OBSERVATION VII
GaïLLARD et D'ŒLnirz. (Société médicale des hôpitaux, séance du 42 juin 1903.)
M°° D... âgée de 22 ans, couturière, est admise à Lariboïsière, salle Aran, n° 15, le 4 mai 1903, à 10 heures du matin.
Absolument inconsciente, elle ne peut répondre à aucune question, mais sa mère, qui l'accompagne, déclare qu’elle a été soignée récemment à Saint-Louis pour la syphilis. Elle présente d’ailleurs, à la région cervicale, une pigmentation tout à fait caractéristique.
Nous apprenons en outre que la perte de connaissance est survenue le matin même, à T heures, précédée d'une céphalée violente, qui durait depuis quatre jours. La malade, femme robuste, bien musclée, est couchée en chien de fusil, la tête immobilisée par la contracture de la nuque, les membres fléchis et contracturés. Quand nous cherchons à vaincre cette contracture, la patiente pousse des cris. L'inégalité des pupilles est difficile à constater, mais le strabisme existe. Pas de dépression du ventre en bateau. Pas de vomissements. Pas de saignement de la bouche. Pas de plaie de la langue. Pas d’herpès des lèvres. Raie méningitique évidente, Pouls rapide, régulier, respiration régulière. L'examen du cœur et des poumons ne révèle aucune lésion. Faut-il admettre du méningitisme hystérique, une hémorragie méningée, une méningite cérébro-spinale à pneumocoques, une méningite tuberculeuse, où une méningite syphilitique. On institue immédiatement le traitement. In- Jeclion de ? centigrammes de benzoate de mercure, Nous prescrivons en outre un lavement purgatif. Pas de médicaments par la voie buccale, la déglutition des liquides étant impossible.
À cinq heures du soir, même inconscience. La malade est agitée. Elle pousse fréquemment des eris et se débat quand on veut modifier sa position dans le lit, On a dû la maintenir et la surveiller de près. Pas de vomissements, mais rejet
de mucosités qui souillent l’oreiller. Pas de convulsions. Emission involontaire d'urine. Contracture de la nuque et des membres. Raie méningitique.
Température, 39°4. Pouls régulier. Respiration régulière. Lavement avec 4 grammes d'hydrate de chloral.
3 mai. — Température, 39°7. Etat stationnaire. Pas d’irrégularité du pouls ni de la respiration. L’agitation persiste ainsi que l’inconscience absolue.
Il est impossible de faire avaler la moindre gorgée de liquide. Très péniblement, et avec le concours de plusieurs aides, nous réussissons à faire asseoir la malade, d’abord pour rechercher le Kernig qui existe, ensuite pour pratiquer la ponetion lombaire.
La ponction fournit un liquide légèrement louche, dont l'écoulement témoigne d'une hypertension modérée, Après centrifugation, ce liquide donne un dépôt appréciable, qui, d'après l'examen microscopique, est constitué presque uniquement par des lymphocytes; parmi eux, quelques rares mononueléaires et quelques rares polynucléaires.
Nous continuons le traitement, injection intramuseulaire de 2 centigrammes de benzoate de mercure.
Lavement d'hydrate de chloral : 4 grammes. Le soir, 39°8. Pas de vomissements, pas d'irrégularité du pouls ni de la respiration. Encore du délire d'action. Déglutition impossible.
6 mari. — 38°8. La nuit a été agitée, malgré le chloral. Injection de benzoate. Vers 3 heures de l'après-midi la malade se réveille lentement de son long sommeil. Son mari, qui est venu la voir, lui fait boire trois biberons de lait. Elle accuse une soif vive. Elle n’a conservé en aucune manière le souvenir de ce qui s’est passé avant la crise. À 5 heures du soir, 38°6. Pour la nuit encore un lavement de chloral.
? mai. — Nous trouvons la malade complètement réveillée, se plaignant seulement de céphalée et de courbature. Langue saburrale ; pas de vomissements, pas de nausées. Le lait est dégluti sans difficulté. La contracture de la nuque
et des membres a disparu. Pouls régulier. Respiration régulière. Raie méningitique persistante. Pas de désordre viscéral. Nous continuons les injections. Suppression du chloral. Le soir, 37°3. Euphorie. Les jours suivants, 37° envi-
ron.
12 mai. — Stomatite nécessitant l'interruption du traitement. Ulcération de la face interne de la joue droite. 19 mai. — Seconde ponction lombaire. Pas d’hyperten-
sion ; le liquide s'écoule goutte à goutte. Nous n’en recueillons qué 3 ce. Il est limpide et la centrifugation ne détermine aucun dépôt. Très peu d'éléments figurés. La stomatite étant guérie on reprend le traitement jusqu'au 7 juin, date de la sortie de l'hôpital. À ce moment l’état est excellent. Pas de désordre viscéral. Pas de troubles des sens spinaux ; pas de signe d'Argyll Robertson. Pas de troubles de la sensibilité générale ni de la motilité. Désireuse d'éviter une récidive elle promet de revenir tous les jours pour subir ses piqûres de benzoate.
Voici maintenant son histoire, racontée par elle-même, et complétée par M. Blondin, interne à Saint-Louis. Elle affirme n'avoir jamais eu de maladies sérieuses pendant l'enfance et l’adolescence. Pas d'anémie, pas de chlorose, pas de tuméfaction des ganglions lymphatiques. Jamais de crises de nerfs. Menstruation régulière. Mariée à 18 ans, elle n’a pas eu de grossesses. C’est au mois d'août que la roséole apparut, très étendue, très intense, bientôt suivie de nombreuses papules. On n'a pas trouvé de chancre. Malgré le traitement au protoiodure, régulièrement suivi, les manifestations cutanées ne se sont atténuées qu'avec une très grande lenteur. Au mois de décembre, injection unique de calomel provoquant de la stomatite, puis injection d'huile biüodurée trois fois par semaine.
Au début de janvier 1903, la stomatite est intense et nécessite l'admission à Saint-Louis dans le service du D' Du Pastel. Le séjour à l'hôpital est de plus d’un mois. Au mois de février la malade quitte l'hôpital et reprend à son do-
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micile l'usage du protoiodure. Deux pilules de 5 centigrammes par jour. Dès lors, pas d'incidents jusqu’au 30 avril, où se manifeste la céphalée, qui devient atroce, intolérable les 1® et 8 mai. Le 4 mai, à T heures du matin, perte de connaissance nécessitant le départ immédiat pour l'hôpital.
OBsERvATION VIII J.-A, Sicarp et Roussy. (Revue neurologique, juin 1904.)
Méningite aiguë cérébro-spinale syphilitique. — Evolution sept mois après le chancre et au cours du traitement spé-
cifique. — Cylologie du liquide céphalo-rachidien. -— Autopsie.
Examen clinique. — T1 s’agit d’un homme de 41 ans, ip
ouvrier, et qui, vers le, mois de Juin 1903, avait déjà été hospitalisé dans le service pour une céphalée intense, accompagnée de vomissements passagers et de verliges. La notion nettement établie d'un chancre induré, contracté trois mois auparavant, fit poser le diagnostic d'accidents méningés syphilitiques et commanda la thérapeutique. Des injections d'huile grise furent pratiquées à doses habituelles et la guérison complète du malade ne tarda pas à survenir. À titre préventif et dans le cours d’une santé parfaite une nouvelle série d’injections mercurielles furent pratiquées dans le mois d'octobre de la même année. C’est durant cette seconde période de traitement, à la quatrième injection d'huile grise, que B... fut amené de nouveau dans le service avec tous les symptômes d’une méningite aiguë à début relativement brusque. Il existait de la céphalée, une certaine raideur de la nuque, du Kernig'; quelques vomissements, rares, il est vrai; du strabisme intermittent. Pas de signe de Robertson. Une ponction lombaire, pratiquée dès l'entrée, confirma le diagnostic par la présence de très nombreux éléments cellulaires : lymphocytes prépondérants associés à quelques polynucléaires.
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Malgré une nouvelle cure mercurielle biodurée, et vers le sixième jour de l'évolution méningée, apparut brusquement une paralysie droite des membres supérieur et inférieur, accompagnée d’une légère parésie du facial inférieur du même côté. Il était difficile, étant donnée la torpeur intellectuelle du malade, de savoir s'il y avait aphasie ou dysarthrie. Bientôt survint l’exagération de tous les réflexes tendineux, avec Babinski à droite, les sphincters devinrent incontinents, la prostration s’accrut et sans fièvre, sans dissociation du pouls et de la température le malade succomba après une période comateuse de quelques heures.
Une ponction lombaire faite deux jours avant la mort amena une polynucléose avec liquide stérile bactériologiquement à la culture et sur lame.
Autopsie pratiquée vingt-six heures après la mort.
A l'ouverture du crâne, on ne constate rien d’anormal au niveau de la boîte osseuse ; la dure-mère se détache facilement. Le cerveau apparaît recouvert d’un œdème gélatiniforme présentant, par places, au niveau de la convexité surtout, l'aspect collodionné décrit par Fournier et Oppenheim. Même aspect des espaces sous-arachnoïdiens et pie-mériens de la moelle sur toute son étendue. Lorsqu'on cherche à détacher la pie-mère cérébrale, par endroits on constate de très légères adhérences de cette membrane avec la substance cérébrale.
Les coupes macroscopiques font voir un canal épendymaire médullaire dilaté, ainsi que l'aqueduc de Sylvius et les ventricules latéraux. On ne distingue nulle part de foyers de ramollissement, mais déjà on peut préjuger des altérations vasculaires par la coupe de l'artère sylvienne gauche, qui présente des bourgeons thrombosiques.
Les autres viscères ne présentent aucune altération à signaler. Les poumons et les reins sont congestionnés.
Examen histologique. — Méninges, cerveau, moelle, ganglions, ont été examinés au Nissl, à l'hématoxyline-éosine, au Van Gieson, où au Marchi,
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Méninges molles. — Les espaces sous-arachnoïdiens et pie-mériens sont, sur toute l'étendue des centres nerveux, aussi bien au niveau des différentes régions cérébrales que des divers étages de la moelle, le siège d’une infiltration embryonnaire intense. Ce sont de petites cellules rondes, lymphocytaires, qui par places se réunissent en amas. On peut, par des colorations électives à l'orange, mettre en évidence, au milieu de ces cellules rondes, des éléments polynucléaires plus abondants en certains points.
Les vaisseaux spinaux, veines ou artères (avec une prédilection peut-être plus marquée pour les veines, suivant la remarque de MM. Brissaud et Lamy) sont le siège de lésions de péri ou d’endovaseularite, L'infiltration embryonnaire ne s’avance que peu dans les septa conjonctivo-vasculaires, mais les vaisseaux spinaux antérieurs et postérieurs sont le siège d’une dilatation évidente.
Le canal épendymaire est également dilaté et légèrement infiltré.
Les racines ne sont atteintes que superficiellement, l'infiltration embryonnaire ne fait que les recouvrir sans les pénétrer ni les dissocier. Cette même infiltration (fait intéressant) se retrouve au niveau des ganglions rachidiens, au point de jonction ganglionnaire du cul-de-sae arachnoïdopie-mérien. La capsule ganglionnaire est épaissie : les cellules nerveuses ganglionnaires, au contraire, ne présentent aucune altération nette.
Par le Marchi, on ne constate au niveau de la moelle nl réaction des gaines de myéline, ni corps granuleux. Les cellules nerveuses des cornes antérieures examinées au Niss] ont gardé leurs contours normaux, sans chromatolyse.
Au niveau du cerveau, en dehors des enveloppes méningées directes, il n'existe de réaction de la substance cérébrale que dans le territoire nerveux desservi par la sylvienne gauche.
La sylvienne gauche se présente à la coupe sur une étendue de près d’un centimètre avec un caillot fibrineux qui
en oblitère presque complètement la lumière. L'endartère a proliféré activement, déterminant la coagulation de la fibrine ; l’infiltration s’est étendue à la mésartère, aux vasavasorum, à l'adventice, sans que l’on puisse saisir exactement la lésion de début. Dans le département cérébral correspondant, au niveau des fronto-pariétales ascendantes, les coupes prennent mal les colorants, ont un aspect lavé; les cellules pyramidales présentent de la chromatolyse périphérique, les capillaires sont dilatés; à leur pourtour, on ne retrouve pas de diapédèse hématique, mais un début de réaction lymphocytaire. Nulle part de corps granuleux. On pressent la lésion de ramollissement, peut-être celle d’encéphalite vraie ?
Les plezus choroïdiens ont conservé leur épithélium épendymaire; mais leurs vaisseaux sont très dilatés, avec, par endroits, un certain degré de diapédèse hématique, sans infiltration embryonnaire.
