OBSERVATION III

(SAvy ET THIERS. Hépatonéphrite preumonique avec azo-témie et rétention chlorée, compliquée d’acétonémie et d'une méningite cliniquement et anatomiquement latente. Intégrité des plexus choroïdes. Lyon Médical, n° 1, 6 janvier 1929, pages 1-8.)

Le malade, sujet italien, de 47 ans, exerce la profession de tourneur. Il est difficilement interrogeable, car: il comprend mal le français, et présente un certain de-gré d’obnubilation. Par sa fille, on apprend qu’il aurait toujours eu une «excellente santé et que, il y a 5 jours, en rentrant de son travail, il a ressenti un violent frisson et de l’asthénie, en même temps que sa température s'élevait. Puis de la dyspnée est apparue. Le malade entre à l’hôpital au 6° jour de sa maladie.

A l'entrée (6° jour) : on se trouve en présence d’un su-jet dyspnéïque, un peu obnubilé, sans délire, avec herpès labial. Mais ce qui frappe, c’est un ictère très foncé et généralisé avec des urines acajou, contenant de l’albumine, sans sucre. Le malade étant constipé, on ignore :a coloration des selles. Le foie ni la rate ne sont perçus ou douloureux. Il n’y a pas d’épistaxis, ni d’hé-morragie. En plus, la température est de 38°8 avec un pouls à 90. L’auscultation de l’aisselle droite montre:

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un foyer d’hépatisation de la base absolument typique.

Le lendemain (7° jour), la température tombe à 38°.

Mais le malade n’a pas présenté de sueurs ; d’autre part, il est inquiet, un peu agité ; de temps en temps, il se gratte, sans accuser cependant un prurit gênant. Surtout sa respiration est modifiée : «lle revêt le type de la dyspnée de Küssmaul ; devant cet état, on fait une prise de sang qui révèle : une réserve aïcaline de 19 (dans le sérum) ; une urée de 4,92 gr. ; un Cl de 2.698 gr. (normale 3,6 gr.). Les urines ne contiennent pas de sucre. [Il n’y a pas de secousses musculaires ; les réflexes sont normaux. On ne pense pas à rechercher l’acétonurie, car on rattache la dyspnée de Küssmaul à l’acidose. En tous cas, l’odeur Ge l’ha'eine n’a rien de caractéristique.

. Le surlendemain (8° jour), le malade est dans le mèême état : agitation légère avec anxiété ; mais surtout la température est de 36°4, malgré l’absence de phénomènes critiques et la persistance des signes d’hépatisation. T. A.: 10/6. Bruits du cœur réguliers, sans galop ni souffle. Myosis ébauché.

Au 9° jour, lorsque l'on entre dans la salle on est frappé par une odeur d’acétone extrêmement forte, aussi intense que celle d’un coma diabétique. On s’aperçoit qu’elle est dégagée par le malade, agité et en Kuüssmaul, dont l’ictère n’a pas varié. Les urines ictériques et albumineuses ne contiennent pas de sucre. La température est de 36°. Comme on décide de pratiquer une ponction iombaire uniquement pour doser l’urée dans le L. C. R., on recherche auparavant si le malade présente des signes méningés ; on n’en trouve absolument aucun : ni raideur de la nuque ou de la colonne ; ni signe de Kernig ; ni signe de Brudzinski. A la ponction lombaire (malade couché) : tension de 30 au manométre de Claude ; liquide céphalo-rachidien coloré dont l'aspect n’est ni celui d’un liquide vraiment ictérique, ni celui d’un liquide hémorragique. Il est très légèrement louche. Il contient : de l’acétone en forte quantité ; pas de pigments biliaires racherchés par la réac-

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tion de Grimbert ; 0,60 d’albumine au Sicard ; 4,11 de C1 (normale : 4,4 gr.) ; 4,68 gr. d’urée. Mais surtout l'examen microscopique (Docteur Vincent) ne peut pas déceler de polynucléaires ; il existe quelques hématies et de nombreux pneumocoques, 4 environ par champ. Jls n’ont pas poussé sur gélose T. Dans le sang prélevé simultanément, on a dosé : 6,16 d’urée ; 2,769 de CI. Le malade est mort quelques heures après la ponction lombaire.

La vérification a montré :

Hépatisation typique &u lobe moyen et du lobe supérieur du poumon droit dont l'extrême sommet est respecté.

Grosse rate infectieuse diffluente de 350 gr.

Foie d’aspect gras : 2.200 gr.

Gros reins se laissant décapsuler, mais d'aspect bigarré.

Cœur d’aspect normal.

L'examen du système nerveux et de ses enveloppes, malheureusement limité au contenu de la boîte crânienne, a été entièrement négatif : la pie mère est partout normale ; elle n’est même pas congestionnée et l’on à cherché en vain un signe anatomique, même réduit, de méningite. Les ventricules et les plexus choroïdes paraissent sains, Le parenchyme nerveux parait entièrement normal lui aussi.

Ainsi, pièces en main, il était impossible de soupçconner que le malade était mort avec un liquide céphalo-rachidien envahi par le pneumocoque, en pleine méningite.

L'examen Ristologique a été pratiqué par le Docteur Croizat. Il lui a été impossible de mettre en évidence le microbe soit au niveau des méninges encéphaliques, soit au niveau des plexus choroïdes ; il n’en a pas trouvé non plus au niveau du parenchyme nerveux.

Bien plus, il n’a pas constaté de signes d’inflammation : « les divers fragments de plexus choroïdes examinés n’ont montré aucun signe d’inflammation. Ils sont d'apparence sensiblement normale. Le fragment de cerveau avec sa méninge ne présente pas non plus de si-

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gnes d’inflammation ; il n’a été rencontré aucun îlot inflammatoire, aucune hémorragie ».

En plus, on a constaté les lésions suivantes :

Les reins présentent de grosses lésions de néphrite chronique : sclérose interstitielle diffuse prédominant sur les lésions glomérulaires qui sont peu importantes. Pas d’îlots inflammatoires récents. Lésions cadavériques de l’épithélium. |

Foie : lésions purement cadavériques ;: pas de traces d’inflammation récente ou de sclérose ancienne.