Les conditios de la direction

L'étude (jue nous venons de faire des phénomènes d'influence nous a montré (ju'il s'agit là de phénomènes psychologiques complexes et délicats qu'il n'est pas facile de reproduire et d'utiliser dès (ju'on le désire. Il ne sullil pas que le malade ait besoin d une direction, ni même qu'il en léclame une, il ne suffit piis que le médecin soit capable déjouer le rôle de directeur et (pi il essave de le j<»uer pour établir entre eux ces relations particulières, pour établir une influence utile ei «liir:il>Ie (hiand nu

réfléchit aux conditions dont dépendent ces phénomènes, on voit qu'elles sont diiricilement réalisées.

Il n'y a pas lieu d'insister sur les conditions que doit réaliser le directeur, elles sont, comme je l'ai déjà dit, moins importantes qu'on ne le croit. Plus tard probablement les progrès delà psychologie seront tels qu'il sera nécessaire de posséder toute une science de l'esprit humain pour prétendre à la direction des esprits malades ; mais aujourd'hui malheureusement les connaissances psychologiques utiles sont bien peu nombreuses et assez rapidement acquises. Il suffit d'avoir quelque goût pour l'analyse psychologique, quelque sympathie pour les souffrances morales, quelque esprit d'observation et quelque décision pouipouvoir remplir ce rôle dans la perfection et nous avons vu que bien des personnes ])eu qualifiées par leur éducation antérieure avaient parfaitement réussi. La dilhculté principale, comme je l'ai souvent répété, consiste dans le temps qu'il est nécessaire de dépenser avec le malade et dont le directeur doit pouvoir disposer. Plus souvent qu'on ne le croit des hommes et des femmes sont capables de rendre de cette manière de grands services à des esprits débiles et ce n'est pas de ce côté que se présentent les plus grandes diiffcultés.

En réalité, c'est le malade lui-même qui présente le problème le plus important, c'est sa situation, son état mental qui rendent la direction possible ou irréalisable. N'insistons pas sur des points de minime importance malgré l'apparence : le sexe, l'âge, l'éducation antérieure du malade ne modifient pas beaucoup sa situalion au point de vue qui nous occupe. Si le nombre des femmes parait plus considérable dans nos observations, c'est que les maladies nerveuses susceptibles d'un traitement par la direction sont plus fréquentes chez elles el qu'elles ont davantage les loisirs réclamés par de tels traitements. Les hommes, quand ils présentent les mêmes troubles, éprouvent les mêmes besoins et tirent souvent un excellent parti de la même thérapeutique. Sans doute on trouve dans nos observations un plus grand nombre de malades assez jeunes de 20 à 35 ans ; mais c'est l'âge où les névroses curables sont le plus nombreuses. Des personnes âgées peuvent parfaitemonl présenter les phénomènes de l'inlluence, l'observation curieuse de Mme Z., âgée de 05 ans, le. (léiuotUi'o parfaitement. Tout :iu plus peut-on remarquer que la jeunesse du mahide et une certaine supériorité d'âge du médecin

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facilitent le début de la direction. A propos de la suggestion nous avons déjà examiné la thèse de M. Bernheim qui croit constater la suggestibilité spécialement chez des personnes peu instruites, habituées à la domesticité, à 1 obéissance passive. La disposition à subir l'influence dépend d'un état maladif bien plus que de 1 éducation et peut se rencontrer dans des situations sociales très diflférentes. Il est cependant juste d'observer que des personnes intelligentes, instruites sont plus sévères dans le jugement qu'elles portent sur leur directeur. Un homme de 5o ans, littérateur et moraliste distingué, me disait avec tristesse : « On me recommande toujours de me placer sous l'autorité de quelqu un pour dissiper mes doutes, de subir une influence ; mais cela m'est vraiment très dilFicile, quand je trouve malgré moi que mon directeur est trop bête. Vous ne voulez pourtant pas que je prenne pour directeur de conscience mon jardinier ». On pourrait discuter ces remarques, car la supériorité du directeur n'est pas une supériorité purement intellectuelle, mais on peut accorder qu une certaine valeur Intellectuelle facilite l'établissement de l'influence chez des malades particuliers. On peut conclure simplement que la psvchothérapie demande chez le médecin une instruction plus générale que les autres thérapeutiques. Ces conilitions de sexe, d'âge, d'éducation, quoiqu'il faille en tenir un certain compte, ne sont pas en réalité les plus importantes.

Des conditions plus importantes me paraissent être des conditions sociales, j'entends par là des conditions qui tiennent à l'entourage du malade. On pourrait croire qu'un malade isolé, indépendant, sans famille qui agisse sur lui se trouve dans les conditions les plus favorables. Des malades de ce genre répètent sans cesse qu'ils sont seuls, abandonnés, qu Ils ont besoin de s'accrocher à quelqu'un. L'expérience cependant ne justifie pas absolument cette remarque : une jeune fille de 23 ans, qui n'a plus sa mère et dont son père ne s'occupe guère, est atteinte de dépression psychasténlque et gémit de son isolement : « Je ne suis étavée par rien, je suis comme suspendue <n l'air, je n'ai d'intérêt à rien, ni ;i personne, je suis comme un piano désaccordé, il me faudrait tiouver quelqu'un pour l'accorder... » Klle va vers l'un, puis vers l'autre, suivant d«'s recommandations quelconques ou des caprices ; elle essaye pnilant quelques semaines tous les directeurs possibles et m en

trouve aucun « qui soit capable d'accorder le piano ». Il eu est de même dans cinq observations où je vois des malades qui se plaignent de leur isolement moral, qui pendant des années cherchent avec la plus entière liberté, parmi les médecins et les prêtres, un directeur et ne le trouvent jamais, parce qu'ils sont rapidement mécontents et que livrés entièrement à eux-mêmes ils s'éloignent au premier mécontentement. Parmi des malades de ce genre que leur situation de famille ou de fortune rendent trop indépendants, on trouve souvent des types analogues à celui que Charcot appelait autrefois « le Juif errant » qui consultent indéfiniment tous les médecins de tous les pays sans jamais arriver à subir pendant quelque temps une influence salutaire, car ils s'éloignent découragés avant qu'un phénomène d'adoption ait pu s'établir. Ce qui produit ce désordre, c'est la difficulté de l'acte d'adoption qui demande des efforts longtemps continues, surtout chez des déprimés peu actifs. Tout traitement psychothérapique est nécessairement prolongé et il doit être fait un certain temps par la même personne. Les malades trop indépendants sont obligés de s'imposer à eux-mêmes la régularité et la continuité d'une même direction avant d'en ressentir les avantages et le besoin. Or, leur maladie même les rend incapables de toute action régulière et prolongée et, livrés à eux-mêmes, ils n'arriveront jamais à organiser la direction dont ils sentent le besoin. Une famille qui impose au malade le choix du médecin, qui est capable de comprendre la nécessité d'une certaine régularité et de l'imposer, apporte évidemment des conditions favorables à l'établissement de la direction, au moins au début : plus tard, l'adoption étant faite, le malade continuera de lui-même.

Inversement, l'entourage des malades peut devenir une cause de difficultés : d'abord, il peut être formé de personnes hésitantes et instables comme le malade lui-même et incapables de comprendre la nécessité de la continuité dans des traitements de ce genre. Bien des familles par excès de dévouement appellent auprès du malade de nombreux médecins, multiplient les consultations à grand orchestre, exigent toujouis la réunion de plusieurs médecins dans les séances de traitement. Bien des médecins à Paris se rappellent le traitement fameux de « Mignonne » qui n'a abouti et ne pouvait aboutir à rien. Si des réunions de médecins sont rarement avantageuses, sauf dans des cas spéciaux, quand il s'agit do uicdecine générale, elles sont presque toujours

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désastreuses en médecine mentale : le partage des responsabilités et des influences aboutit ici plus que partout ailleurs à l'inaction. Aucune influence ne peut s'établir, si le médecin directeur n'est pas seul à traiter le malade pendant un temps assez long.

En dehors de ces difficultés relatives au choix et à la liberté du médecin, l'entourage du malade peut de bien d'autres manières compliquer le problème de la direction. Très souvent des parents, des époux, des amis, eux-mêmes plus ou moins névropathes, présentent ce caractère autoritaire que nous avons souvent étudié. Bien quils soient incapables d'exercer une direction réelle et effective, ils veulent avoir l'autorité sur le malade ou du moins conserver les apparences de l'autorité. Ils le désirent d'autant plus que le malade manifeste sans cesse dps besoins de direction, des instincts d'obéissance et que les autoritaires se figurent trouver auprès de lui une satisfaction facile à leurs secrets désirs de domination. Très souvent les personnes de ce genre éprouvent un mécontentement, une véritable jalousie en vovant la place que prend le médecin. Ils disent tout haut et plus ou moins sincèrement que le médecin doit diriger un esprit malade dont ils ne savent pas eux-mêmes soulager les souffrances ; mais en dessous, et peut-être sans s'en rendre compte, ils font tout pour s'opposer au développement de cette influence. C'est là une attitude curieuse que j'ai observée tantôt chez la mère, tantôt chez la sœur ou chez la fille du malade et il est évident dans ces observations que cette lutte dissimulée a rendu la direction impossible ou beaucoup plus difficile.

Dans d'autres cas la situation est encore plus délicate, car une de ces personnes a réellement réussi à prendre de l'influence sur le malade : nous venons de voir beaucoup de névropathes vivant sous 1 influence d'un parent, d'un amant, d'une ^ardo. Tant que cette influence est efficace et réussit à maintenir le malade, tout est pour le mieux. Mais il arrive souvent que cette direction peu compétente est iiisiiHisanto et qu'en présence de troubles considérables, le malade soit amené à réclamer une assistance médicale t<»ut en restant cependant soumis en grande partie à l'iiilluencc précédente. Celui qui le tient sait bien qu'il ne réussit guère, mais II ne veut pas renoncer à son rôle, soit par affection réelle, soit par intérêt. Il est bien difficile au médecin de réussir dans ces conditions : h' malade tiraillé entre deux influences toujours opposées par qiif*l(|nc point >e triMible et se latiguc sans

résultat. L'infiiience trop despotique et maladroite de sa mère rend impossible le traitement d'un jeune homme de- 22 ans qui tombe de plus en plus dans le délire asthénique. L'influence intéressée d'une garde à laquelle la malade ne peut pas échapper arrête tout essai de direction chez une femme de 87 ans. Il est nécessaire en étudiant l'état mental d'un sujet de découvrir ces influences qui s'exercent sur lui : il faut les supprimer si c'est possible ou renoncer au traitement par direction morale. Nous retrouverons prochainement l'étude de ces difllcultés en étudiant le problème du changement de direction. Il résulte de ces réflexions que l'entouraf^e des malades joue un rôle considérable dans ces traitements : il peut les rendre diflTiciles ou impossibles, comme il peut par son intelligence et son dévouement les faciliter énormément. Cela n'a rien de surprenant car les névroses sont avant tout des maladies sociales : de même que leur apparition et leur développement, leur traitement et leur guérison dépendent beaucoup du milieu moral dans lequel est placé le sujet.

D'autres conditions plus importantes encore de ces traitements par direction dépendent de l'état maladif lui-même et du degré de la maladie. Il ne faut pas se figurer, comme on le répète à tort et à travers, qu'une direction médicale puisse être eflTicace dans toutes les formes des maladies mentales. N'oublions pas que l'état d'influence n'est pas autre chose que le développement plus ou moins automatique d'une tendance qui s'est formée dans l'esprit du malade au début du traitement et que la formation de cette tendance, l'adoption, lui a demandé un travail important. Bien des malades sont incapables d'efl'ectucr ce travail préliminaire, incapables d'adopter qui que ce soit ; ils ne peuvent pas constituer à propos de leur médecin une tendance spéciale et nouvelle par quelques côtés et par conséquent ils n'arrivent pas à le transformer en directeur et à subir spécialement son influence. Par exemple, quand la démence asthénique est avancée, l'abaissement de la tension psvchologique est tel que tous les actes d'adaptation nouvelle sont devenus impossibles. Les malades sont indifférents à tous les événements de leur vie actuelle, ils ne vivent plus que dans le passé, car ils ne présentent plus que le fonctionnement de tendances anciennement formées sans pouvoir V ajouter rien de nouveau, qui soit en rapport avec le présent. Ils ne connaissent rien de leur cntouracfe et ne se forment dans

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le milieu nouveau ou ils sont placés ni amis, ni ennemis : il est évident que dans ces conditions ils ne se formeront pas non plus un directeur. Agathe, dont j'ai souvent cité l'exemple, réclame sans cesse « une personne qui s'intéresse à elle, qui la secoue... qui la tienne avec fermeté... qui la fasse agir », mais, quoi qu elle me voie régulièrement depuis des années, elle n'arrive jamais à me donner une importance quelconque, à se sentir disposée à m'obéir ne fut-ce quelques instants. La dépression était déjà trop profonde quand j'ai commencé à m'occuper d'elle. Dans la même maladie on peut même observer une évolution encore plus attristante. Des malades, au début de la maladie, quand la dépression était moins forte, Ont pu vous adopter au moins d'une manière incomplète et ont subi l'influence d'une manière encourageante. Cependant la maladie qui n'a pu être enravée continue son évolution : non seulement elle empêche la formation de tendances nouvelles, mais elle rend de plus en plus diflîcile l'activation des tendances récentes et peu solides, et l'on voit se détruiie peu à peu l'influence que lOn avait a^ec beaucoup de peine ébauchée : c'est là une des terminaisons les plus tristes de la direction sur laquelle nous aurons à revenir.

Il en est de même, quoique à un moindre degré, dans les crises de délire asthénique ou dans les périodes graves de dépression et d'obsession. Les malades complètement envahis par des délires hypocondriaques ou par des délires de culpabilité, des malades trop inquiets qui ne peuvent penser qu'à eux-mêmes, des malades très abouliques chez qui tous les actes sociaux sont devenus très difliciles s'adaptent très diflicilement à une direction nouvelle. Ils semblent, au moins clans les cas les moins graves, accueillii- assez bien le médecin, ils lui ()arlent et semblent le comprendre. Mais ces perceptions et même ces actes sont superflciels, ils « glissent sur eux », ne laissent guèie de souvenirs et en tous les cas ne donnent naissance à aucune tendance nouvelle. J'ai vu des malades, comme Irène au début de son traitement, incapables de décrire ma figure, de dire si j'étais brun ou blond après quatre moib de traitements presque journaliers. Dans ces conditions, il est évident (|ik' rado[)li<tfi ne se (ait pas, far elle consiste surtout ii conserver dans I esprit une représentation plus (Ml moins juste, mais s(»lidement cnnslruitt' de la personni' du médecin, à lui forger une pi-rsonnalilé et un rAle, à adapt»-! vis-;i-vis de lui iiiif ;itt itude. spécial*', persimnrilc, fpii m-

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soit pas l'attitude banale vis-à-vis de tous les autres. Il faut avec des malades de ce genre se borner aux traitements simples précédents, suggestion momentanée, si elle est possible, repos, isolement, excitations, médications physiologiques, etc.. Peutêtre dans des cas favorables ces premiers traitements relèveront la tension au point de permettre plus tard ladoption et de rendre la direction possible.

Faut-il en conclure que rétablissement de la direction ne réussit que chez les sujets très peu malades qui précisément en ont peu besoin. Cela ne serait pas exact, car j'ai cru remarquer une condition de l'influence qui parait bizarre, mais dont on observe souvent l'importance. 11 n'est pas facile de traiter par des procédés de ce genre un sujet peu atteint, au début de la maladie, quand il ne présente que les lenteurs d'action, les doutes, les scrupules légers qui préoccupent sa famille plus que luimême. 11 ne sent aucunement la nécessité d un traitement, surtout d'un traitement qui demandé un effort de sa part. Il est utile ;iu contraire que les troubles uévropathiques, soit par leur forme, soit par leur gravité, aient déjà déterminé d'assez réelles souffrances morales pour que le malade s'inquiète, demande un soulagement et soit disposé à faire quelques efforts pour 1 acquérir.

C'est à la période moyenne de la maladie, avant qu'elle n'ait déterminé des crises graves de délire, ou dans les périodes de rémission, quand le malade reprend quelque force que l'établissement d une direction utile se place le plus facilement : on pourrait le constater dans toutes les observations précédentes. Pour ne reprendre qu un exemple, celui d'Irène, les phénomènes d'influence n'ont commencé à apparaître chez elle que vers le cinquième mois du traitement, quand les grands délires ont diminué. L'adoption une fois faite, l'influence est devenue considérable et a permis de traiter la malade par les procédés de l'resthésiogénie que nous avons décrits d'après son observation. Cette influence qui a été chez Irène très durable a rendu de grands services dans ses nombreuses rechutes, qui ont toujours |>u être arrêtées dès le début et qui n'ont jamais présenté la gravité de la première crise. Ce fait, s'il pouvait être généralisé, suggérerait une réflexion intéressante sur le traitement des névropathes. Ce n est pas seulement dans les mauvaises périodes qu il f:nit leur appliquer les pratiques de la psvchothérapie, c'est éga- ItMuent cl surtout dans les périodes de rémission et d'améliora-

tion qu'il faut travailler à prendre prise sur leur esprit. Il n v aura plus tard que trop d'occasions pour tirer parti de ces directions une fois organisées.

Ces brèves réflexions sur les conditions dans lesquelles la direction peut être organisée et devenir un traitement utile, montrent que ce dernier traitement ne peut pas être employé partout, à tout propos. Cela n'a rien de très fâcheux, car d'autres traitements restent utiles, quand celui-là est impossible ; cela nous indique plutôt un progrès de la psychothérapie qui doit arriver un jour à formuler des traitements précis, applicables seulement dans des cas bien déterminés.