OBSERVATION XX

W. Œrnneer et HAMEL. À propos de deux cas de méningite aiguë syphilitique. (Gazette des hôpitaux, n° 49, 29 avril 1909.)

G... Mélanie, 19 ans, salle Axenfeld, n° 1, est amenée dans la nuit du 12 janvier 1909, présentant des troubles délirants. Son délire est doux, peu bruyant, incohérent, la malade répétant indéfiniment les mêmes mots.

Arrivée à Paris à l’âge de 16 ans, elle a été soignée à la Charité pour une salpingite et des douleurs articulaires. Sans profession bien définie depuis plusieurs mois, elle suit un traitement à Saint-Louis depuis dix mois, pour des plaques muqueuses et des accidents cutanés divers. Irrégulièrement, elle ingère des pilules de protoiodure. Elle a cependant fait ces derniers mois une cure intensive, interrompue depuis trois semaines pour de la stomatite.

Depuis huit jours est apparue une céphalée vespérale pénible et du délire nocturne qui obligent la malade à rester couchée,

Depuis le début de ces accidents, la malade reste alitée: elle présente, en outre, depuis quelques jours, des vomissements à type cérébral et de la constipation opiniâtre.

13 janvier. — A l'heure de la visite, la malade est calme, ne délire plus, répond bien aux questions posées, mais se plaint de céphalées diffuses. Elle a d’ailleurs des vomissements. Le pouls est à 64, bien frappé, les réflexes tendineux sont normaux. On n’observe ni raideur de la nuque, ni signe de Kernig. En dehors de la constipation, aucun trouble des sphincters. Les yeux réagissent bien à la lumière, mais aussitôt après la contraction à la lumière une dilatation brusque se produit, sans qu’on éloigne la source lumineuse : ébauche du signe d’Argyll Robertson. On constate sur les cuisses des papules squameuses et sur l’aile du nez une papule croûteuse de la dimension d’une pièce d’un franc.

15 janvier. — On pratique une ponction lombaire qui calme la céphalée et rend possible le sommeil. L’hypertension était considérable. Le liquide elair, limpide, contient de très nombreux lymphocytes, 15 à 20 par champ d'immersion, quelques mononucléaires et de très rares polynucléaires ; la recherche du tréponème est négative.

IS janvier. — Hier, grande agitation au début de la nuit. Délire incohérent, peu bruyant, avec incontinence des sphincters. Le 18, au moment de la visite, tout délire avait cessé, de même que l’incontinence, mais une céphalée presque intolérable persistant, une seconde ponction lombaire est pratiquée. Le liquide qui sort en jet est clair, ayant une formule semblable à celle du premier liquide retiré.

19 janvier. — La ponction lombaire a donné une grande et rapide amélioration. On injecte dans les muscles fessiers 4 centigrammes de mercure, puis 8 centigrammes le 20 janvier, sous forme d'huile grise.

1® février. — La céphalée reparaît très vive. Elle s'était atténuée, sans toutefois disparaître complètement le soir. En même $emps on constate des vomissements de type cérébral; le délire réapparaît le 3 février, durant la nuit : on injecte alors 5 centigrammes de calomel.

3 février. — À huit heures du matin, aphasie brusque. A l'heure de la visite, la malade vomit et profère des sons inarticulés, dans une agitation extrême. Un peu plus tard, elle dit des phrases courtes, difficilement intelligibles et accuse une vive douleur de tête. La température est à 38°5. Après une nuit agitée, la malade est plus lucide le 6 février. La céphalalgie est très vive, la température à 38°2. Quant aux manifestations cutanées, elles ont à peine régressé.

On fait une troisième ponction lombaire qui montre une tension peu élevée et donne un liquide trouble, laissant un culot volumineux.

On y trouve des éléments très nombreux, et en particulier un certain nombre d'hématies. Le pourcentage des éléments, uon compris les globules rouges peu nombreux, donne les résultats suivants

e CPAM ORNE ER 72 POISAUCISRN Eee RS ECTS 16 Moninuciire eme OR Re 12

Il existe en outre de nombreuses cellules endothéliales qui prennent mal les colorants.

La ponction lombaire n’a pas, comme les deux premières explorations, amené d'amélioration sensible.

29 février. — T'amélioration a été progressive depuis le 6 février. Trois nouvelles injections de 5 centigrammes de calomel ont été faites.

4 mars. — Depuis le 1* mars, la céphalalgie a reparu, peu violente, presque uniquement vespérale et nocturne. Une quatrième ponction lombaire montre une tension élevée et un liquide elair, contenant de nombreux lymphocytes et quelques cellules endothéliales.

S mars. — La céphalée à beaucoup diminué d'intensité, les accidents cutanés sont disparus ou ont laissé place à des macules plus où moins pigmentées.

15 mars. — L'état général est excellent, mais la température persiste un peu au-dessus de la normale (37°4, 37°6). La céphalée réapparaît le soir, sans empêcher le sommeil.

Elle cède presque totalement à 2 grammes d’iodure de potassium. Les réflexes tendineux sont forts, les signes oculaires ne se sont pas modifiés, mais pupille droite mydriatique.

17 mars. — Même état. L'amélioration continue, mais la malade accuse un peu de douleur dans les mouvements de flexion de sa colonne cervicale, douleur qui est disparue le 20 mars. La céphalée vespérale est atténuée, mais cependant persiste.

29 mars. — La température est un peu au-dessus de la normale (37°6) et la céphalée redevient.plus violente. 27 mars. — Yier soir, la céphalée a été plus vive. L’agi-

tation a été marquée toute la nuit et par deux fois sont apparus des vomissements. La température était hier soir à 38°8. On décide une ponction lombaire suivie d’une injection de mercure colloïdal.

La ponction lombaire donne en quelques instants 40 ce. d'un liquide un peu trouble, très hypertendu. Après centrifugation on y décèle la présence d'éléments nombreux, 40 à 90 par champ d'immersion. Les cellules endothéliales y sont nombreuses, bien colorées par l’hématoxyline. Le pourcentage des leucocytes donne le résultat suivant :

ENT PROUVÉ A me true ne A TE 0 Mononatleires Een LE Pl Polynucléaires neutrophiles ........... 56 Polynucléaires éosinophiles . .. ........ ()

On injecte alors dans le canal rachidien deux ampoules de mercure colloïdal isotonique préparé par Clin, et dosé de telle sorte que chaque ampoule de 3 ec. contienne un milligramme et demi de mercure métallique.

Aussitôt l'injection du liquide contenant le mercure colloïdal commencée, la malade accuse des douleurs occipitales intenses.

A peine l'injection des 6 ec., contenu des deux ampoules, était-elle faite que des vomissements apparurent avec des douleurs violentes dans la région du sacrum, avee irradiations dans le domaine des nerfs du plexus sacré. Ces dou-

leurs, accompagnées de céphalées, sont si inter ses qu'uae injection de morphine est rendue nécessaire.

27 mars. — À quatre heures, soit cinq heures après l’injection de 3 milligrammes de mercure colloïdal, la céphalée a disparu, mais des douleurs très vives persistent dans le domaine du sciatique. La température est à 38°8 comme la veille, le pouls rapide.

28 mars. — La céphalée a disparu, les douleurs des membres inférieurs sont atténuées, mais aucune miction n'est spontanément possible. De grands bains prolongés ou le cathétérisme peuvent seuls amener une émission d'urine. La température est à 37°2.

1® avril. — Les douleurs des nerfs sacrés ont été en diminuant et ont presque disparu. La céphalée n'a pas reparu et le sommeil est redevenu normal. La miction n'est plus troublée et la température est à 37°2. Les réflexes tendineux sont normaux. Le réflexe lumineux reste le même.

3 avril. — Tout phénomène douloureux a disparu. La malade se lève. La température reste normale (37°2, 36°8). On fait une ponction lombaire qui donne 10 ce. de liquide clair, sans hypertension marquée. Le culot de centrifugation est très minime. À l'examen on trouve encore des éléments nombreux, cellules endothéliales vacuolaires, prenant mal les colorants, rares globules rouges, polynucléaires vacuolaires. On trouve dans la plupart des champs d'immersion de 2 à à éléments, mais il en est quelques-uns où on rencontre de 18 à 20. Le pourcentage, fait sur 350 éléments, donne le résultat suivant :

Lymphocytes de dimensions normales... 93,2

Grands lymphocytes . ..... TEE D Mononucléaires . ... ........ RIRE 0,5 Polynucléaires neutrophiles .., ..... «0,5

Polynucléaires éosinophiles ......... 1

2 ad

Syphilitiques ayant présenté des troubles cérébraux de nature syphilitique, peut-être liés à des lésions méningées, mais sans tableau de méningite bien typique.

OBSERvATION XXI

VinaL DE Cassis, 1855, (/n 2° édition, Traité des maladies vénériennes, cité in Gros et Lancereaux. Syphilis du système nerveux, Observation 105, page 199.)

Méningite. — B.., 30 ans, entre à l'hôpital du Midi, le 1S mai 1854. À eu en octobre 1853, des végétations.

23 avril 1854. — IT ressent des douleurs de tête intenses, qui se localisent au front, sensibilité à la lumière et au bruit, insomnie absolue.

IS mai. — On constate, en outre, un chancre induré, une adénite cervicale et inguinale, de la fièvre et des douleurs vives dans la tête.

21 mai. — {1 survient du délire. Un traitement antiphlogistique, Joint au traitement mercuriel, amène la guérison en dix jours.

On continue le traitement mercuriel.

OBSERVATION XXII (résumée)

PauLy. Syphilis cérébrale méningée à forme comateuse. (Lyon médical, n° du 29 mai 14899.) Service du docteur Lépine.

C’est un homme de 27 ans, qui fut amené le 18 mai dernier par deux personnes qui ne purent fournir aucun renseignement.

À son entrée, le malade est dans un état délirant tel qu’on ne peut en tirer de réponses satisfaisantes ; cependant, il à dit avoir été traité il y a deux ans à l’Antiquaille pour un

chancre et avoir fait à cet hôpital un séjour de trois mois. Puis l’interrogatoire est devenu impossible, le malade se mettant en colère dès qu'on lui posait des questions.

L'examen somatique ne permet de constater aucun signe positif, sauf de l’exagération des réflexes rotuliens.

Quelques jours après, dans la nuit, 1l est pris de délire, se promène tout nu dans la salle et finit par s'échapper dans les cours, où on le retrouva le lendemain matin. On commença alors un traitement spécifique mixte avec 4 grammes d'onguent napolitain en frictions et 3 grammes de KI à l'intérieur.

Les jours suivants, le malade devient de plus en plus somnolent, et à partir du 24 mars, il entra dans un coma complet, sans convulsions, sans paralysie aucune, les pupilles étaient seulement paresseuses, le pouls lent, les respirations régulières. En même temps apparut une diarrhée abondante, et il se mit à gâter. Le ventre n’était ni ballonné ni creux en bateau. Il n'eut qu'un vomissement. Les dents étaient serrées et l'alimentation impossible. On augmenta la dose d'iodure, qui fut portée à 6 grammes, puis à 8.

31 mars. — Le malade était absolument froid. Le pouls insensible, le cœur très faible. A ce moment, l'état paraissait très grave; l’iodure fut supprimé. Le lendemain, le pouls s'était relevé, et, en même temps, le malade avait repris de l'excitation vers le soir.

On continua ainsi à donner avec précaution de l'iodure et peu à peu le malade sortit de son coma, se reprit à manger et bientôt put sortir de son lit. Aujourd'hui, son état n'inspire plus d'inquiétude quoad vitam, mais il a encore des troubles psychiques considérables. Il est habituellement somnolent, sauf vers le soir, où il a de l'agitation. Il lui arrive encore de faire des ordures n'importe où. Mais en somme il est hors de danger pour le moment.

Il ne présente toujours aucune paralysie, ni des membres ni de la face, ni des muscles des yeux.

La marche de la température a été bien curieuse pen-

— Lo

dant toute la période comateuse. Les premiers jours, elle oscillait autour de 38°, puis, en deux jours, elle est tombée à 99°1 et s’est maintenue entre 35°8 le matin et 50° ou 36°5 Le soir; puis entre 36° et 37°, el cela pendant au moins douze jours.

Actuellement, on continue le traitement par le KI et on lui fait aussi des injections de calomel.

Son état s'étant amélioré, on a pu l’examiner soigneusement au point de vue des yeux. M. Louis Dor à vu une rétinite syphilitique typique. On voit à l’ophtalmoscope que les papilles sont saines ; d'autre part, les artères présentent une infiltration de leurs gaines périvasculaires ; en certains points, ces vaisseaux sont trombosés et dans la partie supérieure des chaque rétine se voient de petits points hémorragiques.

Syphilitiques ayant présentés des troubles cérébraux de nature syphilitique mais chez lesquels on trouve plutôt le tableau de tumeurs que celui de méningite aiguë et cependant cités par les auteurs comme méningites.

OBSERVATION XXIV (résumée).

BENSAUDE et River. (Archives générales de médecine, 1 nov. 1904.)

L. F... a eu, en 1892, un chancre balanopréputial avec roséole et plaques muqueuses. Il est père de deux enfants bien portants, sa femme n’a jamais eu d'avortements.

17 novembre 1902. — Il entre dans le service. Depuis quinze jours 1l présente des troubles psychiques, sensitifs et moteurs.

A l'examen, on constate un tremblement du membre supérieur droit avec céphalée nocturne violente. Pas de vomissements, vertiges rendant la marche et la station impossibles. Délire loquace furieux avec excitation.

13 Go

Quelques jours après, manifestations épileptoïdes du bras droit.

Jamais de perte de connaissance brusque. |

Réflexes diminués dans la moitié droite du corps, exagérés dans la moitié gauche. Légère parésie des membres supérieur et inférieur gauches, avec diminution de la sensibilité.

Paralysie faciale gauche. Les mouvements volontaires sont fort maladroits. Le malade a tendance à tomber en arrière. Réflexes pupillaires paresseux. La vision ne paraît pas troublée. Pas de fièvre.

Le malade a travaillé de 25 à 37 ans dans le plomb; il a eu trois crises de coliques, mais sans accidents nerveux.

20 novembre. — Ponction lombaire. Liquide clair, hypertension, albumine, lymphocytose. On donne chaque jour 4 grammes de bromure, 6 grammes d’iodure et une injection de 0,02 de benzoate de mercure. Tous les soirs 1 gramme de sulfonal. Il présente cependant une grande agitation.

24 novembre, — Amélioration sensible. Le malade n'a plus de tendance à tomber et peut faire quelques pas; il n’a plus d'accès épileptiformes, plus de céphalées. L'état psychique s'est amélioré. Au bout de quatre jours, l'amélioration continuant, le malade sort guéri le 13 décembre,

Il revient en juillet 1803 avec une parésie de tout le côté droit. On ne fait pas de ponction, et après un mois de traitement, le malade sort guéri.

OBsERvVATION X XV

CLaisse et JoLrRaIN. (Société médicale des hôpitaux, 4 mai 1908.)

Homme âgé de 34 ans, entre à l'hôpital le 29 novembre 1907 pour céphalée intense, frissons, vomissements, maux de tête violents à siège frontal irradiés aux cavités orbitaires avec vomissements cérébraux, ces phénomènes durent depuis trois jours.

Antécédents personnels. -— 1891, service à Madagascar,

w cr

paludisme ; 1892, cerise palustre avec anémie intense. A cette époque, est soigné à Marseille, puis au Val-de-Grâce. I] est très impressionnable et a des palpitations dont il se plaint toujours.

Dans les annécs suivantes, encore quelques crises. En 1897, blennorhagie avec orchite.

En 1898, syphiis traitée à Saint-Louis.

En 1900, plaques de kératose palmaires et plantaires, qui ont pas disparu depuis. Ces lésions ne sont pas douloureuses et ne gênent pas le malade. Depuis 1898, il ne fit aucun traitement.

I] y a six mois, dans la rue, ictus avec perte de connaissance. Il est ramené chez lui et présente le même jour des crises violentes avec convulsions épileptiformes. Pendant huit jours il délire avec idée de persécution et de suicide, puis pendant quinze jours, paralysie faciale et paralysie de la jambe droite avee amblyopie et diplopie. Tous ces phénomènes disparaissent assez brusquement.

Il y a trois jours, céphalée frontale intense, frissons avec tremblement.

Il entre dans le service.

29 novembre 1907. — Crise épileptiforme simulant une crise d’épilepsie, mais sans morsure de la langue et trouble des sphincters. Obnubilation, vomissements bilieux, selles roirâtres.

Hypéresthésie cutanée généralisée.

Pas de zones d’anesthésie. Teint jaune, conjonetives injectées subictériques.

Ptosis léger, inégalité pupillaire, ne réagissant pas.

Abdomen souple, foie gros, rate perceptible.

Pouls : 100. Température : 37°8.

Pas de Kernig. Réflexes normaux.

Pas de Romberg.

Délire furieux. On doit lui mettre la camisole de force.

30 novembre. — Il blesse un infirmier dans son délire.

T. 38°, le soir, 39°. Pouls rapide : 120, régulier.

sas

Constipation opiniâtre. Ebauche de Kernig, légère contracture de la nuque.

Ponction lombaire : forte hypertension, liquide clair, contient de l’albumine.

Lymphocytes : T8 p. 100.

Nombreux mononucléaires.

Pas de bacille de Koch, pas de tréponèmes. Inoculation au cobaye négative.

Injection de 10 ce. d'électrargol dans le liquide céphalorachidien.

Du 3 au 6 novembre 1907 : T. 40°: pouls : 100.

Kernig, raideur de la nuque, céphalée. Rien à l'œil. Délire moins violent. Hallucinations moins fréquentes.

2 décembre. — Ponction lombaire et injection d'onguent colloïdal :

Polynucléaires : 80 p. 100.

Lymphocytes : 11 p. 100.

Grandes cellules endothéliales : 9 p. 100.

Liquide elair, albumineux.

3 décembre. —— Ponction. Même formule.

4 décembre. — Délire diminue. Phase de dépression. Monoplégie brachiale et parésie du membre inférieur à droite.