L'EXéCUTIO' DES ACTES

II n y a pas lieu d'insister davantage sur la nature des actes qui peuvent servir de point de départ à l'excitation, car l'essentiel n'est pas le contenu même de l'acte, mais ha façon dont l'acte est exécuté. Des actes tout à fait les mêmes en apparence se sont montrés insignifiants, ou ont été le point de départ de dépressions graves, ou ont servi d'excitants et ont relevé pour longtemps la tension psychologique. Nous devons essaver de tirer parti des études cliniques précédentes sur le caractère psvchologique des actes qui ont joué un rôle favorable et chercher à les reproduire.

Le médecin se trouve en présence de deux objets qui paraissent contradictoires : i" il faut que l'acte parvienne au stade le plus élevé, qu'il atteigne la plus haute tension psychologique, ce qui demande beaucoup de travail ; 2" il faut (jue l'acte soit exécuté sans fatigue, sans dépense excessive pour ne pas déterminer de l'épuisement. Malgré l'apparence ce n'est pas là un problème bien nouveau; c'est le problème' banal de toute spéculation commerciale : il faut que l'afiaire soit assez conséquente pour pouvoir rapporter de gros bénéfices et il ne faut pas que l'engagement des capitaux dans la spéculation ruine la maison. 11 faut en un mot faire une bonne opérati()u. les problèmes de la vie sont toujours les mêmes.

Le malade se ruine quand il agit seul, parce qu'il fait des spéculations absurdes; si la psvchologie était une science, elle dfvrait fournir à son médecin le moven de lui faire faire à cou|> sûr une bonne opération. F''lle est bien loin de pouvoir le faire, tout au plus peut-elle donner quelques consfMis utiles. C'est surtout la grande pratique de ces malades, l'habitudr de leurs réactions, la connaissance de leurs expressions, des petits signes (|ui indiquent leurs changements qui permet de les diriger.

Ouand la maladie n'est pas trop avancée et qu'il s'agit d'actes complexes, le méd»"cin se borne à décider la nature d<* l'acte et son moment et il laisse le malade l'exécuter seul, quitte à inter venir «-nsuit»* pour critiquer l'action, la faire recomm<Micer et perfectionner. Darjs beaucoup de cas, quand l'aboulie et les phobies sont développées, le médecin n'obtiendra rien s il n'assiste

ihti LES ACQUISITIONS PSYCIIOLOGIQUES

pas à l'exécution des actes les plus simples, s'il ne force pas le sujet à agir devant lui et avec lui. C'est avec moi que beaucoup d'agoraphobes ont fait leurs premiers pas dans les rues. C'est presque toujours avec moi que les douteurs et les obsédés ont travaillé à prendre les résolutions importantes et qu'ils ont fait leurs efforts d'attention et de travail mental.

11 est essentiel de ne pas laisser le malade commencer l'action au hasard, n'importe à quel moment et la continuer indéfiniment. Il est très important de chercher à déclancher raclion au moment le plus favorable en évitant les circonstances où le sujet mal disposé est incapable de les faire. Par conséquent il faut suivre le malade, constater les petites dépressions qui suivent la fatigue et les émotions qui à ce moment aggravent la maladie et éviter de lui rien demander à ce moment. Certains malades, comme (»n vient de le voir, sont incapables d'un effort au début de la journée, d'autres à la fin ; certaines femmes traversent une période de trouble avant les règles, tandis que pour beaucoup d'autres, cette période fâcheuse se place dans les journées qui suivent les règles ; ce sont évidemment là des moments qu'il faut connaître et apprécier.

Ensuite il est bon de préparer les malades à l'effort par un repos préalable quelquefois prolongé. Lydia ne tire un bon parti de ses réflexions sur son obsession de beauté que si elle est restée, quelques jours auparavant, couchée dans le plus grand calme. De tels individus ont le plus grand besoin d économiser leurs forces et par conséquent de ne pas les disperser dans des travaux accessoires: « Il me faut consacrer le peu de forces qui me restent à une seule action... je ne peux pas faire plusieurs choses à la fois. » 11 faut donc soigneusement éviter que d'autres préoccupations, d'autres essais ne viennent se mêler avec l'action que l'on demande. Choisir le bon moment et concentrer l'esprit sur une seule action, ce sont des conditions essentielles de ce mode de traitement.-

Olui qui assiste à 1 exécution de ces actes et (jui la dirige doit jouer un n^le tort complexe : il doit aider à l'accomplissement de l'acte sans faire l'acte lui-même, ce qui serait beaucoup plus facile et il dent dissimuler son aide autant que possible, car le malade a besoin de croire qu'il fait l'acte lui-même et qu il le fait tout seul. Le directeur a choisi l'acte en coupant court à toutes b's hésitations, il a pris les responsabilités: « Vous me forcez h

faire cette visite... et si je perds les urines au milieu du beau tapis, c'est vous qui êtes responsable... Si vous me forcez à manger malgré mes vœux, c'est sur vous que mes vœux retomberont. » Il décide le commencement de l'action, il interrompt les innombrables préparatifs et autant que possible il prend le malade par surprise en lui évitant d'user ses forces dans l'attente. Quand on veut faire faire un acte à un aboulique il ne faut pas le lui indiquer longtemps d'avance, car il sera épuisé et agité avant le moment d'agir.

Le directeur précise l'acte autant que possible, le fractionne si c'est nécessaire afin de donner à l'esprit un but immédiat et prochain : « Une chose lointaine, je ne me la représente pas assez bien pour avoir du courage... Travailler pour être guéri dans deux ou trois ans, ce n'est pas un objet pour moi, c'est trop lointain, cela ne me touche pas. » Enfin ce directeur favorise l'exécution complète de l'acte partons les gestes, toutes les paroles qui ont la propriété de développer les tendances latentes, par l'ordre répété sans cesse, par l'encouragement qui relève les plus petits succès, les fait constater, les rend palpables, qui excite par l'espoir en faisant entrevoir des perspectives plus heureuses, parles explications de toute nature qui rassurent le sujet sur les dangers qu'il redoute, par l'exhortation f|ui fait appel aux sentiments, aux idées morales, etc.. Certains sujets sont secoués pai' la lainiliarité et la svmpalhie : beaucoup d'auteurs ont très bien noté que l'on ne réussit pas dans cette théra[)eutique spéciale si l'on ne s'intéresse pas à ces malades d'un genre spécial, qui sont souvent des personnes d'esprit fin et de sentiments délicats, que l'impuissance d'action et d'expression rend malheureuses et sympathiques. D'autres réclament la sévérité et la menace : « si l'on ne me force pas sans cesse h faire des choses f|ui me coûtent, je ne pourrai jamais guérir, il faut me tenii' plus fermement... » On est amené naturellement à user quehpielois de sévérité, ii niettie les nw naces à exi'-cution : l'isolement dans un»* maison do sant»-, la suppression des visites des parents, la nouirilurc donnée par la sonde, le séjour dans des chambres spéciales préparéfs |)our li's agités sont d«'s procédés d*» rigueur aux<|uels on <>sl i]u«-l(|uefois amené ii recourir pour contraindre le malade ii commencer l'exécution d'un acte nécessaire. Les pj'ines phvsi(jues légères, les humiliations, les souIVrances morales sont, comme on l'a vu, des r)hénomènes excitants fpn'Sou\eril Ws malades n-clieicliciit eux-

mêmes. Il est juste de s'en servir prudemment dans le traitement par 1 excitation comme le pédagogue se sert des punitions dans l'éducation.

Faut-il aller plus loin, faut-il avoir le courage de provoquer une sérieuse souffrance phvsique et faut-il se servir de la véritable douleur comme d'un procédé thérapeutique ? Remarquons d'abord -que cela n'a rien d'absurde, car nous avons vu des cas Indiscutables .d'excitation par la douleur phvsique et nous avons noté chez des malades déprimés des impulsions véritables à la recherche de cette douleur. En réalité beaucoup de médecins ont déjà fait depuis longtemps un usage discret de ce procédé sans le dire tout haut. Je me souviens d'un malade atteint d'abasie qui ne consentait à se tenir debout et à marcher que sous la menace et qui marchait correctement quand je l'avais frappé de quelques coups sur les jambes avec une lanière. Unecertaine coercition a 'été bien souvent emplovée avec siiccès dans le traitement dos maladies nerveuses ou des maladies mentales.

Le problème a été posé d'une manière bien plus nette à l'occasion des traitements organisés h Tours pendant la guerre par M. Cl. Vincent et que Ton a appelés des traitements par « le torpillage ». Cette méthode thérapeutique a été bien exposée par M. Rimbaud (Marseille médical. i5 septembre 1916) et bien résumée dans un article du Journal de médecine et de chirurgie pratiqties, 10 novembre 1916, p. 820. Ce traitement est appliqué en particulier aux malades qui présentent les troubles que je désignais dans mon travail de 1S98 sous le nom de contractures du tronc, malades que l'on désigne quelquefois aujourd hui par les expressions bizarres de caraplocormiques ou de plicaturés. Il est applicable également à des contractures des membres, à des paralysies, à des tremblements, à des mutismes, en un mot à divers troubles du mouvement qui ne se rattachent pas à des lésions organiques, mais qui semblent en rapport avec des idées fixes du sujet et des phénomènes de dépression psvchologique.

On fait passer dans la région lombaire du malade un courant électrique continu qui peut être porté progressivement de 3o h 5o et même à 100 et lao milli-ampères. La douleur paraît vive, le sujet se raidit, proteste, parfois pousse des cris, rarement lutte et se débat. Il fait en même temps. des mouvements de défense, il se redresse par un énergique eflfort d'extension de sa

LES TRAITEMENTS PAR L'EXCITATION im

colonne lombaire, ou bien il agite les membres paralysés. Il reste alors figé en position rectiligne, un peu étonné, étourdi et paraissant souffrir. Il faut à ce moment obtenir qu'il sorte de cette position et tente les premiers pas. On y réussit peu à peu, parfois en le stimulant de nouveau avec quelques applications des tampons électriques et petit [à 'petit le sujet se met à marcher. La marche doit devenir de plus en plus rapide, mais l'on n'obtient ce résultat que pai' une séné d'ordres toujours plus impératifs. Il ne faut pas laisser au malade en traitement un seul instant de 'repos. S'il s'arrête les médecins le prennent alors, marchent avec lui, au besoin le stimulent par un nouveau passage du courant, puis la marche s'accélère et rapidement on arrive à faire courir le sujet.

M. Georges Dumas, à propos du mutisme névropathique, parle aussi « de ces traitements impressionnants et légèrement coercitifs » dont le traitement électrique est le tvpe'. Il observe de même qu'au pi-emier cri de douleur poussé par le malade il n'v a qu'à continuer les excitations pour arriver à le faire parler.

Ces auteurs ont assez bien expliqué le mécanisme psychologique de ces traitements. Ce ne sont pas, à proprement parler, des traitements suggestifs, quoiqu'on les ait quelquefois décrits sous ce nom. Il ne s'agit pas uniquement du fonctionnement automatique et facile d'une tendance éveillée sous la forme impulsive, quoique des phénomènes de ce genre interviennent. Ce ne sont pas précisément des procédés d'éducation, car il ne s'agit pas d'apprendre au sujet des actes qu'il sait fort bien faire. Ce sont des procédés d'excitation (|ui suscitent des résolutions énergiques, qui élèvent le sujet au niveau de l'eilort. d T>'élément douleur est indispensable, il pousse les sujets ii mettre enjeu toute leur volonté pour guérir alin d éviter une nouvelle application. » Ces auteurs ntitent même dans certains cas des expressions de joie (|ui caractérisent les états d'excitation : <( la physionomie s'épanouit, le malade ne souIVre plus, il reconnaît les excellents résultats obtenus. »'

M. G. Dumas distingue très bien les influences cpii s'exercent dans ces traitements électriques : « i" on impressionne le inj-

I. (1. Dumas, Troitblt'i mentaux et troubUâ nerveux de yuerre, iQfg, (V- Alcaii) I». i5o; it propofi Ac I.t cocrrilion rn'cr»»airp dans \c traitement do certains lroul>lo» ni-vropailiiquo-*, cf. Lai^nd Lavastino cl I'. Courbon, Prophvl.isic ol traitement «le l'insincérilé rlii-^ les aoc?doiilé» (!<• I.i (jm-rri', ParU méilirul. 17 uij\ . i\ti'

lade par l'éclal des étincelles, le bruit des décharges, ... l'étalage des appareils, ... par la douleur physique toujours très supportable qu'il éprouve ; 2" on provoque par l'excitation électrique sous forme de mouvement ou de cri une réaction automatique dans hi fonction que le malade croyait perdue... 3" On ajoute des sliriiulants énergiques et continus de l'effort qu'on veut obtenir '. «

Il n'y a pas lieu, à mon avis, de discuter indéfiniment à propos de la moralité de ces traitements, comme on la lait trop souvent, même à la tribune de la Chambre des députés. On reconnaît bien au médecin le droit d'appliquer des ])ointes de feu, de faire môme une opération chirurgicale sans anesthésie quand les circonstances l'exigent, pourquoi ergoter sur le droit d'infliger une secousse électrique môme pénible pour épargner au malade une infirmité prolongée et dégradante. Ce sont là des discussions puériles, analogues à celles qui ont été faites à propos de la dignité de la suggestfon. La question n'est pas là : il s'agit seulement d'apprécier ces traitements au point de vue médical, de peser leurs inconvénients et leurs avantages.

Ces traitements par la douleur no sont pas dangereux au point de vue physique, mais ils peuvent facilement devenir dangereux au point de vue moral. On sait qu'il est mauvais d'infliger trop vite il des enfants des punitions trop graves, car, si elles échouent, on ne peut plus les recommencer ni les augmenter. Si l'excitation par la douleur échoue, il sera dillicile d'augmenter encore la douleur sans nuire au sujet; il sera dilFicile de dépasser par {[uelque autre procédé cette excitation brutale et le médecin se trouvera vite désarmé. En outre il ne faut pas oublier que la douleur et la peur ne sont excitantes (|u"à leur premioi" degré et dans des conditions particulières, et qu'elles arrivent rapidement à leur eifet le plus ordinaire qui est la dépression et l'épuisement. Or l'épuisement constitue le grand danger des traitements par l'excitation, comme on le verra de plus en plus. Il me semble probable que bien des sujets traités de cette manière doivent retomber à la suite dans des dépressions diverses, qui, peut-être avec d'autres symptùmcs, prolongeront la maladie. Il y a donc là un traitement elficace sans doute mais délicat, qui ne doit, bien entendu, être appliqué que j)ar le médecin lui-même et dont il