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suture des extrémités de l'incision. Guérison au bout d’un mois; perforation du tympan fermée el audition normale.

Plus souvent, la perforation se fait au niveau de la face interne de l’apex, dont la paroi mince limite des cellules fréquemment très développées, ou en un point de la rainure digastrique, dont la surface, percée de nombreux trous vasculaires, parfois déhiscente, est également peu résistante. Le pus débouche alors dans l’espace cellulaire situé entre les muscles sterno-mastoïdien, splénius et petit complexus d’une part, digastrique de l’autre, fermé en avant par la paroi postérieure de la loge parotidienne, par les muscles et les aponévroses qui viennent s'attacher à la styloïde. Partie de ce niveau, la collection fusera avec facilité vers les régions inférieures du cou. Elle sera séparée : de la surface cutanée, dès son origine, par le sternomastoïdien, par le splénius et le petit complexus. Si la perforation siège à la rainure digastrique, le pus sera bridé tout d’abord par la gaîne du muscle, qu'il pourra suivre sur uné étendue plus ou moins grande, avant de rompre cet obstacle et pe se répandre dans le tissu cellulaire profond du cou. -

La migration du phlegmon va être ot à la direction que prennent les quatre muscles insérés sur la mastoïde. C’est en suivant les interstices celluloaponévrotiques ménagés le long de ces muscles, que l’abcès d'origine mastoïdienne, peut arriver à occuper une partie de la région cervicale et à se localiser en avant, au milieu ou en arrière.

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Le pus fusant généralement le long du sterno-cléidomastoïdien pourra rester sous le feuillet profond de la gaine du muscle, constituant un abcès médian, susceptible de gagner la gaine des vaisseaux et de se propager vers le médiastin.

Plus souvent, la collection a tendance à s’extérioriser. En descendant, elle contourne le muscle soit sur son bord antérieur, formant un abcès: antérieur ou rétromaxillaire, soit sur son bord postérieur pour venir pointer dans l’espace qui sépare le sterno-mastoïdien du trapèze.

Le splénius ou le complexus guideraient l’abcès vers la nuque. Cette éventualité se produit surtout dans le cas de perforation siégeant à la partie toute postérieure de la rainure digastrique, ou au voisinage du bord postérieur de la mastoïde.

Ces mastoïdites se produisent le plus souvent dans la seconde moitié de la vie. Elles succèdent à une otorrhée chronique réchauffée ou surviennent à la période du ‘déclin d’une otite aiguë. L’écoulement est presque tari; il a complètement cessé, ou l'oreille même na jamais coulé, ce qui semble indiquer qu’il s’agit alors d’une suppuration localisée à la pointe de l'apophyse et primitivement ou secondairement indépendante de la cavité tympanique. À lintervention d’ailleurs, on peut trouver des lésions considérables de la région apexienne et presque rien au niveau de l’antre. C’est un fait de constatation assez fréquente dont voici un exemple :

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Obs. III. — (Due à l'obligeance de M. le Docteur Colleville, Interne des Hôpitaux).

S. Bernard, 15 ans, apprenti plombier. Date one debats le 2 Janvier 1920.

A la suite d’un rhume, le malade a présenté un écoulement de l'oreille gauche, accompagné de douleur et de surdité. Puis tout semble rentrer dans l'ordre.

Le 23 Janvier, le malade se plaint d’une douleur siégeant derrière l'oreille, au niveau de la mastoïde. Les jours suivants, ce signe persiste, la température vespérale est aux environs de 38,

Le 2 Février, la douleur semble plus vive, mieux localisée au niveau de la pointe, La région présente un certain degré d'empâtement. Le malade entre à l'hôpital. La tuméfaction devient plus nette.

Opération le 6 Février : On trouve un abcès collecté en dehors de la mastoïde. Celle-ci présente une perforation au niveau de la pointe, à la face externe. L’antre est très petit, très haut, difficile à découvrir. Il ne présente que des lésions très minimes. Par contre, toute la pointe est entièrement détruite. On trouve à ce niveau un séquestre déhiscent, qui est enlevé, Les lésions s'étendent très loin en arrière, contournant le sinus latéral, recouvert de fongosités.

On pratique en arrière une contre-incision qui est suturée,

mais qu'on doit rouvrir trois jours après pour donner issue à une petite collection.

Le malade guérit sans autre incident.

Les allures de l'affection sont remarquablement lentes et insidieuses, comme il est de règle, semble-t-il, pour toutes les masioïdites profondes.

« À un moment donné, dit Luc, alors que tout paraît devoir rentrer dans l’ordre du côté de l'oreille moyenne, -ans même que pour cela la fièvre se rallume toujours,

une douleur vague apparaît au niveau de l’attache supérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien et derrière l'angle de la mâchoire. Puis des modifications objectives vont se produire sur la région. La partie supérieure du muscle est comme soulevée par un gonflement dur, un empâtement profond, donnant parfois la sensation d’une certaine rénitence, mais sans fluctuation, ‘qui peut s'étendre du creux rétro-maxillaire, qu’il comble, au bord antérieur du trapèze, faisant disparaître la saillie normale de la mastoïde et du sternocléido-mastoïdien ». Les téguments sont alors souvent d'aspect normal au niveau de la face externe de la mastoïde,- où on ne trouve ni gonflement, ni œdème, ni douleur à la pression.

Le cou est enraidi, les mouvements de la tête sont gênés.

Si la maladie est abandonnée à elle-même, le gonflement s'étend de haut en bas, le long du sterno-cléidomastoïdien, qui est comme soulevé en masse dans sa partie supérieure; puis l’abcès sous-sterno-mastoïdien tend en descendant à déborder le muscle en avant ou en arrière et la fluctuation devient généralement perceptible.

En pressant sur la tuméfaction cervicale, il peut se faire qu’on détermine l’issue de pus dans le conduit auditif. On n’accorde plus à la constatation de ce fait la valeur du signe presque pathognomonique qu’on lui avait donnée tout d’abord. Pour qu'il se produise il faut que la collection purulente soit en communication assez facile avec le conduit, ce qui n’est pas toujours

réalisé. On ne l’observerait guère d’après M. le Professeur Moure que tardivement, chez des malades dont la mastoïde est totalement détruite et pleine de pus. Le même phénomène peut se produire en cas de collection sous-dure-mérienne en communication avec l’antre ou la caisse, ou bien en cas d’abcès sous-périosté de la face externe de l’apophyse, ouvert dans le conduit. C’est, plutôt au cours d’une intervention que le pus, venant sourdre au niveau de la perforation, quand on presse sur la tuméfaction cervicale, fournira quelque indication.

La suppuration, abandonnée à elle-même, pourrait gagner l’espace sus-claviculaire ou le médiastin. Pour certains auteurs, on pourrait voir aussi le pus fuser en dedans, vers la paroi postéro-latérale du pharynx pour donner un abcès rétro-pharyngien. Cette alternative semble rare dans le cas d’une suppuration d’origine apicale. Les abcès rétro-pharyngiens succèdent plutôt à une lésion du triangle digastrique ou de la région du plancher de la caisse, à une suppuration propagée suivant le trajet de la trompe ou du muscle du marteau.

L'évolution du phlegmon consécutif à la perforation de la pointe est lente, plusieurs semaines, plusieurs mois, même, dit Luc, pouvant s’écouler entre l’empätement du début et l’apparition de la fluctuation. Ce caractère persiste et s’accentue même pour des lésions mastoïdiennes plus profondes encore.

Mastoïdite jugo-digastrique.

Dans des circonstances analogues à celles qui ont déterminé la mastoïdite apicale, le processus infectieux se localisera vers la face inférieure de la mastoïde, au niveau du triangle digastrique ou jugo-digastrique, région qui correspond parfois à des cellules bien développées.

Cette localisation peut être primitive par rapport aux autres parties de la mastoïde, coïncidant avec l’existence d’une zone antrale et apicale complètement éburnées; elle peut être secondaire à des lésions antrales ou apicales ou évoluer en même temps que celles-ci.

Les graves complications intra-craniennes susceptibles d’être déterminées par une mastoïdite apicale, surtout si une corticale épaisse, éburnée s’oppose à l’évolution des lésions vers l’extérieur, sont encore plus à redouter ici, à cause de la situation de l’abcès cervical, qui fuse plus profondément et par suite du siège des lésions osseuses, en rapports étroits avec la cavité cérébelleuse, le golfe de la jugulaire et la portion terminale du sinus sigmoïde.

La mastoïdite digastrique peut rester longtemps «enfermée », se manifestant alors par un minimum de signes : température peu élevée, douleurs peu violentes, avec un gonflement, un œdème très peu marqués dans la région de la pointe un peu en avant et au-dessous d'elle, parfois, absence totale de signes à la face externe au niveau des régions antro-péri-antrale et apicale, si

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ces parties de la mastoïde sont compactes et éburnées. M. le Professeur Mouret a signalé, dans cette forme, un gonflement de la paroi postérieure du conduit. Il Pa constaté dans les deux cas suivants, dont nous rapportons les observations, qu'il a publiées comme types de mastoïdites jugo-digastriques. Il explique ce fait par la propagation de l’inflammation du tissu osseux au voisinage de l’aqueduc de Fallope, à travers, les petites cellules de la partie profonde de la région sous-antrale.

C’est le même malade qui, à deux mois d'intervalle, a présenté à droite, puis à gauche, une mastoïdite du triangle digastrique. De chaque côté, la région externe de la mastoïde et l'apex étaient durs et compacts.

Obs.IV.—(Mouret, Rev.de Lar.d'Otol.et de Rhin.,Mai 1918).

C. G, cinquante-deux ans, cordonnier. Vient consulter le 20 Novembre 1913 à la Clinique d’oto-rhino-laryngologie pour un écoulement léger de l'oreille droite, qui existait depuis une dizaine de jours, à la suite d'un peu de grippe. Perforalion inférieure du tympan, pus dans le conduit; rien d’anormal ailleurs. Lavages de l'oreille; glycérine phéniquée.

Le 1% Décembre, l'état de l'oreille et de la mastoïde n’a pas changé. Mais le malade attire l'attention sur la partie supérieure du cou, au-dessous de la pointe de l’apex. Cette région semble très légèrement enflée, la pression est un peu douloureuse à cet endroit, au-dessous de la pointe de la mastoïide. Pansements humides et chauds.

La malade vient à la consultation tous les deux jours et on constate chaque fois que le gonflement et la douleur de la région sous-apicale augmentent un peu. La peau devient aussi un peu plus colorée, mais on ne sent ni empâtement, ni fluctuation et la mastoïde proprement dite ne présente aucun:

symptôme anormal. Le pus existe toujours dans le conduit auditif en très petite quantité. Le conduit se rétrécit un peu par épaisissement de la paroi postérieure.

Le 10 Décembre, la pression digitale marque légèrement et donne l'impression que les tissus sont œdématiés; la douleur est légère. L'apparition de ce léger œdème donne à penser qu'un abcès profond peut être eu voie d'évolution. Bien que toute la surface externe de la mastoide fut normale, M. le Professeur Mouret propose au malade d'entrer à l’hôpital pour se faire opérer.

Il entre le 14 Décembre; la température était le soir de 5692:

Opération le 15 Décembre, la suppuralion de l'oreille étant la cause première, on se propose de faire la trépanation de la mastoïde à la façon habituelle et d'aller ensuite à la recherche des lésions du cou. En prévision de ceci, l’incision cutanée rétro-auriculaire est prolongée, le long du sterno-cléido-mastoïdien, sur une longueur de 4 centimètres au-dessous du sommet de l'apex. La peau et le périoste sont d'aspect normal à la surface externe de la mastoïde, mais le tissu sous- . cutané est épais et lardacé à la surface du muscle sternomastoïdien.

Trépanation trans-spino-méatique. Paroi externe de l’antre très épaisse et compacte. Antre pelit, haut placé : pas de pus, muqueuse légèrement congestionnée. Région sousantrale dure, compacte. Une large gouttière, profonde de plus de 1 centimètre et demiest creusée depuis l'antre jusqu’à la base de l’apex, sans qu'on trouve trace de cellules et pas le moindre signe d'inflammation. L'apex dur et compact est réséqué complètement.

L'incision cutanée sous-mastoïdienne est approfondie à tra vers le sterno-cléido-mastoïdien. Un étroit faisceau antérieur du muscle est laissé adhérent au voisinage du bord iriféropostérieur du méat auditif, afin de protéger la sortie du facial au niveau du trou stylo-mastoïdien. Le ventre postérieur du

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digastrique apparait épaissi et un peu lardacé. Il est détaché de ses insertions et le triangle digastrique est mis à nu. L’artère occipitale est aussi décollée de la surface de l'os et liée. Les tissus qui recouvrent le triangle digastrique sont simplement congestionnés et lardacés, mais il n'y a pas de pus.

M. le Professeur Mouret décide de faire sauter toute la région digastrique, ou face inférieure de la mastoïde. A la limite de cette région avec la gouttière osseuse déjà faite sur la face externe de la mastloïde, on creuse l'os pour mettre à nu la partie inférieure du sinus latéral. Un coup de gouge met à découvert une substance grisâtre. On croit d’abord, étant donnée la forme de cette substance et la région où on opère, que c’est le nerf facial mis à nu au voisinage du trou stylo-mastoïdien.

Mais une sonde, introduite à ce niveau, s'enfonce de plus de 1 centimètre vers l’intérieur, parallèlement au triangle digastrique, et fait sortir un flot de pus. On agrandit cet orifice osseux en réséquant la lame digastrique. On met ainsi à découvert une très large cavité, pleine de pus et de fongosités, sus-jacente à la face inférieure de la mastoïde, qui s’enfonce en avant et en dedans le long de la portion terminale du sinus latéral. Il s'agissait d'une énorme bulle digastrique, qui, à elle seule, représentait toutes les autres cellules mastoïdiennes absentes. La paroi supérieure de cette cavité était détruite et le sinus latéral baignait dans le pus et les fongosités. On poursuit la résection de tout le plan osseux sous- Jacent en se guidant sur le trajet même du sinus latéral. On ne s'arrête qu'à la limite du trou déchiré postérieur, quand on a la sensation que la pince mord en tissu non malade.

M. le Professeur Mouret eut l'impression que la grande cellule digastrique se prolongeait dans la majeure partie de l’'apophyse jugulaire de l'occipital, qui fut ainsi presque entièrement réséquée.

On écouvillonne au chlorure de zinc au 1/10 toute la surface évidée, râclant doucement la paroi inférieure du tissu,

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qui élait fongueüuse. Un drain est mis en place, ressorlant à travers l’incision faite le long du sterno-cléido-mastoïdien, L'ouverture cutanée est fermée complètement, sauf au niveau de la sortie du drain.

La température tombe à 3798 le soir de l'opération. Les suites furent normales. Le drain fut enlevé quinze jours après l'opération, le malade sortit de l'hôpital le 9. Janvier.

Obs. V. — (M. le Professeur Mouret. Zbid. (Résumée).

Même malade que celui de l'observation précédente. Rien au niveau de la face externe de la mastoïde, ni de l’apex. Tuméfaction de la paroi postérieure du conduit. Le tympan paraît flou, non tendu, ni congestionné. Gêne des mouvements . du cou. Un mois plus tard environ, apparait peu à peu du gonflement au niveau de la partie supérieure du sterno-cléidomasloïdien, ne dépassant pas le sommet de l'apex, ävec œdème au niveau du gonflement cervical et douleur à la pression.

À l'intervention, on trouve un abcès cervical sous mastoïdien, une fistule à la partie profonde du triangle digastrique, au niveau de la lame digastrique, pas de cellules, mais une ostéile diffuse; des fongosités péri-sinusiennes sont développées dans la partie terminale de la gouttière du sinus latéral.

La corticale de la face externe est éburnée el très épaisse; l’antre est petit, plein de pus; quelques petites cellules sousantrales, très profondément situées et fongueuses, forment une élroile traînée le long du trajet du facial s'étendant depuis la paroi inférieure de l’antre jusqu'à la fistule digas-

irique.

Dans le premier cas, la suppuration, qui avait gagné le triangle digastrique, y avait trouvé une large cavité favorisant l’accumulation du pus, la corticale interne fut rapidement détruite, le chemin de la fosse cérébel-