I. Mévroses et idées Jixes, r8i|8, II. |)|). '|o'i

un grand rôle dans le traitement des contractures hystériques qui se combinent si souvent avec les accidents précédents. Il est, parait-il, nécessaire de rappeler brièvement que certaines pratiques sont absolument néfastes et doivent être soigneusçment évitées. On ne doit jamais lutter avec violence contre une contracture hystérique sous prétexte qu'il s'agit d\ine toquade et d'un entêtement du sujet. Quoique cela puisse paraître incrovable, des médecins sont arrivés de cette manière à luxer et à briser des membres, ce qui est, on l'avouera, un singulier mode de traitement. Si l'on n'arrive pas toujours à cette extrémité, on exaspère du moins en agissant ainsi la résistance et l'entêtement du sujet et on augmente les contractures: le traitement de cet accident est avant tout un traitement de douceur. Une autre pratique autrefois employée est également désastreuse, c'est celle de la contention des membres contractures par divers procédés et en particulier par des appareils plâtrés. En agissant ainsi on immobilise un membre qui est toujours contracture ou en instance de contracture, on empêche le malade de le mouvoir et d'en reprendre conscience et on aggrave la maladie. On peut se servir du chloroforme pour établir le diagnostic, mais au réveil on tloit laisser le membre libre, même quand il reprend sa position anormale et on doit lutter par d'autres procédés. Une bonne recommandation que faisait autrefois Charcot est celle d'intervenir dès le début de [accident, au moins dès que la contracture hystérique peut être reconnue. Ces accidents se transforment par évolution, ils changent de nature psvchologique et deviennent plus tenaces, quand ils se sont prolongés pendant un certaip temps. Comme Charcot le répétait autrefois, il ne faut pas laisser traîner les contractures.

Ce singulier phénomène de la contracture hystérique que j'ai longuement étudié ailleurs' est le plus souvent un j)hénomène assez complexe. 11 est souvent en rapport surtout au début avec des attitudes expressives de certaines idées fixes ou d'états émotifs permanents dune manière plus ou moins consciente. Beaucoup sont au début des contractures svstématiques en rapport avec des états émotifs déterminés persistant à peu près subconsciemment et ce n'est que plus tard qu'elles se généralisent h tous les muscles du membre de manière à donner l'attitude classique de

I. Névfvses el itièes fixes, if^gS; État mental des hystériques, a' édition, 1911.

LES ÉDUCATIONS ET LES RÉÉDUCATIONS 4o

la contracture totale du membre. Il y a en outre dans la contracture un état mental assez spécial, une sorte d'entêtement, de délire de résistance qui modifie l'aboulie ordinaire de ces malades. Certains sujets ont en même temps que des contractures des obstinations de toutes espèces et ils ne peuvent pas plus renoncer à ces caprices qu'ils ne peuvent détendre les muscles des membres. A de certains moments on voit tomber simultanément et 1 entêtement et la contracture. Mais indépendamment de tous ces phénomènes, il y a dans la contracture, comme dans la paralysie hystérique, un oubli curieux de la fonction du membre, une sorte de désintéressement de cette fonction qui laisse les muscles à la disposition des tendances automatiques. Oh peut discuter sur l'origine de cet oubli, le rattacher à la suggestion, à des idées fixes, à un épuisement de la fonction chez des individus déprimés dont le champ de conscience est rétréci, peu importe il est nécessaire de tenir compte de ce caractère dans le traitement des contractures.

Les méthodes de la désinfection morale nous permettent de modifier les idées fixes, d'effacer chez Yz., f. 17, le souvenir de la maladie de son père dont, comme on l'a vu, elle imitait l'attitude, chez Pc, f. 19, la peur persistante de l'omnibus qui déterminait l'attitude de l'épaule, chez cinq autres malades le souvenir d'un accident local, d'une entorse, d'une fracture qui entretenait rallitude pathologique. Les méthodes d'économie mentale et d'autres que nous verrons plus tard nous permettent de diminuer l'aboulie et la dépression. El nous nous tiouvons en présence d'un problème analogue à celui (|ue présentait le traitement des paralysies hystéricjucs. Il faut habituer le sujet à reprendre possession delà fonction dont il a perdu le gouvernement, à reprendre la conscience de ses membres et de leurs mouvements.

Nous avons affaire à des sujets cjui ne sont guère capables de remuer volontairement leurs membres et de faire une gymnastique méthodique. Le seul procédé que nous ayons à notre disposition pour les exercei' à prendre conscience de ces niouvemeiils est la mobilisation^ passive du membre contracture et quand la résistance est tiop grande [)oui- (Icti'rniincr aiséjnent des in<uivements le massage des muscles contractures. Ce massage s'ajoute aux procédés précédents dans les cas récents où les idées fixes jouent un grand r(^l^ ; il e^t souvent sullisaiit à lui seul, dans des

cas anciens où les idées primitives ne jouent qu'un faible rôle. Ces mobilisations et ces massages sont faits avec avantage pendant le sommeil* hypnotique, mais souvent ils ne pourront être faits que pendant l'état normal. En quelques séances dans des cas heureux, chez une dizaine de malades, graduellement dans un nombre de séances plus considérable dans la plupart des autres cas, ce sont ces procédés qui nous ont permis de nous rendre maîtres de lu plupart des contractures hvstériques, dans une cinquantaine de cas qu il est impossible d'étudier ici en détail.

L'effet principal de ces massages el de cette mobilisation me semble être une éducation du sujet; il est amené peu à peu à percevoir avec conscience les modifications de ce membre qu'il était trop disposé à oublier dans son attitude fixe. Ici comme dans le traitement de la paralysie il est indispensable d'attirer l'attention du sujet sur le membre malade. Il ne faudrait pas, comme cela .est possible dans d'autres massages, lui permettre de lire un livre pendant que le mé.decin cherche à mobiliser son bras : il faut le forcer à regarder, à sentir ce qu'on lui fait, à collal)orcr dès qu'il le peut. D'ailleurs, quand ce massage des contractures est elllcace, il détermine une douleur spéciale : comme je l'ai souvent observé, un sujet contracture (jui ne se plaint pas du massage ne fait aucun progrès, c'est quand il commence à souffrir que ses muscles cèdent et se détendent. On observe en particulier une forte douleur quand on masse les muscles droits antérieurs de l'abdomen si souvent contractures chez les névropathes', quand on masse les temporaux, les maxillaires, les muscles du cou, comme cela est si souvent nécessaire dans les troubles de la parole et de la déglutition. Le sujet se plaint de fourmillements, d'agacements, de grandes douleurs qui vont quelquefois jusqu'à provoquer 1 attaque d'hvstérie si on ne dirige pas ce travail avec précaution. Dès que l'on a obtenu (juelque progrès, il faut en profiter pour mobiliser le membre et pour demander au sujet de faire lui-même de petits mouvements si faibles qu'ils soient. On revient alors au traitement des paralysies par éducation des mouvements.

Une des grandes difficultés du traitement des contractures hvstériques, c'est que cet accident se reproduit très aisément dans

I. Noie sur ([uolqiies spasmes dos muscles du tronc chez les livslériques cl sur leur Irailemeiit. La Fruncc méilicale. () déc<aiih)re i8q5 ; Néoroses el idées tires. i{*()8, I. p. 347.

les journées ou dans les heures qui suivent le traitement. Sans doute il est important pour éviter ces rechutes de se préoccuper des idées fixes, de la suggestion, de la dépression mentale ; mais il faut aussi prendre quelques précautions qui ont rapport à la rééducation des mouvements. Il faut faire bien attention à ne pas laisser dans le membre des contractures partielles de tel ou tel muscle qui déterminent des attitudes vicieuses et sont un point d'appel pour la contracture générale. Qa., h. 26, conservait toujours même après mobilisation en apparence complète de la jambe de petites contractures, du pédieux qui déterminaient une fausse position du pied. Quand il avait marché quelques minutes, cette fausse position au début peu visible s'exagérait et la contracture de la jambe réapparaissait. Le traitement et la suppression de ces petites contractures résiduelles, des précautions pour éviter toute fausse position rendirent la guérison stable. Il faut également dans les heures qui suivent la décontracture éviter les mouvements brusques, les attitudes pénibles, les fatigues il faut donc pendant quelque temps surveiller le malade, lui faire faire des mouvements corrects et prudents. L'éducation des mouvements continue à jouer un grand r^le pour éviter cette réapparition perpétuelle des contractures qui trouble énormément la vie de certains malades.

Je ne saurais trop insister sur l'im'portance du traitement des contractures chez les névropathes. On ne se préoccupe d'ordinaire que des contractures tvpiques des bras ou des. jambes (jui sont assez rares. On n'attache pas une importance sulRsante aux contractures Kjui siègent sur le cou. Les contractures des muscles de la mâchoire, des muscles du pharvnx, de la langue, du cou, jouent un rôle dans les troubles île la mastication, de la déglutition, de la phonation; îles contractures du cou, du trapèze, des intercostaux, du diaphragme, des muscles de labdomen. des divers sphincters, du vagin, etc., interviennent dans bien des troubb'S de la respiration, de la digestion, de la d»'>fécation, déterminent bien des douleurs, des algies et des phobies aliment;»res, les aimes de la digestion, le vaginîsme, etc. Le traitement doit se proposer comme but la rééducation de ces diverses fonctions, mais un cxamrn attentif de létat des divers muscles doit toujours prt'céder toute tentative de rééducation.

Des méthodes analogues de rééducation lénssissent eeriaine-

ment à transformer divers troubles du mouvement caractérisés par de l'agitation sous forme de cKorée ou de tics. La méthode de Brissaud consiste, comme on l'a vu, à exercer le sujet à conserver lonotemps lesattitudesd'immobilité, à faire des mouvements lents sous le contrôle de l'attention volontaire". Elle repose évidemment sur cette hypothèse que le trouble des mouvements est en rapport avec une insuffisance de cette tendance motrice qui consiste à conserver longtemps l'attitude de l'immobilité et de cette autre tendance qui consiste à faire des mouvements volontaires précis sous le contrôle de l'attention volontaire. La justesse de cette hypothèse au point de vue psychologique ne me semble guère avoir été démontrée directement par l'analyse psychologique de l'état mental des liqueurs ; mais elle est certainement rendue vraisemblable par les résultats thérapeutiques obtenus.

Il n'est pas difficile de confirmer les heureux résultats rapportés par les auteurs précédents en. ajoutant d autres observations. J'ai publié autrefois deux observations de guérison de tics du pied intéressantes parce qu'elles soulevaient divers problèmes de diagnostic ' . Je puis rapprocher de ces observations celles de Ra. , f. 68, chez qui de grandes souffrances pendant la marche étaient également en rapport avea des tics des orteils, celle de Mrz., I. 3o, qui. après un long séjour au lit s'était relevée avec le singulier tic de tomber sur les genoux, de s'agenouiller dans la rue à tout propos, celle de Db.^ f. 87, qui marchait trop vite à petits pas avec les jambes serrées lune contre l'autre : chez ces malades, des exercices quelquefois assez prolongés ont pu rétablir la marche.

Dans d'autres cas des tics des bras ont été heureusement modifiés par des procédés du même genre, Ta., f. i5, présentait des secousses rythmées des deux bras développées à la suite d'un travail de tapisserie prolongé. La guériso^i fut complète après deux mois d'exercices portant surtout sur le maintien de l'immobilité des bras pendant des périodes de plus en plus longues. Mais il est juste de dire que ce tic se rai)prochait des chorées rythmées des hystériques et que la suggestion a dû jouer un certain rôle chez cette malade. Mais dans trois autres cas de lies des mains guéris par un liaitemeul de quatre ii huit mois, les exer-

1. t\(iiivclti' iriiiiiKirdiiUIr ,h> l,i Salpétricn-. 1891), p. 353.

cices de rééducation me semblent avoir agi à peu près seuls. Dans un cas, le tic de se ronger les ongles, la fameuse onichophagie, a été guérie par l'emploi de masticatoires, jdes chewing gums des Américains, une habitude ayant servi à en elï'acer une autre. Je n'ai pas eu l'occasion d'appliquer ;i l'onicliophagie le procédé si ingénieux de M. Didsbury qui consisle à modifier légèrement pendant (juelque temps l'écartement des mâchoires en les empêchant de se rapprocher complètement pour mordre. J'ai essayé de traiter cinq cas de crampe des écrivains et j'ai pu constater reflTicacité des exercices prolongés pendant plusieurs mois, l'écriture est redevenue possible à la condition de rester lente.

Plusieurs tics de la face et de la bouche ont donné lieu à des études intéressantes. Le tic de la lanoue de Uc, f. ^(\, a été iruéri par des exercices d'immobilité, mais des modifications que j'ai fait faire ii ses dents et surtout la pose d'une dent artificielle pour boucher un trou ont joué un grand rôle. fJans le traitement du trismus de la mâchoire de l'abbé Vk., h. '|0, le traitement moral de ses scrupules a été aussi important que 1 éducation ', mais dans trois autres cas de spasmes de la bouche la guérison a été obtenue simplement par des exercices prolongés.

Enfin j'insiste sur la guérison de quelques cas de torticolis spasmodique, car je trouve que ces traitements sont fort ditliciles et demandent une grande patience de la part du médecin comme du malade. Une jeune fille de vto ans fut guérie en cinq mois d'une secousse perpétuelle de la tète du ccMé gauche, développée, paraît-il. parce qu elle portait pendant trop longtemps un chaj)eau trop lourd «qui tirait ii gauche». Quatre autres malades présentant des spasmes ou des secousses des muscles du cou isolés ou associés à d'autres tics furent guéris assez facilement en leur faisant prolonger les exercices de 3 à 7 mois, mais un homme de ^jo ans, présentant un torticolis à la suite d'attitude de g^ne et de timidité, ne parvint ii s'en guérir (|u après i8 mois de traitement.

ô. — Quelques ousruvATiros d'édication pes l'FncErxioNs.

I.r-s ti(iiil)li'^ des perceptions (|uc 1 on ob-fixc d.ins les mvio'^i"'^