissait comme symptôme urinaire Isolé.

OBSERVATION VIII (Inédite). — Me Pe..., 28 ans, est hospitalisée, le 28 février 1939, pour crises douloureuses abdominales. Ces crises remontent à quatre ans, et ont été attribuées à de la salpingite.

La crise actuelle dure depuis dix jours : la douleur siège dans le bas-ventre, violente surtout à gauche, s’irradie dans la région lombaire, et s'accompagne de

peu abondantes, mais fétides.

Par contre, la malade attire l'attention sur des troubles urinaires importants, et qui datent de longtemps. Elle éprouve une difficulté considérable pour uriner. Les mictions ne sont possibles que dans la position fortement accroupie, et encore au prix d'efforts violents ; enfin, les mictions sont discontinues. On note un peu de pollakiurie, mais les mictions ne sont pas douloureuses, et 1l n'existe pas d’incontinence.

Des troubles généraux complètent le tableau clinique : constipation légère, céphalée, vertiges, palpitations cardiaques.

Enfin, les règles, normales jusqu’au mois d'octobre 193$, sont devenues irrégulières, tant au point de vue de leur époque d'apparition, que de leur abondance.

En résumé, nous sommes en présence d’une triade symptomatique : crises douloureuses abdominales, dysurie, dysménorrhée.

La malade a eu deux grossesses normales : ses enfants, vivants, ont respectivement 4 ans et 3 ans: elle n’a jamais eu d’avortement.

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Au toucher, on sent un col utérin métrité, un corps légèrement basculé en arrière, un cul-de-sac latéral gauche empâté et douloureux.

Le traitement passa par les étapes suivantes :

1) repos complet au lit, et administration de sulfamides (Dagénan) ; la température s’abaisse, les douleurs s’amendent. Cependant, au toucher, le corps utérin est en rétroversion fixée, les masses annexielles ont à peu près disparu, les paramètres sont empâtés ;

2) le 16 mars, en plus du repos, columnisations du vagin et diathermie. Le 1% mai, l’utérus, toujours en rétroversion, se mobilise facilement. Les masses annexielles ont fondu, mais le col utérin est abaissé et apparaît presque à la vulve. Si les douleurs ont disparu, les troubles urinaires persistent. Nous pensons que la malade présentait, depuis ses accouchements, un prolapsus léger se traduisant par des troubles urinaires. L’nilammation de ses annexes, responsable des crises douloureuses, bloquant les organes du petit bassin, avait, au premier examen, masqué le prolapsus. Une fois les phénomènes inflammatoires disparus, lPutérus, redevenu mobile, se prolaba à nouveau, ce qui explique la persistance des troubles urinaires malgré la disparition des phénomènes inflammatoires ;

3) le 12 mai, sous anesthésie générale, nous pratiquons une ligamentopexie des ligaments ronds. Bonnes suites opératoires. Quand la malade quitte lhôpital, le 21 juillet, ses troubles urinaires ont disparu.

d) La Rétention

La rétention d'urine s'observe d’une façon beaucoup plus rare que les symptômes que nous venons d'étudier. Comme dans les autres affections, la rétention qui survient au cours des prolapsus, peut revêtir plusieurs formes :

— rétention complète aiguë ; — rétention complète chronique ; — rétention incomplète.

La rétention complète aiguë se caractérise par l'impossibilité absolue d’uriner, survenant brusquement chez une femme n’ayant présenté jusque-là aucun symptôme urinaire. Le tableau habituel est le suivant : une femme, bien portante, présente brusquement, à la suite d’un effort ou dans toute autre circonstance, un prolapsus génital aigu. Elle ressent, en même temps, des douleurs violentes dans la région hypogastrique, douleurs qui s’irradient dans les aines et le sacrum. Elle s'aperçoit, de plus, qu’elle ne peut plus uriner, malgré le besoin qu'elle en ressent. Les efforts qu’elle fait pour vider sa vessie sont horriblement douloureux. Bientôt apparaissent des contractures du muscle vésical, et des phénomènes d’agitation ne tardent pas à se produire, réalisant un tableau clinique parlois très grave. Lorsque la vessie est sous tension, il existe souvent de l'incontinence par regorgement. La présence d’un globe vésical permet de faire le diagnostic de rétention, et le cathétéris-

me, que les modifications de direction et de forme de l’urètre rendent parlois difficile, ramène des urines en grande quantité. Abandonnée à elle-même, la rétention aiguë peut engendrer de graves accidents d'intoxication.

La rétention complète chronique consiste dans l'impossibilité permanente d'uriner et la nécessité de sondages quotidiens. Elle survient soit après une crise aiguë, ou s'établit peu à peu, à la suite d'une phase de rétention incomplète.

Cette dernière est caractérisée par limpossibilité d'évacuer complètement sa vessie. On le constate lorsque un cathétérisme, eflectué immédiatement après une miction, ramène une quantité appréciable d'urine. Ce symptôme passe fréquemment inaperçu, et c'est ce qui en fait la gravité. Le « résidu vésical » stagne longtemps dans la vessie, s'infecte, et les phénomènes de cystite ne tardent pas à apparaître.

La rétention a pour effet d'augmenter la cystocèle, d'amener la dilatation des uretères et de provoquer des troubles rénaux de gravité variable, mais certaine.

En présence d’une rétention chez la femme, il faut éliminer, en dehors des grands traumatismes et des maladies générales et nerveuses, facilement reconnaissables, les tumeurs pelviennes volumineuses (fibromes enclavés, gros kystes), causes les plus fréquentes de rétention. Là encore, c’est l'examen soigneux de lappareil génital qui permettra de faire le diagnostic.

Voici le cas de rétention aiguë que nous avons observé :

OBSERVATION IX (nédite). — M" Iz..., âgée de 50 ans, entre à l'hôpital, le 25 avril 1939, pour un complexe symptomatique : métrorragies, leucorrhées, douleurs abdominales.

Le début de ces troubles remonte au mois de janvier : des pertes vaginales et des douleurs en constituent toute la symptomatologie.

Les pertes sont formées d’une part par des métrorragies abondantes, faites de gros caillots de sang rouge, survenant sans périodicité, sans conditions particulières, d'autre part par un écoulement glaireux, jaunâtre, contenant quelques lilets de sang. Elles sont accompagnées de douleurs à type de pesanteur, siégeant dans le bas-ventre et qui paraissent s’atténuer après l'émission de sang.

Il est difficile, au milieu de ce Îlux sanguin, de reconnaître des règles normales, mais la malade prétend qu’au moment de ses règles proprement dites, elle perd pendant huit jours un sang rouge, liquide, sans caillot ni douleurs.

Quelques troübles urinaires discrets se surajoutent à cet ensemble symptomatique : dysurie assez importante et pollakiurie légère. Mais la malade ne leur attache aucun intérêt : seules ses hémorragies linquiètent et c’est à cause d'elles qu'elle vient se faire soigner.

Les antécédents ne nous apportent aucun fait intéressant : la malade aurait eu une néphrite il y a vingt-huit ans; elle a eu quatre enfants dont un seul est

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vivant à l'heure actuelle, et dont trois sont morts en bas âge. Les accouchements ont été normaux. Il n’y a jamais eu d’avortèments,.

A l’examen, on est surpris d’apercevoir, pendant entre les cuisses, un prolapsus utérin en battant de cloche. La malade nous apprend alors que ce prolapsus date de dix-huit mois environ. Le col utérin est énorme et présente de grosses lésions de métrite, mais il n’v a pas d’ulcération. Les parois vaginales sont épaissies et indurées.

Avant de traiter chirurgicalement le prolapsus, on juge utile de guérir la métrite cervicale. Pour cela, selon le moyen alors employé dans le service, on infültre le col utérin à l'aide d’une solution de syncaïne à 4 % : la première imdltration est faite le 28 avril. Le 3 mai, brusquement, la malade ressent une douleur violente dans l’hypogastre ; la température monte à 40°5 et, malgré ses efforts, la malade ne peut plus uriner. Un globe vésical, remontant jusqu’à deux travers de doigts de l’ombilic, se dessine sous la paroi abdominale. La cystographie montre une énorme vessie dont le point culminant atteint la deuxième lombaire. Le cathétérisme ramène une urine trouble et d’odeur infecte. L’azotémie atteint 1,40 gr. On met la malade au régime hypoazoté ; on lui donne quelques comprimés de gonacrine. Pendant cinq jours, la rétention persistant, on est obligé de sonder la malade dont la température descend en Iysis. Le 9 mai, les mictions redeviennent possibles bien qu'il persiste une dysurie intense. Dès le 15, la température est à 37°, et la dysurie s’atténue considérablement.

Un mois plus tard, le 29 juin, l’azotémie est normale et l’on décide d’intervenir : mais la malade se prétend guérie; en effet, sous l'influence du repos, la plupart des troubles qui l'avait amenée (métrorragies, douleurs), ont disparu. Et malgré la persistance de son prolapsus et de quelques troubles urinaires discrets, elle quitte Fhôpital le 3 juillet.

e) La Cystalgie

C'est surtout un signe de début du prolapsus ; il en constitue parlois toute la symptomatologie fonctionnelle, et réalise alors une forme fruste de prolapsus. Il consiste en un état douloureux de la vessie, indépendant de toute altération anatomique de cet organe. La douleur siège au niveau de lhypogastre, et s’'irradie dans le clitoris, les aines et le sacrum. Son intensité est variable : tantôt, il s'agit d’une douleur vague s’exagérant dans la position debout et au moment des mictions ; les malades ont l'impression de « sentir leur vessie » (Fournier) ; tantôt, au contraire, les douleurs sont d’une violence extrême, arrachant des cris aux malades, qui se tordent dans leur lit. Ces douleurs ont tous les caractères des coliques viscérales et, d’ailleurs, sont liées à une contracture du muscle vésical.

A ce symptôme douleur, se joignent souvent des signes d’irritabilité viscérale : pollakiurie, dysurie, rétention. La vessie est insensible à la pression et à la distension ; en sondant la malade, on s'aperçoit qu'il existe une véritable anesthésie de la muqueuse vésicale au contact. Par contre, lurètre membraneux est hyperesthésique.

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Devant cette douleur vésicale isolée, il faut toujours penser au prolapsus génital et le rechercher : maïs il faut aussi se souvenir que ce syndrome est fréquent au cours des maladies nerveuses, le tabes en particulier, au cours des maladies urinaires. et chez les névropathes, les faux urinaires, comme les appelait Guyon.