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Nous arrivons ainsi au 26 Avril. Depuis quelques jours, le malade ressent une grande lassitude, de l'anorexie, des céphalées avec insomnies. Le 26, un premier frisson, léger d’ailleurs, suivi d’une ascension de température à 40° se produit. La céphalée et l'abattement, ainsi que quelques phénomènes digestifs, observés la semaine précédente, font d’abord penser à une affection lyphique. Mais la fièvre ne persiste pas, le séro-diagnostic est négatif.

Du 26 Avril au 3 Mai, état stalionnaire. Du 3 au 8 Mai, pas de fièvre, mais la céphalée se localise à droite et à la nuque de ce côté. La région du muscle sterno-cléido mastoïdien est douloureuse. L’attention est de nouveau appelée sur la cavité d'évidement, qui, cependant, paraissait désormais hors de cause. Du 8 au 12 Mai, se produisent alors en série, des frissons, avec, par intervalles, élévation de la température à: 40-405 et délire. Entre chaque poussée, température normale.

Dès ce moment, cependant, une nouvelle intervention est indiquée et nous la proposons. Les points douloureux rétro- ‘ mastoïdiens s’'accentuent, la douleur spontanée de la nuque également. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien droit est douloureux sur toute son étendue, jusqu'à ses insertions claviculairés, Enfin des signes nets d'irritation des trois nerfs du trou déchiré postérieur se déclarent. Difficulté de déglutition des aliments liquides et sohdes, un peu d’enrouement, le tout exprimant l'atteinte du glosso-pharyngien, du pneumogastrique et du spinal. Le mouvement de rideau de la paroi postérieure du pharynx est trouvé sans peine (paràlysie du constricteur supérieur droit). Il existe une gêne respiratoire dans le décubitus latéral gauche, une douleur vive, spontanée el provoquée, sur le côté droit du larynx, une salivation marquée et une hyperesthésie du voile et du pharynx à droite. Le. voile du palais est paralysé à droite. L'examen laryngoscopique ne fut pas fait, mais l’enrouement persista quelques

jours.

tire

Cet ensemble symptomatique permettait de penser à une réaclion inflammatoire sinusale ou périsinusale à point de: départ auriculaire. L’alteinte des trois nerfs du trou déchiré postérieur et l’immobilisalion douloureuse du muscle sternocléido-mastoïdien montraient que le golfe de la jugulaire participait sans doute à la réaction de voisinage.

Du 12 au 21, série de frissons avec fièvre et délire. L'intervention est, contre notre gré, différée jusqu’à cette dernière date. Le malade a de nouveau du vertige et un nystagmus spontané fort dans le regard à gauche. Les nausées sont fré-, quentes, l’état générai est mauvais.

Intervention : débridement de toute la cavité d'évidement. On trouve une petite quantité de pus en rétention el du pus également au niveau du canal semi-cireulaire horizontal, lequel est trépané. Le sinus latéral, dont la paroi est enflammée et plus friable que normalement, est ouvert en deux

points : malgré issue du sang le débridement est effectué largement, mais il n'ya pas de suppuralion sinusale.

L'intervention est suivie d’un heureux résultat. Les vertiges, la douleur, les symplômes de compression des nerfs du trou déchiré postérieur cèdent en effel consécutivement.

Le malade, à part quelques incidents; sans rapport avec l'affection ci-dessus, s'améliore et, en Juillet, a quitté le Lit.

Ici comme dans le cas précédent, contrairement à ce que devaient faire penser les signes généraux présentés par le malade, la ponction du sinus à donné du sang et on n’a pas trouvé d’endophlébite, au moins à l'examen: macroscopique. Il est peut-être possible d'expliquer ces phénomènes en admettant que des décharges toxiques s'effectuent dans le courant sanguin, au niveau des points du vaisseau alleints de périphlébite, à travers les tuniques plus ou moins profondément altérées, Fe

. Le syndrome qui traduit l'atteinte des nerfs du trou déchiré postérieur est rare, mais la constatation de son existence fournira de précieuses indications. En dehors de ces signes exceptionnels, les caractères observés d’une façon générale dans toutes les mastoïdites profondes, semblent s’accentuer encore pour les mastoïdites postérieures et pour les mastoïdites à évolution sous-occipitale en particulier, ce qui est dû sans doute à la grande profondeur des lésions.

Si on explore la mastoïde, on ne trouve rien en arrière du pavillon, rien au niveau de l’antre, rien au niveau de la pointe. C’est plus en arrière qu'il faut chercher la localisation primitive de la tuméfaction et de la douleur. On les trouvera en promenant son doigt dans la région de la face postéro-interne de la mastoïde, en arrière et à hauteur de la base de l’apophyse. Ce signe de début a la plus grande importance.

Plus tard, sion laisse évoluer l'affection, le pus pourra venir donner la sensation de fluctuation en différents points du cou ou de la nuque. Cette manifestation peut n'être que très tardive, et ce n’est pas un signe qu'il faut attendre. |

Au cours de l’évolution presque toujours lente, le malade présente le mauvais état général d’un sujet profondément infecté avec élat gastro-intestinal souvent très marqué.

La céphalée intense, persistante, ou des douleurs à forme névralgique apparaissent de bonne heure, irradiées à toute la moitié de la tête ou à la région occipi-

tale du côté malade.

SRE

La gène fonctionnelle des muscles du cou se manifeste par le torticolis. Il résulte, sinon d’une myosite, du moins d’une réaction inflammatoire de voisinage, d’une infiltration du sterno-cléido-mastoïdien ou des muscles de la nuque. Il est ordinairement très accentué dans les formes postérieures. La tête subit un mouvement de rotation qui fait regarder le sujet du côté malade; elle est aussi un peu inclinée en avant,

D’après les rapports des cellules dont l'infection est à l'origine des formes postérieures, on comprend combien les complications intra-craniennes sont à redouter dans ces cas. La situation des lésions osseuses et des abcès auxquels elles peuvent donner naissance, l’importance des interventions qui sont nécessaires pour les atteindre, suffisent, en outre, à donner déjà à ces mastoïdites en elles-mêmes un caractère de gravité tout spécial.