ETUDE CLINIQUE DE LA MÉNINGITE A PNEUMOCOQUE III

Etiologie

La méningite à pneumocoque IIT semble plus fréquente chez l’homme que chez la femme. C’est avant tout une maladie de l’adulte âgé, ayant dépassé la cinquantaine. Îl n’est cependant pas rare de la rencontrer chez l’adulte jeune ou l’enfant, ce dernier présentant très souvent des affections du rhinopharynx qui sont, comme nous le verrons plus tard, à l’origine de nombreuses méningites.

Certains auteurs prétendent que lorsque le mucosus, jusque-là simple saprophyte, devient pathogène, c'est moins parce que sa virulence se trous verait exaltée pour une cause ou pour une autre que du fait des modifications intéressant le terrain sur lequel 1l se développe. NETTER insistait déjà sur l'importance de la « débilitation de l’organisme » dans les causes favorisantes. LEMAITRE a observé que les oto-mastoïdites compliquées de méningite à mucosus surviennent le plus souvent chez

TOrES

des sujets dont la résistance est amoindrie : déprimés, surmenés, convalescents, diabétiques.

Il est certain que le terrain joue un rôle considérable, mais l’exaltation de la virulence du germe également. LonacoPe et Fox ont remarqué que le pneumocoque [IT était plus fréquent et plus virulent dans la bouche des gens sains en hiver que durant le reste de l’année. Ceci fait ressortir l’importance du rôle du froid sur la virulence de ce germe, importance bien établie pour les autres pneumocoques.

Chez un sujet débilité, toute cause tendant à favoriser le développement du mucosus aura beaucoup de chances d’amorcer un processus pathologique.

Le cas le plus fréquemment rencontré est une méningite consécutive à une oto-mastoïdite, affection revêtant souvent une allure très spéciale, à évolution lente, sournoise, entraînant des lésions osseuses considérables et ne se révélant quelquefois que par une méningite foudroyante contrastant avec l'affection

torpide qui l’a précédée. Cette cause est si fréquente

que presque tous les travaux se rapportant à ce sujet ont été publiés par des otologistes.

Il faut donc incorporer dans l’étiologie des méningites à mucosus toutes les causes d’otite, c’est-à-dire avant tout les affections du rhino-pharynx, en réservant une place importante à celles dues à la grippe. S1 l’on considère en effet l’ensemble des observations publiées, on voit que dans un grand nombre de cas la grippe est à l’origine des otites qui ont entraîné des

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méningites à mucosus. Ceci n’est pas fait pour nous étonner, la grippe frappant avant tout le rhino-pharynx et l’appareil respiratoire en général. D'autre part, c’est une affection qui altère profondément l’état général, diminuant ainsi la résistance à l’infection chez les sujets qui en sont atteints, et préparant de cette façon un terrain favorable au développement de germes qui seraient inoffensifs pour un organisme sain.

UrganrsairsH à observé au cours d’une scarlatine, chez un garçon de 15 ans, une mastoïdite à mucosus compliquée d’une méningite et d’une trombo-phlébite du sinus sagittal supérieur, le sinus latéral étant indemne. Cas intéressant à noter, puisque généralement c’est le streptocoque qui est responsable des otites de la scarlatine.

Dans les 2 cas que rapporte RoBerTsow, l’un est consécutif à une sinusite frontale, l’autre à une otomastoïdite.

Enfin, signalons qu’une méningite à mucosus peut survenir comme complication d’une fracture de la base du crâne ou par inoculation directe des méninges par un instrument piquant ayant traversé la paroi postérieure du pharynx : ces 2 cas intéressants ont été signalés respectivement par Weger et Ruge et sont rapportés dans la thèse de J. Cazver.

WeiNBEerG a publié une observation dans laquelle les premiers symptômes cliniques sont des signes méningés ; aucune autre affection ne s’est révélée ni avant ni après la méningite, le malade ayant guéri.

Mais nous nous garderons bien d'interpréter ce fait en disant qu'il s’agit probablement d’une méningite primitive à mucosus, car beaucoup d’affections dues à ce germe, en particulier certaines oto-mastoïdites, sont absolument latentes et ne se révèlent qu’à l’occasion d’un examen radiologique ou d’une autopsie. Pour nour résumer, nous insisterons sur ce fait que les méningites à pneumocoque [IT sont généralement consécutives à une oto-mastoïdite, plus particulièrement à une oto-mastoïdite latente, dont le traitement est négligé du fait que l’affection n’est pas reconnue.

Pathogénie

Pour accéder aux méninges, le mucosus emploie généralement la voie auriculaire ; aussi étudieronsnous sa migration à partir du cavum jusqu’à son arrivée dans les espaces sous-arachnoïdiens.

À la faveur d’un rhume, d’une angine ou d’une simple rhino-pharyngite, se déclare un catharre tubaire qui, oblitérant la trompe, crée au mucosus qui a pénétré dans l’oreille moyenne par suite de cette inflammation ascendante, un milieu en vase clos propre à son développement. De la caisse du tympan où elle donne lieu à une otite moyenne, l’infection gagne rapidement la mastoïde. KraINz qui a étudié du point de vue histologique l’apophyse mastoïde à tous les stades de son inflammation, nous indique que cette mastoïdite commence dans les plus petits ca-

Jean Mignon 3

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naux vasculaires à espace médullaire et se propage par le chemin le plus court de la profondeur vers la périphérie. La mastoïdite ne devient cliniquement manifeste que lorsque linflammation, dépassant l'os, atteint le périoste ou la dure-mère. En effet, l’intérieur de la mastoïde ne contient pas de nerfs et de ce fait est insensible. Ce fait nous explique en partie la latence de ces grands délabrements osseux qui, survenant au cours d’une vieille othorrée chronique, rencontrent un os éburné et ne peuvent s’extérioriser.

Mais, si dans les cas qui nous intéressent, la propagation semble se faire avec prédilection du côté de la dure-mère, 1l ne faudrait pas croire que ce soit l’aboutissant unique d’une oto-mastoïdite à mucosus évoluant sans traitement. Il est de fait qu’en général l'apparition assez rapide d’une complication endocranienne ne laisse pas le temps à la mastoïdite de s’extérioriser. C’est cependant l'inverse qui s’est produit dans l'observation publiée par Sicarp et Brunues. La mastoïdite, sans être diagnostiquée, tant était grande sa latence, avait donné lieu à des abcès cervicaux qui furent confondus avec des abcès froids ganglionnaires réchauffés. Ce n’est qu’assez longtemps après le début de ces abcès qu’une méningite à mucosus se déclara ; l’autopsie montra les lésions osseuses. RuTriN rapporte également un cas où, trois semaines après la guérison apparente d’une otite à mucosus, apparut une tuméfaction des ganglions du cou entraînant un abcès cervical dans le pus duquel le mucosus fut trouvé.

Comment une oto-mastoïdite à mucosus peut-elle se propager aux méninges et comment le fait-elle ? Telle est la question posée par Guxs et DEMANEZ, et voici comment ces auteurs y répondent.

Elle le fait surtout par voie osseuse ; l’infection à mucosus étant ostéo-nécrosante au plus haut point à vite fait de gagner la dure-mère. Arrivée à la duremère, l'infection passe par les vaisseaux nourriciers de la table interne, vaisseaux partant du feuillet duremérien qui tapisse la corticale, longeant les travées conjonctives qui unissent l’os à la dure-mère et se continuant de l’autre côté, le long des travées conjonctives qui unissent les divers feuillets des enveloppes.

En dehors de cette voie principale, elle peut le faire par les déhiscences du toit de la caisse, par la voie du labyrinthe, par la voie vasculaire, et surtout par la vole veineuse sinusale, plus exceptionnellement par la suture pétro-squameuse, par le canal mastoïdien, par un abcès extra-dural.

Chez un malade de 61 ans, mort en 3 jours malgré une intervention large et précoce, Rurrix à pu suivre la voie de l'infection, partie de l’antre et gagnant la dure-mère cérébrale par un vaisseau trombosé.

C’est pour cette raison qu'EAGLEerTonN, étudiant le traitement des méningites à pneumocoque, recommande d’éliminer tout foyer possible d'infection dans l’os et de détruire tous les vaisseaux conduisant à l’arachnoïde.

Lorsque la méningite reconnaît une autre origine,

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une sinusite frontale, par exemple, la propagation se fait d’une manière analogue et ne mérite pas de description spéciale.

La forme la plus fréquente de méningite sphénoidale prend naissance des «ondées » emboliques bactériennes des vaisseaux sphénoïdaux, qui attaquent en premier lieu les cellules pneumatiques de l’os temporal, à cause d’une affinité spéciale des pneumocoques qui se sont développés dans les vaisseaux sanguins d’un os cartilagineux, le sphénoïde, pour ceux d’un autre, le rocher. L’otite consécutive masque l’origine sphénoïdienne (EAGLEToN).

Symptomatologie

L'aspect général d’une méningite à mucosus se différencie peu cliniquement d’une méningite d’origine otitique ou autre, à allure grave. L’étude analytique des signes fonctionnels généraux et physiques ne permet pas d'affirmer la nature du germe. On ne peut que porter le diagnostic de méningite aiguë et le laboratoire identifie l’agent causal. Cependant, dans les circonstances d'apparition et dans l’évolution de certaines formes de cette méningite, on peut mettre en évidence quelques caractères qui lui sont propres. Nous nous efforcerons done, au cours de cet exposé clinique, de mettre en évidence ce qui revient en propre au mucosus, passant rapidement sur l’étude des signes méningés classiques rencontrés dans toutes les méningites aiguës. Nous insisterons plus particu-

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hèrement sur les modalités du début de la méningite

à mucosus, la précocité du diagnostic prenant ici

toute sa valeur et devenant un facteur important de l'efficacité du traitement.

Le rôle de plus en plus important que prend le laboratoire, tant pour le diagnostic qu’au cours de l’évolution des méningites, ne permet pas de séparer son étude de l’étude clinique : une méningite se surveille

« l'aiguille à la main et l’œil au microscope ».

Début.

Nous aurons surtout en vue au cours de ce paragraphe la méningite otogène en raison de sa fréquence par rapport aux autres méningites à mucosus.

Les signes méningés peuvent être les premiers à provoquer la visite du médecin, l’oto-mastoïdite n'étant reconnue que par l’interrogatoire qui met en évidence quelques petits signes fonctionnels auxquels le malade ne portait aucune attention ou, par un examen auriculaire systématique qui montre un tympan rouge et épaissi sous lequel une paracentèse ne montre pas fatalement du pus, ou enfin par un examen radiologique qui, malgré l’absence totale de signes cliniques, montre des lésions considérables au niveau de l’apophyse mastoïde.

Au cours de l’évolution d’une otite chronique plus ou moins ancienne, on peut voir survenir une ménin-

gite de deux façons différentes :

-— soit que depuis quelques jours cette otite se soit réchauffée, cas le plus fréquent ;

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— soit sans aucun signe auriculaire nouveau.

Ce passage d’emblée, du stade otitique au stade méningé, est plus apparent que réel ; en réalité, 1l s’agit généralement d’une mastoïdite latente ; ceci est également vrai pour les otites aiguës au cours desquelles on peut la voir apparaître dès la première semaine, au deuxième jour dans l’observation que nous publions.

Parmi les mastoïdites aiguës dues au mucosus, la forme la plus fréquente est la mastoïdite latente, qui ne se révèle souvent que par une complication grave, généralement une méningite. Sa symptomatologie est presque nulle : pas de douleurs ni spontanées ni provoquées, pas de céphalée ; l’extériorisation est généralement devancée par les complications endocramiennes. Cependant, le caractère du pus, le mauvais état général, l'examen bactériologique, permettent quelquefois le diagnostic. Mais seule la radiographie permettra de juger de l’état de la mastoïde en montrant la disparition des cloisons intercellulaires. Cette ostéite est parfois très précoce et peut exister au quatrième ou cinquième jour de l’otite.

De même que l’otite chronique, l’oto-mastoïde chronique peut entraîner une méningite sans raison apparente. Mais les plus graves, celles qui donnent le plus souvent des complication endocraniennes sont celles que le mucosus a réchauffées. On doit alors craindre le pire et rien ne permet de suivre l’évolution du mocosus : la radiographie elle-même, si précieuse dans les formes aiguës, ne nous montre guère qu’une

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mastoïde éburnée comme le sont la plupart des mastoïdes en rapport avec une otorrhée chronique, et cette éburnation masque la destruction osseuse sousjacente.

La méningite à mucosus peut apparaître non seulement avant l'intervention, mais même après un évidement pétro-mastoïdien. Par rapport aux opérations pratiquées sur lapophyse mastoïde, la méningite peut être pré-opératoire, l’intervention ayant alors pour but de détruire le foyer infectieux primitif, ou post-opératoire, soit précoce, réalisant alors une méningite suraiguë, comme si l'intervention donnait un coup de fouet à la virulence des germes, soit tardive, en général de 15 à 20 jours après l’intervention, 2 mois dans le cas cité par ScaLanDeRr et Hormaxx (il s'agissait d’une ouverture accidentelle au cours d’une antrotomie).

Lemairre, Lévy-BrunLzL et AuBin ont fait remarquer que deux conditions semblent favoriser l'apparition de la méningite post-opératoire :

10 La suture primitive de l’incision rétro-auriculaire,

20 Le bourgeonnement exubérant de la brèche mastoïdienne coexistant avec la persistance de l’écoulement.

D'une façon générale, les dangers de méningite persistent aussi longtemps que la suppuration persiste et pour les cas opérés tant que la cicatrisation n’est pas faite. C’est pourquoi LEMAITRE préconise une radiographie systématique de l’apophyse mastoïde tous

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les 3 jours, tant que persiste un écoulement auriculaire à mucosus. Il ajoute qu’il est même prudent d’en faire une dernière huit jours après la guérison de l’otite.

En somme, dans tout ceci rien de très net qui puisse faire prévoir l'apparition d’une méningite à mucosus. Dès que l’on est en présence d’une affection due à ce germe, il faut redouter les complications méningées et tout mettre en œuvre pour surveiller et si possible

détruire le foyer infectieux.

Evolution elinique.

Une méningite qui survient précocément, c’est-àdire au cours de la première semaine de l’évolution d’une otite aiguë à mucosus, réalise le tableau classique de la méningite aiguë généralisée. La céphalée persistante, pénible, qui anéantit le malade, que rien ne calme, prédomine souvent à la région occipitale dans les méningites otogènes ; elle peut quelquefois se distinguer de la « griffe temporale » qui caractérise si souvent l’ostéite mastoïdienne. Le signe physique le plus précoce que l’on devra rechercher avec attention, car sa valeur est considérable, est la raideur de la nuque. Il faut savoir distinguer une légère contracture permanente qui ne se traduit que par une diminution de la souplesse de la nuque et une limitation des mouvements de flexion d’une contracture de défense qui ne sera pas la même au cours de plusieurs examens successifs, et qui cède à une manœuvre exécutée avec douceur. Cette constatation a pour consé-

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quence une ponction lombaire qu'il y a toujours intérêt à faire aussitôt que possible. Un autre signe, souvent très précoce, mais qui n’a pas la constance de la raideur de la nuque, est la paralysie du moteur oculaire commun.

Rapidement, le syndrome méningé va se compléter, mais 1l ne faut pas attendre ce stade pour faire le diagnostic de méningite. Les nausées, puis les vomissements viennent traduire l’invasion intra-dure-mérienne. La contracture s’étend au rachis, entraînant une flexion des membres inférieurs ; les genoux se collent à l’abdomen. Si l’on fait asseoir le malade, on ne peut étendre complètement les membres inférieurs et toute tentative d'extension entraîne une douleur violente. Les réflexes tendineux sont vifs, les pupilles dilatées.

I n’est pas rare de rencontrer une paralysie de la VITE paire qui n’a pas de rapport avec l’état méningé, mais qui traduit une destruction osseuse assez étendue au niveau de l’apophyse mastoïde.

Parfois, un signe de Babinsky, des convulsions locahsées ou diffuses, indiquent déjà une atteinte du tissu cérébral par infarctus ou oblitération vaseulaire.

La lucidité intellectuelle est généralement conservée assez longtemps, mais, peu à peu, le malade s’assoupit et le coma définitif s’installe ; le pouls devient de plus en plus rapide par suite de l’æœdème cérébral dû à l’encéphalite concomitante. D’autres fois, au contraire, le pouls se ralentit s’il se produit

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une grande accumulation du liquide céphalo-rachidien.

Dès les premiers signes méningés, une ponction lombaire sera pratiquée. Cette ponction lombaire qui doit être très précoce, doit être peu abondante. Alain Gasron nous fait remarquer que les ponctions rachidiennes ne sont pas toujours le reflet exact des modifications encéphaliques ; l’absence de germes ne signifie pas forcément qu'il s’agisse d’une simple réaction méningée. Néanmoins, dans la forme que nous venons de décrire la dissémination des germes dans les espaces sous-arachnoïdiens est généralement assez rapide et le plus souvent même avec une ponction précoce, on retire un liquide trouble ou franchement purulent. Ce liquide qui est sous tension s'écoule assez facilement. ;

L'examen microscopique direct du liquide retiré montre de nombreux polynucléaires altérés et des diplocoques extra-cellulaires. Un examen plus approfondi pourrait permettre assez souvent d'identifier le mucosus en mettant en évidence ses caractères morphologiques spéciaux. Pratiquement, dans la plupart des observations publiées, l'identification ne fut faite qu'après culture. A ce propos, LEMAITRE fait remarquer que lorsqu’après un examen direct immédiat le laboratoire répond streptocoque et que le lendemain après culture il nous dit pneumocoque, l’otologiste averti doit soupçonner le mucosus.

L'examen chimique du hquide céphalo-rachidien

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montre la présence de sucre et une augmentation de l’albumine.

L'évolution de cette forme qui est la plus fréquente se fait en 2 ou 3 jours vers la mort. Le coma lui-même ne dure rarement plus de 24 heures.

Formes eliniques

La méningite à mucosus peut revêtir des aspects assez divers. D’après la rapidité de l’évolution, on peut décrire :

Une forme apoplectique ou suraiguë, qu’elle soit post-opératoire ou non. Cette forme ressemble beaucoup à celle décrite par Nerrer, et nous lui empruntons le terme d’apoplectique. Le malade tombe rapidement dans le coma et il n’est pas rare de le voir mourir dans la journée.

Une forme aiguë, que nous avons prise comme type de description, évoluant en 2 ou 3 jours.

Une forme latente, dont l’évolution peut rester assez longtemps afébrile, l’état général assez bien conservé et les signes méningés peu nets, tel le cas d'URBANTSHITSH apparu au cours d’une scarlatine et qui présentait cependant des lésions graves et nombreuses à l’autopsie : mastoïdite et zygomaticite, méningite, trombo-phlébite du sinus sagittal supérieur.

Du point de vue anatomique, on peut encore distinguer :

Une forme cérébro-spinale, réalisant le tableau