OBSERVATION VI

PoroT, Syphilis cérébrale maligne et précoce d'origine vaccinale, méningite basilaire aiguë, (Lyon médical, 9 novembre 4902.)

FE... Régis, 23 ans, habitant St-Chamond, entre le 19 avril 1902 dans le service du D" Lannois, à l'hôpital Saint-Pothin.

Antécédents héréditaires. — Rien à signaler. Les parents et grands-parents sont arrivés à des âges très avancés. Il est le second d’une famille dont les trois autres enfants sont bien portants. Pas de tuberculose dans la famille. Rien qui permette de penser à la syphilis héréditaire.

A. P. — Lui-même s'est toujours bien porté, ne trouve rien à signaler dans son passé pathologique. Il est venu au monde à terme, sins asphyxie à la naissance, Il n'a jamais présenté d'accidents nerveux, a fait une année de service militaire,

Histoire de la maladie. — À son retour du service il Jouissait d’une assez bonne santé, travaillait à aider les maçons. Trois à quatre mois après, il commença à s'apercevoir qu'il devenait de plus en plus faible ; il ne pouvait marcher longtemps sans être las; bras et jambes le trahissaient à la moindre fatigue. En même temps que cette asthénie croissante il éprouva de violentes céphalées, surtout intenses la nuit; pas de vertiges ; il n'avait rien du côté des yeux à ce moment,

Il essaya, mais inutilement, à se reposer, l’asthénie au lieu de décroître ne faisait qu'augmenter, et il ne put reprendre son travail.

SIx semaines après, soit six semaines avant l'entrée, l’asthénie devint telle qu’il dut se faire admettre à l'hôpital de Saint-Chamond. L'état d'asthénie et les céphalées persislèrent; l’état général s’aggrava et pendant son séjour il aurait même présenté de la température (40°), aurait déliré avec perte de connaissance,

Pendant plusieurs jours 1l serait même resté dans le coma et dit ne plus se rappeler ce qu'il a fait. La connaissance lui revint un peu, mais il garda toujours sa céphalée tenace, eut des vomissements fréquents, vomissements brusques, incoercibles, ayant les caractères du vomissement cérébral. Puis apparurent des symptômes oculaires : cela commença par de l’affarblissement de la vue, sensation de brouillard ; il eut de la diplopie pendant plusieurs jours; enfin, sa paupière gauche devint tombante avec impossibilité de la relever. a

A l'entrée, le malade est dans un état d'asthénie profonde ; il est à peu près incapable de rester debout, ses jambes ne peuvent le porter et il chancelle immédiatement ; cette asthénie l’oblige à rester au lit. Le malade, qui d’ailleurs ne paraît que peu développé au point de vue intellectuel, est dans un état d’obnubilation marqué et paraît insensible à ce qui se passe autour de lui, répond avec peine et lenteur. Il se plaint continuellement de sa faiblesse et de céphalées surtout nocturnes. Il a un très mauvais état général : teint pâle, amaigrissement; la langue et la bouche sont recouvertes d'un enduit saburral.

EXAMEN SOMATIQUE. — Æxtrémité céphalique, paupière. — Ptosis complet à gauche avec élévation du soureil; à droile, paupière un peu tombante aussi.

Globes oculaires. — A l’état statique, strabisme, l'œil gauche étant dévié en dehors.

À l'état dynamique, on constate : à droite, une parésie

nette des muscles innervés par la ITT° paire ; à gauche, paralysie très marquée du moteur oculaire externe (VI°) droit. Le mouvement associé du regard dans la partie droite du champ visuel (action croisée du IIT° gauche) est le plus compromis.

Pupilles. — Sont des deux côtés en forte mydriase, plus accusée à gauche. À l’accommodation, faible réflexe, lent à apparaître et à disparaître. A la lumière, contraction également très faible et très paresseuse.

Le champ visuel paraît respecté. Il n'y a pas actuellement de diplopie pour toutes les parties du champ visuel.

Face. — On constate une asymétrie faciale très accusée : la commissure labiale remonte à gauche où elle paraît élevée, avec pli naso-génien plus accusé de ce côté. Le côté droit de la face semble parésié et la mimique s'exécute surtout à gauche. Dans le sourire, les premiers mouvements ont lieu en dehors de la commissure, et le second mouvement, celui d’élévation de la lèvre supérieure, se passe surtout à gauche, bien qu’il semble exister aussi de ce côté un peu de parésie.

La motilité linguale est assez bonne.

La luette est déviée à droite et il semble que la moitié droite du voile s'élève davantage.

Pas de troubles de la déglutition.

La respiration est un peu courte et superficielle, mais normale comme rythme et comme fréquence.

La parole est lente et embarrassée, rappelant celle de la paralysie labio-glosso-laryngée.

Au niveau des membres, on note une faiblesse musculaire généralisée, prédominante au niveau des membres inférieurs. La résistance aux mouvements est faible.

Sensibilité normale partout, à tous les modes.

Les réflexes sont forts aux membres supérieurs, nettement exagérés aux membres inférieurs avec prédominance marquée du côté gauche : de ce côté le réflexe patellaire est très fort, le réflexe achilléen s'obtient au moindre contact

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du tendon. On a même eu, le soir de l’entrée, quelques secousses épileptoïides du membre inférieur gauche.

Pas d’incoordination motrice.

Examen du fond de l'œil par le D' Jacqueau : à droite, papille normale; à gauche, décoloration légère du côté externe de la papille.

Examen de l'oreille par le D' Chavanne

Tympans : droit, épaississement généralisé sans triangle lumineux ; gauche, épaississement général, triangle à peine marqué.

Acuité auditive. Montre : oreille droite = 0,30 cent. ; oreille gauche— 0,20 cent.; voix chuchotée > 5" des deux côtés ; acoumètre > 2" des deux côtés.

Weber : pas de latéralisation. Rinne : Faiblement positif.

Conduction osseuse et aérienne diminuées assez fortement, sauf aux extrémités de l'échelle ut! et ut5.

Du côté de l’intelligence, on note une obnubilation encore très accentuée, mais pas de confusion mentale, pas de délire.

Rien du côté des organes splanchniques.

En présence de ce tableau symptomatique, le diagnostic auquel il fallait penser était celui d'accidents cérébraux syphihtiques : la céphalée prémonitoire, l’asthénie, la paralysie des nerfs de la base, l’âge du sujet, l’évolution des symptômes rappelaient trop les accidents de la méningite basilaire syphilitique pour qu’on n’orientât pas immédiatement les recherches dans ce sens.

Ce diagnostic de syphilis était corroboré par ce fait que le malade portait sur tout le corps des cicatrices nombreuses : les unes, larges et circinées, plus grandes qu’une pièce de D francs, siégeaient sur la face externe du bras droit, sur l’avant-bras gauche, sur la région claviculaire droite, audessus de la fesse gauche, — les autres, plus petites, blanches, souples, avec cercle d'hyperpigmentation périphérique

occupaient un siège d'élection sur la nuque et le dos, entre

les deux épaules. Par leur simple aspect, ces cicatrices de-

valent faire penser à des syphilides cicatrisées, et ce fut aussi l'opinion du chef de clinique des maladies vénériennes à qui le malade fut montré.

Le malade niait toute maladie vénérienne.

On lui demanda ce qu'il avait eu au niveau de ces cicatrices : il raconta qu'il avait eu une série d’ulcérations dont la première était survenue au bras droit, à la suite de la vaccination qui avait été pratiquée, il y a quinze mois, à son arrivée au COTps.

Quelques jours après, il avait eu un petit bouton de vacein, qui avait continué à augmenter de volume, s'était étalé, ulcéré, et qui dura plusieurs mois, pendant que d’autres apparaissaient en d’autres régions du corps. Il fut pendant quatre à cinq mois porteur d'accidents cutanés indolores, mais s'accompagnant d’un mauvais état général, faiblesse, amaigrissement,

Le médecin qui l'avait vacciné avait prélevé du vaccin sur une plaque, mais la même lancette servait à tous, sans être flambée. Deux ou trois de ses camarades auraient eu des accidents éruptifs graves. Cette histoire imposait le diagnostic de syphilis vaceinale.

Un traitement mereuriel intensif (injection de benzoate de mercure) fut immédiatement institué et amena une amé- Horation rapide et remarquable.

Quinze jours après, le malade se levait et marchait, la céphalée disparaissait.

Un mois après, le malade pouvait descendre à l'Hôtel- Dieu pour être présenté à la Société des sciences médicales. Les forces étaient revenues et telles que le malade demandait sa sortie la cinquième semaine après son entrée.

22 mai 1902. — I] restait encore à la sortie des symptômes nets du côté des nerfs oculo-moteurs, mais bien moins accusés.

À gauche, le ptosis toujours visible était bien moindre ; les mouvements en haut, en bas et en dedans, encore un peu limités, avaient toutefois gagné beaucoup d'amplitude.

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À droite, le droit externe était loujours parésié, mais commençait à avoir quelques mouvements. Pas de ptosis. Les mouvements des droits supérieur, inférieur et interne se faisaient bien. Dilatation pupillaire persistante avec lenteur des réflexes.

Il persistait de la parésie faciale droite, une faiblesse plus marquée des membres à gauche avec exagération manifeste des réflexes du même côté.

20 septembre. — Le malade est rentré dans le service il y à quelques jours.

L'amélioration qu'il avait éprouvée au moment de la sortie a été de courte durée, bien qu’on eût recommandé au malade de continuer un traitement mercuriel, ce qu’il ne fit pas. Son état est resté à peu près stationnaire; il n’a pu reprendre son travail et est retourné à l'hôpital de Saint- Chamond, où on lui a fait prendre de l’iodure.

Les céphalées n’ont pas réapparu.

Si ses forces ne se sont pas très accrues, il a du moins engraissé de 7 kilos depuis sa sortie du service.

L'obnubilation à disparu, la parole est absolument libre.

La paralysie faciale droite persiste, du type périphérique.

Les paralysies oculaires ont presque disparu; il ne persiste qu'une légère parésie de la musculature externe, une ophtalmoplégie interne plus accusée avec mydriase et lenteur des réactions. En outre, inégalité pupillaire, la mydriase étant plus accusée à gauche.

Il y a de l’exagération générale des réflexes aux membres supérieurs et inférieurs. Elle est très intense aux membres inférieurs, surtout à gauche, où existe de la trépidation é »ileptoïde.

À signaler aussi un tremblement généralisé, plus visible aux membres supérieurs, de faible intensité.

2 octobre. — Nouvelle amélioration par les injections de benzoate de mercure.