CHAPITRE IX

Traitement

Le traitement de la méningite aiguë syphilitique comporte trois points que nous étudierons successivement :

1° Le traitement symptomatique:

2° Le traitement local par la ponction lombaire:

3° Le traitement causal.

1° Le traitement symplomaltique ne présente rien de particulier, c'est celui de toutes les méningites : administralion de prises de calomel, lavements purgatifs, mise au repos dans le calme le plus absolu, vessie de glace ou vésicaloire sur la tête, ete, et traitement des complications.

2° Traitement local, ponction lombaire. — La ponction lombaire n'est pas seulement un moyen de diagnostic, c'est encore une méthode thérapeutique.

En diminuant la tension du liquide céphalo-rachidien, en retirant un liquide altéré dans sa composition, peutètre même en éliminant une certaine quantité de principes virulents, elle produit une amélioration immédiate très manileste. Evidemment, elle ne peut guérir à elle seule la maladie, mais elle peut contribuer à cette guérison en aidant au malade à résister le temps nécessaire, tandis que l’on attaque l'agent causal par le traitement spécifique.

TN Celle amélioration à été notée expressément dans les observations de Debove (6bs. V), Magne (obs. XV), Ravaut et Darré (obs. XII): dans ce dernier cas, les convulsions disparurent. Dans notre observalion personnelle (obs. D), l'influence a été remarquable: il y a eu une améhoration immédiate de tous les symptômes et même une chute brusque de la fièvre: et il ne s'est pas agi d'une rémission passagère : l'amélioration a progressé régulièrement.

3° Traitement causal : mercure et iodure. — TI n'est qu'un traitement rationnel, c'est le mercure et l'iodure. Auquel faut-il donner la préférence ? Faut-il les associer ? Sont-ils vraiment efficaces ?

Nous avons déjà montré qu'un lraitement correct est souvent d'une action préventive nulle. Pour apprécier l'action curative du traitement, nous allons rappeler en peu de mots le traitement subi par nos malades. Mais une division s'impose : cas avec guérison, cas avec mort.

1° Cas où les malades ont guéri. — Dans notre cas personnel (obs 1), en plein traitement par les pilules de protoiodure (10 centigr.), le malade prend des accidents méningés. Il est mis alors aux injections d'huile grise hebdomadaires: à la seconde, coïncidant avec une ponction lombaire, il Y à une grande amélioration. Au bout de trois injections, la guérison s'effectue. En même temps, il prenait ? grammes d'iodure.

Dans le cas de Mauriac (obs. I),un traitement hydrargvrique et iodé n'a pas eu d'influence préventive. Dans le cours de la méningite, il n'est donné que de l'iodure, el encore tardivement. Voici ce que Mauriac pense de son action : « On ne manquera pas d'attribuer la guérison à

Pme I Te

Éd re di em

HIS — l'iodure bien qu'il n'ait été administré que tard et à doses modérées. Sans contester son action curative. Je crois que celle Syphilose aurait disparu spontanément sous l'influence de la médication rationnelle quil est d'usage d'employer dans les affections méningitiques d'un substaum anatomique quelconque. Je l'ai vu échouer si souvent dans d'autres encéphalopathies syphilitiques, que Je n'ai pas en lui cette foi robuste, cette confiance absolue suivies de si amères déceptions. »

Dans les cas d'Hoffmann (obs. IV), Porot (obs. VI), Debove (obs. V), Gaillard (obs. VID, Ravaut et Darré (obs. XI), Gaucher (obs. XII), Boidin (obs. XIV), Queyrat (obs, XIK), OEttinger (obs. XX), c'est un traitement mercuriel seul qui est fait, traitement intensif par des injections de sels solubles ou des frictions.

Dans les cas de Laubry (obs. XVD, Kronig (obs. IX) Hoffmann (obs. IV), il est fait un traitement mixte.

En conclusion, en dehors du cas de Mauriac, tous les malades guéris avaient été traités d'une façon précoce et intensive.

2° Cas suivis de mort. — En est-il de même dans les cas qui ont entrainé la mort ?

Sommer, dont le malade (obs. IT) avait eu un traitement mixte, frictions et iodure, nous dit « qu'une issue fatale peut survenir en dépit du traitement le mieux entendu ».

Chez le malade de Sicard (obs. VIT), les accidents méningés surviennent malgré un traitement mercuriel par injections d'huile grise. Des injections de biiodure n'empêchent pas l'évolution progressive de l'affection et la

mort, 8 GO

Le malade de Suchy (obs. X) est traité d'une façon in-. tense par un traitement mixte : frictions, iodure à hautes doses, injection de salicylate de mercure.

Le malade de Magne (obs. XV), ayant toujours eu un traitement intensif, recoit, lors des accidents méningés, des injections de benzoate et des frictions; malgré cela il meurt dans le coma.

La malade de Gilbert Ballet (obs. XVIT) a reçu un traitement préventif intensif. Elle est mise au traitement 10domercuriel lors de ses accidents; malgré cela l'issue fatale survient.

En conclusion, dans nos cas de mort, celle-ci est survenue en dépit d'un traitement précoce et intensif.

Nous serons done moins oplimiste que M. Gauthier qui, dans sa thèse : « Guérison et curabilité des méningites aiguës » (thèse de Lyon, 1909), s'exprime ainsi : « La guérison est la règle, à la condition toutefois qu'un traitement mercuriel suffisant ait été institué. »

Il est certain qu'il faut faire le plus vite possible le traitement le plus énergique que l'on peut. C’est le seul moyen d'obtenir la guérison; et les observations prouvent qu'on sauve ainsi le malade dans bon nombre de cas. Mais on n'est pas sûr de le sauver; nous venons de voir que, dans une proportion assez importante de faits, un traitement précoce et intensif est resté sans action.

Ce n'est pas là d’ailleurs une chose spéciale à la méningite. Tout le monde sait que l'on rencontre de temps en temps des lésions syphilitiques de tel ou tel tissu sur lesquelles le traitement semble avoir une action faible ou nulle. Récemment encore, M. le docteur Bonnet (1) pré-

(1) Lyon médical, 19 décembre 1909, page 1095; Société médicale des hôpitaux de Lyon, séance du 22 novembre 1909.

sentait les pièces d'autopsie d'un sujet chez lequel des artérites cérébrales multiples récidivantes ne parurent nullement influencées par un traitement tout à fait intensif.

Quoi qu'il en soit, toutes les fois que l’on soupçonne la nature syphilitique d'une méningite, il y à lieu d'instituer rapidement un traitement intensif. C'est dès cette période prémonitoire sur laquelle nous avons longuement insisté qu'il faut instituer un traitement énergique. Grâce à lui, bien souvent l'évolution de la maladie en restera là. Les cas n'en sont peut-être pas très rares. Le cas de Vidal de Cassis peut être interprété ainsi. Nousmême en rapportons ici un cas observé dans le service de notre maître, le docteur Bonnet.

OBSERVATION (inédite)

H... Louis, 19 ans, garçon boucher, entre le 17 novembre 1908, dans le service, pour une céphalée constante à exacerbation nocturne, elle occupe la région frontale et a débuté il y a quinze jours.

Chancre induré en mai dernier et qui dura trois semaines, 1l fut douloureux. Roséole en juin, chute des cheveux, pas de plaques muqueuses. La céphalée a débuté dès la cicatrisation du chancre, elle dura quinze Jours et reparut il y a deux semaines.

À son entrée, piqûre de biiodure de 4 centigrammes. A ce moment le maximum de la céphalée siège au niveau des deux mastoïdes et contourne le crâne. Elle est continue, lancinante, intolérable. Le malade se plaint en outre de douleurs dans les jambes, de faiblesse, il a pris mal au cœur. Le malade ferme les yeux et se plaint de troubles visuels.

Un premier vomissement a lieu le 17 novembre, un deuxième après la piqûre, un troisième le soir, après l’ingestion d’iodure de K.

18 novembre 1908. — Pas de trace d'accidents secondaires.

Ni raideur de la nuque, ni Kernig. Réflexes normaux.

Les pupilles réagissent bien, pas d'inégalité pupillaire, photophobie assez marquee.

Pouls à S0. Respiration normale.

Abdomen légèrement rétracté. Le malade est très constipé. Pas de selle depuis trois jours. Urines, ni sucre ni albumine, Température, soir, 37°, matin, 36°8. Rate hypertrophiée.

Vomissement après l'injection de + centigrammes de biiodure.

19 novembre. — Ventre rétracté. Le malade à tendance à se coucher en chien de fusil. Larvement glrcériné. Piqüre de + centigrammes de biodure.

20 novembre. — Piqüre de bnodure de ? centigrammes.

21 novembre. — Piqûre de biodure de ? centigrammes. Amélioration.

23 novembre. — Piqüre de biiodure de ? centigrammes. Grande amélioration. Le malade se lève.

On continue les piqüres de biodure, l'amélioration se maintient, et le 20 décembre, le malade quitte le service, guéri, Du 23 novembre au 20 décembre, il lui fut fait 8 piqûres de ? centigrammes de biiodure.

Il est même permis de penser qu'un certain nombre de syvphilitiques secondaires présentant des céphalées rebelles, atroces, accompagnées d'un état nauséeux, de vertiges, d'asthénie, voire même de malaise général, évolueraient vers la méningite aiguë si le traitement précoce et intense n'intervenait pas.

Le traitement antisyphilitique doit donc être considéré comme avant une action souvent curative sur la méningile aiguë syphilitique en période d'état, et plus souvent encore préventive de cette dernière quand il est

administré à la période prodromique.

Mais à quel médicament, de l'iodure ou du mercure, faut-il donner la préférence ? Y a-t-il lieu de les associer ? La méningite aiguë est un accident précoce qui survient en pleine infection, aussi le traitement sera-t-il avant tout mercuriel. Le mercure, en effet, est généralement considéré actullement comme le médicament spécifique de l'infection syphilitique, et c'est aussi celui qui paraît convenir le mieux à la plupart des complications nerveuses de la syphilis.

Sous quelle forme le donnera-t-on ? Toute méthode permettant de réaliser un traitement intensif sera bonne, Nous ne voulons pas ici entreprendre une étude de Ja valeur comparée des différentes méthodes et préparations, ni rapporter les-innombrables discussions du trai tement de la syphilis nerveuse. I faut frapper vite et fort, avons-nous dit: les injections de sels solubles sont donc tout particulièrement indiquées, surtout au début. Parmi les sels solubles, on fera appel de préférence au plus actif d'entre eux, le biiodure à dose suffisante de 1 à 2 et même 4 centigrammes par jour en solution aqueuse, On pourra avoir recours à d'autres sels moins actifs ou moins couramment employés en France, comme le benzoate, Je sublimé, le cyanure, etc., pour ne parler que des plus connus. Les doses devront être respectivement aussi intenses que celles données pour le biodure.

Les préparations insolubles peuvent étre d'une grande valeur dans le traitement des méningites aiguës, Nous ne conseillons pas leur emploi dés le début, car leur action n'est pas assez rapide généralement.

L'huile grise pourra être emplovée utilement comme traitement d'entretien, par exemple apres une série d'in

Jections de biiodure. Elle ne nous paraît pas être très recommandable pendant la période aiguë initiale, à moins de l’associer à des injections solubles.

Le calomel possède une action très puissante. Il nous paraïl supérieur aux sels solubles pour certaines lésions, telles que la plupart des maladies syphilitiques chroniques des centres nerveux. Nous croyons que si les injections paraissent inefficaces, on serait autorisé à essayer le calomel, chez un malade à bonne dentition et bien surveillé; mais, même dans ce cas, nous conseillons de commencer toujours par les injections solubles.

Les doses de ces préparations seront déterminées avec soin et varieront de 8 à 14 centigrammes de mercure métallique (huile grise à 40 p. 100) et de 5 à 10 centigrammes de calomel.

Nous ajouterons qu'on peut parfaitement faire une thérapeutique très active sans injection. Il est certain qué par la méthode des frictions bien faites l'on peut réaliser un bon traitement mercuriel avec 5 à 6 grammes d'onguent mercuriel double par jour. C'est pourquoi nous croyons que le cas de Sommer ne peut mériter le reproche d'insuffisance de traitement. Mais les injections sont d'un emploi plus commode et plus sûr.

Nous voulons signaler ici une méthode d'administralion locale du mercure qui utilise la ponction lombaire. C'est l'injection intra-rachidienne de sels mercuriels. Elle se trouve réalisée dans le cas d'OEtlinger et Hamel (obs. XX), et dans le cas de Claisse et Joltrain (obs. XXV). La préparation employée est le mercure colloïdal. Voici ce qu'en disent OEttinger et Hamel : « Cet essai thérapeulique semble avoir donné d'excellents résultats: c'est là,

à Pres de la fe vfinbs- dé gà #-

D Qi

croyons-nous une méthode capable de rendre les plus grands services dans les cas rebelles. »

Faut-il donner de l'iodure ? Jadis ce médicament jouait un très grand rôle dans le traitement de la syphilis. Aujourd'hui, la tendance est d'en faire un médicament secondaire, adjuvant du mercure, et un résolutif agissant sur les lésions infiltrées.

Peut-être est-on un peu injuste envers lui. En tout cas, il est à conserver pour le traitement de la méningite syphilitique aiguë. D'une part, l'observation clinique nous apprend qu’en période secondaire il influence rapidement les céphalées. D'autre part, l'anatomie pathologique nous a montré que l'infillration lymphocytaire avait une tendance à l'organisation. Son action résolutive peut donc s'exercer. L'iodure sera donné à la dose de 3 à 6 grammes.

Quant à l'atoxyl, il a donné lieu à trop d'accidents gra-. ves pour que nous puissions conseiller son emploi.

En conclusion: en présence d'une méningite, dès que l'on soupçonne Ja nature syphilitique, il y a lieu d'instituer un traitement antisyphilitique rapide et intense, mercuriel et ioduré. Malgré un traitement correct, une issue fatale pourra se produire, ou des récidives se montrer à plus ou moins longue échéance: mais on aura fait tout ce que l'on pouvait faire pour l'éviter.