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on voit alors une tumeur apparaître au niveau de la commissure antérieure de la vulve, immédiatement en arrière du méat urinaire : c’est la muqueuse de la paroi antérieure du vagin qui bombe sous l'influence de l'effort. Elle revêt l'aspect d’une tumeur rosée, arrondie, molle, réductible, plus ou moins importante suivant l’eijort ou l’état de réplétion de la vessie. Tout se passe comme dans une manche dont la doublure serait trop grande.

Ce n’est que d’une façon exceptionnelle, qu’à ce stade de début, la muqueuse de la face postérieure du vagin se prolabe elle aussi. La plupart du temps, cette lésion apparaît lorsque l'utérus est franchement abaissé. Il faut pourtant connaître cette éventualité rare pour la rechercher en l'absence d’autres signes de prolapsus. Le toucher rectal donnera, à cet égard, de précieux renseignements.

Le toucher vaginal complète les données de l’inspection ; première constatation, le col utérin est abaissé et situé à une petite distance de l’orifice vulvaire. Mais s'agit-il d’un prolapsus vrai, ou d’un allongement hypertrophique du col? La plupart du temps, ces deux facteurs se combinent. D'ailleurs, le toucher-palper nous permet de préciser dans quelles proportions le corps utérin participe à la ptose du col. En tous cas, le corps peut être soit franchement abaissé, soit simplement en rétroversion, de sorte que son axe coïncide avec l’axe du vagin. Dans les deux cas, les efforts de toux entraînent un abaissement général de tout l’utérus. En somme, nous pouvons considérer la rétroversion comme une forme atténuée, une ébauche de prolapsus, à condition, toutefois, que cette rétroversion ne soit pas fixée par un processus inflammatoire, et que l'utérus ait tendance à se ptoser sous l’influence de la poussée abdominale. Que l'utérus soit rétroversé ou ptosé, il faut toujours rechercher à réduire manuellement ces déplacements ; ces manœuvres de réduction sont presque toujours possibles dans les formes légères.

Nous n'insisterons pas sur les cas avancés, où le col apparaît à la vulve, ou encore entraîne dans sa chute les parois du vagin. Nous ne ferons que rappeler l'existence de trois degrés dans le prolapsus.

Dans le premier, le col n’atteint pas l’orifice vulvaire. Dans le second, le col apparaît à la vulve qui s’entrouvre. Dans le troisième,-enfin, le col, continuant son prolapsus, entraîne avec lui les parois du vagin qui se retournent en doigt de gant ; ce dernier degré peut se subdiviser en deux autres, suivant que les culs-de-sac du vagin persistent ou non.

See IL — LA SPHERE URINAIRE

Bien que le prolapsus constitue la cause des troubles urinaires que présentent nos malades, l'appareil urinaire n’est pas indemne de lésions, dont la plupart ne sont pas inutiles à connaître. Tout examen de prolapsus doit s'accompagner d’un examen urinaire, à plus forte raison quand les troubles urinaires sont au premier plan, comme dans les cas qui nous occupent.

Nous envisagerons successivement :

— l'urétrocèle ; — le prolapsus de la muqueuse urétrale ; — la cystocèle ; — Ja cystite.

a) L’urétrocèle

Cette lésion ne se rencontre que rarement dans le prolapsus. Mais il faut la connaître, d’abord pour ne pas la confondre avec la cystocèle, ensuite parce qu’elle peut coexister avec cette dernière.

A l'inspection, on aperçoit, au-dessous du méat urétral, une petite tuméfaction hémisphérique et que l’on peut prendre, au premier abord, pour un simple prolapsus de la muqueuse vaginale. Le doigt, introduit dans le vagin, explore les limites de cette tuméfaction qui n’occupe que la paroi antérieure du vagin. Elle fait corps avec l’urètre, que l’on sent parfois au doigt, surtout lorsque, comme c’est le cas, il est atteint de péri-urétrite ; cette tuméfaction est réductible, et la pression, en la réduisant, fait sourdre, au méat urétral, quelques gouttes d'urine mêlées de pus.

Introduisons une sonde dans la vessie ; le doigt vaginal perçoit cette tuméiaction entre lui et la sonde ; cette manœuvre permet de différencier la cystocèle de l’'urétrocèle : en effet, la sonde urétrale atteint et dépasse cette tuméfaction avant de pénétrer dans la vessie. Si, à l’aide d’une sonde canelée recourbée, on pénètre dans ce diverticule, le doigt vaginal vient au contact du bec de la sonde. Cette manœuvre différencie l'urétrocèle des kystes ou abcès sous-urétraux qui ne communiquent pas avec l’urètre.

Ces diverses manœuvres sont, la plupart du temps, assez douloureuses, car les phénomènes inflammatoires ne sont pas rares autour de l’urètre et de son diverticule ; aussi faut-il les pratiquer avec douceur.

b) Le prolapsus de la muqueuse urétrale

Comme le précédent, c’est un phénomène assez rare dans les prolapsus. A l'inspection, on voit une saillie rose ou rouge du volume d’un gros pois ou d’une cerise, siégeant au niveau même du méat ; cette saillie est rattachée à l’urètre par un pédicule assez rétréci : son extrémité est percée d’un orifice dont le cathétérisme conduit dans l'urètre et dans la vessie : c’est ce qui le différencie des polypes de la muqueuse urétrale.

c) La cystocèle

Nous arrivons, avec la cystocèle, à la lésion urinaire la plus Îréquente, et qui constitue souvent, à elle seule, toute la maladie. Comar la trouve 33 lois sur 37 observations ; pour notre part, elle existe à un degré accentué dans 5 de nos observations. De plus, au cours du prolapsus, c’est elle qui apparaît souvent la première.

L'examen de la région vulvaire montre, au-dessous du méat, un renilement plus ou moins important, plus ou moins tendu, suivant l’état de réplétion ou de vacuité de la vessie, et qui augmente de volume au cours des efforts et de la station debout. Le doigt, introduit dans Je vagin, apprécie le volume de cette tuméfaction qui occupe souvent les deux tiers supérieurs de la paroi vaginale. Lorsque la vessie est pleine, la consistance de la cystocèle est élastique, mais la tumeur est réductible. Lorsque la vessie est vide, les parois de cette poche sont flasques, plissées, mais les efforts de toux la font bomber sous le doigt.

La cystocèle donne souvent, au doigt, la sensation d’une tumeur trilobée : la partie médiane, plus molle, bombe plus que les parties latérales qui sont plus tendues. Il semble que la vessie est passée à travers une brèche dont les bords retiennent encore les parties latérales de la cystocèle.

Souvent, au niveau de la cystocèle, la muqueuse vaginale est irritée ; l’urètre et le méat sont également le siège d’une irritation chronique, entretenue par la malade qui, pour uriner facilement et sans douleur, à pris l’habiture de réduire la cystocèle avec le doigt, au moment des mictions.

d) La cystite

Enfin, en dehors des lésions précédentes, il peut exister, à un stade avancé de l’évolution du prolapsus, des lésions infectieuses

Sons

de la vessie. Nous ne revenons pas sur les signes fonctionnels des cystites, qui sont les mêmes que ceux dus au prolapsus, indépendamment de l'infection.

Le méat urétral est rouge, œdématié ; l’urètre, au toucher, est gros et douloureux par suite de lurétrite et de la péri-urétrite qui sont constantes ; la vessie est douée d’une hyperesthésie intense, et le cathétérisme arrache des cris aux malades. D'ailleurs, nous insistons sur la difficulté qu'il y a à sonder ces vessies ptosées à travers des urètres plus ou moins coudés. On y arrive grâce à l'anesthésie préalable de l'urètre par la cocaïne, et en songeant à la direction nouvelle de l'urètre qui, la plupart du temps, se dirige en arrière et en bas.

Les urines ainsi prélevées sont purulentes. La capacité vésicale est fortement diminuée ; la cystoscopie, enfin, nous fournit les renseignements les plus intéressants : congestion de la muqueuse, se traduisant par l'augmentation du nombre et du volume des vaisseaux ; œdème principalement marqué au niveau du basfond vésical et des orifices urétéraux qui sont rapprochés l’un de l’autre et souvent difficiles à découvrir ; suflusions sanguines disséminées, petits abcès superficiels qui se présentent sous la forme de petites pustules d’un blanc jaunâtre entourées d’une aréole rouge : enfin, ulcérations, végétations, débris fibrino-purulents et fausses membranes.

Parois la cystoscopie révèle la présence de calculs qui avaient passés cliniquement inaperçus.