DIAGNOSTIC

L'étude clinique des méningonéphrites nous fait comprendre les difficultés du diagnostic. On est devant un sujet atteint de néphrite aiguë ou chroniqu?, ou encore d'ictère grave, qui présente des signes d'urémie nerveuse la plus banale. La tentation de se contenter d’un tel diagnostic est d’autant plus forte que rien ne vient faire soupconner un envahissement :aicrobien des méninges : en vain chercherait:on le plus petit signe méningé ; on n’en trouverait pas. Seule la ponction lombaire que, à notre avis, on doit toujours pratiquer dans les urémies nerveuses, permettra de déceler la participation méningée.

Il est parfois possible cependant, sinon d’affirmer, du moins de soupçeonner cette méningite latente. C’est, en premier lieu, lorsqu'il s’agit d’une néphrite aiguë d’allure nettement infectieuse et où il y a de ce fait de grandes chances pour que soit réalisée une septicémie, condition nécessaire à l’ensemencement méningé, Ce sera aussi dans le cas des hépato-néphrites qui sont souvent, croyons-nous, des hépato-méningsonéphrites. La symptomatologie nerveuse des ictères graves est due exceptionnellement à une urémie pure, mais le plus souvent à des lésions méningées ou

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cérébrales, vasculaires ou infectieuses. On soupçon-nera aussi la méningite devant tout urémique fébriledont la fièvre ne s'explique ni par le caractère aigu de la néphrite ni par une localisation pulmonaire où péricardique. On la soupçonnera enfin devant toute urémie nerveuse, surtout si elle revêt la forme con-vulsive. En lisant les observations publiées d’urémie convulsive, on constate avec étonnement que dans près de la moitié des cas le diagnostic d'urémie pure avait été porté à tort parce que l’autopsie a fait découvrir des lésions cérébroméningées que l’on n'avait nullement soupconnées du vivant du malade, maigré un examen clinique parfois minutieux.

Mais, répétons-le encore, l’envahissement méningé est habituellement latent et seule la ponction lombaïre permet un diagnostic sans elle impossible. Encore ne faut-il pas se contenter d’un examen purement macroscopique. Certaines de ces méningites: n’altèrent pas la limpidité du liquide retiré à la ponction. Il faut, pour établir son diagnostic, avoir recours à un examen bactériologique particulièrement soigné : examen direct et culture sont nécessaires, et il faudra les pratiquer avec la volonté de trouver un microbe qui sera le plus souvent le pneumocoque. Rappelons que, une fois, (Obs. IIT), le pneumocoque n’a pas poussé et que, une autre fois (Obs. V), l’inoculation à la souris blanche a été négative.

Y a-t-il lieu d'établir un diagnostic différentiel avec les méningites urémiques ? Nous ne le croyons pas : on sait, en effet, que l’on groupe sous ce vocable une série d'observations, d’ailleurs rares, où l’on a trouvé-

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chez des urémiques sans symptômes méningés un liquide céphalo-rachidien macroscopiquement ou microscopiquement purulent, sans que l’on y puisse déceler un microbe quelconque. Pour ces méningites urémiques, comme pour les péricardites, on a beaucoup discuté : les uns tenant pour une origine toxique, les autres pour une étiologie infectieuse. Petit, dans sa thèse, reconnaît aux réactions cylologiques du liquide céphalo-rachidien dans l’urémie, plusieurs causes. À côté de l’origine infectieuse pneumococci- . ue dans les observations que nous rapportons sous le terme de méningonéphrites, il admet l’existence de modifications cytologiques aseptiques de ce liquide. En réalité, dans beaucoup des observations qu’il cite, on se rend compte que les examens bactériologiques pratiqués ont été insuffisants. Si, dans le cas où le liquide céphalo-rachidien fourmille de microbes, on n'arrive pas à les mettre en évidence à l’autopsie, cet échec devient plus naturel encore lorsque le liquide céphalo-rachidien semble stéril à l’examen direct, du vivant du malade. Aussi, à notre avis, les méningites urémiques ne sont que des méningonéphrites dont il n’a pas été possible de mettre en évidence l’agent infectieux, soit qu'on l'ait insuffisamment recherché, soit que nous ne sachions pas encore le déceler.

Le diagnostic peut se poser encore différemment. Il existe, en effet, des urémiques chez qui on voit apparaître de la raideur musculaire, une ébauche de Kernig, bref des signes méningés cliniques assez nets. Faut-il pour cela éliminer la méningonéphrite ? Nous

ne le croyons pas. L’urémie, à elle seule, est suscep-