CHAPITRE IV

Cliniquement il semblerait que l’on doit retrouver un mélange de symptômes manifestant à la fois l’atteinte du tube digestif et de l’appareil génital ; pourtant, ce n’est pas la règle, et le plus souvent ce sont les signes ovariques qui attirent l’attention par le volume des tumeurs.

Il s’agit très souvent de femmes encore jeunes, qui accusent des douleurs abdominales, des troubles menstruels et une augmentation de volume du ventre.

Les douleurs se manifestent sous forme de pesanteur dans le bas-ventre, de fatigue, et se propagent souvent dans la région lombaire. Elles manquent parfois, sont rarement très violentes, peuvent survenir par crises et font alors penser à une torsion de la tumeur : cette complication semble, d’ailleurs, assez exceptionnelle.

Les troubles menstruels sont constants, attirent souvent l'attention de la malade, qui, dans quelques cas, se croit enceinte : l’aménorrhée est, en effet, très souvent constatée. Pourtant il peut y avoir des métrorragies, en général pas très abondantes et très irrégulières.

L'augmentation de volume du ventre frappe davantage :

elle n’est pas très considérable, mais contraste avec l'amaigrissement rapide. Elle est due à la fois à l’accroissement des tumeurs ovariques et à la production d’ascite : l'ascite est extrêmement fréquente; le plus souvent à liquide clair, parfois hémorragique, elle nécessite rarement la ponction, mais dans ce cas elle se reproduit rapidement.

A côté de ces trois symptômes principaux, les vomissements ne manquent presque jamais, la description que l’on en trouve dans les observations n’a rien de caractéristique : ils sont mal étudiés car ils sont facilement rapportés à la lésion génitale. Au contraire, dans les cas où l'examen attentif en a été fait, y compris les recherches chimiques, on leur retrouve les caractères qui permettent de les rattacher à un cancer digestif (sténose pylorique, avec anachlorhydrie, occlusion intestinale).

L'état général est rapidement atteint; on note l’amaigrissement, l'anorexie, parfois l’æœdème des membres inférieurs, ce qui fait presque toujours porter: le diagnostic: de cancer.

Les signes physiques du côté des ovaires sont, en général, nettement perçus. Par le palper, on reconnaît l’ascite libre en plus ou moins grande quantité et quelquefois une tumeur mobile, irrégulière, bosselée, flottant dans le liquide. Par le toucher combiné au palper, on sent très souvent une masse dans le Douglas, en arrière de l'utérus qui est repoussé en avant : c'est une tumeur peu douloureuse, plutôt élastique que franchement dure, et qui présente des irrégularités; le doigt vaginal peut la renvoyer à la main qui palpe l'abdomen. On peut reconnaître une seconde tumeur dépendant des annexes du côté opposé:

mais, dans beaucoup d'observations, on ne décrit qu’une

seule masse, les deux tumeurs étant assez peu distinctes l’une de l’autre; la plus petite refoulée dans le pelvis est masquée par la plus grosse nettement abdominale.

Les symptômes en rapport avec le cancer primitif doivent être recherchés soigneusement, et les auteurs qui y ont pensé, les ont retrouvés. Ce sont surtout des signes gastriques, l'estomac étant le plus souvent le siège de la tumeur primitive; mais on sait que ces signes peuvent être longtemps peu marqués, si la tumeur n’est pas accessible par le palper, et s’il n’y a pas de signes de sténose pylorique. Les cancers de l’intestin se manifesteront parfois par du melæna et surtout par des symptômes d'occlusion; ces derniers sont d’ailleurs souvent rapportés à la compression par les tumeurs ovariques. Enfin, dans les. cancers primitifs des voies biliaires, l’ictère pourrait attirerl'attention, mais les observations complètes de ce genre sont très peu nombreuses.

Si les symptômes ovariques sont ceux qui frappent le plus, quand les tumeurs deviennent volumineuses, il ne faut pas oublier que bien souvent c’est l'inverse qui seproduit; dans bien des cas, il s’agit de malades opérées précédemment d’un cancer digestif, qui reviennent avec des troubles dans la sphère génitale, et l’on pourrait ainsi décrire de nombreux types cliniques, suivant la prédomi-nance des symptômes de la tumeur primitive ou de la tumeur secondaire.

Ces faits ont surtout de l'importance au point de vue du diagnostic : quand, chez une femme anciennement opérée de cancer digestif, on voit apparaître les troubles que nous. avons indiqués, il faut penser à une métastase ovarienne;

de même, il faut rechercher le cancer primitif quand, après.

hystérectomie pour cancer des ovaires, on revoit la malade avec des troubles digestifs.

Quand les cancers se succèdent de la sorte, le diagnostic est facile, il suffit d'y penser; mais il n’en est plus de même quand on examine pour la première fois ces malades.

Le diagnostic posé a été souvent celui de fibromes utérins : on évitera l'erreur, en s’appliquant à délimiter lutérus; on pourra souvent faciliter cette recherche en plaçant la femme en position inversée; les tumeurs ovariennes très mobiles sortiront alors du pelvis, et découvriront l'utérus : en outre, l'ascite, le mauvais état général, les hémorragies moins abondantes, aideront à éliminer le fibrome.

Dans quelques cas, on a pu penser à la péritonite tuberculeuse, surtout quand les tumeurs ovariques sont encore peu volumineuses, et l’on sait la fréquence des lésions annexielles dans l’ascite dite essentielle. Mais les malades sont plus jeunes, l’état général reste longtemps assez bon; l'accroissement des tumeurs lèvera les doutes.

Malgré l’ensemble de vomissements, aménorrhée et augmentation du ventre, on a rarement commis l'erreur avec la grossesse : l’évolution différente, l’ascite, l'absence de signes fœtaux, expliquent que la confusion ne soit guère possible. Notons d’ailleurs que, dans quelques observations, on a pu voir évoluer simultanément une grossesse et des cancers métastatiques des ovaires, ces tumeurs ayant été cause de dystocies plus ou moins graves.

On arrivera assez aisément à porter le diagnostic de tumeur des ovaires et même de tumeur maligne, et il restera à savoir si l'on a affaire à un cancer primitif ou se-

condaire. La bilatéralité, la mobilité, la forme assez arrondie devront faire penser à un cancer secondaire; mais c’est surtout la recherche systématique d’un cancer sur le tractus gastro-intestinal qui fera découvrir la lésion initiale souvent latente. Il sera important de faire un examen du chimisme gastrique avec repas d’épreuve; cette recherche a donné des résultats positifs presque chaque fois qu’elle a été faite (obs. de Hartmann, Schauta, Wagner, Gobiet, Fleichmann, Bret et Paviot, Goullioud).

En l’absence de signes gastriques, on examinera l’intesün, recherchant une tumeur ou les signes d’occlusion. Il sera utile, de même, de faire les réactions chimiques qui permettent de retrouver des hémorragies occultes dans les matières fécales. Enfin on ne négligera pas le toucher rectal dans un double but : le cancer primitif peut s’y rencontrer et on y trouvera parfois l'infiltration du Douglas dont on a vu l'importance.

Ce qu’il faut retenir, c'est que l’on fera un diagnostic précis, quand, en présence d’une tumeur des ovaires, on pensera à la possibilité d’une métastase; pourtant la lésion ovarique peut être très petite, et c'est au cours de l'intervention qu'il faudra songer à examiner les ovaires.

Le pronostic de ces cancers secondaires est encore difficile à porter, le nombre des opérations, après diagnostic clinique complet est trop restreint pour que l’on puisse

conclure.

METZGER.