LES DIFFÉRENTES MÉTHODES DE TRAITEMENT

Voyons d’abord les méthodes médicales; elles comportent l’administration de certains médicaments et l’application de quelques agents physiques.

Traitements médicaux.

Parmi les médicaments employés pour combattre les métrorragies, les uns sont destinés à augmenter la coagulabilité du sang; les autres sont employés pour modifier le débit circulatoire, en particulier au niveau des organes qui saignent; les derniers ont pour but l'activation ou la suppléance des sécrétions de certaines glandes à sécrétion interne.

À) Les médicaments coagulants les plus employés sont le chlorure de calcium, le citrate de soude, la gélatine et les sérums animaux.

La potion classique de chlorure de calcium ne donne pas de résultats très remarquables. Les injections souscutanées de sérum gélatiné ont donné quelques bons résultats à Cotte; mais il semble bien que ce sont actuellement les injections intraveineuses de citrate de soude en solution concentrée, et surtout les injections sous-cutanées de sérum de cheval, qui donnent les meilleurs résultats. Maurice Renaud recommande de

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faire une injection intraveineuse très lente, de 20 ce d’une solution renfermant 30 p. 100 de citrate de soude et 10 p. 100 de chlorure de magnésium. Comme sérum animal, on peut employer le sérum antidiphtérique ou le sérum antitétanique, ou, mieux encore, le sérum antihémorragique de Dufour et Le Hello, appelé « anthéma ».

B) Les médicaments qui sont susceptibles de modifier le débit circulatoire se rangent en deux groupes : les vaso-dilatateurs et les vaso-consiricteurs.

Les vaso-dilatateurs.

Les vaso-dilatateurs sont en même temps des hypotenseurs. C’est cette dernière qualité, qui d’ailleurs découle de la première; que l’on met à profit pour traiter certaines hémorragies utérines. L’opium, le chanvre indien et leurs dérivés, la stypticine, le Viburnum prunifolium, le gui et l’émétine appartiennent à ce groupe. Le plus employé est le chlorhydrate d’émétine. Dalché, qui l’a introduit dans la thérapeutique des métrorragies, le recommande surtout dans celles qui sont liées à certain degré d’hypertension avec sclérose utérine et poussées fluxionnaires actives; à la dose de 6 centigrammes par jour en trois fois, il donnerait de

bons résultats.

Les vaso-constricteurs.

Les vaso-constricteurs, qui sont en même temps des hypertenseurs, sont d’un usage plus courant que les

précédents.

La digitale, préconisée autrefois par Trousseau et Gallard, le sulfate de quinine, recommandé par Guéneau de Musy, ne sont plus guère employés aujourd’hui dans ce but. L’Hydrastis canadensis, le Gossypium herbaceum et surtout l’Hamamelis virginica entrent dans la composition d’un très grand nombre de spécialités. Cette dernière, l’'Hamamelis, est particulièrement indiquée dans les hyperménorrhées par congestion passive; on la prescrit sous forme soit d’extrait fluide (0 gr. 50 à 3 gr. par jour), soit de teinture (1 à 2 gr. par jour), que l’on fait absorber dans un peu d’eau sucrée au commencement des deux principaux repas, pendant les dix jours qui précèdent les règles.

Mais, de tous les vaso-constricteurs, l’ergot de seigle est le plus énergique et celui dont l’action est la plus rapide. Il est rarement utilisé sous sa forme originelle; on emploie plutôt son extrait, l’ergotine ou quelquefois son alcaloïde, l’ergotinine.

L’ergotine peut être employée par voie buccale ou par voie hypodermique, à la dose de 0 gr. 50 à 2 gr. par jour. Les gynécologues préfèrent actuellement à l’ergotine le tartrate d’ergotamine, produit spécialisé sous le nom de « gynergène » et que l’on prescrit à la dose de 10 à 15 gouttes trois fois par jour.

L’ergot de seigle et ses dérivés ont une action violente et rapide, mais de courte durée; en effet, à la phase de vaso-constriction fait suite assez rapidement une phase de vaso-dilatation réactionnelle dès que le produit s’est éliminé, et qui peut non seulement permettre à l’hémorragie de reprendre, mais même de s’exagérer. Aussi est-il nécessaire d'employer des doses

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fractionnées mais multiples; pour avoir un effet durable, il faut maintenir la malade sous l'effet de l’ergot par de nombreuses administrations du médicament à petites doses, d’ailleurs, pour éviter certains accidents, comme la gangrène des extrémités. Il résulte de cette maniabilité. et de cette utilisation assez spéciales de l’ergotine, qu’elle est plutôt employée par les obstétriciens que par les gynécologues. Les premiers ayant plus souvent à parer à un danger immédiat par lhémorragie profuse, tandis que les seconds ont plutôt besoin d’un agent thérapeutique à action durable. Certains, comme Cotte, dénient même toute efficacité à l’ergotine dans le traitement habituel des métrorragies fonctionnelles; mais il faut lui reconnaître son efficacité dans le traitement des métrorragies, dont l’abondance, mettant en danger immédiat la vie d’une malade, nécessite un traitement d’urgence très actif.

Les médicaments opothérapiques.

Outre ces médicaments destinés à modifier le sang ou la circulation, nous avons à notre disposition, pour le traitement médical des métrorragies fonctionnelles, toute la gamme des produits opothérapiques. Dans le traitement opothérapique des métrorragies d’origine ovarienne, seule l’opothérapie ovarienne simple, ou asséciée à des extraits d’autres glandes endocrines, semble rationnelle. En effet, nous savons que lopothérapie thyroïdienne, par exemple, donne de très bons résultats chez les myxœdémateuses qui ont des métrorragies; mais, dans ce cas, il ne s’agit pas de mé-

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trorragies fonctionnelles, comme nous les avons définies, mais de métrorragies accidentelles compliquant un syndrome d'insuffisance thyroïdienne manifeste. Mais, comme nous avons vu que les dysovaries métrorragipares étaient souvent associées à des syndromes plus ou moins frustes de dysendocrinies polyglandulaires, les opothérapies polyvalentes, maïs à base ovarienne, sont très justiciables.

Certains auteurs, comme Mahnert, Zondeck, Seitz et Haupstein, se basant sur ce fait que les lésions dystrophiques de l’ovaire devaient entraîner des sécrétions qualitativement anormales, remédieraient aux accidents métrorragiques dus à une dysovarie par l’administration d’extraits ovariens totaux. Cette méthode, rationnelle a priori, leur aurait donné quelques bons résultats. Cependant, le traitement de certains autres syndromes endocriniens par les produits opothérapiques correspondants n’a pas donné en général les résultats que l’on en attendait. La maladie de Basedow, par exemple, que l’on avait voulu traiter par des extraits thyroïdiens, en se basant sur cette hypothèse que cette affection était due plus à une sécrétion anormale qu’à une hypersécrétion, s’est montrée rebelle à cette thérapeutique qui souvent même l’aggravait. Aussi Schrôder, Siebke et la plupart des gynécologues contemporains sont-ils totalement opposés à cette méthode; ils considèrent que les dystrophies ovariennes entraînent des modifications de la sécrétion ovarienne plus quantitatives que qualitatives. Pour ces auteurs, les métrorragies fonctionnelles sont des hémorragies hyperhormonales.

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Si l’extrait total d’ovaire, qui contient surtout de la folliculine, n’est guère employé dans le traitement des métrorragies fonctionnelles, il est une substance extractive de l’ovaire qui donne quelquefois de bons résultats : c’est l’extrait lipoïdique appelé sistomensine. Cette substance a un effet frénateur sur les phénomènes utérins.

Il est d’autres produits opothérapiques qui agissent sur les métrorragies fonctionnelles directement ou en modifiant les sécrétions ovariennes.

Nous avons parlé de l’extrait thyroïdien employé en association avec de l’extrait ovarien dans le traitement de certaines myxædémateuses frustes ayant des métrorragies fonctionnelles.

L’extrait parathyroïdien a été employé par Allen et Goldthorpe; administré avec certains sels de chaux, il agit sur les hémorragies utérines en augmentant la calcémie et la coagulabilité du sang.

Les extraits totaux, et surtout les extraits de lobe postérieur d’hypophyse, préconisés en France par Jayle et Dalché, agissent directement sur les métrorragies fonctionnelles par leur action vaso-constrictive et leur pouvoir coagulant, et indirectement en freinant les fonctions excrétrices de l’ovaire. Ils sont surtout indiqués dans les métrorragies fonctionnelles des jeunes filles. On peut les faire prendre par la voie buccale en cachets de 0 gr. 10 d’extrait sec.

L’opothérapie mammaire donne des résultats inconstants et discutés.

L’opothérapie surrénale n’est guère employée; mais on a quelquefois recours à l’adrénaline dans les gran-

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des hémorragies qui s’accompagnent d’une baisse considérable de la tension artérielle.

L'influence de la sécrétion interne du pancréas sur les hémorragies utérines a été étudiée par Vogt. Cet auteur a montré que l’insuline diminuait les règles dans leur durée et leur abondance. Il a montré, en outre, les bons effets de l’insulinothérapie dans le traitement des métrorragies d’origine ovarienne. Il applique ce traitement de la façon suivante : 20 ou 25 unités d’insuline injectées avant chacun des deux principaux repas pendant 3 ou 4 jours. Il faut évidemment prendre les précautions habituelles pour éviter les accidents d’hypoglycémie. Cotte a une technique assez différente : 20 unités deux fois par semaine pendant la durée de l’intermenstruum. La différence entre ces deux techniques vient d’ailleurs de ce fait que la première s’applique aux cas qui nécessitent un traitement curatif, tandis que la seconde est plutôt une technique préventive. Cotte a obtenu d’excellents résultats avec ce mode de traitement, qui non seulement diminue les hémorragies, mais régularise le cycle utérin et semble favoriser la fécondation.

Ce traitement par l’insuline réussit surtout dans les métrorragies des jeunes filles.

De cette étude des agents médicamenteux employés dans le traitement des métrorragies, il résulte que les plus actifs se rangent soit dans les vagotoniques comme lémétine et l’insuline, soit dans les sympathicotoniques comme l’ergotine, l’extrait de lobe postérieur d’hypophyse ou l’adrénaline. Aussi est-on en droit de se demander si ces médicaments n’agissent pas sur-

tout sur les vaisseaux, soit comme vaso-dilatateurs, soit comme vaso-constricteurs, pour arrêter les métrorragies fonctionnelles.

Et de fait nous avons vu au cours de l’étude physiopathologique de ces métrorragies fonctionnelles, qu’elles s’accompagnaient presque toujours d’un déséquilibre vago-sympathique notable. Cela expliquerait les résultats inconstants et quelquefois contradictoires obtenus par certains auteurs à la suite de l’application d’un traitement médicamenteux ou opothérapique qui, après avoir amélioré les hémorragies d’une malade, aggrave celles d’une autre. Cela nous prouve de plus qu’en l’occurrence il faut être éclectique et surtout très prudent au début d’un traitement qui a souvent la valeur d’un essai. Cependant, nous verrons un peu plus loin, en étudiant les indications thérapeutiques, que les cas cliniques se rangent dans des catégories qui doivent en général bénéficier d’un des deux groupes d’agents médicamenteux sus-indiqués plutôt que de l’autre.

Traitement par les moyens physiques.

En plus du traitement médicamenteux, il y a aussi, à la disposition du médecin praticien, un certain nombre de moyens physiques dont l’efficacité est loin d’être négligeable, comme les injections vaginales chaudes ou froides ou les bains chauds de mains ou de pieds, Enfin, sans que les métrorragies fonctionnelles ne nécessitent de traitement hydrominéral particulier, les états diatésiques qui les accompagnent souvent pour-

ront bénéficier d’un séjour dans certaines stations. Les neuro-arthritiques qui ont souvent des hyperménorrhées congestives à la puberté ou à la ménopause, se trouveront améliorées à la suite d’un traitement à Biarritz, à Salies-de-Béarn ou à Salins-Moûtiers. Les malades qui souffrent d’un certain état d’irritabilité nerveuse avec éréthisme cardio-vasculaire sont justiciables d’un traitement à Luxeuil ou à Néris. Enfin, les hypertendues se trouveront bien d’un séjour à Royat ou à Bourbon-Lancy.

Traitements physiothérapiques.

Les autres moyens physiques employés sont du domaine du spécialiste : ce sont les traitements physiothérapiques. L’électrothérapie étudiée et préconisée par Zimmern est maintenant complètement abandonnée en faveur de la radio ou de la curiethérapie. La radiothérapie est employée dans le traitement des métrorragies fonctionnelles de deux façons : ou bien on irradie la rate pour augmenter la coagulabilité du sang, ou bien on irradie les ovaires pour en diminuer les sécrétions.

L’irradiation de la rate, préconisée par Stephen, de Francfort, donne des résultats immédiats mais peu durables.

L’irradiation ovarienne donne des résultats plus tardifs, mais aussi plus durables; quelquefois même la valeur fonctionnelle de l’ovaire peut être définitivement compromise si un certain seuil de sécurité a été franchi. En effet, les radiations, qu’elles émanent d’une

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‘ampoule de Ræœntgen ou d’un tube de radium, détruisent d’abord les follicules en voie de maturation en respectant d’une part les follicules primaires et d’autre part les ovules mûres. Mais, si la dose thérapeutique est dépassée, les follicules primordiaux eux-mêmes peuvent finir par être détruits irrémédiablement. De plus, si les irradiations sont trop faibles, l’effet attendu ne se produit pas, les métrorragies continuent. La marge de sécurité étant assez étroite dans le traitement des métrorragies fonctionnelles, il est souvent préférable de choisir un autre mode de traitement, surtout quand la malade est une jeune fille; aux approches de la ménopause, les inconvénients sont moins nombreux, étant donné que les risques d’une ménopause anticipée n'existent plus. Néanmoins, quoiqu’un peu délaissée actuellement, c’est une méthode qui est encore employée et qui est susceptible de donner de bons résultats, en particulier en adoptant la technique prudente de Béclère, qui recommande de faire des irradiations courtes et espacées.

Actuellement, la radiumthérapie a la préférence des gynécologues et des physiothérapeutes sur la radiothérapie qui, comme nous l’avons dit, est un peu abandonnée. Cependant, l’une et l’autre méthodes agissent de la même façon sur les métrorragies fonctionnelles : 1° par l’action hémostatique des rayons, et 2° par l’action freinatrice, voire même destructrice, sur les ovaires, des mêmes rayons.

L’une et l’autre méthodes présentent les mêmes inconvénients si elles sont appliquées imprudemment et d’une facon peu judicieuse. Mais il faut reconnaître

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que le radium a quelques avantages sur l’ampoule de Rœntgen : l’agent thérapeutique se trouve placé dans la cavité utérine à proximité immédiate de la muqueuse qui saigne et des ovaires qui font saigner; les risques de radiodermite sont supprimés; enfin un gynécologue peut appliquer le traitement lui-même.

Par contre, la radiothérapie a comme avantages, d’une part de pouvoir être appliquée sans immobiliser les malades et, d’autre part, d’être plus facilement dosable.

Quoi qu'il en soit, des nombreuses statistiques publiées, il résulte que les deux méthodes semblent être équivalentes.

Voyons ensuite les méthodes chirurgicales de traitement.

Traitements chirurgicaux.

Les métrorragies fonctionnelles peuvent être traitées par des moyens chirurgicaux qui sont du ressort soit de la petite chirurgie, soit de la chirurgie générale.

Parmi les moyens qui visent surtout à arrêter les hémorragies utérines en faisant une hémostase immédiate, il faut retenir le tamponnement vaginal, le pincement du col, les injections, les instillations et les cautérisations intra-utérines et enfin le curettage et la transfusion sanguine.

Les procédés chirurgicaux employés sont les interventions sur les ovaires ou sur l’utérus ou enfin l’exérèse totale.

Voyons d’abord les moyens mis à la disposition du médecin par la petite chirurgie.

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Le tamponnement vaginal et le pincement du col sont d’excellents moyens d’hémostase temporaire. Les injections intra-utérines d’eau bouillie chaude à 50° ont une action beaucoup plus efficace que les injections vaginales.

Les cautérisations intra-utérines, avec des crayons de nitrate d’argent ou de chlorure de zinc, ou les instillations d’une solution à 20 p. 100 de ce dernier caustique, suivant la méthode de Delbet, donnent des résultats satisfaisants, mais elles nécessitent quelques précautions préalables, comme la dilatation du col et l’anesthésie de la muqueuse pour éviter des phénomènes réflexes qui pourraient être dangereux.

Rappelons en passant le curettage, dont nous avons déjà longuement parlé et qui donne de bons résultats, mais ne met pas à l’abri d’une récidive.

La transfusion du sang peut évidemment être employée, et dans les mêmes conditions, pour le traitement des métrorragies fonctionnelles que pour toute autre hémorragie.

Voyons enfin, pour terminer, les interventions chi-

rurgicales.

Citons pour mémoire la splénectomie, qui n’est de mise que chez les malades qui présentent, en même temps que des métrorragies fonctionnelles, des signes d’hémogénie.

De nos conclusions étiologiques et pathogéniques au sujet des métrorragies fonctionnelles, il résulte que

le traitement chirurgical devrait agir soit sur l’organe qui saigne : l’utérus, soit sur l’organe qui fait saigner : l’ovaire.

Lorsqu'une femme a des métrorragies fonctionnelles auxquelles on n’a pas pu remédier par les différents traitements que nous avons énumérés précédemment, ou lorsque l’indication opératoire se pose d’emblée, il serait logique d’adopter l’une des deux méthodes chirurgicales d’exérèse partielle suivantes :

1° Suppression de l’utérus qui saigne en conservant les ovaires pour éviter les inconvénients d’une castration bilatérale avant l’heure; l’hystérectomie fundique serait donc de mise; nous croyons qu’elle n’a jamais été employée dans ce but;

2° Ou bien ovariectomie bilatérale en conservant l’utérus; cette autre intervention logique a été préconisée et employée avec succès par Battey.

Bien plus intéressantes sont les méthodes chirurgicales qui ont pour but de remédier au fonctionnement ovarien sans supprimer complètement la fonction de cet organe.

Lorsqu’au cours d’une laparotomie pour métrorragies fonctionnelles, on constate que les lésions sont unilatérales; lorsque l’on trouve un kyste lutéinique, par exemple, on se trouve là devant l’éventualité la plus simple : une castration unilatérale arrêtera les hémorragies tout en conservant à l’appareil génital toute sa valeur fonctionnelle. |

Malheureusement, les choses se présentent rarement aussi simplement. On rencontre beaucoup plus sou-

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vent des lésions bilatérales : ovaires polymicrokystiques ou truffés de formations lutéiniques pleines ou kystiques. La méthode la plus simple et la meilleure est alors l’énucléation des kystes, suivie de la suture du parenchyme ovarien. Si l’énucléation est impossible, on peut avoir recours à la résection partielle d’un ou des deux ovaires, comme lorsque les formations pathologiques sont nombreuses, de faibles dimensions, ou disséminées d’une façon homogène dans les deux ovaires; il faut faire alors ce que l’on appelle une « réduction ovarienne ». Nous avons vu que la plupart des auteurs considéraient les métrorragies fonctionnelles comme des hémorragies hyperhormonales, c’est-à-dire des phénomènes pathologiques dus à une sécrétion exagérée de l'ovaire, non par suractivité ovarienne, mais par persistance de formations glandulaires normalement éphémères, comme les kystes folliculaires. La sécrétion ovarienne étant de ce fait proportionnelle à la masse de l'ovaire, il est logique de réduire cette dernière; aussi Kôhler recommande:t-il de réséquer les trois quarts ou même les quatre cinquièmes du parenchyme ovarien. La technique de cette résection a été bien décrite par Walther.

Enfin, l’opération utilisée lorsque tous les autres traitements ont échoué, ou que la gravité de la situation ne permet plus de tergiverser, c’est l’exérèse complète, l’hystérectomie subtotale, avec la castration bilatérale qu’elle entraîne. Evidemment, ce traitement héroïque a sur les métrorragies fonctionnelles un effet immédiat et définitif, mais il provoque tous les troubles d’une ménopause anticipée, troubles d’autant plus