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rotomies de plus en plus nombreuses pratiquées chaque jour n’ont fait que le confirmer. Parmi les lésions ovariennes le plus souvent rencontrées, il faut citer les kystes, les tumeurs et ce que l’on appelle l’ovarite scléro-kystique.

Les kystes, qu’ils soient mucoïdes ou dermoïdes, entraînent quelquefois des métrorragies; mais dans ce cas elles ne constituent qu’un symptôme accessoire.

Les tumeurs plus particulièrement susceptibles de provoquer des métrorragies sont le fibrome et le cancer de l’ovaire.

Dans l’un et l’autre cas, qu’il s’agisse de tumeurs kystiques ou solides, bénignes ou malignes, ces tumeurs agissent surtout mécaniquement sur l'ovaire : c’est l’épine irritative qui, par voie réflexe, provoque des métrorragies. Et, en effet, le kyste ou la tumeur solide, ense développant, détermine l’excitation des filets sensitifs, si nombreux surtout au niveau du hile de Ia slande. On est bien forcé d'admettre que c’est cette excitation qui provoque les métrorragies; sinon, comment expliquer ces hémorragies utérines qu’on détermine presque à coup sûr en agissant directement, au cours d’une laparotomie, sur les nerfs qui vont à l’utérus? Lorsque l'intervention est faite dans la deuxième quinzaine du cycle sexuel, on pourrait admettre, à la rigueur, que c’est elle qui est venue troubler la menstruation, et qu’en provoquant la régression du corps jaune en évolution, elle a déclenché des règles légèrement anticipées. Mais lorsque lintervention a lieu dans les jours qui suivent immédiatement les règles, le corps jaune n’est pas encore né, la mu-

queuse utérine est en train de se cicatriser. L’hémorragie qui est consécutive à l'intervention ne peut donc avoir d’autre cause que le traumatisme nerveux. Les expériences de Leriche et Stricher sur le nerf pré-sacré montrent d’ailleurs que la section de ce nerf détermine des effets vaso-dilatateurs très accusés au niveau de l'utérus. Histologiquement, on note au niveau de la muqueuse utérine une vaso-dilatation intense. Plus récemment, Monlonguet-Doléris admit la même explication pour les métrorragies qui surviennent chez des femmes après la ménopause, à la suite de tumeurs ovariennes. En effet, dans la plupart des cas qu'il a observés, l’ovaire sénile ne renfermait aucun élément folliculaire, ni aucune cellule susceptible de sécréter. Parallèlement à cela l'édification de la muqueuse utérine observée dans ces cas était toujours moins complète que celle que l’on voit normalement au cours de la menstruation : les glandes utérines n'avaient pas leur aspect en « dent de scie » habituel et l’évolution déciduale du stroma faisait défaut. Cela ne saurait nous surprendre, puisque l’ovaire sénile ne sécrète plus aucune hormone; et c’est là une nouvelle preuve que ce sont les hormones ovariennes qui assurent l’évolution de la muqueuse utérine jusqu’à son stade prémenstruel. Mais ces constatations cliniques et expérimentales montrent aussi que de même que les hémorragies provoquées par la résection du nerf présacré dans les quinze premiers jours du cycle menstruel ne sont même pas des règles avancées, de même ces hémorragies utérines provoquées par l’action purement mécanique d’une tumeur ovarienne ne sont pas de

vraies métrorragies fonctionnelles, parce que si elles sont bien d’origine ovarienne, ce ne sont pas les sécrétions normales ou pathologiques de l’ovaire qui les provoquent.

Il n’en est pas de même quant aux métrorragies provoquées par ce qu'on a l’habitude d’appeler l’ovarite sclérokystique.

En effet, dans toutes ces métrorragies fonctionnelles autres que celles que nous avons vues jusqu'ici, les véritables métrorragies fonctionnelles, avec cet état dystrophique spécifique de la muqueuse utérine, rappelant l’état pré-mensiruel et auquel on donne le nom de métrose, qu'est-ce que l’on constate au niveau des ovaires ?

Quoiqu'il soit assez difficile de préciser les caractères anatomo-histologiques d’un ovaire normal, il est facile de constater que ces ovaires présentent des caractères pathologiques assez divers, mais que l’on peut tout de même ramener à trois types anatomo-pathologiques distincts.

Nous allons étudier ces ovaires pathologiques, en insistant en particulier sur leurs caractères macroscopiques, les plus intéressants pour le chirurgien, puisqu’au cours d’une laparotomie c’est de leur étude seule qu’il devra préciser le diagnostic, élaborer une thérapeutique et adopter une tactique chirurgicale.

Le type le plus communément rencontré, c’est l’ovaire polymicrokystique (fig. 8).

C’est un ovaire hypertrophié, gros comme un petit œuf de poule; sa surface extérieure est bosselée par des formations kystiques assez nombreuses : six, huit,

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douze même par ovaire. La coupe macroscopique confirme l'existence de ces petits kystes, situés à la périphérie de l’ovaire; ils font hernie à travers la couche corticale de l’organe; leur grosseur varie entre celle d’un petit pois et celle d’une noisette; la partie centrale du parenchyme ovarien, la substance médullaire, est un peu densifiée, épaissie, et fait prévoir une évolution de ce conjonctif normalement assez lâche vers la sclérose. L’examen histologique montre que ces kystes sont limités par une couche interne de cellules granuleuses en dégénérescence hyaline, une couche théquale à peine distincte et une couche externe fibreuse; on remarque en outre un tissu conjonctif œdématié et lardacé dans lequel des vacuoles constituent des pseudo-kystes. Cette sclérose a partout un caractère dégénératif, ne s’accompagnant pas de trainées de cellules embryonnaires, ni de polynucléaires, à la différence de ce qu’on observe dans les ovarites infectieuses aiguës; parfois on rencontre des névromes. Ces formations kystiques sont des follicules atrétiques, c’est-à-dire que ce sont des follicules dont l’évolution s’est arrêtée avant d’atteindre la maturité; l’ovule disparaît, puis les enveloppes du follicule sont le siège d’une multiplication cellulaire et d’une sécrétion de folliculine plus ou moins considérable. Il en résulte une augmentation de volume du kyste sans cependant que la rupture se produise et, par conséquent, la métamorphose en corps jaune.

Pour Lecène et Moulonguet, l’atrésie folliculaire est normale chez la femme avant la puberté et pendant la grossesse; elle coexisterait aussi avec la ponte

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