CHAPITRE HI

La tumeur de Krükenberg

Les tumeurs secondaires des ovaires peuvent présenter des aspects variés et nous avons dans nos observations précédentes deux types différents, mais ilest une forme de cancer de l'ovaire si caractéristique que dans quelques cas, après ovariotomie, on a pu être amené à faire une seconde intervention pour rechercher le cancer primitif et le traiter.

Nous voulons parler de la tumeur de Krükenberg décrite par cet auteur sous le nom de Fibrosarcoma ovarii mucocellulare (carcinomatodes.)

Ce sont des tumeurs bilatérales, conservant la forme générale de l'ovaire ; elles ontune surface rouge ou bleuâtre, parfois blanchâtre ou rosée, lisse, mais irrégulière, bosselée ; leur consistance fait penser à un fibrome plutôt qu'à une tumeur maligne, mais elles présentent souvent des parties ramollies ou même kystiques. Leur volume n’est en général pas très considérable; les plus grosses. ne dépassent guère le. volume d'une tête d’adulte; en

moyenne elles ont le volume du poing. Elles sont bien limitées et presque jamais n’adhèrent sérieusement aux parties voisines, elles restent très mobiles ou mobilisables, et s'accompagnent souvent d'ascite.

A la coupe on voit, à côté de parties plus dures, des zones ramollies, « myxomateuses », pouvant former des kystes, de coloration blanc jaunâtre.

Au microscope, ces tumeurs sont remarquables par l'abondance du tissu conjonctif, et, à un faible grossissement, c’est tout à fait l'aspect du sarcome; mais, en y regardant de plus près, on voit en certains points quelques ilots formés de cellules beaucoup plus volumineuses, souvent disposées en demi-cercles ; ces cellules sont rondes, vacuolaires, ontun protoplasma dégénéré, et leur noyau est rejeté à la phériphérie : on a ainsi l’aspect de « cellules en bague » {Siegelringformig) de Krükenberg. Il s’agit de cellules épithéliales très atypiques ou cellules épithélioïdes ayant subi la dégénérescence muqueuse : ces éléments représentent peut-être le début de la métastase, le tissu fibro-sarcomateux étant dû à la réaction de l’ovaire à l’envahissement cancéreux.

Ce type de tumeur est devenu classique en Allemagne etil est décrit dans beaucoup d’observations que nous rapportons. Il est vrai de dire que Krükenberg ne parle pas de tumeur secondaire, et, dans ses observations, il ne signale pas de cancer d’un autre organe. Mais, dans la suite, le même aspect est retrouvé souvent et il n’y a que très peu d'observations complètes, avec autopsie où l’on puisse affirmer l'existence de cette tumeur comme cancer primitif; l'observation suivante de Schenk est une des seules que nous ayons rencontrées.

se

O8s. Il s'agit d'une femme de 27 ans, multipare, qui vient consulter pour une tumeur grosse comme une tête d'adulte, très bosselée, ballotant dans de l’ascite libre; elle dépend de l'ovaire gauche. Laparotomie . Ablation des deux ovaires, car à droite il y avait une tumeur grosse comme un œuf de poule, dure, un peu irrégulière : à la coupe, aspect de tissu conjonctif fasciculé etau microscope type de Krükenberg.

Trois moiset demi plus tard, en présence de troubles gastriques, on pense à un cancer de l'estomac et on fait une seconde laparotomie, mais on ne trouve rien à l'estomac. La malade meurt quelques mois plus tard : à l'autopsie il y a infiltration néoplasique des ganglions mais on ne découvre nulle part d'autre cancer.

Cette opinion que les cancers de Krükenberg sont des tumeurs secondaires semble si probable que certains auteurs doutent qu’elles soient primitives même quand on ne trouve pas la tumeur originelle. Ainsi dansl’observation de Franz Cohn, l’auteur pense qu’à l’autopsie fa tumeur digestive a pu être très petite et passer inaperçue, surtout que l'observation date de 1898 et qu’à ce moment on ne pensait pas encore à ces tumeurs secondaires; il suppose même que la lésion primitive siégeaitsur une région du côlon modifiée, qu’on n’examina pas au microscope.

O8s. FRraxz Cox, Tumeur de Krükenberqg du côté gauche coïncdant avec une grossesse de 3 mois el une péritonile mortelle sans autre lumeur cancéreuse. — Femme de 25 ans, Ipare. Depuis un mois vomissements et diarrhée ; depuis 8 jours violentes douleurs dans l’hypogastre et augmentation rapide du ventre. — Malade arrive avec signes de péritonite et tumeur mollasse à gauche de l’utérus. Température à 39,4. Avortement spontané : fœtus vivant de 9 centimètres. Laparotomie : péritonite suppurée, ablation de la tumeur solide de l'ovaire gauche. Morte au bout de trois semaines.

A l'autopsie : Pas d'autre cancer ; on trouve seulement un œdème limité de la muqueuse du côlon dans le voisinage de l'iléon; mais on ne fit pas d'examen microscopique de cette région.

Examen de l'ovaire : Tumeur de Krükenberg typique.

De même dans l'observation de Sandrock l’aspect de la tumeur permit de penser à un cancer primitif gastrique

qui se manifesta plus tard par des hématémèses.

Ogs.— 32 ans. Ilpare. Pas de grossesse récente, Opérée il y a dix ans d'hémorroïdes. Curettage pour métrite il y a deux ans. Règles normales.

En novembre 1905, cette malade consulte parce qu'elle ressent depuis trois à six semaines des pesanteurs dans le ventre.

Femme en bon état apparent. Ventre augmenté par une tumeur dure peu mobile, dont le pôle supérieur atteint à 2 travers de doigt au-dessous de l’ombilic et dont l'extrémité inférieure par le toucher rectal et vaginal remplit toute l'évacuation. Utérus non augmenté.

Diagnostic : Fibrome de l'ovaire droit.

Opération, 17 novembre 1905. — Pas d’ascite, pas d’adhérences. Ablation de la tumeur provenant de l'ovaire droit; on voit alors que l'ovaire gauche est réniforme, gros comme le poing de même aspect que l'ovaire droit. Ablation.

Guérison, malgré une deuxième intervention quelques heures après la première pour hémorragie interne. Pas de tumeurs d'autres organes. |

Revue en bon état deux mois plus tard. Mais on apprit par un médecin que versle milieu d'avril elleeut une violente hématémèse et sur le corps avait apparu depuis un certain temps une éruption d'une douzaine de petits nodules sous-cutanés gros comme des pois, non douloureux. Puis apparurent des douleurs dans le bassin et les membres inférieurs. La malade mourut en juin 1906; on ne fil pas d'autopsie.

Les tumeurs des ovaires avaient l'aspect de la tumeur de

Krükenberg. IL est vraisemblable, dit l'auteur, qu'il ÿ avait un cancer primitif de l'estomac et que la lésion des ovaires était une métastase.

Dans le méme ordre de faits, nous pouvons encore rap-

porter l'observation que voici de ORTHMANN.

O8s. — Il s'agit d’un double fibrome de l'ovaire.-Ces tumeurs proviennent d'une femme de 32 ans, nullipare, qui avait remarqué depuis sept semaines une augmentation rapide et forte de son ventre. En même temps elle avait maigri beaucoup. Les règles, après avoir été normales, avaient cessé depuis sept semaines. On trouve beaucoup d'ascite dans laquelle ballotent deux tumeurs.

Opération.— Les deux tumeurs en forme de rein appartiennent aux ovaires, la plus petite à droite, la plus grosse à gauche; 4 ou 5 litres d’ascite. Ablation des 2 tumeurs. Péritoine épaissi avec fausses membranes, surtout dans le Douglas. Guérison rapide, mais ascite reproduite au moment de son départ le 20° jour. Morte de cachexie rapide, 2 mois après l'opération.

Les 2 tumeurs avaient le type décrit par Krükenberg.

A la suite de la communication de ce cas, Hofbauer demande si on n'a pas remarqué des modifications du côté du pylore malgré l'absence de signes cliniques. L'auteur ne peut d’ailleurs répondre nettement en l’absence d’autopsie.

Nous pourrions multiplier les exemples de ce genre qui tendent à démontrer que ce type de Krükenberg est bien un cancer secondaire de l'ovaire.

Mais,les cancers secondaires de l'ovaire ne présentent pas tous le même aspect et il reste à établir s’il existe toujours un rapport entre deux cancers d'organes différents,

observés chez un même individu.

Co &

Il s’agit en somme de rechercher :

1° Si la tumeur gastrique est secondaire à celle de l'ovaire ;

2° Si la tumeur ovarique est secondaire à celle de l’estomac;

3° Si les deux lésions sont indépendantes, si l’on a affaire à deux cancers primitifs.

A la première question, on peut répondre assez facilement que le cancer secondaire de l'estomac est une rareté, tandis que le cancer primitif est très fréquent (1). De plus, les cancers secondaires de l'estomac, sauf ceux consécutifs à un cancer de l’œsophage, se développent en surface sous forme de plusieurs noyaux sous la séreuse et n’atteignent pas la muqueuse, forme exceptionnelle que l’on ne

trouve que dans quelques observations douteuses, enfin, les caractères histologiques ne correspondent pas au type habituel de cancers gastriques.

Dans la grande majorité des cas la lésion gastrique a un aspect tout à fait classique: on trouve soit un épithélioma cylindrique, soit un squirre, assez souvent une linite plastique, mais on n'hésite pas à reconnaître qu'il y a là un cancer primitif de l’estomac et la vraie difficulté consiste à discerner si le cancer ovarique est un cancer primitif ou secondaire.

Les signes tirés de l’histoire clinique ont une très faible valeur : le cancer gastrique évolue très lentement, peut être très peu volumineux, donc impossible à percevoir par le palper; s’il ne siège pas au niveau d’un des orifices, du pylore en particulier, il donne des signes très

(1) 1 ou 2 cancers de l’estomac sur 100 morts (MATHIEU, Trailé de Médecine, Charcot-Bouchard).

atténués eton ne le trouve que parce qu'on le recherche par la clinique et aussi par l'examen du suc gastrique. D'ailleurs on est encore tenté de rapporter à la lésion génitale les signes gastriques ; on se hâte trop de les attribuer à des accidents réflexes. Latumeur ovarique au contraire augmente rapidement de volume, il y a de lPascite et toute l'attention se concentre vers les parties inférieures de l'abdomen, l'affection de l’estomac passe au second plan. Mais, en tous cas, il esttrès difficile de savoir quelle affection a débuté et on ne saurait conclure que la maladie causale est celle qui a donnéles premiers symptômes.

Les constatations opératoires ne donnent que peu d’indications : nous trouvons en effet des observations où le cancer des ovaires est apparu plus ou moins longtemps après une intervention sur l'estomac pour cancer : si l’on avait fait un examen précis de l'appareil génital, lors de la première opération, on aurait de bonnes raisons pour affirmer que le cancer des ovaires est secondaire. Mais souvent, c’est la successioninverse que l’on constate : chez une malade opérée de cancer des ovaires on voit apparaître des signes de cancer gastrique : doit-on alors conclure qu'il y a une métastase sur l'estomac? certainement non; et la plupart des auteurs pensent que l'estomac était déjà atteint au moment de l'opération sur les ovaires mais que le cancer gastrique est resté latent pendant un certain temps. Dans un dernier groupe de faits, les cancers ovariques et gastriques sont découverts par hasard à lautopsie, et, alors, l’examen histologique reste seul pour essayer de trancher la question.

La difficulté reste entière. À première vue il semble

simple de penser que si le type est identique dans les

METZGER. 3

deux tumeurs, ce sont des métastases; si le type est différent, ce sont deux cancers primitifs, mais, ni l’une ni l’autre de ces conclusions n’est exacte.

Sans doute dans quelques cas on a pu voir dans l'ovaire des formations reproduisant d’une façon parfaite le type du cancer gastrique, même avec une disposition glandulaire rappelant les glandes de l’estomac, mais on peut rester hésitant même devant une similitude de structure. En effeton peut trouver des éléments analogues dans le cancer primitif des ovaires aussi bien que dans le cancer de l'estomac.

Les cancers de l'estomac ont des caractères bien classés : ce sont des épithéliomes soit lypiques, c'est-à-dire conservant l'aspect général de la muqueuse, mais avec une prolifération exubérante du tissu normal, avec dispositions glandulaires conservées qui permettent de le désigner parfois sous le nom d’adénome malin ; soit mélatypiques : la forme des cellules est conservée, mais le groupement : varie on les voit désordonnées, en boyaux ou en trainées cellulaires avec ou sans cavité centrale; soit atypiques avec des aspects très variables, des cellules groupées au hasard dans les différentes tuniques de l’estomac : on y rencontre parfois des amas cellulaires rassemblés dans des loges du stroma d’où le nom de cancer alvéolaire adopté par certains auteurs.

Les réactions du tissu voisin donnent deux aspects particuliers à certains épithéliomes très atypiques; on constate une sclérose hypertrophique surtout de la sousmuqueuse dans la linite plastique et une sorte de rétraction des tissus dans la forme localisée décrite sous le nom

de squirre.

AL se as | ) \

Mais dans tous les cas on a affaire à un épithélioma plus ou moins modifié (les sarcomes sont tout à fait rares).

Les cançers des ovaires ont des aspects beaucoup plus variés : la prolifération du tissu conjonctif donne naissance aux sarcomes globo-cellulaires (à cellules rondes les moins fréquents) ou fuso-cellulaires (fibro-sarcomes les plus fréquents). C’est parmi les sarcomes que l’on tend à ranger les endothéliomes. Mais, écrit Pozzi, «il n’est pas toujours facile de distinguer un endothéliome d’un épithéliome, et il ajoute en note que cet aspect épithélioïde rappelle les tumeurs de l'ovaire décrites par Klebs sous le nom d’adéno-sarcome et par Krükenberg sous celui de fibrosarcome mucocellulaire ». Pour ce qui est des épithéliomes ou carcinomes, ils peuvent être superficiels (papillaires) ou profonds (médullaires). Au microscope on reconnaît également deux formes, dans un cas il y a abondance de tissu conjonctif avec des amas de cellules cubiques ou polyédriques groupées en lobules ou sous forme de cordons creux ou pleins, cancer alvéolaire ; d’autres fois les cellules sont réparties irrégulièrement : forme diffuse dans laquelle on peut observer la dégénérescence muqueuse des cellules.

En somme dans certains casunetumeur primitive atypique de l’estomac peut avoir de grandes analogies de structure avec une tumeur primitive de l'ovaire et si par exemple on trouve en même temps le type alvéolaire sur l’estomac et sur l'ovaire il ne s’ensuit pas forcément que les deux tumeurs soient en corrélation et que la tumeur ovarique soit une métastase de la tumeur gastrique.

Quand la structure est tout à fait différente, on serait

tenté de conclure à deux cancers primitifs indépendants : carcinome gastrique par exemple coexistant avee un sarcome de l'ovaire.

Autrefois on n'aurait pas hésité à tirer ces conclusions et nous les trouvons dans plusieurs de nos observations. ELA

Mais il ne semble plus actuellement que la structure du cancer en général soit toujours semblable à elle-même ; elle peut varier sous différentes influences : Tripier dans son Anatomie pathologique générale écrit : « Il résulte de nosrecherches queles formations secondairessonttoujours de même nature que la tumeur primitive dont elles dérivent mais que leur structure peut présenter des variations notables dans beaucoup de cas et même très prouoncées dans certains cas. » C’est la même indication que nous trouvons dans GLOCKNER : « Les métastases ont souvent un aspect différent du cancer primitif, par suite de l’influence du terrain où elles se développent, c’est l’anaplasie.» Bien plus les recherches les plus récentes tendent à montrer que le cancer peut se transformer en sarcome : c'est ainsi que nous lisons dans un article récent de bE QuERrvAIN : «Il est établi par la pathologie humaine et par l’expérimentation, que des tissus de ‘caractère malin sont susceptibles d'inciter les tissus voisins à subir une transformation analogue. Le plus souvent c'est le tissu conjonctif qui devient sarcomateux dans le voisinage du tissu cancéreux et qui finit même parfois, après un certain nombre de passages expérimentaux, par supprimer complètement ce dernier. »

De tels faits éclairent d’un jour nouveau la question des

métastases et nous sommes loin des aphorismes de BiLzL-

ROTH qui exigeait pour affirmer l'indépendance de deux tumeurs, les conditions suivantes :

1° Point de départ distinct des tumeurs;

2 Structure histologique différente;

3° Métastase différente.

On conçoit au contraire que la présence sur un organe, même primitivement sain, d’élément épithéliaux néoplasiques provoque une réaction des tissus voisins ; leur prolifération constitue une tumeur secondaire dont le type peut différer de celui de la tumeur primitive. On peut expliquer peut-être de cette façon les endothéliomes. Ces tumeurs, qui ne sont d’ailleurs pas spéciales à l'ovaire, paraissent devoir de plus en plus perdre leur individualité ; la prolifération des cellules endothéliales les rapproche des épithéliomes (MÉRIEL). L'’abondance du tissu conjonctif les fait ressembler au sarcome. En admettant avec beaucoup d'auteurs allemands que ce sont très souvent des tumeurs secondaires,on pourraitinterpréter par des transformations métaplasiques leur aspect un peu particulier.

On arrive ainsi à avoir pour les tumeurs secondaires des ovaires quelques types qu'Amanx divise en trois groupes:

1° FIBROME OEDÉMATEUX avec formations épithéliales : ce sont de très grosses tumeurs à surface bleuâtre, bosselées, de consistance assez molle par suite de leur imprégnation par la sérosité. Histologiquement ces tumeurs sont composées d’un tissu conjonctif à larges mailles, infiltré de sérosité et entre lesquelles sont des formations épithéliales : les éléments épithéliaux ont une grande tendance à la dégénérescence colloïde; il en résulte la formation de réseaux conjonctifs très réguliers où les cellules peuvent avoir disparu;

2% ADÉNOCARCINOME : tumeur moins dure, plus bosselée et avec quelques kystes ; °

3° KYSTES ORDINAIRES avec par place des formations fibrocarcinomateuses.

Amann classe la tumeur de Krükenberg dans le premier groupe ; de même pour l’endothéliome qu’il explique de la façon suivante : par suite de la dégénérescence par places des éléments épithéliaux, il reste des rangées de cellules et des cellules isolées entre Les espaces conjonctifs, ce qui donne l'impression d’un endothélium en prolifération.

La dégénérescence colloïde rapide des masses épithéliales donnerait l'apparence d’un cancer colloïde typique, si rare en tant que cancer primitif de l'ovaire. Enfin, par une dégénérescence d'éléments épithéliaux pourrait s’expliquer le développement de kystes en apparence bénins, mais présentant des zones fibro-carcinomateuses et évoluant très rapidement, alors que depuis plus ou moins longtemps existe un cancer de l’estomac ou de l'intestin.

Avec ces aspects aussi variés on voit que l’interprétation est assez difficile, et dans un cas où l’on avait affaire à une métastase d'épithélioma cylindrique très typique avec réaction scléreuse extrêmement marquée, certains histologistes avaient fait le diagnostic de sarcome avec réserves pour l’endothéliome:; cette erreur est très intéressante car elle confirme que, sans doute, beaucoup d’endothéliomes ou de sarcomes de l’ovaire ne sont que des tumeurs secondaires.

Dans les considérations précédentes nous avons envisagé la coïncidence de tumeurs malignes sur les deux organes; que faut-il penser de l’association d’une tumeur réputée bénigne et d’un cancer ?

On trouve rapportés dans les statistiques des cas d’ulcères d'estomac combinés à des cancers de l'ovaire : en l'absence d'examen histologique on peut supposer qu'il s'agissaitde cancer ouau moins d’ulcéro-cancer ; pourtantles signes cliniques semblent bien être ceux de l’ulcère (dans un cas il y avait hyperchlorhydrie) etil est probable qu'il y avait simple coïncidence; nous n’aitacherons donc qu’une faible importance à ces cas qu'il est même peut-être exagéré de garder dans notre étude.

On peut envisager autrement la COEXISTENCE DE KŸSTES DES OVAIRES ET D'UN CANCER DIGESTIF. Étant donnée la fréquence des kystes ovariques et celle des cancers digestifs, il n’y a rien d'étonnant que les deux affections puissent coexister et il ne semble pas douteux qu'il y a parfois là un simple hasard, sans parler de prédisposition individuelle à la néoplasie (ce dernier terme n'impliquant nullement l’idée de malignité). Quand l’examen histologique a été fait d’une façon précise, on peut affirmer que c’est une

simple coïncidence. En voici quelques cas :

H. HarTMANN. Pylorectomie pour cancer de l'estomac. 3 ans el demi plus tard, hystéro-ovariotomie pour kystes bilatéraux des ovaires el fibromes utérins. Guérison.

38 ans. Souffre depuis 1892 de douleurs gastriques; Pendant plusieurs années signes de dyspepsie hypersthénique avec gastrosucorrée, hyperchlorhydrie digestive et atonie gastrique sans stase. Alcalins et bismuth améliorent la malade.

En 1900,iles douleurs réapparaissent, soulagées par les vomissements. Amaigrissement considérable, pâleur, On pense à un cancer greffé sur un ulcère. j

16 juillet 1901. Pylorectomie. Guérison. |

En novembre 1904. Double ovariectomie avec hystérectomie subtotale pour double kyste ovarique et fibromes utérins.

« Il ne s’agit pas là, dit l’auteur, d’une généralisation de la tumeur gastrique primitive; nous nous trouvons en présence de tumeurs de nature différente. C’est simplement un bel exemple de pluralité successive de néoplasmes divers chez une même malade. » É

Os. DE Kocuer (cité par LERICHE). Pylorectomie le 18 mars 1900 pour carcinome cylindrique. En mai 1901, kyste multiloculaire bilatéral de l'ovaire.

Ogs. DE TERRIER (n° 28 de PoupineL). 33 ans. Première ovariotomie le 28 juillet 1879 : kyste multiloculaire de l'ovaire gauche. Deuxième ovariotomie le 24 juin 1883 : kyste! multiloculaire de l'ovaire droit. Morte de cancer de l'estomac en 1885.

Os. DE Hunter Mc. Curie (n° 45 de PouPpiNEL). 25 ans. Opérée le 12 juin 1876 : kyste multiloculaire de l'ovaire droit. Morte de cancer de l'estomac 13 mois plus tard.

Ogs. 2 DE AMANX Junior. Double kyste multiloculaire des ovaires avec lésion de la paroi antérieure de l'estomac, dont l’auteur fait une métastase (?).

Os. DE PFANNENSTIEL. 36 ans, opérée le 10 février 1891 de double tumeur ovarique par le professeur Fritsch (kystes pseudomuqueux typiques). Un an après apparaissent de la diarrhée et des vomissements qui vont en augmentant en même temps que se développe une tumeur abdominale : on trouve de nombreux noyaux douloureux dans le ventre. La malade mourut 1 an et 4 mois après l'opération avec des signes de cancer gastrique. À l’autopsie on trouva un squirre typique de l’estomac avec envahissement de tout le péritoine.

« Il ne semble pas douteux à l’auteur que les deux tumeurs sont absolument sans rapport. »

Pourtant POuPINEL examinant le pronostic des kystes mucoides de l'ovaire dit qu’ils peuvent dégénérer en carcicome du type endothélial, d'où généralisation et ré cidive

Il rapporte ainsi quelques observations où il y eut dans la suite des localisations cancéreuses sur le tube digestif. Il semble bien qu'il y a des cas, différents entre eux, parmi ceux réunis par cet auteur : quelques kystes considérés comme bénins étaient probablement malins; d’autres fois il a pu s'agir de métastases ovariques ou seulement de coïncidence.

Il ne faut pas, en effet, se hâter et conclure, quand on voit des lésions cancéreuses se développer après l’extirpation de kystes bénins de l'ovaire : l’observation

suivante de PoLano est intéressante à ce point de vue :

Kyste de l'ovaire et cancer de l'estomac. 64 ans, ménopause depuis 10 ans; il y a quinze ans que son ventre grossit et qu'on pense à un kyste de l'ovaire. 11 y a un an, apparut à l’ombilic une tumeur que l’on prit pour une hernie, mais la malade vomit et maigrit.

Opération. Ponction de la tumeur, liquide gélatineux, extirpation d’un kyste de l'ovaire gauche, de l'utérus et des annexes droites atrophiées. On remarque dans la région du pylore une. tumeur dure, large comme la main; pendant la convalescence, vomissements fréquents. — Revint 4 mois plus tard en bon état au point de vue du bassin, mais avec une tumeur de la cicatrice qu'on enlève :

Examen histologique : Kyste pseudo-muqueux typique del'ovaire gauche ; ovaire droit atrophique sans néoplasie. Tumeur de la paroi: aspect typique des cellules d'un cancer gélatineux de l'estomac.

Très comparable est le cas de SwiLraLski :

Complication d'un double kyste avec cancer de l'estomac, inflammation de l’appendice, péritonite cancéreuse chez un individu ayant de l'infiltration des 2? sommets. Cœliotomie. Ovariotomie. Appendicectomie.

Pendant l'opération, on voit de nombreuses excroissances papillomateuses sur le péritoine, considérées comme des métastases des kystes que l'on pensait être malins. Au microscope on reconnait les caractères cancéreux de ces excroissances, mais les tumeurs des ovaires sont des tumeurs bénignes. À l'autopsie, 3 jours après l'opération,on voit un cancer primitif de l'estomac avec métastases dans le foie et quiétait l'origine des lésions du péritoine. Pendant la vie ce cancer n'avait donné lieu à aucun symptôme.

Ce sont de telles observations qui faisaient dire à Pfannenstiel que les cancers ovariques coexistant avec des cancers digestifs étaient toujours indépendants et qu'il n'y avait pas de raison de chercher une relation entre deux cancers, alors qu’on ne songe pas à en trouver entre un kyste bénin et un cancer d’un autre organe. Cet auteur a reconnu depuis s’être trompé et au Congrès de Kiel (1905) il avoue que, dans la plupart des cas de cancer bilatéral des ovaires associés à un cancer de l'estomac ou à un autre cancer, les cancers des ovaires sont secondaires; pourtant les unicistes vont trop loin, en voulant ramener à un seul centre, des tumeurs tout à fait différentes par leur structure (métastase avec métaplasie).

Mais si l'on doit nettement mettre à part les kystes mucoïdes bénins, en est-il de même de tous les kystes de l'ovaire ? La plupart des tumeurs solides de l'ovaire contiennent des formations kystiques et nous avons vu qu'Amann considère comme tumeur secondaire l’adénocarcinome avec formations kystiques. Ce dernier doit parlois être bien difficile à distinguer du kysto-adénome que Pfannenstiel considère comme très voisin du cancer.

Il peut se faire des greffes cancéreuses sur des kystes de l'ovaire préexistant et l’on trouve alors les tumeurs du

troisième groupe d’Amannn, dont la pathogénie s’explique facilement, quand on constate un cancer d’un autre organe ; si l’on admet que des métastases peuvent se développer sur l'ovaire sain, à plus forte raison, semblet-il, elles se déposeront sur un ovaire malade auparavant.

Dans les observations suivantes, on voit des greffes

cancéreuses sur des kystes bénins :

Ogs. 9 D'ENGELHORN. 59 ans. Fréquentes douleurs gastriques, 2 accouchements normaux. Ménopause depuis 7 ans. Se plaint de fatigue, faiblesse, anorexie, brûlures à l'estomac et fréquents vomissements.

Femme en très mauvais état, présentant une tumeur abdominopelvienne peu mobile remontant entre la symphyse et l'ombilic.

Opération : Kystes de l'ovaire droit. Sur le pylore, on sent une tumeur dure, grosse comme le poing, qui semble un cancer ino-

pérable.

Morte au bout de 6 jours : À l’autopsie, on trouve un cancer du pylore avec ulcération (forme colloïde). — Sur les parois du

kyste de l'ovaire enlevé au cours de l'opération, on voit une tumeur large comme la paume de la main qui est reconnue pour un fibro-sarcome, greffé sur un cysto-adénome pseudo-muqueux.

O8s. 41 DE KRATZENSTEIN. 58 ans. Opérée le 26 janvier 1889. Pas de règles depuis 12 ans ; perd un peu de sang depuis décembre. Pas de douleurs, pas d’amaigrissement. Double kyste parviloculaire avec dégénérescence cancéreuse. Morte le 142 juin 1891 de cancer de l'estomac.

Ogs. 43 DE KRATZENSTEIN. 52 ans. Opérée le 7 décembre 1889. Pas de signes gastriques. Kystes avec début de cancer. Morte le 22 juin 1890 avec cancer de l'estomac et péritonite cancéreuse.

Hanau (communication orale à Bücner) : Kyste ovarique avec dégénérescence cancéreuse. Cancer médullaire de l'estomac.

h4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE

4 ve,

Hanau (communication orale à Bücxer) : Kystes dégénérés des 2 ovaires, carcinome gastrique. Métastases péritonéales.

Oss. 32 pe Pourixez (Lorrior Société anatomique 1867). Volumineux kyste de l'ovaire contenant une grande quantité de kystes plus petits remplis d’une matière colloïde et de liquide gélatineux. L'ovaire de l’autre côté avait subi un commencement de dégénérescence, L'estomac au voisinage du pylore était le siège d'une dégénérescence colloïde dans l'étendue de plusieurs centimètres.

Nous aurions tendance à rapprocher de ces cas l'observation suivante, quoique l’auteur en fasse un, kyste dermoïde cancéreux non métastatique.

Ogs. pe GEiPEL. Deux mois après une ovariotomie pour kyste dermoïde typique (contenant des dents), on trouve à l'autopsie une grosse tumeur cancéreuse adhérente au côlon sigmoïde et qu'on n'avait pu enlever complètement. Il y avait un envahissement cancéreux du péritoine et un cancer de la petite courbure de l’estomac : cancer épithélial glandulaire à petites cellules.

En somme, on peut admettre que des kystes de l’ovaire peuvent coexister, comme par hasard, avec un cancer digestif ; mais que dans bien des cas de dégénérescence, surtout à la superficie de ces kystes, ‘il faut rechercher un cancer digestif et considérer les lésions comme des métastases.

La réalité de ces lésions secondaires est en quelque sorte démontrée par l'observation de Walther que nous rapportons maintenant; d’un côté, la tumeur a évolué sur un ovaire normal donnant la tumeur solide habituelle; du côté opposé, il existait un kyste sur lequel sont venus tomber des éléments cancéreux, formant des greffes,

ayant même structure que le cancer primitif. On trouve ainsi chez la même malade les deux aspects les plus fréquents des cancers secondaires de l'ovaire :

Warrser (Bullelin de l'Association Française pour l'élude du cancer. 20 juin 1910) 31 ans. Maigre mais yigoureuse. S’étail présentée en mai 1905 avec ur kyste de l'ovaire gauche et grossesse de 4 mois, qui évolua normalement ; en décembre 1908, le kyste se rompit brusquement : à ce moment, on constate des troubles gastriques : stase très ‘nette, vomissements, dilatation considérable de l'estomac et anachlorydrie absolue, et on sentait une tumeur grosse comme une noix au niveau du pylore.

14 janvier 1909 : Large pylorectomie. Quelques ganglions autour du pylore, guérison.

En février 1910, forte métrorragie; kyste reformé et beaucoup plus volumineux. :

5 mars 4910, 2° opération : Kyste de l'ovaire gauche uniloculaire contenant 500 grammes de liquide jaune ; à droite, tumeur solide de l'ovaire, ressemblant à un fibrome, aplati large comme la main. Hystérectomie sus-vaginale. É

Examen des pièces : Estomac : infiltration d'éléments épithéliaux irrégulièrement disséminés à aspect vacuolaire ; forte sclérose de la sous-muqueuse et du chorion : type de linite plastique.

Ovaire droit : tumeur mamelonnée, élastique, ferme, blanc jaunâtre ; au miscroscope : superficiellement nombreux éléments normaux; le stroma profond est dissocié par des cellules cubiques ou vacuolaires souvent orientées autour d'une lumière comme une cavité glandulaire.

Ovaire gauche : Kyste muqueux sur lequel on trouve,au niveau du pédicule, des éléments cancéreux stomacaux semblables à ce que l’on voit sur l’autre ovaire,

Dans l'utérus il existe un noyau fibreux dont le centre est formé de cellules cancéreuses identiques aux précédentes.

Aucune autre métastase sur le péritoine ni ailleurs.

KRATZENSTEIN rapporte (malheureusement sans détails)

un cas tout à fait comparable.

Ogs. 62. Malade âgée de 58 ans. Opérée le 18 octobre 1886 pour kyste multiloculaire dégénéré de l'ovaire gauche et pour tumeur solide bosselée de l'ovaire droit. Fibrome(?) utérin.

Morte le 21 avril 1887, de cancer de l'intestin.

Malgré l'aspect en général très caractéristique des métastases ovariques des cancers digestifs, on trouve beaucoup d'observations où les auteurs concluent à des can-

cers indépendants :

OBs. DE LAROYENNE ET BOSQUETTE. Coexistence, chez une femme de 36 ans, d'un néoplasme des ovaires et d'un néoplasme de l’estomac. Examen histologique.— 36 ans. 3 enfants. Réglée à 13 ans régulièrement.Depuis3 mois, fatigue, affaiblissement,douleurs dans les régions hypogastrique et lombaire. Augmentation du volume du ventre. Pertes sanguines avec caillots. Constipation, dyspnée, amaigrissement. On pense à une pelvi-péritonite ou à une bacillose péritonéale.

Le 16 mars, laparotomie exploratrice. Ascite, 2 tumeurs néoplasiques de chaque côté de l'utérus, grosses comme le poing, adhérentes et fixées.

On referme sans rien enlever. Morte après 36 heures.

Aulopsie : L’ascite s'est déjà reproduite. Néoplasmes des deux ovaires à surface bosselée. Néoplasme du pylore en apparence primitif, induration annulaire large de 3 centimètres. Pas d’ulcération de la muqueuse. Induration très marquée du pancréas, noyaux secondaires dans le foie. Nombreux ganglions dans l'épiploon. |

Examen histologique (docteur Bériel :)

Ovaires : stroma fibrillaire pauvre avec énormes alvéoles carcinomateux bourrés d'éléments épithéliaux : cellules volumineuses à protoplasme globuleux et transparent. « C’est un épithélioma ovarien à cellules claires. »

Éléments tout à fait analogues dans les ganglions, dans le foie et dans le pancréas.

Pylore : épithélioma typique de la muqueuse : néoformations alvéolaires pénétrant dans toutes les tuniques jusqu'au péritoine. Il a comme caractères le rapprochant de la tumeur ovarienne la tendance des cellules à devenir volumineuses et à se charger de substance colloïde, qui remplit ainsi la tumeur et les cavités glandulaires néoformées. Cependant ce cancer est de Lype assez nettement tranché pour qu’on soit assuré qu'il est différent du cancer ovarien et de ses généralisations ci-dessus rappelées.

A la suite de cette observation, l'auteur dit qu’il ne s'agit pas de greffes à cause :

1° Des caractères de tumeur limitée du néoplasme gastrique ;

2° Du type nettement ovarien de la tumeur pelvienne et de ses généralisations.

Tripier répond à cette communication qu’ «il se produit sous l’influence,.de la néoplasie gastrique une excitation humorale du tissu ovarien, qui réagit alors selon un type hyperplasique propre à la glande génitale ».

L'auteur affirme que leslésions des ganglions, du foie et même du pancréas sont des métastases de la tumeur ovarienne ; mais on peut dire que les greffes secondaires sur ces organes, en particulier sur le pancréas, sont bien plus fréquentes à la suite de cancer gastrique que de cancer ovarien. Devons-nous ajouter que l’auteur de l’examen est un des rares auteurs récents qui mettent en doute l'existence des tumeurs secondaires des ovaires. On lit en effet, dans les Éléments d'anatomie pathologique . de Bériel parus tout dernièrement : « Les tumeurs secondaires (des ovaires) sont tout à fait exceptionnelles si tant est qu’elles

existent; on observe parfois des ovaires cancéreux avec tumeurs malignes d'unautre organe(estomac par exemple); il est probable qu'il s’agit dans la plupart des cas de cancers simultanés. »

L'observation IV de STURZENEGGER est très analogue à celle

qui précède et l’auteur arrive aux mêmes conclusions :

Ogs. — 30 ans. Bien réglée depuis l’âge de 13 ans. Depuis 2 ans souffre dans la région inférieure et droite de l'abdomen avec mictions fréquentes ; puis faiblesse, céphalée, vomissements. Depuis quelque temps apparition d'une tumeur dans le ventre ; douleurs dans les reins, diarrhée, anorexie et vomissements. On trouve une masse dure, lisse, mobile, perceptible à droite par le toucher vaginal; l'ovaire gauche semble augmenté.

Opération : 2 litres et demi d’ascite jaune foncé ; on trouve une tumeur grosse comme une tête d'enfant, rouge et lisse, Tissu très friable contenant de nombreux kystes : ablation ; puis on enlève l'ovaire gauche gros comme une mandarine. Les deux tumeurs sont blanches à la coupe. Nombreuses granulations sur le péritoine et le douglas. On aperçoit une 3° tumeur qu'on suppose être un cancer de l'estomac.

Morte le 6° jour avec vomissements et troubles gastriques.

Autopsie: Congestion pulmonaire avec foyer d’'infarctus et liquide brunäâtre dans la plèvre gauche.

Pylore perméable mais infiltration circulaire de l'estomac ; à 2 centimètres de là, ulcération profonde sur la muqueuse à bords durs et à fond lisse. Pas de lésion du foie, mais gros ganglions prévertébraux.

Histologiquement : Cancer glandulaire de l'estomac ne dépassant pas la musculeuse, cancer épithélial à cellules rondes ou cylindriques ne ressemblant pas aux lésion des ovaires.

Ovaires : cancer alvéolaire; les alvéoles plus ou moins grands sont remplis de cellules cylindriques minces, hautes, en plusieurs

couches. Entre ces parties on voit des cellules dégénérées qui, par places, forment des amas déliquescents.

L'histologie de ce deuxième cas est identique à celle de l'observation précédente et nous aurions tendance à l’interpréter autrement que leurs auteurs, car les tumeurs ovariennes ressemblent beaucoup au type de Krükenberg.

Nous ne voulons pourtant pas nier la coexistence possible de deux cancers indépendants chez une même malade, mais le plus souvent, quand un cancer des ovaires coïncide avec un cancer digestif, on doit considérer qu’il sagit de métastases et que le cancer ovarique est secondaire au

cancer digestif.

METZGER. 4