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doute. Comme lésion utérine, il s’agit le plus souvent d’une fibromatose généralisée à tout l’utérus, qu'il ne faut pas confondre avec l’hyperplasie utérine due à un trouble ovarien, d’un fibrome sous-muqueux, quelquefois d’un sarcome, si la jeune fille est très jeune. Comme lésion ovarienne cliniquement décelable, il peut s’agir soit d’une tumeur solide, bénigne ou maligne, soit d’un kyste. Mais n’insistons pas; ces métrorragies accidentelles débordent les limites de notre sujet.

Les métrorragies fonctionnelles de la puberté se présentent presque toujours de la même façon; mais outre le symptôme métrorragique et le syndrome anémique plus ou moins accentué qui s’y rattache. on note souvent l’existence de petits signes dus à des troubles endocriniens polyglandulaires. L’habitus extérieur de la malade, sa taille ou trop petite ou exagérée, l’insuffisance de développement de son système pileux ou son hyperirichose, sa maigreur excessive ou son adiposité exagérée, quelques troubles vaso-moteurs, permettent d'affirmer le disfonctionnement de plusieurs glandes endocrines. Et d’ailleurs, l’administration un peu empirique, il faut bien le dire, de certains extraits glandulaires associés, en donnant souvent de bons résultats, ou tout au moins des améliorations, corrobore l’hypothèse d’une dysendocrinie.

Peut-être, comme le dit Cotte, s’il était possible de déterminer exactement la cause de ces troubles endocriniens, serait-il possible d’agir plus sûrement. Mais il faut bien reconnaître que ce problème de pathologie générale n’est pas encore élucidé. Dans un certain

nombre de cas, il semble que la tuberculose et surtout la syphilis héréditaire, soient en cause. Témoins en sont les bons résultats obtenus par le traitement antisyphilitique dans quelques cas.

Quoi qu’il en soit, nous avons maintenant à notre disposition une méthode qui permet de préciser la ou les glandes déficientes : c’est l’interférométrie. Cette méthode, appliquée depuis peu dans ce sens, a déjà donné d’excellents résultats qui nous en font présager de meilleurs encore pour l’avenir, lorsque, du laboratoire, elle sera devenue d’une application clinique plus courante.

En somme, lorsqu'une jeune fille présente des métrorragies au moment de sa puberté, s’il n’y pas de lésions locales susceptibles de les expliquer, après avoir mis hors de causes le cœur et le sang, il faut admettre qu’il s’agit de métrorragies d’origine ovarienne avec participation plus ou moins grande des autres glandes endocrines.

3° Les métrorragies chez la femme en pleine activité génitale. — Depuis la puberté jusqu’à la ménopause, les causes des métrorragies sont de plus en plus fréquentes, au fur et à mesure que la femme avance en âge. Parmi ces métrorragies, il en est dont l’origine ne prête guère à discussion et d’autres, au contraire, dont l'interprétation et le diagnostic étiologique sont quelquefois très difficiles à préciser.

Les premières sont liées à l’évolution ou à l’interruption d’une grossesse; les secondes se produisent en dehors de toute gravidité.

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Chez toute femme jeune, en pleine période d’activité génitale, la première chose à laquelle on doive penser, en cas de métrorragies, c’est à l’évolution d’une grossesse.

Dans la grossesse normale, les métrorragies sont généralement peu abondantes; presque toujours elles apparaissent à l’occasion d’une fatigue ou d’un traumatisme indirect, comme les trépidations d’un voyage en chemin de fer. Elles surviennent quelquefois dès le début de la conception et sans aucun rythme, ou bien elles réapparaissent tous les mois, au moment des règles qui sont interrompues par la grossesse, mais dont l’échéance est tout de même marquée par une métrorragie souvent peu importante. D’autres fois, au contraire, c’est après un retard de règles plus ou moins important qu’elles apparaissent.

Dans ces différents cas, l’examen clinique permet de constater les signes habituels d’une grossesse. Mais il faut bien se rendre compte de l’état des annexes pour voir s’il ne s’agirait pas, par hasard, d’une grossesse anormale. Les grossesses ectopiques, en effet, se traduisent quelquefois par des métrorragies, même avant tout signe de rupture.

Enfin, et par contre, il ne faut pas faire le diagnostic de grossesse extra-utérine, quand il ne s’agit que de métrorragies causées par un kyste du corps jaune. Dans l’un et l’autre cas, il y a bien kyste para-utérin, mais, dans le dernier cas, les signes de congestion utérine sont plus discrets que lorsqu'il s’agit d’une gros-

sesse.

Mais si les métrorragies accompagnent quelquefois l’évolution d’une grossesse, plus souvent elles en annoncent l'interruption et sont symptomatiques d’un avortement à faire, en train de se faire ou fait. En ce cas, elles sont en général abondantes et prolongées, s’accompagnent de l’expulsion de gros caïllots parmi lesquels l’œuf, s’il est jeune, passe souvent inaperçu. Si les métrorragies persistent après l'expulsion de l’œuf plus ou moins complet, il faut soupçonner l’existence soit d’une rétention placentaire, soit d’une subinvolution utérine liée elle-même à une infection locale atténuée.

Enfin, il faut encore songer, dans le cas de grossesse avec métrorragie, à la grossesse molaire ou dans le cas de métrorragies après une gravidité plus ou moins normale, à l’évolution d’un chorio-épithéliome.

En dehors de toute gravidité, les causes des métrorragies au cours de la période active de la vie génitale de la femme sont aussi nombreuses que variées.

Les unes sont liées à l’existence d’une lésion gynécologique évidente : il peut s’agir d’une déviation utérine, comme un prolapsus ou surtout une rétroversion, ou d’une lésion de l’utérus comme un polype, un fbrome, un cancer, ou encore d’une lésion tubaire comme une salpingite aiguë ou chronique, ou enfin d’une lésion ovarienne flagrante comme un kyste.

Des métrorragies peuvent être provoquées par une affection de voisinage : une tumeur du ligament large ou un varicocèle tubo-ovarien. |

Toutes ces métrorragies, qui se produisent au cours des affections gynécologiques que nous venons de

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citer, marquent quelquefois leur début, ou bien font partie de leur cortège symptomatique, ou encore sont l’indice d’une complication; mais elles coexistent toujours avec un symptôme objectif net traduisant l’existence d’une affection gynécologique certaine, dont la métrorragie n’est pas le seul symptôme : elles répondent, elles aussi, à la définition que nous avons don-

née des métrorragies accidentelles.

Quelquefois l’examen gynécologique d’une femme ayant des métrorragies est complètement négatif. Dans ces cas, il ne faut pas rejeter immédiatement l’hypothèse d’une lésion utérine discrète. Dans certains cas, en effet, il peut s’agir d’un petit polype du fond de la cavité utérine, d’un néoplasme du corps utérin au début ou d’un petit myome utérin sous-muqueux, encore trop petit pour faire perdre au corps utérin sa forme normale. Il faut faire une exploration intra-utérine soit au moyen d’un curetage, soit par la radiographie, après injection de lipiodol; et ce n’est que si ces deux derniers examens se sont montrés négatifs, que l’on peut parler de métrorragies fonctionnelles. En effet, mises à part les rares métrorragies en rapport avec une hypertension manifeste, avec une insuffisance du cœur droit, une déficience hépathique ou rénale, ou un disfonctionnement considérable de la thyroïde ou des surrénales, toutes les autres hémorragies utérines anormales sont des métrorragies en rapport, comme nous l’avons expliqué précédemment, avec une dysovarie.

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4° Les métrorragies de la ménopause. — Aux approches de la ménopause, chez une femme qui présente des métrorragies, il ne faut pas éliminer d’emblée l’idée de métrorragies en rapport avec une gravidité. C’est là une éventualité très rare, surtout si une longue période de stérilité involontaire ou même voulue a précédé ces incidents si fréquents de la ménopause que sont les métrorragies, mais c’est une possibilité à laquelle il faut penser.

Lorsqu'un interrogatoire serré et un examen clinique minutieux ont permis d’évincer tout soupçon de grossesse, il faut se souvenir que les métrorragies de la ménopause, comme celles de la femme en pleine activité génitale, peuvent avoir les causes locales, régionales ou générales les plus nombreuses et les plus variées.

Causes générales : ce sont les troubles cardio-vasculaires avec hypertension.

Causes régionales : ce sont les tumeurs de voisinage qui, par compression des pédicules vasculaires, provoquent de la congestion utéro-annexielle et, par ce fait même, des métrorragies.

Causes locales : ce sont les causes d’ordre purement gynécologique. Parmi ces dernières, les unes sont d’un diagnostic facile, parce que l’ensemble des signes physiques qui les trahissent permet de reconnaître aisément la cause objective des métrorragies qui en résultent.

Lorsqu'une femme a dépassé l’âge de la ménopause et que ses règles, loin de diminuer, s’exagèrent,

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il s’agit presque toujours d’un fibrome. Au contraire, si les métrorragies surviennent après quelques mois d'aménorrhée plus ou moins complète, songer à une néoplasie maligne ou à un fibrome qui dégénère.

Si les métrorragies avec les signes habituels d’une anémie plus ou moins accentuée constituent tout le syndrome pathologique, si les anamnéstiques sont sans intérêt et l’examen physique absolument négatif, comme dans les métrorragies qui se présentent dans les mêmes conditions, mais au cours de la période active de la vie génitale de la femme, il ne faut pas d’emblée éliminer toute lésion utérine et ranger toutes ces métrorragies dans la catégorie des métrorragies fonctionnelles. En effet, même si à l’examen physique de la malade on n’a trouvé qu’un utérus un peu gros, lisse, régulier, sans bosselures, de consistance normale ou un peu molle, un col sain et fermé, des annexes imperceptibles ou apparemment normales, il ne faut pas nier immédiatement l'existence de toute lésion de l’utérus et dire qu’il ne s’agit pas de métrorragies accidentelles, mais de métrorragies fonctionnelles. Avant d’en arriver à ce dernier diagnostic qui, comme nous l’avons vu, ne se fait guère que par élimination, il faut faire un examen radiographique de l’utérus après injection de lipiodol et un examen histologique des lambeaux de muqueuse prélevés au cours d’un curetage soigneux. De fait, l'examen radiographique permet quelquefois de révéler l’existence soit d’un polype fibreux, soit d’un noyau fibromateux sous-muqueux. Si la curette nous met sous les yeux des fragments d’une muqueuse polypoïde fougueuse, extraits

d’une cavité utérine agrandie et qui se vide mal à travers un col dont l’orifice interne est un peu sténosé, le microscope confirmera le diagnostic d’endométrite chronique que l’on soupçonnait un peu. D’autres fois, la curette, après avoir exploré une cavité utérine mal limitée au cours d’un curetage qui ne fera pas entendre le cri utérin sur toutes les surfaces endo-utérines, curetage laissant l’impression qu’à certains endroits une main un peu brutale provoquerait facilement une perforation utérine, la curette ramènera des fragments d’une muqueuse mollasse, friable, bourgeonnante et ayant donné lieu à une hémorragie abondante au cours de l'intervention. Dans ce cas, le doute n’est guère possible, le laboratoire confirmera sûrement la nature épithéliomateuse des lésions.

Toutes ces causes de métrorragies étant bien éliminées, on est en droit de penser à des métrorragies fonctionnelles. Ç

La ménopause, de même que la puberté, est une des périodes d’élection des métrorragies fonctionnelles. De même que la mise en route de ce phénomène complexe qu’est la menstruation est souvent incidentée par des métrorragies d’origine ovarienne, de même la remise en sommeil de l’ovulation s'accompagne fréquemment d’accidents hémorragiques.

Au moment de passer le cap de la ménopause, nombreuses sont les femmes qui présentent des métrorragies fonctionnelles, surtout dans les races civilisées. Dans ces cas-là, l’examen clinique n’est pas strictement négatif; on trouve un utérus un peu gros, mou parce que congestif; pas de lésions cavitaires macros-

copiques comme un polype fibreux ou un fibrome sous-muqueux, mais une muqueuse, qui est le siège des phénomènes d’hyperplasie congestive que nous avons décrits en détails dans le chapitre anatomopathologique de ce travail et sur lesquels nous ne reviendrons pas pour ne pas tomber dans des redites. Le curetage explorateur qui permet de confirmer le diagnostic clinique a d’ailleurs une valeur thérapeutique temporaire; mais, après deux ou trois mois d'aménorrhée, les métrorragies réapparaissent de plus belle; ce qui prouve bien que la muqueuse reconstituée, la cause des métrorragies ne siégeant pas à son niveau, mais dans l'ovaire, celles-ci réapparaissent rapidement. Le curetage explorateur a bien eu, en même temps que l’utilité d’un élément primordial dans l’établissement du diagnostic, la valeur d’un traitement purement symptomatique; mais sans plus, la récidive est certaine.

Aussi, quelquefois, est-on obligé d’en arriver à un traitement par exérèse, à l’hystérectomie sub-totale. Dans ce cas, on constate qu’un ovaire ou que les deux ovaires annexés à l’utérus métrorragique sont le siège d’une des lésions dystrophiques que nous avons décrites plus haut, hormis le kyste lutéinique que l’on ne trouve qu'avant la ménopause et chez des femmes encore jeunes.

C’est là l’éventualité de beaucoup la plus fréquente; mais il arrive exceptionnellement, insistons bien sur ce fait, et d’autant plus rarement que la femme est moins âgée ou que les métrorragies se sont produites

après une ménopause plus récente, que l’on trouve une petite tumeur de l’ovaire.

5° Les métrorragies fonctionnelles des femmes âgées. — Enfin on voit chez des vieilles femmes ménopausées depuis plus ou moins longtemps, quelquefois depuis de nombreuses années, dix ans même et plus, des métrorragies fonctionnelles apparaître. Si l’on est amené à opérer ces malades, on est surpris de trouver la plupart du temps de nombreux petits kystes folliculaires, alors que l’on croyait que les ovaires incriminés avaient perdu toutes leurs cellules glandulaires depuis longtemps. Dans ces cas, on est forcé d’admettre que du tissu noble de l'organe, resté en sommeil pendant des années, s’est, un jour, remis à évoluer. ;

Quelquefois, chez les très vieilles femmes qui sont ménopausées depuis très longtemps, les métrorragies sont provoquées par une tumeur de l’ovaire. Mais c’est l’exception; comme dans les périodes de la vie génitale de la femme que nous avons envisagées précédemment, dans la grande majorité des cas ce sont des lésions dystrophiques des ovaires et non des lésions dégénératives qui provoquent les métrorragies fonctionnelles.

De ce chapitre consacré à l’étude clinique des métrorragies fonctionnelles, il faut retenir que :

1° Ces dernières sont surtout fréquentes aux deux pôles de la vie génitale de la femme : aux environs de la puberté et de la ménopause;

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2° Ces métrorragies, qui résultent d’un état dystrophique de la muqueuse utérine que nous avons décrit en détail, sont en rapport avec un disfonctionnement ovarien;

3° Les métrorragies fonctionnelles qui apparaissent chez la petite fille avant la puberté sont souvent dues à une tumeur de l'ovaire, tandis que celles qui apparaissent longtemps après la ménopause chez de très vieilles femmes sont provoquées, quelques rares fois, par des tumeurs, maïs la plupart du temps par une reprise anormale de l’activité de lovaire;

4° Les métrorragies fonctionnelles de la puberté et de la ménopause sont dues presque toujours, comme les métrorragies fonctionnelles de la période active de la vie génitale de la femme, à des lésions dystrophiques de l’ovaire; mais que, si les métrorragies fonctionnelles sont plus fréquentes que les métrorragies accidentelles au moment de la puberté et de la ménopause, entre ces deux limites de l’activité génitale de la femme, ce sont les métrorragies fonctionnelles qui sont plus rares que les métrorragies accidentelles.

Nous avons vu que, d’une façon générale, c'était par élimination que l’on faisait, la plupart du temps, le diagnostic de métrorragies fonctionnelles : toutes les hypothèses possibles écartées par un examen clinique complet, on ne peut encore poser le diagnostic de métrorragies fonctionnelles qu’après examen radiographique et surtout après un curetage explorateur. Nous ne saurions trop insister sur l’importance du curetage : chaque fois que des métrorragies sem-

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blent constituer l’unique symptôme d’une affection gynécologique, il faut songer au diagnostic de métrorsagies fonctionnelles; mais avant de l’affirmer, il faut faire un curetage explorateur et analyser les produits de ce curetage qui a, avant tout, la valeur d’une biopsie. En effet, nous allons voir que si le curetage a une grosse valeur au point de vue de l’établissement du diagnostic, on ne doit pas le considérer comme le traitement rationnel des métrorragies; il a tout au plus la valeur d’une thérapeutique symptomatique et temporaire.