SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Les métastases sous-cutanées se présentent sous l’aspect de nodules situés dans le tissu cellulaire.

Le caractère principal de ces nodules est l’indolence. Le malade ne ressent aucune douleur, il n’attache jamais aucune importance à l’apparition de ces petites tumeurs et prétend même souvent n’avoir jamais remarqué leur présence ; quelquefois, cependant, elles sont un peu sensibles à la pression, mais jamais spontanément.

Ii est fréquent que ces nodules soient suffisamment petits ou profonds, pour ne pas être perçus par la simple vue, mais exiger la palpation ; si l’on joint ce signe à l’absence de douleur dont nous avons parlé, on voit que ces métastases peuvent passer facilement inaperçues et qu’il importe de les rechercher systématiquement.

Au début de leur évolution, lorsque l’on palpe ces nodosités, on les trouve généralement arrondies, bien limitées, mobiles sur les plans profonds où elles roulent. La peau qui les recouvre est également mobile à leur niveau. Elles sont de consistance ferme et, le plus fréquemment, de grosseur variant du volume d’un pois à celui d’une prune.

Plus tard, ces nodules, qui augmentent rapidement de

volume, sont moins bien limités ; leur adhérence avec les

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plans profonds les empêche de rouler comme au début ; ils finissent même par adhérer à la peau qui, moins mobile, moins facile à plisser, fait corps avec la tumeur, se vascularise et s’ulcère. Il est bien rare, d’ailleurs, que l’état général donne aux nodosités le temps de parvenir à ce stade d’ulcération.

Nous n'insisterons pas sur le nombre et le siège des tumeurs, dont nous avons déjà parlé au chapitre de l’anatomie pathologique. Rappelons simplement que leur nombre peut varier de 1 à 300 environ et qu’elles peuvent siéger au niveau du thorax et de l’abdomen, plus rarement de la tête et des membres.

L'état général du malade est toujours modifié ; il se plaint d’amaigrissement plus ou moins considérable, n'a plus aucun appétit, perd ses forces. Son aspect est caractéristique : sa peau est sèche et décolorée, son teint jaune paille.

L'époque à laquelle apparaissent les noyaux métastatiques est très diversement appréciée : Sprengel, Winivarter, Fink prétendent que les métastases sous-cutanées apparaissent deux ans, Henry et Oldekop, trois ans après le début du cancer du rectum. Il semble que ces chiffres soient raisonnables et puissent être également attribués au cancer des autres organes. Toujours est-il que ces métastases apparaissent dans les derniers mois et même dans les dernières semaines de la vie du malade et que leur présence est de nature à assombrir considérablement le pronostic.

L’indolence des tumeurs, les signes physiques que nous avons décrits, l’état général profondément atteint du malade et son âge avancé établiront le diagnostic de tumeurs cancé-

reuses sous-cutanées. Mais tous ces signes peuvent ne pas

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coexister et la présence d’un tableau clinique semblable devra faire éliminer un certain fiombre dés maladies de

l'appareil tégumentaire.

Puisque la douleur fait défaut dans l’épithéliome métastätiqué, nous ne lé confotidrons pas avec les névromes très douloureux et les myomes qui se développent sous forme d’élevures rosées, disséminées ou agminées, si sensibles à la pression qu'elles sont le siège de crises douloureuses, sous

l'influence des irritations locales ou de l’action du froid.

Un certain nombre d’autres tuineurs, par leurs caractères physiques, diffèrent aussi sensiblement de nos métastases ; ce sont la gomme tuberculeuse constituée par une nodosité qui adhère parfois d'emblée à la face profonde du derrne, lequel, d’une façon précoce, présente une teinte lilas ou violacée ; le ramollissement commence souvent en surface

avant de gagner toute la masse indurée.

La gomme syphilitique est un nodule de consistance ferme, de la grosseur d’un pois à celle d’une noïx, indolent et mobile ; mais la masse devient pâteuse, puis fluctuante, adhérente en surface, quelquefois en profondeur ; la peau rougit et S’amincit.

La sporotrichose à des lésions multiples et présente des

caractères histologiques qui lui sont propres.

Le cancer mélanique a des localisations nombreuses et

variées et présente, par transparence, une couleur noirâtre.

D’autres tumeurs sous-cutanées, par leur présence, n'’atteignent, en aucune façon, l’état général ; tels sont les lipomes qui se développent par poussées, au nombre de r à

1,000, dont le volume varie de celui d’un pois à celui d’une

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mandarine, de consistance molle, lobulée, parfois pseudofluctuante.

Les cysticerques se présentent comme de petits nodules ronds et durs, du volume d'un gros noyau de cerise, et siègent en plus ou moins grand nombre dans l’hypoderme, ne causant ni douleurs, ni réactions inflammatoires.

Le kyste sébacé, gros comme un grain de mil ou un œuf de poule, est de consistance rénitente, mollasse et même fluctuante.

Le sarcoïde hypodermique est une néoformation indolente à évolution subaiguë ou chronique, sans tendance à la généralisation, sans influence sur l’état général.

Le mycosis fongoïde est constitué par des tumeurs discrètes cantonnées dans une région ; le fibrome de volume variable paraît à n'importe quel âge.

Il existe encore une affection décrite par Recklinghausen et que l’on pourrait confondre avec les nodules carcinomaieux si elle ne débutait dans l’enfance ou l'adolescence c'est la neuro-fibromatose, maladie familiale qui évolue par poussées et persiste indéfiniment. Elle peut se présenter sous forme de tumeurs cutanées débutant dans l'hypoderme, puis venant faire hernie dans le derme et se pédiculisant, ou bien se manifeste par des tumeurs des nerfs constituées par des noyaux durs, arrondis ou fusiformes, perceptibles sur le trajet des filets nerveux sous-cutanés de l’avant-bras. Dans tous les cas, la maladie de Recklinghausen s'accompagne de troubles mentaux caractérisés par l'affaiblissement des facultés.

Enfin, la sarcomatose sous-cutanée sera difficile à différencier de l’épithéliomalose secondaire, car toutes deux

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sont indolentes, atteignent l’état général et présentent à peu près les mêmes signes physiques. Cependant, la sarcomatose ne s'accompagne pas d’adénopathies appréciables. Ce seul symptôme serait insuffisant à trancher le diagnostic et c’est la biopsie qui viendra alors éclairer la clinique. D'ailleurs, dans toutes les affections que nous venons de passer en revue, il faudra toujours compléter les résultats cliniques par les méthodes de laboratoire et, en premier

lieu, par l’examen histologique.