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VOIZS DES MÉTASTASES D1

La voie péritonéale est Le plus généralement admise et de nombreux arguments sont en sa faveur : il se fait par l'intermédiaire de la séreuse des greffes de cellules cancéreuses (/mpfimplantation).

Krauss a d’abord insisté sur ces faits : dans plusieurs cas

ilavait constaté que le centre de l'ovaire n’était pas atteint

dans la tumeur la moins volumineuse, c’est-à-dire la plus récente, etque les lésions débutaient à la périphérie pour se prolonger vers le centre de l'organe; les éléments les plus profonds sonttoujours les plus jeunes. Il pense que des cellules épithéliales se détachent de la tumeur primitive et tombent mécaniquement par la pesanteur dans la cavité péritonéale, dans le Douglas et sur les ovaires. C'est également l'avis de Glockner, de Polano, de Gottschalk, de Schlagenhaufer, de Recklinghausen. Lubarsch rapporte une observation qui est très démonstrative pour lui et a presque la valeur d’une expérimentation :

li s'agit d’un cancer de l'estomac avec cancer secondaire du foie, de l'ovaire et de la trompe du côté droit. Comme il s'agit d’un squirre de l'estomac certainement primitif, il admet que le cancer de l'ovaire était secondaire. Pour la propagation il y a soit la voie lymphatique, soit la transplantation. La première hypothèse peut étre éliminée, car il y auraiteu au moins quelque lésion apparente des ganglions abdominaux; or ils étaientintacts. En faveur de la transplantation directe il y a :1° le fait de la perforation gastrique par le cancer; 2° le fait que latrompe et l'ovaire droits étaient attirés dans le Douglas par des brides de péri et paramétrite et pouvaient être atteints par des cellules cancéreuses tombées dans le Douglas ;

au contraire |’ ovaire gauche était recouvert d’adhérences

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eonjonctives qui le protégeaient complètement et il n’a pas pu s’y faire de greffes.

Outre le point particulier relaté par l’auteur, relevons deux autres détails. L'auteur dit que la propagation a pu se faire parce que le cancer gastrique avait perforé la séreuse; pour beaucoup. d’auteurs c’est la condition sine quà non pour admettre la théorie de la greffe par implantation ; dans les autres cas il faut penser à une métastase par les lymphatiques; mais Krauss a bien montré qu'il n’est pas nécessaire que cet envahissement soit visible à l'œil nu, il suffit que quelques rares boyaux cancéreux infiltrent les tuniques de l’organe pour arriver sous la séreuse et tomber ensuite dans la cavité péritonéale.

L’invasion du Douglas signalée dans l’observation précédente doit également être retenue. Rosenstirn, Palmer ent tout recemment attiré l'attention sur cette localisation des métastases des cancers de l'estomac : c’est ce qu'on appelle la métastase prérectale ou dépôt pelvien.Rosenstirn arrive aux conclusions suivantes à la suite de l'examen microscopique du Douglas chez 15 malades atteints de eancer de l'estomac:

Le Douglas peut être envahi microscopiquement alors qu’il semble sain à l'œil nu; le fond du Douglas était pris dans deux cas tandis que les parties antérieure et postérieure plus élévées étaient intactes ; ces métastases se produisent avant celles des ovaires ; il n’est pas nécessaire que le cancer primitif soit ouvert largement dans le ventre pour que ces métastases existent; un cancer encore revêtu de la séreuse peut créer des métastases par implantation dans le Douglas; la théorie de l'implantation permet seule d'interpréter ces faits et c’est l’élimina-

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tion de la théorie sanguine ou lymphatique rétrograde.

A ces conclusions qui envisagent seulement le rôle mécanique de la pesanteur, il faut ajouter l'hypothèse de Schenk et Sitzenfrey qui font jouer un rôle actif à l’éptploon; ils ont pu dans un cas suivre en quelque sorte le chemin de la métastase : l’épiploon cancéreux était adhérent à l'ovaire cancérisé, et ces auteurs pensent que l’épiploon peut agir soit par ses mouvements propres bien connus en disséminant les cellules cancéreuses libres dans la cavité abdominale, soit en étant envahi directe-

ment ou dans ses lymphatiques.

Mais on peut se demander pourquoi cette localisation de la métastase sur les ovaires; la plupart des auteurs sont d'accord pour dire que c’est un organe prédisposé par plusieurs circonstances. La vitalité spéciale des ovaires pendant la période génitale a permis de distinguer deux sortes de vaisseaux, les uns nutritifs, les autres fonctionnels, ces derniers surtout développés autour des foliicules en voie d’accroissement ; la déhiscence des follicules produit une plaie sur l’ovaire par où pourra pénétrer la cellule cancéreuse; la richesse vasculaire aidera à la dissémination et au développement d’une tumeur secondaire.

D'ailleurs, on a cherché par l’expérimentation à montrer que des particules libres dans la cavité péritonéale avaient une tendance très marquée à se fixer sur l'ovaire. AMANN a rappelé au congrès de Kiel des expériences faites par lui 12 ans auparavant: il injectait de l'encre de Chine dans la cavité adbominale de chiennes ou de souris ; en même temps, il avait injecté dans le vagin et l’utérus de ces animaux des substances (cultures bactériennes stérilisées)

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susceptibles de provoquer une certaine leucocytose et il avait remarqué que les ovaires étaient beaucoup plus imprégnés que tous les autres organes par les grains d’encre de Chine. Krauss injecte de même de l'encre de Chine dans le péritoine de chiennes et trouve que les grains viennent se fixer sur l’épithélium germinatif des ovaires entre les cellules et même dans les cellules épithéliales et il pense que les cellules cancéreuses peuvent faire de même. WoLrHEIM reprenant ces éxpériences arrive à d’autres conclusions, il dit: 40 que l’épithélium germinatif des ovaires intact ne laisse pas pénétrer les grains d'encre ; 2° cette pénétration est possible à la suite de lésions dues à la rupture des follicules au moment de l'ovulation. PoLaANo prétend au contraire que l'encre de Chine pénètre parfaitement à travers l’épithélium germinatif et librement (sans étre inclus dans des leucocytes); des éléments vivants font de même (Heubacille); enfin il a pu obtenir les mêmes résultats, en plongeant des ovaires en activité sexuelle dans une solution d’encre de Chine et de sérum physiologique, sitôt après leur ablation au cours d'opérations gynécologiques.

On voit en somme que l'ovaire semble un terrain favorable et que l’activité sexuelle aide encore à la métastase possible et tous les auteurs insistent sur ce point dans leur statistique. Nous mêmes avons indiqué que les cancers secondaires sont beaucoup plus fréquents avant la ménopause qu'après.

J.-L. FAURE, au congrès de Toulouse, signale l’opinion suivante de DamBriN pour expliquer la localisation spéciale de l'ovaire : « C’est que seul de tous les organes intraabdominaux, l'ovaire est dépourvu de revêtement séreux.

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Il est possible que partout ailleurs lés réactions de défense si marquées du péritoine amènent la destruction des cellules cancéreuses, qui ne trouvent alors pour se greffer que la surface de l'ovaire. »

On trouve déjà cette idée émise dans le travail de Krauss. Cet auteur se demande, en effet, pourquoi les tumeurs prennent un volume considérable sur l'ovaire, alors qu’elles ne donnent que de petits nodules sur le péritoine : ces nodules sont formés partie de tissu fibreux partie de cellules néoplasiques entourées detissu conjonctif, ce qui indique que le péritoine est un mauvais terrain pour le développement des métastases ; à ce sujet, FREUND indique que, « dans l’extirpati&n de néoplasmes de l'ovaire, il est impossible d’enlever complètement les noyaux voisins sur le péritoine, car, tandis que leur extrémité est friable, il y a une base de réaction fibreuse qu'on ne peut exciser et qui ne saigne pas ; ces nodules ne sont pas l’origine de récidives mais restent comme de simples corps étrangers. » Sur l'ovaire, au contraire, la greffe trouve des conditions favorables du fait de la vascularisation extrême et de la facilité avec laquelle l'ovaire multiplie ses vaisseaux, Car il se produit des vaisseaux de néoformation autour de cellules cancéreuses comme autour des follicules de de Graaf en maturation. Bucaerdisait d’ailleurs : «Quand il y a une propagation par suite de la perforation d’un can- -cer de l'estomac, par exemple, des cellules jeunes tombent -dans le péritoine, il n'y a pour une greffe possible qu'un endothélium disponible, et si une implantation s’y fait, elle sera différente de celle qui se ferait au niveau d’un épithélium (une muqueuse par exemple). Pourtant il y a dans le ventre un organe recouvert d'un épithélium qui sera

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tout prêt pour l’envahissement cancéreux, c’est l'ovaire. » La même remarque se trouve dans la thèse de Dreyfus.

En somme, il y a de nombreux arguments en faveur de la propagation directe, mais on ne saurait affirmer que la voie lymphatique rétrograde n’est jamais suivie. Dans un très grand nombre d’observations, les ganglions sont envahis en même temps que le péritoine; dans quelques cas ils sont pris seuls et alors pour KEHRER, KAUL, GLockNER, etc., la métastase s'explique parce que les lymphatiques de l'estomac vont aux ganglions rétropéritonéaux,les ganglions rétrogastriques communiquent avec les ganglions lombaires supérieurs où arrivent les lymphatiques de l’ovaire. D'ailleurs, on peut parfois constater

dans la tumeur secondaire l'envahissement des lymphati-

ques avec cellules cancéreusés dans leur cavité; il est vrai que l’envahissement peut s'être fait secondairement.

La voie lymphatique esten outre admise par beaucoup d'auteurs pour les cancers des ovaires coexistant avec des cancers de l'utérus ou du rectum et surtout pour ceux que l'on trouve en même temps qu’un cancer du sein, par exemple : on ne peut guère admettre que cetté voie ou la voie sanguine.

Nous trouvons une discussion un peu particulière sur ces voies de la métastase à propos d’une communication de STERNBERG à la société d’obstétrique et de gynécologie de Vienne (12 déc. 1905). Cet auteur, à la suite d'une observation personnelle, dit que la greffe est douteuse en particulier à cause de l'éloignement de l'estomac et des ovaires. SCHAUTA lui répond que l'éloignement des organes n’a rien à faire, et il ajoute que Busse, dans le chapitre « Péri-

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métrite » du livre de Martin, admet que certaines affecüons de l'estomac ou de la vésicule peuvent créer des périmétrites ; si cela est possible sans participation des régions intermédiaires du péritoine, il ne faut pas en douter pour les métastases par grefle. À quoi Sternberg réplique que ce qui est possible pour la périmétrite d’origine infectieuse ne l’est pas pour le cancer qui jusqu’à présent ne semble pas de nature parasitaire.

Nous n'insisterons pas sur ce dernier argument qui nous amènerait à discuter la pathogénie du cancer en général. Nous retiendrons seulement de ces recherches que les ovaires ont une prédisposition remarquable à la métastase, qui est mieux expliquée par la propagation directe que par l'infection lymphatique rétrograde. Nous pourrions donner comme dernier argument le fait que la grande majorité de ces cancers secondaires sont bilatéraux. Quand la lésion siège d’un seul côté, on peut l’expliquer souvent par des causes mécaniques, comme dans l'observation de LuBarscx, ou bien par le non fonctionnement de l'ovaire, comme dans cette observation de Scuaura; la plaie folliculaire étant nécessaire pour l’inocu-

lation bilatérale :

OBs.—36ans, réglée à 19ans,3 accouchements; dernièresrèglesen avril 1904. Depuis cette époque: violentes douleurs dans le ventre, constipation, perte d'appétit ; depuis 10 jours pas de garde-robe. Fort amaigrissement. — A l'examen, ventre ballonné ; grosse dilatation de l'estomac qui descend à 3 travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Les annexes droites sont transformées en une tumeur solide, grosse comme le poing, dure, bosselée.

Suc gastrique : Acidité totale faible. Pas d'Hcllibre. — Je pensais à un cancer de l’ovaire combiné à un cancer du pylore.

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Opération : Ascite ; ablation d'une tumeur ovarique grosse comme les deux poings, non adhérente. Ovaire gauche normal enlevé à cause de l'aspect néoplasique de la tumeur du côté droit. On agrandit l'incision pour voir l'estomac que l’on trouve dilaté et au niveau du pylore on constate un cancer gros comme une pomme avec quelques granulations sur le péritoine voisin et quelques ganglions augmentés près de l'estomac. On fait une gastro-entérostomie (opération radicale impossible). Suites favorables.

L'ovaire droit était le siège d’un cancer cylindrique avec nombreuses mitoses. L'’ovaire gauche était atrophique et c'est pour cela qu'’iln’a pas été atteint parce qu’il ne devait plus fonctionner : et en effet, quoique cette femme n’eût que 36 ans, elle n'avait plus de règles depuis 2 ans.

L'auteur pense que la propagation se fait par le péritoine, mais il insiste sur le fait qu’il n’y avait pas de métastases sur le péritoine entre le cancer du pylore et le bassin.

L’atrophie d’un des ovaires dans le cas de cancer unilatéral est indiqué par d'autres auteurs (obs. de Bode, Prochownick) qui font de l’activité génitale une condition nécessaire à la greffe cancéreuse.

Mais les ovaires peuvent n’être pas augmentés de volume et être pourtant déjà envahis par le cancer, ainsi que l'affirme Sitzenfrey à la suite des deux observations que voici &

Dans le premier cas il s’agit d'une femme de 35 ans à qui on fit le 11 octobre 1906 une gastro-entérostomie pour cancer inopérable de l'estomac. À l’autopsie de cette femme morte le18 janvier1907 on trouve un cancer du pylore ayant envahi la musculeuse mais non perforé la séreuse et avec des métastases dans les ganglions lombaires, périportaux et sus-claviculaires, dans l’épiploon, le pan-

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créas et le péricarde ; il y avait en outre une grossesse de 6 mois.

Examen des organes génitaux : Sur la séreuse de l'utérus gravide quelques métastases, plus abondantes dans le Douglas. Les ovaires semblent sains. En un point de la surface de l'ovaire droit adhère une petite pointe d’épiploon : une préparation faite en ce point permet de reconnaître un noyau cancéreux à cellules épithéliales ; l’adhérence entrel’épiploon et lasubstance corticale de l'ovaire est si intime que l’on peut suivre la pénétration d’un vaisseau lymphatique de l’épiploon dans le stroma de l'ovaire. On trouve en outre sur les deux ovaires entre les cellules de l’épithélium germinatif des cellules cancéreuses distinctes par leur taille, leur irrégularité et leur noyau fortement coloré ; ces foyers cancéreux sont superficiels, n’envahissent ni les follicules, ni la substance corticale, ni les Iymphatiques.

Dans la deuxième observation, la malade, âgée de 45 ans, entre pour métrorragies durant depuis un mois environ et douleurs dans les lombes et dans le ventre depuis 15 jours,

Réglée à 15 ans, a eu 6 accouchements normaux. Pas de douleurs

gastriques ni intestinales. Quelques troubles de la miction. Mauvais état général.

On fait le diagnostic d'endométrite et on pratique un curettage le 18 avril. Morte le 20 avril : on trouve l’épiploon couvert de petits points noirs comme saupoudré de poivre. Un peu de liquide sanguinolent dans le ventre. Un kyste à contenu sanglant sur Chaque ovaire. Estomac en sablier dont la plus petite portion correspond au pylore. Cicatrice d'ulcère, adhérente au pancréas et dont les bordssont durs, calleux; musculeuse très hypertrophiée et large zone blanche sur la séreuse qui est pâle (cancer ?). Quelques ganglions volumineux, durs, blancs, avec quelques taches rouges à la coupe. — Broncho-pneumonie double.

Microscope : cancer de l'estomac et métastases ganglionnaires. Les kystes des ovaires sont des kystes de corps jaunes ; mais au niveau du hile on trouve des cellules cancéreuses isolées et groupées : cellules épithéliales arrondies ou aplaties les unes contre les autres, d’autres plus grosses avec dégénérescence muqueuse en forme de bague, aspect typique par place du cancer de Krükenberg.

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La première observation est celle que nous avons déjà signalée à propos du rôle de l’épiploon. Ces deux cas sont très importants car ils sont le pointde départ d’une conduite opératoire spéciale. L'auteur est en effet d'avis que, pour améliorer Île pronostic du cancer gastrique opéré chez des femmes encore jeunes, ilestnécessaire d’enleverlesovaires, qui, en apparence sains, peuvent déjà être malades ou tout au moins le devenir; l’épiploon étantsouvent envahi, il faut également le réséquer. Quant aux ganglions, on ne peut jamais avoir la certitude de tous les enlever, mais on sait qu'ils peuvent régresser après l’ablation des centres de propagation.

Il faudrait pourtant se garder d'exagérer : car si l’on suivait, outre le conseil de Sitzenfrey, celui de Rosenstirn, on devrait aussi enlever le Douglas qui est la région la première envahie et Rosenstirn est d’avis de le réséquer. D'ailleurs contre l’ovariotomie la première observation de Sitzenfrey contient un fait très intéressant : cette femme était enceinte de 6 mois; or elle n’est pas morte de cancer secondaire des ovaires puisque les métastases n'étaient que microscopiques ; par contre elle aurait pu mener une grossesse à terme.