La|?rangc, Mêcanolhérapie. pp. 809, 3i2(F. .\lcan

avec attention des sons simples émis devant lui. comme les sourdsmuets qui apprennent à parler, il devait toucher la poitrine, le larynx du médecin pour en apprécier les mouvements et les vibra-, tiens, il devait peu à peu s'exercer à respirer correctement, à faire tous les changements votontaires de la respiration, les accélérations, les pauses, les souffles, les aspirations, les toux, les soupirs, les bâillements, etc., puis il s'efforçait de faire entendre des sons en faisant bien attention aux sensations que ces sons provoquaient en lui, enfin il s'exerçait h répéter des svllabes et des mots.

Nous retrouvons également une rééducation analogue appliquée aux malades qui présentaient des désordres du mouvement, diverses astasies-abasies. diverses chorées ou des contractures. Charcot insistait sur le traitement de la contracture qui devait être précoce et commencé le plus tôt possible après le début de l'accident : « il ne fallait pas laisser trainer les contractures hystériques. » Le traitement de cet accident particulier et si intéressant devait débuter par le massage des muscles contractures' ; Gilles de la Tourette ajoutait que « ces massages agissent par un mécanisme qui échappe à notre interprétation". » Mais Féré répondait que ce massage comme la mobilisation mécanique des membres paralysés excite les centres corticaux du membre'. Binet reconnaît très bien qu'il y a dans la contracture comme dans la paralysie hystérique une perte do la conscience personnelle des sensations et qu'il s'agit par un traitement analogue au précédent de la faire récupérer ^ Dès que le sujet a obtenu grâce au massage un peu de mouvement de son membre, les exercices de mobilisation sont les mêmes que dans le cas d'une paralysie.

Enfin on peut considérer également le traitement de l'anorexie hystérique à la Salpêtrière comme une éducation de la fonction de l'alimentation. L'isolement que l'on imposait aux malades était la première partie du trailement. On leur imposait ensuite une alimentation graduellement plus imjjorlante qui réédu(juait leur appétit et leur (oiiclion alimentaire : « Il est nécessaire, disaisje inoi-tnème, en 189*^ ', d'imposer aux malades le plus tôt pos-

1 (Miarcot, Œuvres, III, p. .'i<).^ ; l\, p. /lOu. 2. fîillfs (\o la roiirctle, Traite de Ihysiérie, iHiji, III. p. 'j '1 1 . 3 l'i T(', Sensation et mouvement , 1887, p. 'à-i'S. \. Mliifl, Heviie philosophique. 1889, I, p. 167.

5. 'l'railfmeiit «If riivsti'rio. Truite île thériipentiijue de Hi'hiii, 1892, p. 3i5 Etat mental îles hystériiiues, a" éililion, njii, p. ^'>^~ (I' Mcaii.)

sible une alimentation normale qui ne tardera pas à réveiller la sensation des besoins normaux. »

Une deuxième époque dans Ihistoire des traitements par la rééducation me paraît caractérisée par l'application de traitements du même genre aux paralysies et aux troubles du mouvement d'origine organique, en particulier aux troubles du mouvement déterminés par le tabès. Ce fut au début l'œuvre de Leyden et Fraenkel qui essayèrent de rendre au labétique une marche plus régulière en lui apprenant à diriger ses mouvements dune manière différente de celle qu'il employait autrefois'. Le malade a perdu, disait-on, par le fait de ses lésions médullaires les sensations tactiles et kinesthésiques qui dirigeaient les mouvements des membres inférieurs, il doit y suppléer par des sensations purement visuelles. 11 faut lui apprendre à régler la marche par la vue, à produire les mouvements utiles h l'occasion de réceptions visuelles comme autrefois il les, produisait à l'occasion de réceptions venant du tact. C'est une marche particulière qu il doit apprendre, comme on apprend un exercice quelconque réglé par la vue, le tir à la cible, par exemple. La marche est décomposée en une série de mouvements élémentaires que le malade doit observer attentivement chez les autres et chez lui-même. 11 exécute d'abord les mouvements les plus simples dans la position couchée, puis il fait des mouvements plus complexes dans la position assise et enfin debout. Il doit être aidé par quelques appareils mécaniques très simples : par exemple il pose les pieds régulièrement sur des lignes ou dans des figures dessinées sur le parquet, il s'exerce à monter et à descendre des marches d'escalier, etc.. Les procédés de Fraenkel furent complétés et svstématisés par Goldscheider et Jacob*. Ils ont été adoptés par Raymond qui les introduisit dans la clinique de la Salpêtrière où ils ont donné d'heureux résultats^. En Amérique. M. K. \V. Taylor et Ew. A Lindstrôm ont publié une étude ^ sur trente malades atteints Vie tabès grave et qui ont retrouvé grâce à ces exercices une marche suffisante. Ces exercices ont été également

1. Fraenkel, .\ppliralions rniaonnres des l'xerrircs [iradiiels an IrailemenI aympln matique de l'atnxie Infornolrire, i^\)\)-

2. Goldscliciilrr cl Jacob, Handbiich der physikulischrn Ihernpie. p. a5(i.

3. F. Raymond. Leçons sur len maladirs du système nrrivux, 1897, p. 58i.

/i. E. W. ïaylor cl Edw. .\. I^indslrom, Expériences in the Irealment of lalies by coordinale exercises, lioston niedieal and stinjical journal, i3 décemb. 1906.

bien décrits dans la mécanothérapie de Lagrange', ilsont été précisés récemment dans plusieurs de leurs détails par M. Kouindjyqui donne une intéressante étude sur les conditions requises pour le succès de cette thérapeutique.

Ces méthodes appliquées primitivement au tabès se sont élargies peu à peu M. J. Madison Taylor a essayé de les appliquer au traitement si dilFicile de la paralysie agitante^. On voit égament dans l'étude de M. Maurice Faure qu'elles ont été appliquées heureusement à des cas d'hémiplégie organique etquelles ont activé la restauration des mouvements*. Un article de M. Stephen Ivorv Franz nous montre des tentatives intéressantes pour rééduquer le langage chez les aphasiques organiques ^.

Dans une troisième période ces traitements éducateurs ont été appliqués à divers troubles du mouvement présentés par des névropathes qui n'étaient pas atteints d'hystérie proprement dite, le plus souvent aux troubles moteurs des psychasténiques et en particulier aux tics des psychasténiques. J'indiquais moi-même en i88() le. rôle do l'automatisme dans les tics présentés si souvent par ces malados et les procédés d'éducation qui pourraient modifier la tendance motrice anormale. M. Mortou Prince insistait dans ses « association nourosos «sur ces groupements anormaux de mouvements qu'il appelait des neurogrammes ; j)lus tard il les compara aux associations artificielles produites chez les chiens dans les expériences de M. Pawlof. Le traitement consistait pour lui à dissoudre ces composés artificiels par une éducation inverse de celle qui les avait formés*. Les psychologues d'ailleurs comme M. Payot insistaient sur la loi do la ménioiie ilaprès laquelle tout souvenir qui n'est pas ralraichi do temps en temps a tendance à perdre de sa netteté et ii disparaître. Or dans une certaine mesure nous sommes maitres do favoriser ou d'empêcher la reproduction dos mouvements ot dos pensées et nous pouvons

I. Lapraiigc, Les mowements mélhndiqnrs et lu mécanothérapie-, i8f)f). [>. 33o (F. Alcan).

'i. K<>M'\nd'\y. Journal de pliysiiitltériipie. i5 mar> iijio.

3. J. Madison Taylor, The amclioratii)n of |)aralysis agitans and nthcr l'omis i>f Irc'inor liv systematic exercises. Jonrn. nerv. ami mental disenses, 1901, p. a8, i33.

4. ..Ntaiiricc F"aiire, La rééducation motrice. Société- do thérapciili(|uc. Revue scientiji'jite. 1902, II, [>. -3.

.'j. Stejilion Ivory Fran/, Tlie Jnnrwil nf ithilosopfiy. psycholoijy and scienlijic melliods. oct. 1900, p. 5^9.597.

6. Cf. Morlon Prince Ihc mccanism of récurrent |»y(liopathic states. Journal of abnormal psycholoijy, tyii.p. 13.').

donc condamner à mort un souvenir ou une tendance motrice en refusant de l'exercer. C est avec ces divers éléments que sest constituée une intéressante tentative de traitements de tics.

Autrefois les médecins n'essayaient guère de guérir les tics qu'ils considéraient facilement ou comme insignifiants ou comme incurables. CharcotetM. Georges Guinon n'étaient guère encourageants et comme Trousseau ils se montraient fort réservés au sujet de la curabilité des tics. Les traitements par rééducation ont commencé avec JoUy, i83o, Blache i854. ils ont été étudiés et précisés par Brissaud et par ses élèves MM. Meige et Feindel'. Suivant leurs propres expressions il s agit d un traitement par l'immobilité commandée : le principe du traitement est la discipline de l'immobilité et du mouvement. Le premier procédé consiste h conserver l'immobilité absolue, l'immobilité photographique d'un membre ou du visage pendant un temps d'abord très court, puis progressivement croissant. Le sujet, au début, doit iiester immobile sans aucun tic pendant un instant très court, pendant que l'on compte « un. deux, trois », par exemple ; il v léussit facilement, puis on augmente peu à peu cette durée de deux, de trois secondes, puis de plusieurs minutes, puis on arrive à le faire rester une heure entière sans tiquer, dans diverses positions.

Quand l'immobilité est ainsi obtenue pendant un temps assez long, il faut apprendre au malade ;i exécuter des mouvements volontaires sans que le tic réapparaisse. S'agit-il d une secousse de la tête ou d'un torticolis, on lui fera faire d'abord des mouvements des bras ou des jambes qui doivent être exécutés sans déranger l'immobilité de la tète. Puis on cherchera à obtenir des mouvements volontaires de la tête elle-même, des yeux, de la bouche sans (|ue la secousse de la tête ou le torticolis réapparaisse. Tous ces exercicçs doivent être répétés en présence de personnes capables de surveiller attentivement leur exécution et (le signalei- les fautes comme les progrès. Quand le malade est en voie d'amélioration, il peut les répéter seul en surveillant leur exécution dans un miroir. L essentie] est que le malade s'intéresse il son traitement et le pratique avec la plus grande attention pendant très iongtem|)s, plusieurs mois le plus souvent et (|u il le continue encore longtemps après la guérison apparentedu

1. Mt'ipe pI l'cindcl, I.es tics et leur traitement. 190 a ; Mcigc, Histoire d'un tiqiKMir. Journal lie niêitecine et de chiritnjie. a5 îioi'lt Kjoi.

tic, car ces accidents sont extrêmement susceptibles de récidive.

L'étroite parenté qui unit les tics aux diverses sortes de bégaiement a conduit à appliquer aux premiers les méthodes rééducatrices usitées dans le second. M. Pitres a proposé une méthode de traitement des tics fondée sur la régularisation de la respiration*. Le malade pendant des séances de dix minutes une fois ou deux chaque jour doit faire de larges ampliations thoraciques, il doit s'exercer à respirer le plus lentement et le plus profondément possible en élevant les bras pendant l'inspiration, en les abaissant pendant l'expiration. ^DL Meige et Feindel disent justement à propos de cette méthode de ^L Pitres : « Il nous semble que ce sont les efforts d'attention que fait le sujet pour bien exécuter les exercices respiratoires qui peuvent avoir un efi'et salutaire. Qu'il s'agisse d un mouvement respiratoire voulu ou de n'importe quel mouvement des membres exécuté volontairement et attentivement, ce qu'on demande au tiqueur c'est de discipliner pour un moment sa volonté capricieuse, c'est de maîtriser la réaction motrice intempestive qui voudrait défigurer le geste commandée » Ainsi entendus ces procédés de rééducation ont déterminé des guérisons intéressantes dont ces divers auteurs ont publié les observations.

Une application intéressante de ces méthodes a été faite au traitement des crampes professionnelles qui sont si souvent des variétés de tics psychasténiques. On a heureusement renoncé à des traitements chirurgicaux plus ou moins absurbes, on a aussi renoncé le plus souvent à l'immobilisation de la fonction que conseillait autrefois Charcot, quand il interdisait l'écriture pendant des mois aux malades atteints de la crampe des écrivains. On soumet aujourd'hui immédiatement ces malades au traitement éducatif. M. Thiol (de Riga), ^L A. Montarani ont indiqué plusieurs règles du traitement de ces affections, surtout relatives à la crampe des écrivains '. M. Kouindjy dans une série d'études intéressantes a résumé les travaux précédents et y a ajouté des observations utiles, qui donnent une direction à la gymiiasticiiie de ces malades*.

I. Pitres, Tics conviilsifs géiKTalisi's, traiti's [).ir la t.'Miui.istii(uc ri-pir.ituir"'. Journal lie méilrcine de Bordeaux. \~ février 1901.

a. Moigo cl Keindel, op. cit.. p. :)-]l\.

3. A. Morilaiiari, Ln cas de crampe «lis t'crivaiiis douloureuse guéri par la p»)cholln'rapic rafionricllc. rUvisla sperimeittnle di freinatria, dc'c. 1909.

\. Kiiuimljv, La crampe profcssiDiuiclio, et son trailcniciil par lo massage inillio- «liquc cl la n'-éducation. Noiivi^lle Iconographie de la Sdlp-'lrirrr. jnill<l i(((»t).

Il constate qu'il y a presque toujours dans la crampe des écrivains une hvpertonie des muscles fléchisseurs et une hypotonie des extenseurs et il commence la rééducation par une série d'exercices qui font travailler les extenseurs de la main. Pour la même raison, il fait apprendre l'écriture avec la main renversée qui transforme notre écriture avec les fléchisseurs en écriture au moven des extenseurs. Il fait apprendre ensuite à écrire lentement : « Il suffit souvent, disait M. Gilbert Ballet, d'apprendre à écrire avec lenteur, pour que la crampe s'améliore. » On doit continuer tous les~exercices qui développent les mouvements précis de la main, ceux du casier, de la planchette, des prismes triangulaires, du clavier, etc. d'après cet auteur on arrive en général à de bons résultats dans un temps qui varie de deux à quatre mois d'exercices.

A ce groupe de thérapeutiques se rattachent évidemment les traitements qui cherchaient à restaurer la parole chez les bègues et qui avaient débuté bien >auparavant avec les méthodes de (Ihorvin. Ces traitements rentrent n'iaintenant dans des thérapeuli(|iies plus générales : ils deviennent eux aussi des gymnastiques avant pour but de modifier des troubles moteurs névropaihiques. Les méthodes de Chervin continuent à être appliquées par son fils Arthur Chervin. Romma en Belgique se sert de procédés analogues : il conseille aussi des expirations prolongées pendant la prononciation des voyelles, des inspirations fortes au début des phrases, des efforts pour rythmer la respiration et la phonation. Il recommande en outre au sujet de faire de grands gestes des bras pendant la j)arole : Il v a là, paraît-il, une application de certaines expériences de Féré : celui-ci avait cru démontrer que les fonctions du langage excitent l'activité du bras droit et récipro(|ucnient que les mouvements des bras excitent la parole ;i cause de rirradiatiou que deux centres voisins exercent I un sur I autre.

D'autres auteurs au contraire comme Liebmann(de Berlin) l8ç)8, Netcachefl' ((l(> Moscou), lyio, protestent contre ces exti'rcices de la respiration et de la pal'ole qui ne font que concentrer l'attention du malade sur son mal : ils veulent se borner au traitement de l'émotivité eu aidant le malade à surmonter les difficultés (ju'il éprouve à parler devant ses semblables. Ils l'exercent à des narrations, à des conversations de plus en plus longues en présence du professeur d'abord, puis de parents et d'amis, enfin d étrangers.

M. Robert Foy, dans un travail intéressant sur le bégaiement, igiS', essaye de prendre une position intermédiaire. Il admet que le bégaiement se rapproche des tics, des crampes professionnelles des accidents émotifs, des phobies verbales, des obsessions sociales. Le bégaiement n est qu'une spécialisation, une localisation de 1 émotivité naturelle, exagérée ou pervertie, aux organes de la parole. « Le trouble primitif, dit-il, est un trouble de la coordination des muscles de la respiration et de ceux de la phonation, en rapport avec l'état d'émotion ; les secousses de la bouche, les modifications de la prononciation ne sont que des phénomènes secondaires, des mouvements de compensation qui s ajoutent au trouble primitif. Les craintes de parler, les idées fixes, la timidité intellectuelle sont également des phénomènes surajoutés tardivement. A ces troubles émotionnels, on oppose, dit ^L R. Foy, une thérapeutique psvcho-molrice exigeant de la part du malade des efforts considérables d'attention, de volonté, de raisonnement dont seul est capable un sujet d un certain âge. Aussi ne consent-on à traiter que des enfants de is> à i5 ans, tandis que le bégaiement débute en réalité de 3 à 5 ans. Il faudrait au contraire un traitement qui soit applicable dès cette époque où l'enfant, s'il est capable d'acquérir de mauvaises habitudes, est aussi capable de s'en débarrasser facilement. En outre, ces procédés fixent l'attention suile langage articulé et rien ne pousse à mal exécuter un mouvement (juelconquf comme la crainte de l'exécuter jnal ; enfin ces efforts d'attention et de volonté déterminent l'épuisement d'un sujet déjà bien peu résistant. «Il faut rendre au malade un langage naturel, réflexe, automatique et non un langage conscient, voulu, artificiel. »

Cet auteur propose donc de se préoccuper moins des troubles de l'articulation, phénomènes compensateurs secondaires, et de chercher uniquement à rétablir la coordination de la respiration et de la phonation. 11 espère y parvenir par quelques exercices simples exécutés matin et soir. La rééducation de la respiration est essentielle, car il y a dan^ le bégaiement des spasmes du diaphragme et toutes sortes d'incoordinations respiratoires. Des inspirations nasales, lentes, profondes, silencieuses, en mainti'nant dilatées les ailes du nez. des expirations encore plus lentes

I. Kobert Foy, Le bégaiement, nouveaux essais pathogéniquos et tlu-rapcutiques. Bulletins et mémoires de la Société françuisr d'oto-rliino-laryiujolojie, Congr>s de iyi3.

et complètes en laissant retomber les ailes du nez, différentes pressions exercées par les mains sur l'épigastre, sur l'abdomen, sur la base du thorax aideront à dilater la région épigastrique pendant l'inspiration, à la comprimer pendant l'expiration. Le bèo-ue doit apprendre à chanter afin de consolider la coordination entre les fonctions phonétiques et les fonctions auditives ce qui est la base du traitement. Les oreilles bouchées lui permettent de mieux entendre et de mieux surveiller ses propres vibrations laryngées. Une ceinture respiratoire, que l'auteur appelle a le ductophoue », contenant une pelote de caoutchotic en rapport avec une sonnerie électrique, avertit le sujet par la sonnerie que la poitrine est vide d'air. Il prend l'habitude d'inspirer à ce signal et de maintenir sa poitrine dilatée pendant les exercices de phonation. Ces exercices luttent contre la principale cause du bégaiement, l'incoordination respiratoire. Enfin, un phonographe permet au malade de se contrôler et de se corriger lui-même. Tous ces traitements intéressants, mais moins différents peut-être que l'auteur ne l'imagine des anciens traitements de Chervin, permettent de rééduquer la parole des névropathes atteints de bégaiement.

Les troubles des sensations ou plutôt des perceptions sont plus qu'on ne le croit en relation avec des troubles du mouvement. Aussi n'est-il pas surprenant que bien des auteurs aient essayé de restaurer les perceptions par de véritables éducations des mouvements qui les accompagnent et qui les constituent. M. Nattier, M Marage ainsi que plusieurs autres otologistes ont essayé de rétablir l'ouïe des sourds en éduquant les malades à réagir correctement à des sons déterminés. Les traitements de certains troubles de la vision ont été encore plus heureux : Parinaud, puis Javal, M. Rémy (de Dijon), M. Cantonnet ont travaillé à la guérison du strabisme par une éducation de la vision binoculaire. Le stéréoscope de Javal a été souvent modifié et perfectionné et une certaine gvmnastique des yeux a joué un rôle considérable dans ces traitements '.

Comme on vient de le voir, la .rééducation du langage réclame impérieusement la rééducation de la respiration dont nous avons déjà vu l'importance à propos du mutisme hvstérique. La rééducation porte donc ici sur une fonction viscérale sans doute, mais

I. Cf. Canlonnol. I^a rééducation de la vision dans lo strabisme. Presse médicale, i5 mai 19 H)

qui n'est pas indépendante complètement de la volonté. Ces exercices respiratoires sont devenus rapidement indépendants de tout traitement de la parole et se sont montrés essentiels en euxmêmes. Déjà les chefs de la gymnastique suédoise, Ling en particulier, avaient montré 1 importance d'une gymnastique respiratoire méthodique et en avaient formulé les règles. Ces mouvements respiratoires étendus et profonds déterminent une ventilation plus active et un balayage complet -des résidus : ils ont une grande influence sur la santé générale et peut-être même sur l'activité mentale ; ils devraient faire plus souvent partie du traitement général des névroses. Ces exercices respiratoires deviennent encore plus importants quand les troubles névropathiques portent plus particulièrement sur la fonction respiratoire. J'ai déjà montré à plusieurs reprises' que des gymnastiques respiratoires n'agissent pas seulement sur le mutisme hystérique, mais encore sur les toux, les bâillements, les reniflements, les soupirs, les hoquets, si fréquents chez les névropathes. M. Lagrange insiste aussi sur la plupart de ces exercices respiratoires" ; il semble admettre que ces gymnastiques peuvent être quelquefois exécutées mécaniquement à l'aide d"aj)j)areils (|ui provoquent les mouvements des membres et du thorax pendant que le sujet reste passif. Il est possible que des exercices de ce genre aient de bons efi'ets dans des maladies organiques : quand il s'agit de névroses, il y aura toujours avantage, si je ne me trompe, à ce (jue ces exercices soient exécutés avec volonté, effort et attention. Plus récemment M. Rosenthal montrait bien la fréquence et la gravité des insuffisances respiratoires et indiquait bien les règles de cette gvmnastique spéciale '.

C'est aussi à la même époque que le traitement [)ar l'éducation de l'alimentation fut étendu après n'avoir été guère appliqué d'abord qu'aux anorexies hystériques. M. Dubois (de Berne) rappelant les études de Barras (Traité sur les gastralgies ou entéralgies ou maladies nerveuses de l'estomac et de l'intestin, Paris, 1820), soutint qu'un grand nombre de gastropathies sont en rapport avec de mauvaises habitudes, avec des troubles émotionnels et des névroses diverses et il insista sur I impoilaiicc d'une éducation