HISTORIQUE

Le premier cas publié de métastases sous-cutanées, dans le cancer du sein, semble devoir être attribué à Velpeau. Cet auteur raconte l’histoire d’une femme, qu'il aurait vue pour la première fois en 1847, et qui aurait refusé à cette époque de se laisser opérer d’un cancer du sein droit. Trois ans après, la même malade revue par Velpeau aurait présenté des métastases cancéreuses multiples, en particulier dans les téguments de la tête, du cou, du thorax, des cuisses et des jambes.

Hutinel, en 1874, rapporte un cas semblable de généralisation sous-cutanée de cancer du sein, et plus récemment, en 1908, Ménétrier et Clunet signalent un cas de généralisation au cuir chevelu. Nous pouvons joindre à ces observations celle que nous avons recueillie dans le service de M. Gouget, dans laquelle notre malade, atteinte d’un cancer du sein, ne présente pas moins de 116 nodules souscutanés répartis dans les téguments.

Dans ces divers cas, les métastases viennent aggraver le pronostic, mais se rattachent d'emblée, et sans nul doute, à la lésion primitive, le cancer du sein, facilement accessible à l’examen clinique. Ces métastases présenteront un

intérêt plus grand, si le cancer primitif reste caché.

Il sembe bien que, de tous temps, les métastases sous-cutanées aient existé et ne soient pas restées ignorées des auteurs ; Moreau en 1842, Vidal en 1853, signalent semblables métastases dans le cancer de l’estomac ; mais on n'avait pas songé, peut-être, à rapprocher d’une lésion primitive les nodules cancéreux sous-cutanés, et c’est Millard qui le premier, en 1809, attira l'attention sur ce fait. Son malade se plaignait de douleurs gastriques, et les hématémèses avaient déjà fait penser à un néoplasme, lorsque l’on sentit bientôt, sur les limites de l’hypocondre droit et de l’épigastre, deux petites tumeurs superficielles ayant le volume et la forme d’une amande, et qui s'étaient développées très rapidement à la face profonde de la paroi abdominale. La présence de ces tumeurs métastatiques vint confirmer le diagnostic de cancer de l’estomac qui fut constaté dans la suite à l’autopsie. C'est d’ailleurs dans le cancer de l’estomac que les métastases sous-cutanées sont relativement le plus fréquentes : nous retrouvons, dans le Bulletin de la Société anatomique, les cas de Liouville (1874), Merklen (1876), Regnault (1887), Faroy (1909) ; les observations de Mazand, dans sa thèse de Paris 1877 ; de Fernet (1888), dans la France médicale ; de Mirallié (1888), dans la Gazette médicale de Nantes : de Laboulais, dans la thèse de Bourquelot ; la littérature allemande renferme les cas de Seitz (r886), de Conheim, de Rœseler (1859), de Brieger (1881), de Gæbell (1899), les deux cas de Krastine (1906), ceux de Bleichræder et Daus (190%).

Pour les autres segments du tractus digestif, on rencontre les cas de Krasting (1966) pour le cancer du pharvnx ;

de Lévi (1897), Pigger et Gouget (r909) pour le cancer de

Uri

l'œsophage ; de Laboulais (1910), pour le cancer du duodénum ; de Fernet (1889), pour le cancer du cæcum ; de Lejars (1903), pour le cancer de l’appendice ; de Kayser (1903) et Redlich (1907), -pour le cancer du gros intestin ; enfin, de Lustgarten (1896), Lereboullet, Quénu (1899) et Simon (1900), pour le cancer du rectum.

Si nous voulons compléter les cas de cancers thoraciques qui ont amené des métastases sous-cutanées, nous citerons les faits de Sænger (1901) et Schmidt (1904), pour le cancer du médiastin ; de Redlich (1907), Stropeni (r909), pour le cancer des bronches ; de Japha (1892), Heimann (1898), Krasting (1906), Handford, pour le cancer des poumons ; de Boinet et Olmer (1903), pour le cancer de la plèvre. Parmi les cancers abdominaux, lorsque nous aurons cité Lancereaux (1861), pour le cancer du péritoine, Dahms et Preti (1909), pour le cancer du pancréas, Chaïllous (1897), pour le cancer des glandes surrénales, il nous restera encore à signaler les cas de cancer de l'utérus et de l'ovaire qui sont, avec le cancer de l’estomac, les néoplasmes présentant le plus fréquemment des généralisations sous-cutanées.

Pour les cancers utérins : Hanot (1873), Dubreuilh (1889), Freund (1898), Gebhard (1901), Petersen (1904) ; pour le cancer de l'ovaire : Spiegelberg (1859), Brieger (1881), Frank (1891), Emanuel (1893).

À ces divers cas, nous pouvons encore joindre ceux de Harrison (1843) et de v. Recklinghausen (1897), qui signalent des métastases sous-cutanées secondaires à un cancer ganglionnaire, et celui de Charcot, dans lequel le néo-

plasme primitif siégeait au niveau de la colonne vertébrale.

ER

Tels sont les divers cas que nous avons pu recueillir ; on voit combien la généralisation sous-cutanée est peu fréquente, si l’on rapproche le nombre de ces observations de la quantité considérable de cancers que dénoncent les statistiques.

ÉTIOLOGIE

Les métastases sous-cutanées surviennent généralement chez un individu âgé de 45 ans environ ou plus. Cet âge est celui du cancer et, si nous voulons établir une étiologie des métastases sous-cutanées, nous serons obligés de rappeler l’étiologie, peu précise d’ailleurs, du cancer, dont les métastases ne sont qu’une complication ultime. Toutelois, si les nodules métastatiques apparaissent à un âge avancé, ils surviennent généralement vers la fin de la maladie ; en effet, lorsque les auteurs ont pu noter exactement le temps qui s’écoulait entre l'apparition des nodosités sous-cutanées et la mort du malade, on à constaté que ce temps ne dépassait jamais douze mois.

Le sexe féminin serait, d’après les statistiques, le plus touché par le cancer, mais il ne faut oublier que les cancers du sein et de l’utérus, très nombreux, sont propres à la femme.

L’hérédité semble jouer un rôle ; on a souvent remarqué plusieurs cas dans la même famille et, d’après Paget, un cancéreux sur trois serait un cancéreux héréditaire. Cependant, cette hérédité ne serait pas fatale comme l’est par exemple celle de la syphillis et l’on peut dire, plutôt, avec

Hutchinson, qu'il y a hérédité, non pas du cancer, mais

et

de la constitution apte à la dégénérescence cancéreuse, que cette constitution soit ou non l’arthritisme comme l'ont prétendu certains auteurs.

Quénu a résumé les causes locales possibles du cancer, en disant que tout changement apporté, soit à la situation, soit à la structure normale d’un organe ou d’une portion d'organe y crée une prédisposition au néoplasme et que toute irritation prolongée d’un revêtement épithélial favorise la tendance de celui-ci à devenir le point de départ d’un épithéliome.

Les causes directes du cancer nous intéressent plus particulièrement, car elles nous aideront, peut-être, à expliquer la généralisation du cancer.

On peut rappeler, brièvement, la théorie de Thiersh ; cet auteur prétend qu'il existerait à l'état normal, entre les cellules épithéliales et les tissus sous-jacents, une sorte de lutte incessante ; l’équilibre ne serait maintenu que grâce à l’égale activité des deux tissus. Dans la vieillesse, les tissus sous-épithéliaux subiraient les effets affaiblissants de l’âge, tandis que les épithéliums, conservant leur énergie et ne trouvant plus la même résistance, envahiraient le tissu conjonctif et y végéteraient. Cette théorie, qui ne représente qu'une hypothèse dont la vérification semble difficile, n’a jamais eu beaucoup de partisans. Elle a cédé le pas à deux autres théories qui se disputent aujourd'hui la priorité, la théorie parasitaire et la théorie cellulaire.

La théorie parasitaire ou exogène, très séduisante à première vue, ne repose, dit Darier, sur aucune base certaine. Ses partisans amenaient tout d’abord des preuves cliniques,

faisant remarquer que les parties les plus exposées à l’infec-

tion étaient les plus atteintes : bouché, estomac, rectum, utérus, sein ; ils soulignaient les faits rapportés de contagion : femme de cancéreux devenant cancéreuse, maisons; parties de ville vouées au cäncer ; mais ces faits, d’ailleurs bien restreints, ne sont-ils pas simplement l’effet du hasard? L'inoculation leur semblait également la preuve de la présence d’un parasite, obligeant le chirurgien à inciser largement, de crainte d’inoculer une région saine avec le bistouri qui a pénétré dans la région malade. La preuve, enfin, qui semblait irréfutable aux partisans de cette théorie, était la constatation dans la tumeur cancéreuse d’un microbe spécifique. La découverte des agents de la tuberculose et de l’actinomycose avait encouragé les bactériologistes, mais aucun des microbes du cancer qu'on a décrits jusqu'ici n’a résisté à la critique. Rappin cultive des microcoques, Scheurlen isole et cultive la bactérie du cancer et inocule un liquide de culture, reproduisant ainsi le néoplasme. Les coccidies que Pfeiffer, puis Darier et Albarran avaient cru trouver, ne sont, de leur propre avis, que des formes de dégénérescence cellulaire. Actuellement, on étudie le cancer des souris et autres animaux, qui est inoculable et indéfiniment transmissible par greffe aux animaux de même espèce, sans avoir pu encore en isoler le parasite. Borrel a signalé récemment la présence habituelle du demodex dans les petits épithéliomes de la figure.

La théorie cellulaire ou endogène qui invoque avec Conheim et Ribbert les germes embryonnaires et l’hétérotypie cellulaire ou bien la déséquilibration des éléments avec leur fécondation incestueuse, selon Hallion, n’explique pas davantage l’origine du cancer.

LEBOSSÉ. 2

RS

Quoi qu'il en soit, nous allons suivre les cellules épithéliales cancéreuses, que le microscope nous montre dans la tumeur primitive comme dans la tumeur secondaire, et nous allons chercher à connaître par quelles voies se fait

la généralisation.