S IV

Élimination de quatre observations, comme n'étant pas d-es faits de pneumonie d'après M. Valleix. — Citation et examen de ces quatre cas. — Erreurs de diagnostic évidentes de la part du critique.

Après cette fausse allégation de la bénignité générale des cas de pneumonie, M. Valleix, toujours pour amoindrir la valeur intrinsèque des observations, se met à contester le diagnostic de quatre d'entre elles. Ce sont les numéros 2,5, 21,27. Ces observations, d'après lui, manquent de détails nécessaires à la conviction du lecteur ; elles ne peuvent être comptées pour des pneumonies et doivent être éliminées du résultat général.

Son entrée en discussion est marquée par la proposition préliminaire suivante : .u Cette discussion me paraît légitime... puisque tel ensemble de signes qui caractérise une affection pour un médecin peut être très-peu caractéristique pour un autre. Chacun doit donc sur ce point dire librement son opinion. »

Libre à vous, M. Valleix, d'exprimer votre opinion sur ce point avec la plus entière liberté ; mais libre à nous aussi de vous signaler dans l'expression de ce considérant la plus monstrueuse hérésie médicale qui soit jamais tombée delà plume d'un auteur ou d'un critique. Si tel ensemble de symptômes représente une maladie pour celui-ci, une autre pour celui-là, qu'est-ce que la seméiolique ? qu'est-ce que la nosographie? et par conséquent qu'est la thérapeutique qui les suppose? De l'arbitraire, du caprice et de la fantaisie, c'està-dire rien. Si tel ensemble de symptômes déterminés peut exprimer indifféremment, par exemple, une bronchite ou une pneumonie, une dyssenterie ou une diarrhée, un croup ou une coqueluche, il n'y a plus de maladies distinctes, plus de diagnostic, plus de médecine ; et nous ne comprenons pas pourquoi vous-même vous allez chercher la non-existence de la pneumonie dans ces quatre observations. Vous êtes auteur

d'un traité de médecine ; pourquoi avez- vous donc décrit des maladies distinctes, et pourquoi vous êtes-vous donné tant de peine et pris un si grand soin de tracer partout des tableaux de diagnostic différentiel? C'est qu'il y autant d'espèces morbides radicalement distinctes, que l'observation fait constater de concours définis de symptômes constants ; c'est que là où ce concours se présente, il n'est permis à personne de lui donner une signification arbitraire et détournée de sa valeur réelle ; c'est que là où les signes de la pneumonie se rencontrent, nul n'a le droit d'affirmer une phthisie ou un rhume.

En écrivant ces deux lignes, soit par irréflexion, soit comme une précaution oratoire ou une insinuation calculée contre le manque de rigueur de M. Tessier, M. Valleix ne s'est pas aperçu qu'il ouvrait la porte à l'arbiiraire dans la science, et que d'un trait de plume il biffait toute la médecine. Heureusement que, par une inconséquence qui fait honneur à son esprit, il ne tient lui-même aucun compte de ce faux principe, et qu'il discute en médecin qui croit à la différence essentielle des maladies exprimée par celle des symptômes, et au rapport nécessaire de cause à effet, de substance à phénomène, qui les lie les uns aux autres.

Donc, il attaque ces observations parce qu'il n'y trouve pas les caractères complets propres à établir l'existence de l'inflammation pulmonaire.

Voici la première de ces observations, que M. Valleix a tronquée en la citant :

Deuxième Observation. — Grippe de 1847. — Pneumonie intercurrente,— Broncliiie avant t invasion de la pneu^nonie.

Joseph Lami, 56 ans, journalier, entréle 4**" décembre 18 4T, salle St-Benjamin, 55.

Le 24 novembre, le malade, après avoir porté une lourde charge et sué beaucoup, s'est exposé au froid. Le lendemain il a été pris de malaise sans frissons. Il toussait beaucoup et crachait abondamment ; il s'est mis au lit et s'y est tenu chau-

dément ; il a bu beaucoup de cidre et a essayé de manger ; après le repas, il a tout vomi. Point de dévoiement.

Vendredi ou samedi (26 ou 27), il a été pris d'une oppression plus marquée, d'une grande gêne de la respiration. Ses crachats n'étaient pas rutilants, ni rouilles. Pas de céphalalgie; fièvre très-forte.

Le I " décembre, le malade présente : pouls, ^ 30 ; gêne de la respiration et oppression très-forte. — Stomatite assez marquée; langue rouge au bord, blanchâtre inégalement audessus ; constipation depuis dimanche; pas de vomissements ni de nausées. — La respiration est un peu stertoreuse ; à Tauscultation, râle sous-crépitant à la base du poumon droit. Toux fréquente et pénible; crachats un peu rouilles ^ vhqueux. ''^Ip. Bryone, 6.

2 décembre. Râle toujours sous-crépitant à la base du poumon droit et dans l'aisselle. Oppression très-grande. Stomatite plus intense ; constipation. — ïj), phosphore. 42.

3 décembre. Pouls à -128. Pas de céphalalgie. Teinte ictérique. Persistance de la stomatite; dyspnée; respiration stertoreuse ; toux par quintes et pénible ; crachats blancs et spumeux, non rouilles. Plus de râle sous-crépitant ; souffle au sommet de la poitrine; absence de murmure vésiculaire dans le reste du poumon droit. Râle et engouement à gauche et en bas. — Ip. Brifone, 15. Le malade a un peu de délire.

4 décembre. Un peu de mieux. Pouls 4 05, plus mou qu'il n'était. Un peu de râle au sommet de l'omoplate droite ; ronchus imitant le bruit de frottement à gauche. Un peu de délire persiste. //;. Bryouc.

5 décembre. Pouls, 1 05 Les idées ne sont pas encore trèsnettes. L'oppression est assez grande j le malade ne crache pas autant qu'il en sent le besoin; du reste, pas de bruit de souffle à droite : la résolution marche de haut en bas de ce côté. A gauche, un peu de râle sous-crépitant, fin et un peu de souffle ; expectoration assez bonne. — Ip» Bellad, C, et Sulph. 4 8.

6 décembre. Pouls -105. A droite, résolution. A gauche, souffle au niveau de l'omoplate. — Ip. Bryone, 4 2.

— oa —

7 décembre. Pouls moins fréquent, 95. Peau moite, moins chaude. La stomatite persiste. — Ip. Brijone, ^2; un peu de lait coupé (I).

8 décembre. Pouls, 80 puis. Râle de retour à gauche. — Ip. Bryone, \2.

4 0 décembre. Pouls, 70. Poitrine en pleine résolution. — Appétit, etc., etc.

Les jours suivants, guérison parfaite.

M. Valleix conteste l'existence de la pneumonie dans ce cas, et n'y veut voir qu'une bronchite capillaire. Les motifs qu'il invoque sont : l'absence de percussion et dépeint de côté; la mobilité du râle sous-crépitant ; la mention, luia seule fois, du souffle et des crachats rouilles ; enfin, la possibilité de rendre compte de l'intensité de la dyspnée, de la fièvre et des autres symptômes généraux, par l'étendue de la bronchite supposée et de la stomatite.

Pour nous, nous adhérons pleinement à l'avis de M. Tessier, et nous affirmons qu'il y a là un bel exemple de grippe compliquée d'inflammation du parenchyme pulmonaire, et par conséquent une pneumonie symptomatique très-grave. C'est une bronchite capillaire au début qui dure seule quelques jours ; puis, consécutivement à la phlegmasie des bronches, survient celle des poumons. Celle-ci est marquée par l'aggravation subite des symptômes, l'apparition du râle sous-crépitant dans ce point déterminé d'abord, la base du poumon droit, et l'expectoration de crachats roMi/Zés; puis, l'inflammation gagnant de proche en proche le même poumon, le surlendemain on la perçoit locahsée par le souffle au sommet de l'organe, en même temps que le râle l'indique se développant aussi au poumon gauche, où jusqu'ici rien ne l'avait annoncée; puis encore, on la suit s'éteignant graduellement et d'abord à droite, où le bruit du souffle disparaît, tandis qu'elle atteint un plus haut degré à gauche où le même bruit de souffle est apparu. Enfin, dans ce dernier point aussi, on perçoit bientôt le râle de retour , et, avec la chute des autres phénomènes,

(1) o P, veut dire JLilep.

le malade entre en convalescence pour aboutir à une guérison complète.

Telle est la marche qu'a suivie la phlegmasie pulmonaire intercurrente selon les signes abrégés de cette observation. Ces signes, il est vrai, ne sont que les crachats rouilles les deux premiers jours, et ensuite, d'une manière continue et successive, les râles et le souffle tubaire. On n'y parle ni du point de côté, ni de dyspnée, ni de matité, c'est vrai. A cela on peut dire que l'observation manque de détails ; mais l'absence réelle ou l'oubli de notation de ces caractères par l'interne qui a recueilli l'observation enlève-t-il la moindre valeur séméiotique aux crachats, au souffle et au râle souscrépitant ? Si ces symptômes n'expriment pas l'inflammation graduelle et successive des deux poumons, que M. Valleix veuille bien nous dire ce qu'ils signifient. Jusqu'ici nous avions l'illusion de croire avec tout le monde, avec et par M. Valleix lui même, que, joints au mouvement fébrile et à la toux, ils exprimaient la pneumonie et rien que la pneumonie. Il paraît maintenant que, depuis qu'il s'est agi de combattre l'action de ces nouveaux agents, toutes ces vérités séméiotiques ont changé, et que les crachats rouilles et le souffle appartiennent à la bronchite capillaire. Pour nous, avant de l'admettre, nous désirons que M. Valleix se miette d'accord avec tout le monde, et surtout que le critique s'arrange avec l'auteur, et nous le renvoyons, en attendant, aux pages 524 et suivantes de son Guide du médecin pratique. 2® édit., t. I, Paris 1 850 ; nous le renvoyons surtout à l'article Pneumonie catfiarrale du livre élémentaire de son collègue et ami M. Grisolle, dont il invoque l'autorité comme suprême, et nous y lirons ensem.ble (page 552, t. I, 2« édition) :

«... Cette pneumonie (la catarrhale, mamelonnée) est toujours consécutive à une phlegmasie des bronches, surtout à la bronchite capillaire. La période catarrhale dure plusieurs jours ou plusieurs semaines ; puis les symptômes s'aggravent tout d'un coup, la fièvre redouble, ainsi que l'oppression ; les râles sibilants et sous-crépitants sont plus bruyants, plus nombreux, plus mobiles; la percussion est sonore partout, les

crachats sont visqueux et blanchâtres ; enfin la tnort survient après une agonie pénible, et le plus souvent avec les symptômes d'une asphyxie lente. Dans l'immense majorité des cas, l'élément catarrhal est tellement prédominant, qu'il masque complètement les signes physiques qui dépendent de l'altération pulmonaire. Cependant, lorsque les râles secs sont moins bruyants ou lorsqu'ils cessent momentanément et que les noyaux indurés sont situés superficiellement, on distingue souvent un râle crépitant ou sous-crépiiant non mobile^ lequel finit par coexister avec une respiration rude et quelquefois même avec un peu de souffle pendant l'inspiration ou l'expiration etc., etc. »

Puis encore, en consultant le Traité de la pneumonie du même auteur, on lit à la page 420 : « Il est une forme de pneumonie qu'on doit appeler catarrhale et dans laquelle, indépendamment des modifications importantes que les symptômes généraux éprouvent, on voit les phénomènes locaux de la phlegmasie des poumons, plus ou moins masqués et remplacés par des symptômes propres aux affections catarrhales des bronches, etc. »

Prenez l'observation, mettez-la en présence de cette description didactique, et dites-nous si la première n'offre pas des signes plus précis et .plus tranchés que ne l'exige la seconde. M. Valleix a donc pleinement méconnnu cette coexistence du râle avec le souffle, de la toux et des crachats rouilles, l'intensité du mouvement fébrile et de la dyspnée.

Mais, dit-il, les crachats ne se montrent rouilles que le premier jour ; le lendemain il n'en est plus question. — S'il n'en est plus question le lendemain, c'est qu'ils persistent avec les mêmes caractères, comme cela s'entend dans toutes les observations oij le silence équivaut à une affirmation qu'on ne détruit que par un nouveau signalement dans le caractère de ces symptômes. Tout le monde sait que cela est de règle dans les recueils cliniques, et dans ce cas, le surlendemain, pour marquer que la couleur rouillée et la viscosité n'existent plus, le rédacteur a eu soin de noter qu'ils étaient blancs et spumeux. C'est donc, de la part du critique, une chicane indigne

d'un esprit loyal ; et puis, qu'importe, 'après tout, qu'ils ne durent qu'un jour, rouilles et visqueux, si la bryone les modifie?

Mais, dit-il encore, le souffle n'est noté qu'une fois, et puis il n'en est plus question. — Ceci n'est pas de la chicane, c'est une erreur. Ce souffle est noté trois jours de suite.

Mais la mobilité des phénomènes stéthoscopiques indique la bronchite capillaire. — La mobilité du timbre et du caractère des bruits, avec dissémination générale de ces bruits dans un poumon entier ou tous les deux à la fois ; oui. Mais la mobilité par déplacement, avec localisatiun partielle et déterminée des râles, et coexistence de souffle ; non. — Mais l'intensité de la toux et l'oppression, la fièvre et les symptômes généraux s'expliquent par l'étendue de la bronchite supposée? — En fait, rien n'empêche qu'il en soit ainsi dans ce cas, puisque c'est une pneumonie catarrliale ; en droit, il faut distinguer. La toux et l'oppression par accès, avec agitation, orthopnée, anxiété angoissante, allant jusqu'à la suffocation, sont en effet des signes de la bronchite capillaire essentielle ; mais la toux et l'oppression continues, sans accès proprement dits, avec fièvre intense (^ 28 puis.), avec souffle circonscrit dans un point du poumon, c'est plus que delà bronchite capillaire : c'est la bronchite avec la pneumonie.

Enfin, la stomatite est invoquée comme cause, elle aussi, de la fièvre. Cette hypothèse est encore une erreur. La stomatite est un phénomène que l'on rencontre dans tous les genres de mouvements fébriles, essentiels ou symptomatiques. Loin d'être cause, elle n'est donc ici, comme ailleurs, qu'un effet.

De cette discussion il résulte que les objections de la critique portent toutes à faux, et que l'observation qui en est le sujet est un cas de pneumonie catarrhale double, plus grave, d'après tous les observateurs, qu'une pneumonie simple et légitime. Donc elle doit être admise.

Sur l'obs. n. 5, objections analogues et même réponse.

Passons aux numéros 21 et 27. M. Valleix ne les cite pas, pour que le lecteur sans doute n'ait pas la peine de les juger par lui-même. Nous allons réparer ce que nous ne voulons regarder quje comme un oubli de sa part.

•>*«Ni.l

Vingt et unième Observation. Pneumonie double^ survenue sur un catarrhe pulmonaire chronique, chez un vieillard cachectique. — Deux pneumonies antérieures.

Le 10 juillet 1848, a été reçu, salle St-Benjamin, n" ^5, le nommé Lefebvre (Jean), serrurier, âgé de 5-1 ans.

Cet homme, de faible complexion naturelle, a une mauvaise santé depuis dix ans. Bien portant jusque-là, il fut atteint à cette époque d'une pneumonie, que l'on traita par les saignées et le tartre stibié ; elle dura douze jours environ et fut suivie d'un mois de convalescence, après lequel seulement le malade put recommencer à Iravailler, Sa santé ne fut pas pleinement rétablie, car depuis cette affection, et consécutivement à sa terminaison, il demeura sujet à de fréquents accès de catarrhe pulmonaire, caractérisés à chaque invasion par une toux opiniâtre, la nuit surtout, suivie le matm d'une expectoration muqueuse abondante. Ces accès revenaient d'une manière variable et entièrement subordonnée aux influences atmosphériques du froid et de la pluie; ils n'étaient, du reste, jamais accompagnés de fièvre, et n'empêchaient pas d'ordinaire le malade de se livrer à ses occupations habituelles.

Mais, à l'entrée de chaque printemps et à la fin de chaque automne, les attaques étaient toujours plus fortes ; et à la toux, plus intense qu'à l'ordinaire, se joignait, à ces deux époques de l'année, un mouvement de fièvre qui lui faisait garder le lit pendant huit à dix jours, après lesquels il revenait en santé jusqu'à nouvelle attaque. Pour tout traitement, le malade, habitué à son mal, se contentait de se mettre à la diète et aux tisanes de fleurs pectorales.

Au mois d'avril dernier, après trois ou quatre jours de toux et de fièvre comme il en avait tous les printemps, cette fièvre et cette toux devinrent très-intenses, et les crachats sanglants. Un point de côté très-douloureux s'y joignit, et le malade fut traité pour cette fluxion de poitrine par M^. le docteur Belhomme (saignées et tartre stibié, sans doule). Pendant dix jours environ le mal fut très-sérieux, et, lorsque le concours

des symptômes caractéristiques de sa pneumonie fut rompu, ia convalescence fut longue et pénible, ou, pour mieux dire, le rétablissement n'a jamais été complet. Depuis cette époque, en effet, l'amaigrissement s'est de plus en plus prononcé ; les forces se sont perdues de jour en jour ; un léger mouvement fébrile, caractérisé toutes les nuits par de la chaleur, de l'agitation et une légère moiteur le matin, s'est maintenue jusqu'ici. La toux est devenue habituelle, principalement après chaque repas, si léger qu'il fût, le prenant par quintes, qui se terminaient par une expectoration muqueuse, blanchâtre, appelée glaires par le malade. Chaque matin, au réveil et après la cessation de la sueur, les accès de toux étaient plus longs et plus fatigants que dans le reste de la journée, et alors les crachats étaient plus abondant^ et jaunâtres.

Il était en proie à cette maladie chronique, contre laquelle il ne suivait aucun traitement, se livrant même aux travaux de sa profession le plus longtemps qu'il le pouvait, lorsque mardi dernier, 4 juillet, sans cause connue, dit-il, la fièvre et la toux sont devenues incessantes et l'ont forcé à garder le lit. D'humide qu'elle était ordinairement, cette toux s'est faite brusquement presque sèche, ne donnant Heu qu'à une légère expuition de mucosités filantes pures le premier jour, mais le second teintes de quelques filefs de sang, lesquels ont fini graduellement par prédominer et à imprimer aux crachats un caractère sanguinolent. En même temps, une douleur constrictive, peu marquée d'abord, mais de plus en plus prononcée, s'est développée tout autour du thorax au niveau des fausses côtes, et donnait au malade la sensation d'un cercle de fer appliqué sur sa poitrine à ce niveau. Une dyspnée pénible s'est ajoutée aux symptômes précédents, et, après six jours de souffrances, il est entré à l'hôpital, où il présenta, le 10, l'état suivant:

Faciès abattu ; maigreur remarquable ; teinte terreuse de la peau. AffaibUssement très-marqué ; impossibilité de se tenir sur son séant.

Pas de céphalalgie. Langue blanche, humide, rouge sur les bords, soif médiocre.

Peau sèche, chaude partout, excepté au creux des mains et au front, qui offrent de la moiteur.

Pouls petit, serré, 96 à -100 pulsations.

Dyspnée intense ; respiration courte et fréquente ; c'est surtout du sentiment d'oppression et de la constriction circulaire au niveau de l'épigastre que le malade se plaint.

La toux est continue, douloureuse. Crachats visqueux, homogènes, rouilles, adhérant fortement au fond du vase, sans aucun mélange de sérosité.

Percuté dans tous les points de son étendue, en avant et en arrière, le thorax n'offre aucune matité. En arrière et en bas, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, le son est un peu obscur des deux côtés à la fois ; mais cette matité n'est pas complète.

L'auscultation fournit les signes suivants : En avant des deux côtés, au-dessous des clavicules, la respiration n'offre aucune modification dans son rhythme, aucun bruit anormal aux deux tempes ; elle est seulement rude en arrière ; souffle bronchique des deux côtés, le long du bord interne de l'omoplate, très-rude du côté droit, moins rude à gauche. Râle sous-crépitant très-abondant, humide à la base du poumon gauche, dans l'inspiration ordinaire ; râle très-fin et perceptible dans la toux, seulement à droite. Bronchophonie diffuse des deux côtés. — Hydros.; unjulep bryone^ -12, et un julep carbo-végét., \2,

heW, Le lendemain, à la visite du matin, M. Tessier con^ state le même état que la veille, à part les modifications suivantes :

Crachats très-abondants dans la nuit, mais visqueux et rouilles.

Pouls moins serré ; il s'est développé de 96 à \ 00 pulsations.

La chaleur de la peau, moins sèche. Les mains sont humides. La face est couverte de sueur.

Mêmes signes stéthoscopiques. — Deux juleps bryone, \1 et 24.

Dans l'après-midi, vers deux heures, commencement d'une

légère moiteur générale. Le soir, à six heures, la constriction thoracique a sensiblement diminué. Les mouvements respiratoires sont évidemment plus amples, moins précipités. Le malade accuse toujours une grande oppression.

Le i2. Insomnie. Continuation de la transpiration de la peau sans sueur notable. Trois garde-robes abondantes en dévoiement, la nuit.

Le matin, le faciès est bon. Sentiment de bien-être. Langue blanche et humide. Soif nulle.

Peau moite, à douce température. Pouls, 68. La constriction thoracique n'est plus sensible que dans la toux et les grandes inspirations.

Respiration encore fréquente. Toujours de la dyspnée. Toux rare, crachats diffluents, comme de la solution de gomme, avec mélange de sérosité spumeuse. Pas de matité.

Souffle bronchique à peine manifeste en arrière et à gauche ; râle sous-crépitant de la fosse sous-épineuse à la base du poumon. A droite, toujours du souffle rude avec bronchophonie diffuse, râle abondant, à grosses bulles en bas. — Deux juleps bryone^ 4 2, et siUplinr.^ 6.

-15. La nuit précédente, toux très -fréquente. Le reste delà journée, la toux persiste ; crachats muqueux aérés, abondants ; toujours de la dyspnée. Râle crépitant disséminé, en arrière à gauche Souffle plus doux et mêlé de râle sous-crépitant à la fin de l'inspiration à droite ; bronchophonie. — Julep bryone et sulphur.

Le ^-^. Toux, expectoration muqueuse. — Deux bouillons. Le 15. Toux moins fréquente. — Un julep .su/p/i., 4 2. Le 20. Toux rare, toujours des crachats muqueux et spumeux. Rruit respiratoire normal à gauche, excepté à la base du poumon, où il y a encore du râle sous-crépitant. A droite, râle muqueux aussi. Le souffle a disparu. — Une potion. — Sorti le 24 juillet.

L'observation qu'on vient de lire est intéressante au double point de vue du pronostic et du diagnostic qui est en question.

Sous le premier rapport, il est admis, démontré, constaté comme des axiomes pronostiques, les vérités .suivantes :

Toutes choses égales d'ailleurs : -1° la pneumonie, à partir de trente ans, augmente graduellement de gravité; 2° une constitution faible, détériorée, appauvrie, la rend d'autant plus funeste; 5° chez les sujets affectés d'une maladie chronique, des voies respiratoires surtout, elle est ordinairement mortelle ; 4° chez les individus qui y sont fî^équemment sujets, la gravité augmente à chaque nouvelle atteinte (Grisolle) ; 5° une pneumonie double est très-dangereuse ; 6° au second degré elle est plus grave qu'au premier, etc., etc.

Supposez maintenant, ce qui est en question, que cette observation soit une pneumonie, comme chacun l'a vu en la lisant , et comme nous allons le prouver, est-il possible de présenter un cas oii toutes les conditions de gravité et de mortalité se trouvent réunies à un plus haut degré que dans ce fait? Nous sommes heureux que M. Valleix nous ait fourni l'occasion de le citer, pour donner un exemple spécial, sans choix de notre part, de la gravité de la plupart de ces observations dont il affirme, lui, la bénignité. Il n'a pas été, comme on le voit, fort heureux dans le choix de ses éliminations.

Passons au diagnostic. M. Valleix l'apprécie en ces termes :

« Les mêmes réflexions peuvent s'appliquer à l'observation 2^, dans laquelle la description des signes stéthoscopiques est si variable d'un jour à l'autre, qu'on ne peut y reconnaître la marche de la pneumonie, en sorte que l'existence de cette maladie reste douteuse. «

Décidément, M. Valleix en veut aux pneumonies doubles ; et, s'il n'en fallait juger que par sa polémique, on pourrait douter qu'il en admette l'existence.

Ici encore, nous sommes obligé de rappeler les éléments de l'histoire de la pneumonie ; que le lecteur nous le pardonne. C'est la critique qui porte le débat sur ce terrain élémentaire ; force nous est donc de l'y suivre. Nous allons, du reste, laisser à M. Valleix le soin de se faire lui-même sa réponse, toujours avec l'appui de M. Grisolle. Or, quels sont les signes

classiques qui constituent l'existence de la pneumonie ? Quelle est leur valeur absolue et relative suivant les conditions d'âge, de période de l'affection et de complications ? Les signes propres à cette phlegrnasie, sont : le point de côté, la dyspnée, la toux, les crachats rouilles, le râle crépitant, le souffle, la bronchophonie, la matité du thorax, la fièvre. Leur -réunion ou leur concours simultané ou successif établit nonseulement la présence de cette maladie, mais sert encore à en préciser le siège, l'étendue et le degré. « Pour diagnostiquer une pneumonie dit M. Grisolle, il n'est pas nécessaire que cette inflammation s'accompagne de tout son appareil symptoma tique ; il suffit de la présence, même isolée, de deux symptômes, les crachats rouilles et le râle crépitant, pour affirmer que le parenchyme pulmonaire est le siège d'une inflammation plus ou moins étendue. »

Le point de côté varie de la douleur pongitive la plus vive à une simple gêne thoracique. Généralement, la douleur est peu vive chez les vieillards, chez les gens affaiblis et dans les pneumonies secondaires (Hardy et Béhier) . Le point de côté manque absolument quelquefois, surtout chez les gens âgés (Grisolle). — u Les crachais rouiUés ne se rencontrent que dans le cas d'inflammation du poumon; donc ils sont pathognomoniques (Valleix). w Le râle crépitant a la même valeur que les crachats rouilles ; on ne le rencontre, en effet, dans aucune autre affection du poumon que la pneumonie. Souvent ce râle se rapproche du sous-crépitant et se confond même avec lui ; alors il n'a qu'une valeur relative. Dans ce cas, quand il dépend d'une bronchite capillaire, il est disséminé dans toute la poitrine et ne coïncide jamais avec les crachats rouilles. Lorsqu'il dépend d'une pneumonie... il coïncide avec des crachats rouilles. Les enfants et les vieillards ont une crépitation moins fine que chez les adultes. Dans les pneumonies doubles^ comme les poumons ont été envahis successivement, si, dans le côté qui a été affecté en dernier lieu, on ne trouve que du râle sous-crépitant; dans le côté opposé, la maladie étant plus ancienne et parvenue à un degré plus avancé, se révélera par du souffle tubaire, etc., etc.. (Voy. Grisolle, Traité de la

Pneumonie, page 485 et suiv. — Voy. Valleix, Guide duMéd. prat., tom. I, page 4^9 et saiv. 2® édit. Paris, ^830.)

Or, dans robservation précédente, nous trouvons un individu cachectique qui présente de la fièvre, une dyspnée intense, avec respiration courte et précipitée ; une grande gêne thoracique sans point de côlé proprement dit ; une toux continue, douloureuse, avec crachats rouilles très-visqueux ; de l'obscurité du son au thorax en arrière, sans matité cemplète ; du souffle tubaire à droite et à gauche, plus rude ici, moins rude là ; du râle humide à gauche ; du crépitant très-fin et perceptible dans la toux seulement, à droite; de la bronchophonie diffuse ; tous ces symptômes mêlés à ceux du catarrhe habituel, etc.. Donc, selon M. Valleix, il est douteux qu'on ait eu affaire là à une pneumonie double plus avancée à gau^ che qu'à droite ; tout porte à croire qu'il n'y avait qu'une bronchite capillaire.

Des objections et des conclusions de cette nature ne se discutent pas plus longuement. On rapproche les faits et la critique, les conditions palpables de l'un et les fondements de l'autre, et la lumière se fait toute seule.

Il en est de même du n^ 27.

Vingt-septième observation. — Pneumonie double.

I.e 44 octobre 1848, a été reçue à la salle Sainte-Anne, n° 4 , la femme Bizot (Angélique), journalière, âgée de soixante -neuf ans. Douée d'une constitution saine et robuste, elle n'a jamais fait de maladie sérieuse dans sa vie, et aucun accident ou infirmité n'a troublé jusqu'ici la santé parfaite de son âge avancé.

Hier matin , vendredi , i 5 octobre, sans cause connue, elle a été prise d'un frisson fébrile qui a duré deux heures, assez léger toutefois, et qui a été suivi d'une chaleur médiocre, avec une grande oppression de poitrine.

Le soir, à la tombée 'de la nuit, un nouveau frisson se déclare, et avec lui une douleur pongitive au niveau des fausses

côtes droites, une toux sèche, peu fréquente, exaspérant cette douleur, et enfin de la dyspnée. Il s'ensuit bientôt, de nouveau, de la chaleur, avec une légère transpiration. Cet état dure sans aggravation toute la nuit. Le samedi matin, la malade éprouve une légère rémission dans l'ensemble des symptômes, moins l'oppression, qui la détermine à entrer dans l'hôpital.

^ 4 octobre. Une heure après sa réception, elle présente l'état suivant :

Décubitus indifférent; face pâle, et légère rougeur circonscrite des pommettes; yeux brillants, mais humides ; peu de céphalalgie; lèvres et langue sèches; soif vive. Pas de selles depuis trois jours ; chaleur modérée et sécheresse de la peau. Pouls fréquent, mais sans dureté, de -i 00 à -104 pulsations.

Forte dyspnée, sensation incommode de pesanteur générale sur tout le thorax, et douleur pongitive au niveau de l'extrémité inférieure du sternum qui s'aggrave dans les grandes inspirations et dans la toux.

Celle-ci est peu fréquente, sèche ; ses secousses provoquent un sentiment d'âcreté à l'arrière-gorge, qui provoque luimême des nausées et une amertume momentanée de la bouche disparaissant aussitôt que la malade a bu.

La percussion fait constater une maiitée prononcée à la partie postérieure et inférieure des deux côtés du thorax, à droite de la fosse sous-épineuse, à la base du poumon ; à gauche, elle occupe seulement un espace d'environ quatre travers de doigt tout à fait à la base. Partout ailleurs, la résonnance est normale.

A l'auscuîtation, on entend à droite im souffle très-rude, le long du bord interne de l'omoplate, de l'épine à l'angle inférieure de cet os, et sur les limites de ce souffle, en allant vers Taisselle, dul râle crépitant très-abondant. A gauche, dans le point correspondant à la matité, le bruit respiratoire est nul , dans la respiration ordinaire ; mais dans les secousses de la toux ou à la fin d'une grande inspiration, de larges bouffées de raie^j^répiLanl très-fin éclatent sous l'oreille.

— Hydros., deux pots; deux juieps bryonc, ^2, un lavement émollient.

Le ^5. La nuit n'a pas été bonne. La malade a été tourmentée par la toux, qui, rare jusque-là, a été fréquente et pénible jusqu'au matin. Vers la fin de ce paroxysme, il y a eu quelques crachats séreux, liquides; deux selles abondantes; urines sédimenteuses. A la visite du matin, même état que la veille au soir ; seulement le pouls est large, très- mou et ne donne plus que 84 pulsations. — 2 juieps brijoney {2.

Vers trois heures de l'après-midi, une légère moiteur se déclare à la peau et dure toute la nuit suivante, pendant laquelle la malade repose ; elle mouille une chemise et rend un grand vase d'urines rouges, sédimenteuses.

Le -16. Sensation de bien-être parfait. Faciès naturel; langue blanche et humide, soif nulle ; plus de céphalalgie ni de nausées.

Température de la peau normale ; pouls mou, dépressible, à 68 pulsations.

Respiration libre et facile, quoique un vague sentiment de constriction persiste sur tout le thorax, autour des fausses côtes surtout. La douleur du sternum a disparu. Toux et expectoration nulles.

Toujours de la matitédans les points indiqués. Le souffle à droite est devenu plus doux et comme lointain ; râle crépitant sur ses limites, ainsi qu'à gauche, à la base du poumon, dans la toux seulement. — 1 julep brijone ; -1 bouillon.

Le -1 7 . La malade demande à manger.

Pouls lent, mou, 64.

Encore de la matité, du souffle doux, lointain, et du râle crépitant disséminé en arrière et à droite; à gauche, aucun bruit anormal, le bruit respiratoire reparaît. — 1 julep brijcme, 24, trois cuillerées ; un bouillon.

Le -18. Pouls lent, dépressible, à 52 pulsations. Souffle à peine perceptible. — ^ julep brijoiœ.^ 24, trois cuillerées ; deux bouillons et un potage.

Les jours suivants, résolution parfaite.

Sortie le 51 octobre ^848.

M. Valleix ne peut s'empêcher d'élever les mêmes doutes sur cette observation, dans laquelle, dit-il, « il n'y a eu de la douleur qu'à la partie inférieure du sternum, du souffle que le long du bord interne de l'omoplate droite, lieu où existe un souffle naturel ; une matité qui ne s'est pas dissipée avec les autres symptômes, qui ne paraît pas avoir été très-grande, et qui pouvait tenir à quelques circonstances antérieures ; enfin, absence de crachats rouilles. Encore, dans ce cas, une simple bronchite capillaire suffit pour rendre compte des phénomènes observés. )»

Le râle crépitant très-fin est-il, oui ou non, un signe pathognomonique de l'inflammation du parenchyme pulmonaire ? Ce râle est-il noté, oui ou non , sur les limites du souffle à droite, et à gauche par de larges bouffées pendant l'inspiration? Pourquoi M. Valleix le passe-t-il sous silence? Est-ce que sa prétendue bronchite peut en rendre compte ?

La douleur pongiiive au niveau du sternum n'a pas de valeur, d'après lui, à cause du siège. Est-ce que le siège est toujours en rapport avec le point phlogosè du poumon ?

Le souffle existe naturel lerneni, dit-il, vers le niveau de l'origine des bronches, et c'est le retentissement plus marqué de ce bruit dans ce point qui a été pris pour du souffle tubaire. C'est dire que M. Valleix seul est capable de bien percevoir ce signe. Cet argument est au moins de mauvais goût ; on le cite, mais on n'y répond pas.

La matité n'a pas été très-cjrande, ajoute-t-il, et ne s'est pas dissipée avec les autres symptômes. Pardon, elle est notée comme très-prononcée ; et si elle a persisté après la chute des autres symptômes, c'est qu'en cela elle a suivi la loi de l'évolution de toutes les pneumonies, où la lésion pulmonaire dont elle dépendait est presque toujours la dernière à se résoudre et à disparaître. Si d'ailleurs elle tenait à quelque circonstance antérieure, pourquoi M. Valleix ne nous l'indique-t-il pas ?

Enfin, quant à l'absence des crachats, si elle a lieu, c'est que chez les enfants et les vieillards l'expectoration reste trèssouvent nulle. M. Valleix a publié, autant qu'il nouS en souvient, un travail pour prouver cette particularité clinique, bien connue d'ailleurs avant lui.

Il est donc évident qu'aucune des observations contestées n'offre le caractère de doute et d'incertitude qu'il a plu à la critique d'y signaler si faussement. Ces faits sont donc des pneunîonies à symptômes classiques et vulgaires où toute erreur est impossible.

« Si l'on nous trouvait trop rigoureux, ajoute M. Valleix, nous admettrions facilement tous ces faits, les considérations que nous allons faire valoir n'ayant rien à y perdre. » La concession est généreuse ! Nous répondrons seulement que l'admission ou le rejet d'observations n'est pas une affaire de goût, et, de la part d'un observateur consciencieux, on a lieu d'être plus que surpris de cette façon arbitraire de traiter les faits. « Nous avons, dit-il encore, voulu montrer comment, lorsqu'on ne fait pas de statistique, on est entraîné, malgré soi, à admettre avec facilité des faits contestables... et cependant, c'est aux partisans du procédé numérique qu'on fait le reproche de ne pas peser les faits! «

Non, on ne vous reprochera pas de ne pas peser les faits ; mais on vous reprochera d'avoir voulu les peser à faux poids... Quant à la statistique, nous verrons plus loin comment vous la pratiquez à l'égard de vos adversaires.

En vérité, le public médical trouvera que nous avons été singulièrement complaisant d'avoir consenti à discuter ces notions élémentaires de l'histoire de la pneumonie, lorsqu'il suffisait de ce qu'en style parlementaire on appelle la question préalable, pour faire justice de cet oubli des notions les plus vulgaires de la séméïotique, ou de ce jeu de la préoccupation. C'est l'un ou l'autre ; les juges de ce débat l'ont conclu avant nous.

A notre avis, quelque sévère que ce jugement puisse paraître, il y a plus encore. Quand on a mûrement pesé l'ensemble et les détails, l'allure et la forme de l'argumentation

du critique ; quand on veut la réduire à sa valeur foncière, à son expression la plus simple, un seul fait en ressort et vous afflige pour l'auteur. Ne pouvant être vrai et logique, M. Valleix a dû chercher à être habile. Il a mis sa volonté à la place de la réalité, et il a voulu faire que ce qui est ne fût pas. Impuissant à attaquer de front ces faits cliniques, et à échapper aux conséquences qu'ils entraînent, il en a été réduit à insinuer une dépréciation générale de ces faits. Nous l'avons vu inùnuani la bénignité, en général, de toutes les observations; insiiinani la possibilité de nombreuses erreurs de diagnostic, par les quatre qu'il tentait vainement d'établir. Nous le verrons bientôt insinuant la guérison naturelle de la pneumonie et l'outrage à la moralité scientifique de son rival. Parodiant un mot devenu célèbre, il s'est dit : A défaut de raisons et de preuves scientifiques, insinuons , insinuons toujours ! II en restera quelque chose pour entretenir le préjugé et fortifier la prévention contre la valeur de ces nouveaux essais. M. Valleix a eu raison : il en restera quelque chose ; mais ce sera devant la conscience du public qui va juger ce long débat, ce sera la plus profonde atteinte que sa loyauté de critique ou son savoir de pathologiste ait jamais pu souffrir.

Deuxième proposition de M. Valleix : Dans la majorité des cas, la pneumonie guérit toute seule. — Assertion sans preuves. — Gravité de ses conséquences. — Déductions fausses contre les faits de M. Tessier. — Cette partie de la thèse du critique repose sur un cercle vicieux.

La seconde proposition de M. Vaîleix se résume dans cette affirmation : «C'est une erreur grossière que de croire à la gravité de la pneumonie en général : cest une mauvaise réputation qu'on Lui a faiic, bien, pins mauvaise assurément qu'elle ne le mér'ile. »

Nous avons donc cette seconde proposition à examiner et à discuter. La loyauté nous fait un devoir d'en laisser Texposilion et la formule à M. Valleix lui-même. C'est peut-être le

passage le plus remarquable et le plus caractéristique à tous égards de la série de ses articles. Sévérité de science et rigueur de logique, c'est là qu'il s'est plu à tout condenser. D'ailleurs cette citation nous paraît d'autant plus indispensable que toute traduction en est impossible. Enfin, nous aurions craint que, même sur une traduction imparfaite, le lecteur ne nous accusât d'avoir voulu fausser la nature, amoindrir la force, et rapetisser la portée de cette argumentation.

Voici donc textuellement ce passage :

H Quand on veut procéder de cette manière (juger une question de thérapeutique par l'étude des faits), il est de toute nécessité de commencer par observer la marche de la maladie. Il semble donc que M. Tessier aurait dû voir, dans des cas de médiocre intensité, comment la pneumonie, dont il s'occupe spécialement dans sa brochure, aurait marché sans aucun traitement, sauf à se tenir toujours prêt à agir, si les symptômes s'aggravaient assez pour lui donner quelque inquiétude. C'est ainsi qu'aurait agi ceriainement quiconque n'aurait pas eu dans l'homœopathie une confiance qui place l'observateur dans des conditions défavorables. M. Tessier n'a pas cru à cette nécessité, et il s'est exposé à cette objection naturelle : L'homœopathie étant l'absence de tout traitement, hors le traitement hygiénique, il en résulte que vos pneumonies ont simplement guéri toutes seules , comme cela a eu lieu bien des fois entre les mains des médecins qui ont préconisé la médecine expectante, et comme nous en citerons nous -même quelques exemples.

« A cela M. Tessier répond que ce n'est pas à lui de fournir les preuves ; que c'est à celui qui nie les succès brillants qu'il a obtenus ; car, dit l'axiome juridique : Neganlisest probare ; nous ne concevons pas qu'on puisse élever une semblable prétention , et l'axiome juridique nous paraît fort mal venu là. Il suffirait donc qu'un médecin affirmât un fait, sans se (ionner la peine i!e le démontrer, pour qu'on ne pût pas, à moins d'en fournir la preuve, en nier l'existence, quelque invraisemblable et extravagant qu'il fût? Mais la vie tout entière se passerait à réfuter, preuves en main, ies idées bi-