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semaine; quant au quatrième, s’il n’a pas guéri complètement, c’est probablement parce que la diffusion de la pénicilline a dû être entravée de façon précoce par des adhérences, étant donné qu’assez vite au cours du traitement on eut beaucoup de peine à retirer du liquide par ponction lombaire.

Chose curieuse, deux des cas qui guérirent bien furent traités à la pénicilline sans sulfadiazine associée, sauf une ou deux doses de cette dernière données avant l'instauration du traitement pénicillique. Des deux autres guérisons complètes, l’un était favorable, car il avait été diagnostiqué tôt et traité de bonne heure à la sulfadiazine et à la pénicilline.

Comme il est dûment établi que l’administration de doses adéquates de pénicilline, par voie intramusculaire et intrarachidienne, sont capables de stériliser le sang et le liquide céphalorachidien, les auteurs en concluent que les échecs de cette thérapeutique sont dus à la persistance d’un ou plusieurs foyers d’infection non atteints par l’antibiotique, persistance due à des productions fibrineuses qui s'opposent à la diffusion de la pénicilline. D'où la règle pratique d'instaurer le traitement aussi précocement que possible.

DRYSDALE, MAC INTOSH et BRODIE (1946) rapportent le cas d’un enfant de 20 mois atteint de méningite grippale. «L'agent appartenait au type Pittman b, était sensible à la pénicilline à la dose de 0,7 unités par cc. et réfractaire à la sulfapyridine, à la sulfamézatine, à la sulfadiazine, au sulfathiazol et à la sulfamérazine. Un rétablissement complet succéda au traitement prolongé à la pénicilline. Les dosages de la pénicilline dans le liquide céphalorachidien montrèrent des concentrations comprises entre 1 et 2 unités (moyenne 1 unité 7) étaient atteintes lors d’injections intrarachidiennes quotidiennes de 50.000 unités et des injections intramusculaires *) de 200.000 à 500.000 unités, tandis que des concentrations comprises entre 0 et 1,5 unités (moyenne 0,6 unités) étaient observées lorsqu'on faisait des injections intrarachidiennes de 25.000 unités et des injections intramusculaires *) de 500.000

*) Systemic, dans le texte original.

Tr.

unités. Ces déterminations montrent que des doses intrarachidiennes supérieures à 25.000 unités par jour peuvent être nécessaires pour combattre les infections à H. influenzae.»

ERICKSON, MASTEN et SUCKLE (1946) rapportent 4 cas:

Le premier cas concerne une femme de 45 ans ayant présenté une affection des voies respiratoires qui avait duré une semaine. Elle entre à l'hôpital le 9 novembre 1944 avec le diagnostic d’abces cérébral et de méningite à staphylocoques. On la traite immédiatement aux sulfamidés et à la pénicilline.

Ce traitement est poursuivi avec quelques interruptions, jusqu’en janvier 1945. Les 9 et 10 novembre, on fait une injection intrarachidienne de 50.000 unités de pénicilline diluée dans 10 cc. de solution physiologique isotonique. Environ une heure après la seconde injection intrarachidienne, la malade se plaint de malaise, de douleurs dans la tête, le dos et l'estomac. Une ponction lombaire pratiquée le lendemain donne issue à quelques gouttes de liquide céphalo-rachidien teinté de sang. Le blocage persiste. Une hémiplégie droite se manifeste le 12 novembre.

Les 15 et 16 novembre, on injecte dans le canal rachidien respectivement 40.000 unités de pénicilline diluée dans 6 cc. de solution physiologique et 50.000 unités dans 10 cc.

A l’intervention neuro-chirurgicale, on trouve un abcès encapsulé dans le lobe occipital gauche, à environ 1 mm. au-dessous de la surface. On évacue un pus jaune épais, puis on place un drain de caoutchouc dans la cavité, que l’on traite par la pénicilline et un sulfamide en poudre. «La malade réagit d’une manière spectaculaire au traitement chirurgical: elle était complètement remise le 23 novembre (11 jours plus tard), date à laquelle elle était apyrétique et bien orientée. Cependant une rétention urinaire se produisit, bientôt suivie de douleur et de faiblesse dans les jambes. Le 27 novembre elle avait une paralysie flasque, de l’incontinence et une abolition de la sensibilité à partir et au-dessous de la 12° racine thoracique. Le 28 novembre, une laminectomie, pratiquée de la 9° vertèbre dorsale à la 1 vertèbre lombaire, révéla des adhérences étendues dans les espaces sous-dural et sous-arachnoïdien, avec oblitération complète de l’espace sous-arachnoïdien

au niveau de la 10° vertèbre thoracique. A ce niveau la moelle était œdématiée et ne présentait plus de pouls; on aspira 4 cc. de liquide céphalo-rachidien jaune et fluide. Une amélioration débuta 2 jours plus tard et progressa d’une manière continue, bien que lente. La malade put quitter l'hôpital le 20 mars suivant, avec une séquelle de paralysie.»

Le second cas, mortel, concerne une petite fille de deux ans, atteinte de méningite à pneumocoques (type VD traitée par des injections intramusculaires de pénicilline, de la sulfadiazine, du sérum antipneumococecique et 15.000 unités de pénicilline intrarachidienne dans 1,5 cc de solution physiologique isotonique administrés quotidiennement pendant trois jours.

18 jours plus tard, une recrudescence des symptômes succéda à l’amélioration considérable du début. Le lendemain de la quatrième injection intrarachidienne (de 15.000 unités), on constate une paralysie des muscles oculaires externes avec rétraction de la tête. La malade est couchée sur le côté, jambes fléchies; elle est consciente, maïs les mouvements de la tête sont douloureux. On porte le diagnostic d’arachnoïdite réactionnelle à la pénicilline et on interrompt le traitement. Après une amélioration temporaire de 2 jours se produit une rechute avec blocage médullaire sousarachnoïdien: les extrémités sont en flexion, les pupilles ne réagissent plus à la lumière, il y a du tremblement. On reprend le traitement à la pénicilline intrarachidienne et intraventriculaire. Cette reprise est suivie d’un choc avec paralysie flasque, hypothermie, exitus (5 semaines après le début). L’autopsie montre un cerveau humide, des circonvolutions flasques, avec hémorragies punctiformes sur toute la surface du cerveau. On constate une hémorragie sous-arachnoïdienne sur le lobe temporal droit. La base du cerveau est recouverte d’un exsudat fibro-purulent (sic), qui comble les sillons. La grande citerne est aussi le siège d’un exsudat. On note la présence d’un abcès de AX4 cm. dans le lobe temporal droit, un abcès dans le thalamus droit et une hémorragie diffuse dans la couche optique gauche. T1 existe un exsudat purulent susdural sur la partie postérieure de la moelle lombaire. La moelle épinière, recouverte d’une membrane inflammatoire, présente une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Troisième cas, mortel. Il s’agit d’un jeune homme de vingt ans présentant les signes d’un abcès cérébelleux droit, dû à une ofite moyenne chronique.

Par ponction de cet abcès, on évacue 15 cc. de pus et on injecte dans sa cavité 8 ce. de pénicilline contenant 1.000 unités par cc.

Le malade présente des signes de rigidité «décérébrée», qui aboutit à une paralysie flasque généralisée. On fait alors des injections de 5 g de sulfadiazine et 10.000 unités de pénicilline par voie intramusculaire, toutes les trois heures, jusqu’à l’exitus, qui se produit 6 jours plus tard. L’autopsie montre un reliquat d'abcès cérébelleux droit draîné, et une méningite subaïguë extensive avec épendymite.

Le quatrième cas concerne une fillette de six ans, frappée de méningite à pneumocoques (type IT), consécutive à une infection des voies respiratoires traitée au sulfathiazol. Cette méningite est traitée à la sulfamérazine et au sérum antipneumococcique. Malgré Pamélioration constatée au cours de ponctions lombaires successives, on fait des injections intrarachidiennes de pénicilline, à la dose de 10.000 unités toutes les 12 heures, pendant deux jours. Lors de la ponction lombaire qui précéda la première injection intrarachidienne de pénicilline, le liquide céphalo-rachidien était opalescent. Le lendemain de cette injection, il était épais et verdâtre, mais s’écoulait librement. À ce moment la tête est rétractée. Après qu’on eût cessé le traitement intrarachidien 48 heures plus tard, la rétraction de la tête persista et s’accentua au point que locciput fut près de toucher la nuque, ce qui entraîna une difficulté à la déglutition. La petite malade tenait ses jambes en flexion. Elle était consciente et même alerte. La percussion de sa tête n’était pas douloureuse, maïs la mobilisation de la tête et des jambes déclenchait des douleurs. — Deux semaines et demie plus tard, elle put commencer à se lever, et 1 mois après la dernière injection de pénicilline la rétraction de la tête avait disparu et le rétablissement de la fillette était complet.

Le cas décrit par VEZINA (1946) est particulièrement intéressant. Il se rapporte à un bébé de 4 mois, entré à l’hôpital pour convulsions, comme celui de notre observation inédite (voir page 5).

Abe

Bien qu’on ne constate pas de raideur de la nuque, «à cause de l’état semi-comateux entrecoupé de petites convulsions, et surtout parce que la fontanelle bombe d’une façon très nette», on soupconne une méningite et pratique aussitôt une ponction lombaire. Celle-ci donne issue à un liquide trouble, contenant de nombreux pneumocoques. On injecte alors 5.000 unités de pénicilline dans chaque ventricule latéral et on administre en outre de la sulfadiazine «per os», à raison d’un gramme par jour. De plus, pendant les 22 jours d’hospitalisation, la petite malade reçut encore de !a pénicilline par voie intramusculaire, à des doses variant entre 15.000 et 50.000 unités toutes les 3 heures. Pendant les 3 premiers jours, on lui fit une injection intrarachidienne quotidienne de 40.000 unités de pénicilline.

«Dès le lendemain de son entrée, la petite est apyrétique. Au troisième jour, le liquide est clair. Au quatrième jour, après plusieurs tentatives, il nous est impossible de pratiquer la ponction lombaire...» Vu l’amélioration clinique et liquidienne, on décide de suspendre les injections intrarachidiennes. Mais c’est à tort, semble-t-il, car au 7° jour la fièvre reprend, le liquide est de nouveau trouble et contient de nouveau des pneumocoques. Les injections jutrarachidiennes sont aussitôt reprises, à raison de 40.000 unités (5.000 unités au cc.), données en une fois tous les jours. Le lendemain, la température est de nouveau à peu près normale et le liquide, quoique d’aspect encore trouble, ne contient plus de pneumocoques. Mais «au 10° jour d’hospitalisation, alors que l’enfant semble en bonne voie de guérison. des convulsions généralisées éclatent inopinément, peu après la ponction lombaire. Croyant à une recrudescence de la méningite, 6.000 unités de pénicilline sont introduites en une seule injection dans les espaces sous-arachnoïdiens.. Immédiatement après cette injection massive, de calme qu’elle était, la petite devient très agitée, pleure continuellement et vomit abondamment. Deux heures environ après la ponction lombaire, apparaissent des convulsions violentes qui secouent l’enfant dans son lit Comme les convulsions sont rapidement contrôlées par un grain de séconal en lavement (sic). les injections quotidiennes intraspinales de 40.000 unités de pénicilline sont néanmoins continuées. Durant quatre jours consécu-

Te

üfs, du 12° au 15° jour d’hospitalisation, ces injections de pénicilline par voie lombaire provoquent régulièrement l'apparition de convulsions dans un délai à peu près toujours le même...»

«AU 17° jour. une infection banale des voies respiratoires supérieures, due vraisemblablement à des agents pathogènes résistants à la sulfadiazine et à la pénicilline, provoque une nouvelle poussée de fièvre, de courte durée d’ailleurs, car l'enfant fut remise à ses parents, en très bonne santé apparente, 5 jours après, et un examen de contrôle pratiqué un mois plus tard ne décela aucune séquelle.»

L'auteur conclut qu’au premier abord «il aurait semblé beaucoup plus simple de rapporter les convulsions de cet enfant au processus inflammatoire même des méninges. Mais une analyse moins superficielle des faits montre bien que ces convulsions ont été provoquées par la pénicilline intrarachidienne. En effet, immédiatement avant chaque injection intrarachidienne, l’enfant ne paraissait pas malade. (Mais l’auteur a tout de même poursuivi son traitement intensif par crainte des «récidives habituelles de l’infection pneumococcique des méninges chez le nourrisson») En revanche, «les convulsions qui apparaissaient après l'injection intrarachidienne étaient toujours <calquées sur le même patron: elles étaient généralisées d'emblée et très intenses, elles survenaient régulièrement 3 ou 4 heures après la ponction lombaire, elles étaient précédées chaque fois des mêmes prodromes…. et disparaissaient rapidement après l’administration d’un grain de séconal par voie rectale. Jamais elles ne se sont accompagnées de fièvre. Elles n’ont pas réapparu une seule fois après la cessation du traitement intrarachidien».

L'auteur cite le travail de JOHNSON et WALKER, qui, les premiers, ont consigné dans une publication (1945) «l’action convulsivante de la pénicilline en injections intraventriculaires de 15.000 à 50.000 unités, chez un enfant de 22 mois».

Hans LŒFFLER (1946) a rapporté 12 cas, que nous résumons plus ou moins brièvement, selon l'intérêt qu’ils présentent.

Le premier cas concerne une méningile à pneumocoques apparue après une pneumonie insuffisamment traitée. Pendant une

première période de maladie se produit une amélioration marquée sous l'influence de la pénicilline, mais accompagnée, au bout d’une semaine de traitement par injections intrarachidiennes, de signes d’irritation de la «queue de cheval»: douleurs à l’endroit des injections et douleurs irradiant dans les membres inférieurs pendant les injections; incontinence d'urine. — Trois semaines après l'arrêt de la pénicilline, aggravation brusque: développement d’une méningite aseptique, localisée d’abord à la région lombaire, puis remontant jusqu’à l'hémisphère gauche. Paraplégie flasque. Exitus. — L'auteur attribue cette méningite aseptique à une réaction allergique.

Dans le second cas, il s’agit d’une méningite à preumocoques survenue à la suite d’une doubie broncho-pneumonie non traitée. Amélioration rapide par la pénicilline, mais le traitement intrarachidien provoque une légère leptoméningile, qui régresse après l'arrêt des injections intrarachidiennes. Guérison. -— Dose journalière de pénicilline intrarachidienne pendant une semaine: 100.000 unités.

Le troisième cas est une méningile à pneumocoques survenue tardivement au cours d’une pneumonie sulfamido-résistante. Celleci avait débuté à droite le 25 décembre 1945 et la défervescence avait été obtenue après l’administration de 10 gr. de Cibazol. Mais le 4 janvier, une pneumonie gauche se manifestail, qui fut traitée sans succès par 10 gr. de Diazil. Le malade (jardinier de 50 ans) entre à la clinique le 5 janvier. Le 6 janvier, malgré l’absorption de 12 gr. d’'Elkosine, son état général empire: on constate de l’agitation motrice et du délire. À partir du 7 janvier, on le traite à la pénicilline, à la dose de 200.000 unités par jour en injections intramusculaires, pendant 11 jours. Le 8 janvier, la température se normalise, mais une diplopie et une légère raideur de la nuque se manifestent. Le 9 janvier, l’état général s’améliore, tandis que les symptômes méningés s’aggravent. Le 10 janvier, une ponction lombaire donne issue à un liquide purulent contenant plus de 20.000 leucocytes polynucléaires par mm et des pneumocoques à l'examen direct. Au traitement pénicillique par voie intramusculaire, on ajoute des injections intrarachidiennes de pénicilline à la dose de 100.000 unités par jour (!) en deux prises, pendant 6 jours.

Les phénomènes méningés régressent les jours suivants, mais le liquide céphalo-rachidien reste trouble et contient encore 2.000 à 3.000 globules blancs. La température restée très légèrement subfébrile ne devient tout à fait normale que lorsqu'on cesse le traitement par voie rachidienne. Mais il apparaît alors une parésie ä la jambe gauche, qui dure une semaine. Trois jours plus tard, le 26 janvier, le liquide céphalo-rachidien est presque clair et ne contient plus que 500 globules blancs par mm; quelques jours pius tard, il n’en contient plus que 50 (mononucléaires surtout). À la sortie (en février), il ne persiste plus qu’une légère faiblesse de la jambe gauche.

Quatrième cas: Méningite à pneumocoques après un ancien traumatisme cranien. L’injection intrarachidienne de pénicilline aseptise rapidement le liquide cérébro-spinal, mais elle est bientôt suivie de la formation d’adhérences dans le canal rachidien et d’une parésie de la jambe. Guérison. Dose journalière de pénicilline intrarachidienne au début: 100.000 unités.

Cinquième cas: Méningite à prneumocoques en 1946. (Fracture du crâne en 1942 et léger traumatisme cranien récent.) Lors du traitement à la pénicilline, on assiste d’abord à une augmentation des leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien. Pendant l’amélioration, apparaissent une parésie de la jambe gauche et une incontinence d'urine passagères. Guérison. Dose journalière intrarachidienne: au début, 40.000 unités.

Sixième cas: Méningite à pneumocoques, d’origine otitique. Guérison sans complications.

Septième cas: Méningite à pneumocoques consécutive à une double pneumonie. Traitement à l’Elkosine et à la pénicilline. Guérison rapide sans complications. Dose journalière de pénicilline intrarachidienne: au début, 20.000 unités.

Huilième cas: Méningite à pneumocoques d’origine inconnue, chez un alcoolique chronique. Exitus le 7° jour. Pénicilline intrarachidienne: 50.000 unités le 1*% jour, puis 100.000 unités (au 5° et 6° jour).

Neuvième cas: Méningite à pneumocoques après une ancienne fracture du crâne non cicatrisée. Evolution foudroyante: exitus au 2° jour.

Dixième cas: Méningite à pneumocoques survenue un an après une première méningite (qui s’était développée à la suite d’une fracture du crâne). Exitus au 3° jour. Pénicilline intrarachidienne 90.000 unités.

Onzième cas: Méningite à pneumocoques d’origine otitique (10 ans après une fracture du crâne). Durée de la maladie: 7 jours. Exitus. Dose de pénicilline intrarachidienne au 6° jour: 40.000 unités.

Douzième cas: Méningite pneumococcique d’origine inconnue chez un alcoolique chronique. Le traitement à la pénicilline (90.000 unités intrarachidiennes + 100.000 unités intramusculaires) «éclaircit» le liquide céphalo-rachidien, mais le coma persiste et la mort survient au 8° jour.

Discussion: «La précocité de l’instauration du traitement joue un rôle décisif pour le pronostic. Si on commence le traitement du 3° au 5° jour de la maladie pour une affection aussi foudroyante que la méningite à pneumocoques, c’est évidemment tard. Ce fut le cas des observations 8, 10, 11 et 12: ces malades étaient dans un état comateux grave à l’entrée (2 étaient alcooliques, un 3 avait déjà eu une méningite et le 4 avait eu une fracture du crâne 10 ans auparavant). Nous croyons donc que le sort de la plupart de nos malades morts de méningite à pneumocoques a été décidé avant le commencement de la thérapeutique à la pénicilline...»

«Pour juger de la posologie, nous ne pouvons nous servir que des cas 1 à 7, qui ont été pendant plusieurs mois sous contrôle médical. Dans les cas 8 à 12 en revanche, décédés après un séjour

hospitalier de 4 jours, la posologie ne joue certainement pas de rôle.»

«Les 4 malades entrés à l’hôpital en janvier 1946 reçurent, outre les fortes doses habituelles de pénicilline intramusculaire, 100.000 unités Oxford de pénicilline par voie intrarachidienne pendant plusieurs jours.»