ANGINE DE LUDWIG OU ANGINE SOUS-MAXJLLAIRE

iuleux lâches qui se trouvent au niveau du plancher buccal et des parties latérales du cou. C'est pourquoi il préférerait lui donner le nom de phlegmon infectieux sous-maxillaire, qui indiquerait mieux la physionomie phlegmoneuse, sans préjuger le point de départ et le siège initial. La porte d'entrée de rinfection septique lui a paru nettement être une carie dentaire dans un cas et une amygdalite dans l'autre. Dans toutes les observations qu'il a parcourues, on a toujours pu trouver le point d'introduction des germes septiques, soit dans le pharynx et les amygdales, soit dans la bouche et le système dentaire.

Dans quelques cas on a pu admettre que les germes pathogènes avaient pénétré par le canal de Warthon jusque dans la glande sous-maxillaire, que l'on a trouvée dans ces cas absolument désorganisée.

Le traitement, d'après M. Schwartz, devra être énergique et très précocement institué. Il sera général et local.

€ Le ti*aitement général consistera surtout dans l'administration, quand le malade pourra avaler, de la quinine, de l'alcool, des préparations toniques, et dans une alimentation très réconfortante; quand la déglutition sera très difficile, on pourra administrer la quinine en injections sous forme de sels solubles.

« Comme traitement local : lavages fréquents de la bouche et de la gorge pour enlever tous les produits infects qui s'y accumulent, surtout quand le malade avale difficilement; ces lavages seront faits avec une solution de permanganate de potasse à 1/1000*, ou d'acide borique à 4 pour 100.

€ Quand la tuméfaction sons-maxillaire est relativement peu considérable, que l'on arrive au début, il y aurait lieu d'essayer des injections interstitielles de solution phéniquée à

5 pour 100, ou de teinture d'iode, ou de tout autre antiseptique.

€ Quand il y a gonflement plus considérable, surtout quand il y a menace de suffocation, il faut inciser profondément, désinfecter ou cautériser le foyer phlegmoneux. Malheureusement, quand la septicémie est généralisée, que les lésions sont trop profondes, le chirurgien arrive souvent trop tard et le malade succombe envers et conlre toute intervention (1). »

Diphtérie.

Si la fausse membrane diphtéri tique peut occuper les diverses parties des voies respiratoires : larynx, fosses nasales, trachée, bronches, bronchioles, elle siège le plus fréquemment sur les amygdales, le voile du palais, la muqueuse buccale proprement dite. La diphtérie débute presque toujours par Tangine. C'est dans la bouche qu'est d'abord localisé le microbe pathogène ; il y produit la fausse membrane, s'étend souvent aux voies respiratoires, et parfois plus loin encore, sur le vagin, la conjonctive, les surfaces dénudées de la peau, etc.

Le microbe de la diphtérie est donc parmi les organes pathogènes un des plus terribles avec lesquels nous avons à compter. Son étude nous est d'autant plus recommandée que Lœfller l'a rencontré dans la salive des sujets sains.

L'histoire parasitaire de la diphtérie vient d'être renouée en France par les travaux de Roux et Yersin (2). C'est une question actuellement à l'ordre du jour chez nous, en raison de l'intérêt scientifique qui s'y attache et des essais d'antisepsie buccale qu'elle suscite.

(i) E. Schwariz, Jotim. des conn. méd., 25 avril 1889, p. VM, (2) Roux et Yersin, Annales de V Institut Pasteur, 1888, p. 628.

Klebs le premier, en 1883, a signalé un bacille spécial à la diphtérie ; il a décrit sa disposition dans les fausses membranes, à la surface des muqueuses malades (1).

L'année suivante Lœffler fit un travail très considérable sur la question. En étudiant vingt-cinq cas de diphtérie, il a presque constamment retrouvé au simple examen microscopique le bacille de Klebs ; dans six cas seulement il ne put en obtenir des cultures pures. En inoculant ces cultures, il a pu reproduire la fausse membrane fibrineuse sur les pigeons, poules, lapins, cobayes. Malgré ces résultats, Lœffler doutait encore de la spécificité du bacille de Klebs. Avec une grande bonne foi il expose à la fin de son mémoire les raisons qui sont pour ou contre cette spécificité. Parmi les arguments à opposer, il faut signaler : l'absence de paralysie chez les animaux qui ont résisté aux inoculations, la présence d'un bacille identique à celui de la diphtérie dans la bouche d'un enfant sain y et enfin l'insuccès de la recherche du bacille dans certains cas typiques de diphtérie (2).

En 1886, M. Babes présentait à la Société anatomique le résultat de recherches faites dans vingt-quatre cas de diphthérie, et qui confirmaient d'une façon générale les observations de Lœffler (S).

Si le travail de Lœfiler a préparé l'étude de la diphtérie, c'est à MM. Roux et Yersin que revient l'honneur d'avoir fait la preuve de la spécificité du bacille de Klebs. Dans quinze cas, ils ont isolé ce microzoaire et ont obtenu des cultures pures; ils ont pu non seulement reproduire le microbe chez les animaux, mais encore une des manifestations les plus caractéris-

(i) Klebs, Congrès de Wiesbaden, 1883.

(2) LœfÛer, Mittheilungen a, d. k. Gesundheitsammte , vol. II, p. 421, 1884.

(3) Babes, Bull, de la Soc. anat., 1886, p. 72.

tiques de la maladie, la fausse membrane. Enfin ils ont mis en évidence le poison diphléritique et avec lui ont déterminé des accidents chez les animaux, sans l'intervention de microbes vivants. Nous ne saurions mieux faire que de résumer le travail des deux savants expérimentateurs.

Le bacille de la diphtérie. — Sa séparation de la fausse inembrane. — // n'existe que dans la fausse membrane. — Morphologie. — Culture.

Ce sont les cas de diphtérie à marche rapide que MM. Roux et Yersin recherchent pour déceler histologiquement le bacille dans la fausse membrane, c Après coloration des coupes au bleu de méthylène, on voit que les parties superficielles de la fausse membrane sont formées par une couche de petits bacilles presque à Télat de pureté. Ce sont les bacilles de Klebs. Ils sont séparés de la muqueuse dépouillée de son épithélium par une couche de fibrine granuleuse et par un réseau fibrineux adhérent au tissu muqueux. Souvent aussi la zone la plus superficielle de la fausse membrane contient des microbes, divers bâtonnets, microcoques et chaînettes, mélangés aux amas de bacilles de Klebs qui sont au contraire prédominants immédiatement au-dessous. Ces petits bacilles, disposés comme nous venons de le dire, sont seuls caractéristiques de la diphtérie. Ils sont surtout nombreux dans les cas très infectieux, tandis que les autres microbes se rencontrent dans beaucoup d'angines qui n'ont rien de commun avec la diphtérie.

Celle-ci est avant tout une maladie localisée. Le microbe ne se trouve que dans la fausse membrane, il n'existe ni dans les organes, ni dans le sang. Mais les ganglions lymphatiques du cou, en rapport avec les parties malades, sont tuméfiés et remplis des mêmes micro-organismes que la muqueuse. Gêné-

ralement ces ganglions ne suppurent pas. Mais on trouve quelquefois, dans les ganglions rétro-pharyngiens, de petits abcès qui résultent de la mortification et de la liquéfaclion des follicules, et qui contiennent une quantité énorme de bacillea de LœfDer (Cornil et Babes).

Pour extraire le bacille de la diphtérie des fausses membranes, MM. Roux et Yersin emploient le procédé que voici : c Avec un fil de platine, on étale à la surface d'un tube dé sérum coagulé une petite parcelle de la fausse membrane. Avec le même fil, sans le recharger de semence, on fait plusieurs stries sur différents tubes de sérum. Dans six tubes ensemencés les premiers, il se développe à la température de 3â degrés, le long des stries, un grand nombre de colonies variées, trop rapprochées pour être reconnues, mais dans les tubes semés en dernier lieu les colonies sont assez nettement séparées pour que l'on puisse distinguer parmi elles celles du bacille spécifique. Elles se présentent sous forme de petites taches arrondies, blanches, grisâtres, dont le centre est plus opaque que la périphérie. — Elles poussent énergiquement sur le sérum et forment bientôt de petites plaques rondes, grisâtres et saillantes. La rapidité du développement sur le sérum fait que les colonies de ce bacille sont déjà très apparente^ avant que les organismes d'impurelé aient pullulé. »

Pour obtenir des cultures pures, il suffit d'ensemencer sur un tube nouveau une colonie diphtéritique ainsi reconnue.

Sur gélose, le bacille de la diphtérie croît plus difficilement. On l'isole par le même procédé que sur les tubes de sérum. Le développement se fait également à 33 degrés. Les colonies sont caractéristiques, elles forment de petites taches blanches, épaisses, surtout à leur centre.

Le microbe de la diphtérie passe très bien dans les milieux

liquides. Il se développe dans le bouillon de veau sous forme de petits grumeaux qui se fixent sur les parois du vase. Au bout de quelques jours, le bacille en culture rend acide le bouillon qui était primitivement alcalin. Au bout d'un certain temps, cette acidité disparaît pour faire place de nouveau à une réaction alcaline.

Dans les milieux glycérines, l'acidité est beaucoup plus prononcée, elle devient même telle que le microbe en perd sa vitalité.

Le bacille de Rlebs est à la fois aérobie et anaérobie; il se développe mieux au contact de l'air. Le milieu solide le plus favorable à sa pullulation est le sérum peptonisé de bœuf, de mouton ou de cheval.

Le microbe est immobile; si l'on en fait une prise sur une culture pour l'étaler sur une lamelle et le colorer au bleu alcalin suivant la méthode de Lœffler (l), il paraît plus petit que dans les fausses membranes. Sa longueur est à peu près celle du bacille de Koch, mais il est plus épais et ses extrémités arrondies se colorent mieux que la partie moyenne.

Dans les cultures un peu anciennes, les bâtonnets ne se colorent plus uniformément; on voit dans l'intérieur des grains très foncés qui donnent l'illusion des spores.

Dans les cultures très âgées, les bacilles ont presque tous perdu la propriété de prendre les matières colorantes. Il y a exception pour les formes d'évolution, renflées, arrondies ou en poires.

Babes, en étudiant la forme des bacilles de Lœffler (2), a

(1) La solution de LœfOer se fait en mélangeant :

Potasseau 1/10000« 100 ce.

Solution alcoolique de bleu de mélliylène. 30 —

. (2) Babes, Zeitschrift fur Hygiène^ 1888, t. V, p. 173.

trouvé que ces microbes appartiennenl au groupe des bacilles formant des crosses et des disques, comme certaines bactéries de la bouche, de la conjonctive et de la gangrène. Dans ces crosses, à leurs extrémités et leurs points de division, on voit

FiG. 87. — Bacilles de Lœffler, diaprés Babes.

A, dans une culture fraîche; B, G, D, modifications que subit le microbe au bout de plusieurs semaines.

les globules qui se colorent en violet foncé par la méthode de Lœffler (fig. 87).

Mais d'autres micro-organismes présentent des formes analogues à celles du bacille de la diphtérie.

Chez un sujet mort avec des ulcères syphilitiques du pharynx, Cornil et Babes ont constaté dans le poumon et dans la rate la présence d'un bacille analogue à celui de la diphtérie,

FiG. 88. — Bacilles analogues aux microbes de Lœfllcr, trouvés dans une observation d ulcères syphilitiques de la bouche et du pharynx. — Grossissement de 1500.

A, coloration avec Teau de Lœffler ; B, avec le violet de méthyle B.

moins pathogène toutefois et ne produisant pas une diphtérie (1).

Le bacille conserve longtemps sa virulence dans les différents milieux de culture, à la température ordinaire ou à rétuve. L'expérimentation est ici d'accord avec la clinique, qui

(\) Cornil et Babes, Le$ bacli'rieSy 3" édit., t. Il, p. 77.

nous enseigne que des linges des berceaux contaminés peuvent transmettre encore la contagion après des mois et des années.

fiabes a constaté aussi la présence d'un bacille pathogène ressemblant beaucoup au microbe de Lœffler dans deux cas d'amygdalite foUiculeuse. Ces microbes semblent se développer un peu mieux sur le sérum, en formant des cultures plus abondantes; ils paraissent aussi plus grands et plus longs (fig. 89). Leur action est la même que celle du microbe de

FiG. 89. — Bacilles analogues aux microbes de Loeftler dans Tamygdalite aiguë avec des plaques blanches chez Tadulte.

Lœfller; seulement les animaux (lapins er. cobayes) en meurent plus rarement. C'est probablement une variété du même microbe (1).

Inoculation aux animaux.

MM. Roux et Yersin ont donné aux animaux :

A. Des fausses membranes, en inoculant directement avec des cultures pures les muqueuses préalablement excoriées ;

B. Des infections généralisées par inoculations sous-culanées, intraveineuses, intrapérilonéales, qui donnaient la mort aux animaux en expérience.

A. Inoculation directe. — On détermine des fausses membranes diphtéritiques sur le pharynx ou la conjonctive des lapins, des cobayes, des pigeons, des poules, en inoculant

(i) Voy. pour ces bactéries pseudo-diphtéritîques : Cornil et Babes, 3*édil., t. JI, p. G5.

leurs muqueuses, après excoriation, avec un fil de platine chargé de culture. Lorsque, après avoir trachéolomisé un lapin, on porte de la culture pure de bacille diphtérilique sur sa muqueuse trachéale excoriée, une fausse membrane se développe au point d'inoculation, et Tanimal meurt avec des symptômes mécaniques (tirage, accès de suffocation) qui rappellent le croup chez Thomme.

B. Inoculation sous-cutanée. — Les effets varient suivant les animaux en expérience.

Le pigeon meurt en moins de soixante heures après inoculation de 1 centimètre cube. Si la dose est plus faible, 1/5 de centimètre cube par exemple, Tanimal résiste.

Les lésions rencontrées à Tautopsie sont les suivantes : 4 On trouve, au point d'inoculation sous la peau et dans les muscles, un petit enduit grisâtre et un œdème gélatineux. Le muscle qui a reçu une partie du liquide est gonflé et ses fibres ont une teinte jaunâtre. On ne rencontre aucune lésion apparente des organes internes, si ce n'est la congestion. Les vaisseaux sont dilatés et contiennent un sang noir coagulé. »

Le lapin succombe d'autant plus rapidement que la dose a été plus forte. Après l'introduction du bacille de la diphtérie sous la peau d'un lapin, on observe bientôt un œdème considérable; l'animal devient triste, ne mange plus, meurt sans convulsions dans l'attitude où il se trouve. L'autopsie montre au point d'inoculation un œdème étendu, infiltrant un tissu induré avec piqueté hémorragique; un gonflement des ganglions de l'aine et de l'aisselle ; une congestion de l'épiploon et du mésentère avec petites ecchymoses le long des vaisseaux. Le foie, friable, présente une teinte jaune et il est le siège d'une dégénérescence graisseuse. L'épanchement pleurétique

est exceptionnel et les poumons sont presque toujours sains.

Le cobaye est un des animaux les plus sensibles à Tinoculation sous-cutanée. Il succombe après rinjection d'une faible dose.

Le bacille ne se multiplie que localement; au point même où il a été inoculé, il se forme un enduit membraneux, grisâtre, avec œdème gélatineux plus ou moins étendu, congestion des ganglions et des organes internes, splénisation, etc.. Après quatre heures, Tœdème est manifeste au point d'inoculation ; les bacilles augmentent dans cet œdème local jusqu'à la sixième ou huitième heure; un certain nombre sont enfermés dans les cellules, mais bientôt leur nombre va en décroissant, et, au moment de la mort de l'animal, il y a moins de microbes au lieu de l'injection qu'il n'y en avait six ou huit heures après qu'elle venait d'être faite. Le sang et les pulpes organiques ne contiennent pas le bacille, ou le contiennent exceptionnellement et restent absolument stériles à l'ensemencement.

Ainsi donc, expérimentalement, le microbe ne se développe qu'au point seul d'inoculation; on ne le retrouve ni dans le sang ni dans les organes, pas plus que chez l'homme succombant à la diphtérie.

C. Inoculation intraveineuse, — MM. Roux et Yersin ont, contrairement à Lœffler, donné la mort au lapin par inoculation de leurs cultures, c Les lésions que l'on trouve à l'autopsie sont une congestion générale des organes abdominaux, une dilatation des vaisseaux, le gonflement des ganglions, une néphrite aiguë et très souvent une dégénérescence graisseuse du foie, qui présente cette teinte jaune dont nous avons déjà parlé. »

Alors même que le microbe a été ainsi introduit directement

dans le sang, on ne le retrouve pas à Texamen microscopique du sang ou des organes, c II faut semer, disent MM. Roux et Yersin, de grandes quantités de sang ou de pulpe de rate pour obtenir de temps en temps une culture. A aucun moment, avant la mort de l'animal, on ne peut surprendre une culture notable dans le sang ou les organes. ^

D. Inoculation dans le péritoine. — Contrairement à ce que l'on pourrait penser, les animaux inoculés dans le péritoine meurent moins rapidement que ceux inoculés dans le tissu cellulaire. A l'autopsie, on ne trouve des bacilles que dans le liquide péritonéal.

Paralysie dipktéritiqtie expérimentale.

MM. Roux et Yersin ont été les premiers, avons-nous dit, à reproduire ce symptôme si caractéristique de la diphtérie. Nous savons comment Lœfller avait échoué dans ses tentatives pour le reproduire expérimentalement.

La paralysie est pourtant un phénomène fréquemment observé en expérimentation. MM. Roux et Yersin l'ont vue souvent se produire lorsque les animaux ne succombaient pas à une intoxication trop rapide. Us l'ont tout d'abord observée sur un pigeon, qui paraissait guéri après avoir eu de belles fausses membranes fibrineuses sur le pharynx. Les lapins qui après inoculation ne meurent pas immédiatement de diphtérie Unissent par succomber à des accidents paralytiques.

On peut observer chez ces animaux toutes les formes de la paralysie diplitéritique, depuis celle des membres jusqu'à celle du larynx et du diaphragme. Le tableau clinique en a été ainsi retracé par MM. Roux et Yersin.

« La paralysie débute d'ordinaire par le train postérieur et

parfois elle est si rapidement progressive qu'en un ou deux jours elle a envahi tout le corps et que l'animal meurt par arrêt de la respiration et du cœur.

€ D'autres fois la paralysie reste limitée pendant un certain temps aux pattes postérieures; elle commence par une faiblesse des muscles qui donne à la marche une allure particulière, puis elle devient plus complète, et les mouvements du train antérieur sont seuls conservés ; la maladie est presque toujours envahissante; la paralysie gagne le cou et les membres anlérieurs. 11 n'est pas rare de voir la mort survenir subitement sans convulsions, surprenant l'animal dans l'attitude ou on venait de le voir quelques instants auparavant. Un groupe de muscles peut être frappé tout d'abord ; ainsi Ton voit des lapins dontles pattes de derrière sont écartées du corps, comme si l'action des adducteurs était supprimée. Quand ils marchent, leurs membres postérieurs ne se détendent plus, ils avancent l'un après l'autre, sans se détacher du sol.

« Lorsque les pattes de devant sont atteintes à leur tour, l'allure devient comme rampante. Bien que la paraplégie soit le début le plus fréquent, la paralysie peut aussi porter sur les muscles du cou, de façon que la tête ne peut se soulever du sol, et aussi sur les muscles du larynx, ce qui donne la raucité de la voix. »

Le poison diphtéritique.

Nous venons de voir que le bacille de la diphtérie ne pullulait que dans la fausse membrane chez l'homme, au point d'inoculation chez l'animal en expérience. Les lésions vasculaires de tous les organes ne peuvent être expliquées par l'action directe du microbe, puisqu'on ne le retrouve ni dans

le sang, ni dans les parenchymes. Avec une culture du parasite si localisée en un point du corps, comment expliquer ces cas d'infection généralisée, avec mort rapide? C'est qu'au point où se développe la culture, un poison très actif est élaboré pour se répandre de là dans tout l'orçanisme. Ce poison a été mis nettement en évidence par les belles expériences de MM. Roux etYersin.

t Filtrons sur porcelaine, disent ces expérimentateurs, une culture dans du bouillon de veau après qu'elle est restée sept jours à l'étuve; tous les microbes sont retenus par le Gltre et le liquide obtenu est parfaitement limpide et légèrement acide. Il ne contient aucun organisme vivant; laissé à l'étuve, il ne se trouble point; ajouté à du bouillon alcalin, il ne donne pas de culture; introduit aux doses de 2 à 4 centigrammes sous la peau des animaux, il ne les rend pas malades. Il n'en est plus ainsi si l'on emploie des doses plus fortes, si Ton injecte 35 centigrammes par exemple dans la cavité péritonéale d'un cobaye ou dans les veines d'un lapin. >

Un cobaye ainsi inoculé devient déjà malade au bout de deux ou trois jours. La mort survient vers le cinquième ou sixième jour, avec gonflement ganglionnaire, congestions viscérales, etc.

Le lapin inoculé avec 35 centimètres cubes devient déjà paralysé le qualrième ou cinquième jour; les troubles de la motilité commencent par le train postérieur pour se généraliser rapidement et se terminer par la mort.

Plus une culture est ancienne, plus sa toxicité est grande. Il a suffi à MM. Roux et Yersin d'inoculer un lapin avec 35 centimètres cubes d'un liquide filtré qui avait été mis en culture pendant quarante-deux jours, pour voir l'animal déjà malade après deux heures et succomber au bout de cinq ou six heures,

avec une diarrhée intense et une forte anxiété respiratoire. Une culture filtrée de même âge, inoculée à même dose dans le péritoine d'un cobaye, le tue en dix heures avec dypsnée intense.

c Quand les cultures du bacille de la diphtérie sont aussi chargées de produits toxiques, il n'est pas besoin, pour observer les effets sur les animaux, d'employer de si fortes doses et de recourir aux injections dans les veines ou dans le péritoine. Introduisons sous la peau d'une série de cobayes des quantités de liquide toxique débarrassé de microbes variant de 1/5 de centimètre cube à 2 centimètres cubes, et comparons les effets de ces injections à ceux de l'inoculation d'une culture fraîche du bacille de Klebs, pratiquée sur des cobayes témoins. Tous les animaux qui ont reçu le liquide filtré présentent bientôt un œdème au point d'injection, tout comme les témoins en ont un au point d'inoculation ; ils sont bientôt hérissés et ont la respiration haletante, comme ceux qui ont reçu la culture vivante. Ils meurent comme eux, sans que, pendant tout le temps de l'expérience, on puisse saisir une différence dans l'attitude des uns et des autres. »

Les cobayes auxquels on a donné le plus de liquide toxique meurent en moins de vingt-quatre heures; les autres en quarante-huit heures ou trois jours, selon les doses reçues. Les lésions sont identiques, qu'ils aient succombé à l'injection du poison diphtéritique ou à l'inoculation du bacille de la diphtérie. La maladie , symptômes et lésions , est donnée aussi sûrement par l'injection du poison que par l'inoculation du bacille.

Les lapins et les pigeons succombent comme les cobayes après introduction des substances toxiques sous la peau. De même les lésions trouvées à l'autopsie sont analogues à celles causées par l'inoculation du bacille.

Enfin les animaux (souris et rats) réfraclaircs à l'inoculation du bacille vivant, le sont également à Tinjeclion des substances solubles toxiques sécrétées par lui.

Cliniquement, dans la diphtérie humaine, on observe des paralysies tardives. On peut aussi expérimentalement faire éclore ces accidents à longue échéance. « L'injection aux animaux de doses variables du poison soluble de la diphtérie nous a montré les diverses formes de Tintoxicalion diphtéritique, depuis celles qui amènent la mort en quelques heures jusqu'à celles qui, au bout d'un temps plus ou moins long, se traduisent par des paralysies mortelles ou susceptibles de guérison. »

Origine aviaire de la diphtérie.

Les résultats obtenus par MM. Roux et Yersin contribuent à trancher une question longtemps pendante, celle de l'origine aviaire de la diphtérie.

On sait que plusieurs espèces animales sont décimées par des maladies caractérisées par le développement de fausses membranes sur la muqueuse bucco-pharyngée. Les oiseaux de basse-cour, les pigeons notamment, sont souvent atteints d'une maladie semblable. Plusieurs auteurs ont établi une relation de cause à effet entre la diphtérie humaine et celle des gallinacés (1). On a vu en effet des épidémies de diphtérie survenir dans des villages ou des fermes où régnait la diphtérie des volailles. Mais il n'y avait là qu'une simple coïncidence. La diphtérie des volailles est très fréquente dans les basses-cours; il est pourtant exceptionnel d'observer une épidémie de diphtérie humaine concomitante.

(1) MM. le professeur J. Teissicr (de Lyon) et le docteur Dellhil ont apporté de nouveaux faits à Tappui de cette opinion, au Congrès de l'Association française pour Tayancemcnt des sciences (Paris, août 1889).

D'autre pari, Tobservation clinique démontre que la diphtérie spontanée des oiseaux est une nnaladie très lente, qui ne s'accompagne jamais de paralysie, qui se complique parfois dans les organes de formations tuberculeuses au sens anatomique du mot, d'où le nom de tuberculo-diphtérie qui lui a été parfois donné. Les expériences de MM. Roux et Yersin ont démontré au contraire que les oiseaux qui ne meurent pas quelques jours après l'inoculation du bacille finissent par succomber à la paralysie diphtéritique.

Enfin MM. Dieulafoy et Widal (1), ayant eu l'occasion d'étudier la diphtérie des pigeons, ont constaté que cette maladie était due, non à un bacille, mais à un streptocoque, fait déjà entrevu par Lœffler.

En résumé, l'étude du microbe de la diphtérie, telle qu'elle vient d'être faite il y a quelques jours par MM. Roux et Yersin, éclaire d'un jour tout nouveau Tétiologie et la pathogénie de la maladie. Le bacille reste localisé à la fausse membrane qu'il a fait naître, il ne se généralise pas, et s'il agit à distance, ce n'est que par l'action toxique du poison qu'il sécrète in situ. L'état poisseux du sang, les dégénérescences viscérales, les paralysies précoces, comme les tardives, sont le résultat de cette intoxication.

Déductions thérapeutiques.

Au point de vue pratique, si le bacille reste dans la bouche et le pharynx, c'est localement qu'il faut l'attaquer par les moyens antiseptiques. Celte thérapeutique locale est celle vers laquelle on tend actuellement déjà; les travaux de Roux

(1) Fernand Widal, Gazette hebdomadaire, 1889, p. 88.

et Yersin viennent de lui donner une nouvelle sanction (1).

En 1887, M. le docteur Gaucher formulait ainsi le traitement de la diphtérie : enlever d'abord la fausse membrane fibrineuse par un frottement énergique, cautériser la muqueuse sous-jacente, et en même temps prévenir l'infection grâce à l'emploi d'un caustique antiseptique. Le liquide employé par M. Gaucher est celui de Soûlez modifié. Il fait dissoudre 5 à 40 grammes d'acide phénique et 20 à 50 grammes de camphre dans 40 grammes d'alcool à 36 degrés et il ajoute à cette solution un volume égal d'huile. Les proportions de camphre et d'acide phénique employées varient suivant la gravité de l'angine et la susceptibilité du malade.

MM. Chantemesse et Widal, cherchant récemment quels étaient les meilleurs antiseptiques vis-à-vis du bacille de la diphtérie, ont trouvé qu'en remplaçant dans la solution de Gaucher l'huile par la glycérine et en portant à l'ébullition le glycérolé ainsi obtenu, on tuait le bacille de la diphtérie après un séjour de cinq secondes. Ils ont obtenu même résultat en employant le napthol camphré préconisé par M. Bouchard (2).

Rappelions que Lœffler a observé le bacille de Klebs dans la bouche d'un enfant bien portant. Peut-être ce bacille, disent MM. Roux et Yersin, est-il très répandu. Peut-être est-il l'hôte fréquent et inoffensif de la bouche et du pharynx. Dépourvu de virulence et impuissant devant une muqueuse saine, il se développe si la muqueuse s'enflamme ou se dépouille de son revêtement d'épithélium.

Le fait que le microbe de la diphtérie semble ne pouvoir pulluler que sur une muqueuse déjà malade, nous explique la

(1) On trouvera un excellent résumé des divers traitements de la diphtérie dans le Traité d* antisepsie de Le Gendre, 1. 1, p. 203.

(2) Chantemesse et Widal, Reme d'hygiène, juillet^l889, p. 609.

fréquence de la diphtérie chez les scarlalineux ou les rubéoliques. L'angine de ces deux maladies doit donc être toujours traitée avec une antisepsie rigoureuse.

Lœffler avait aussi constaté parfois dans les fausses membranes la présence du streptococcus pyogène et sa généralisation à réconomie. Dans ces cas, cet organisme avait encore déterminé une infection secondaire consécutive à la diphtérie vraie. On comprend comment une fausse membrane, développée à la faveur d'un autre micro-organisme (bâtonnet de Lœffler), devient un milieu de culture excellent pour le microbe en chaînette qui vit dans la bouche et un terrain de multiplication pour lui, avant sa pénétration dans l'organisme par l'ulcération de la muqueuse de la bouche et du pharynx.

Actinomycose.

Généralilés, — Cette maladie parasitaire n'est pas, à proprement parler, une maladie bactérienne. On l'observe par ordre de fréquence sur le bœuf, le cheval, le porc et l'homme. Au point de vue particulier qui nous occupe, elle nous intéresse parce qu'on l'observe surtout dans la bouche ou à son voisinage, au niveau de la mâchoire inférieure.

Après les maxillaires, sa localisation la plus fréquente chez l'animal est le pharynx, le larynx, l'œsophage, l'intestin. Elle est exceptionnelle dans les viscères (foie, poumon).

L'histoire del'actinomycose est de date relativement récente.

Lebert en 4857 et Robin en 1874 furent les premiers à constater dans les tumeurs observées chez l'homme des éléments disposés d'une façon rayonnante; mais ils ne surent pas en reconnaître la véritable signification.

Rivolla en 4868, puis en 4875, étudia pour la première fois

ACTINOMYCOSE. 197

celte maladie, à laquelle on a donné son nom {maladie de RivoUa). Après lui, Perroncilo, en 4875, démontra la pré» sence d'un parasite à forme rayonnée dans les tumeurs de la mâchoire du bœuf.

Bollinger, en 4877, établit d'une façon précise l'histoire étiologique de la maladie (4). t II fut le premier, dit Neumann, à montrer d'une façon claire et précise la présence constante de ces productions cryplogamiques dans les tumeurs du maxillaire que Ton avait jusqu'alors désignées sous le nom à'ostéosarcomeSj sarcomes maxillaires^ farcin ou cancer des osy spinosa ventosay etc., ainsi que dans le « IloUzunge > (langue de bois) et différentes tumeurs lympho-sarcomateuses qui se développent autour de la gorge, dans le pharynx et le^ larynx. Il insista fortement sur la nature du parasite, qu'il classa parmi les champignons. Ce fut Bollinger qui, d'après les examens que Harz avait faits sous sa direction, lui assigna le nom d'actinomycose (de dot-clç, rayon), en raison de sa disposition rayonnée et de sa fréquence chez le bœuf. >

Firket, en 4884, dans un mémoire important, a établi une comparaison entre la tuberculose et l'actinomycose (2), et M. Cornil, en 4886, dans une série de leçons remarquables, a retracé l'histoire de la maladie (3).

Chez l'homme, l'actinomycose a été étudiée à l'étranger par Israël (4), Johne (5), etc. Récemment, M. Nocard présentait à l'Académie de médecine, au nom de M. Lucet, un cas d'abcès actinomycosique chez un homme (6). Depuis, les cas d'actino-

(i) Bollinger, Centr. f. d, med, Wissensch., 1877, p. 481.

(2) Firket, Revue de méd.y 1884, p. 273 (bibliographie très étendue).

(3) Cornil, Journal des connaissances médicales, 1886, p. 289.

(4) Israël, Virchoufs Archiv., vol, LXXIV, p. 15, 521, 1878, etc.

(5) Johne, Ber, Ub, d. Vcterin, im Kônigr. Sachsen, 1879, p. 71.

(6) Nocard et Lucet, Bull, de VAcad. de méd., 1888, t. XX, p. 302.

mycose observés chez Thomme se sonl multipliés. La maladie est beaucoup plus fréquente en Allemagne et en Angleterre qu'en France.

Mode de propagation. — Le point de départ de la maladie est presque toujours une lésion en communication avec l'extérieur. Ponfick (1) a rapporté un cas où le développement s'était fait autour d'une dent cariée.

Il est probable que l'absorption se fait par les lymphatiques du tégument muqueux de la bouche et que les ganglions sont infectés ensuite. Ainsi s'explique pourquoi les ganglions sousmaxillaires sont atteints hors les cas d'introduction par la bouche.

Johne croit que l'infection se fait généralement au moyen des ingesla. Ayant trouvé des actinomycètes dans les .grains d'orge, il pense que ceux-ci, en blessant la muqueuse, ont souvent facilité la pénétration des germes.

Chez l'homme comme chez les animaux, la maladie présente deux caractères constants : 1' des abcès; 2* des grains jaunes contenus dans ces abcès.

Les tumeurs, considérées longtemps comme des sarcomes ou des lymphomes, sont de nature fibreuse, « arrondies, noueuses, plus ou moins fongueuses, lisses à la surface et dont la consistance varie entre la mollesse d'un sarcome médullaire et la dureté d'un fibro-sarcome ou d'un sarcome >.

La tumeur développée au niveau de l'angle maxillaire chez le bœuf finit, en augmentant de volume, par distendre la peau, qui s'amincit et finalement s'ulcère. La tumeur res-

(i) Ponfick, Berl. klin. Woch., 1879, n« 23, p. 345, et mémoire in Virchow's Arch,, 1882, vol. LXXXVII,p. 541. — Le même, Die Aclinomycose des Menschen^ Berlin, 1882. Brochure in-8<*.

ACTINOMYCOSE. 199

semble à une néoptasîe végétante et subît, tôt ou tari], les phénomènes (le nécrobiose. Le tissu osseux se raréfie et se réduit à quelques travées. Lorsque le néoplasme siège sur les tnaxillaires, il atteint Talvéole; la dent se soulève, se déchausse, pai^ suite de Taccumulation de pus dans Falvéole. La mastication devient alors difficile, impossible même.

La tumeur a très peu de tendance à se généraliser, néanmoins la langue est assez souvent prise. Après Tévacuation des abcès, il reste une induration chronique, une véritable glossite interstitielle.

Chez l'homme, si les localisations deTactinomycose sont irès variées, c'est la bouche et son voisinage qui sont encore son terrain de prédilection. Au niveau de la mâchoire peavent se. développer des tumeurs, puis des abcès fistuleux semblables k ceux qui succèdent à Tostéo-périostitè du maxillaire inférieur^

L'actinomycosc humaine fait encore son apparition sur la parotide, sur là peau, dans le poumon.

Pendant longtemps, on a cru que ractinomycbsè avait, chez l'homme, une tendance spéciale à former des foyers de supi puration, et que, chez les animaux, elle avait une tendance néoplasique plutôt que destructive, il n'en estrien: presque toujours la formation de tumeurs précède la dégénérescence et la suppuration.

La marche de la maladie est le plus souvent chronique, aveè des poussées et des arrêts alternatifs ; le mal progresse, èûva*hit les tissus profonds et détermine la formation de sortes de foyers. Peu à peu, les parties saines se prennent; quelquefois même on observe des manifestations éloignées: qui ne semr blent avoir aucun rapport aVec les lésions pWmitives. Ces foyers métastatiques sont contestesparPonfick.il est certain que Tenvahissement par continuité est la marche la plus habituelle.

La durée de la maladie varie de quelques semaines à sept et même vingt mois.

Le pronostic est très grave, mais varie suivant les localisations de l'affection. La mort est la terminaison habituelle.

Si Ton incise une tumeur du maxillaire, par exemple, il s'en écoule un liquide séro-purulent, tenant en suspension des corpuscules jaunâtres semblables à des grains de millet. On dirait des grains de sable disséminés dans le pus qui les renferme. Les grains jaunes constituent Télcment pathogène de la maladie. Ce sont eux qui contiennent Tactinomycose.

Technique pour examiner Vactinomycose dans les grains jaunes. — Au microscope, à un faible grossissement, les grains jaunes se présentent sous forme de masses opaques, d'une couleur jaunâtre, à surface mûriforme. Souvent on peut constater une disposition radiée des éléments qui entrent dans sa constitution. Autour des rayons, à la périphérie des grains, apparaissent des cellules de deux ordres, les unes épithélîales, à gros noyaux, les autres plus excentriques, petites et rondes.

Pour étudier plus en détail le parasite, il faut opérer de la façon suivante :

Agiter le grain dans un verre de montre contenant un peu d'eau distillée, pour le débarrasser des masses cellulaires qui lui sont adhérentes; écraser sur une lamelle, faire agir une matière colorante quelconque, violet de gentiane ou fuchsine, et monter.

Les plus petites granulations ne se composent que d'une seule masse; les grosses granulations sont formées par la réunion de plusieurs masses d'aclinomyces.

Nous empruntons aux leçons de M. Cornil la description de l'actinomyces :

ACTINOMYCOSE. 201

« A un grossissement convenable, on constate que i'actinomyces a une forme sphérique et est composé de deux parties : Tune centrale et l'autre périphérique. La partie centrale règle

FiG. 90. — Éléments de raclinomyces dans le tissu autour d*un abcès.

A, ceUulcs volumineuses dépoinmes de noyaux contenant dos fîlamonls on«liilés; /*, filament libre. — B: », cellule contenaDt un filament ondulé bifurqué; /*, terminaison d'un filament ramifié dans des crosses; a, filament ramifié terminal. — C, filament large qui se colore comme les crosses et qui présente dans son intérieur des corpuscules ressemblant à des spores ; il est entouré à son extrémité d'une gaine concentrique en crosse.

le volume du champignon, la partie périphérique restant à peu près invariable.

< Cette partie centrale est composée d'un assemblage, d'un feutrage serré, inextricable de fibres rectilignes ou flexueuseâ.

« Vers la périphérie, les fibrilles présentent une disposition rayonnée et viennent se terminer dans les éléments de la zone périphérique. Quelques-unes dépassent cette zone et aboutissent aux cellules épithéliales qui entourent l'actinomyces. De

place en place, sur les fibrilles, qui ne sont en somme qu'un véritable mycélium, on trouve de petits renflements gonidiehs.

f La zone périphérique est presque entièrement formée par les gonidies. Ce sont des saillies piriformes ou allongées et renflées en massue, plus rarement ovales ou sphériques. En dedans, elles se terminent par un mince pédicule, qui se met en rapport avec les fibrilles du mycélium. Ponfick aurait constaté la présence d'une cloison à cet endroit.

c Les saillies gonidiennes peuvent être bifurquées, Irifurquées ou moniliformes, grâce à la présence de saillies séparées par des rétrécissements alternatifs. Mais l'ensemble du petit chapelet est toujours piriforme.

« Il est une forme décrite par Firket et Israël, qui consiste en une série de grains emboîtés les uns dans les autres comme les tuyaux des conduites d'eau.

« Le volume des gonidies varie entre 48 et 30 f^ de longueur et 7 à 18 {x de largeur. Toutes paraissent entourées d'une membrane très difficile à voir avec netteté. ^

Les acides, les alcalis, Téther, le chloroforme n'ont aucune action sur l'actinomyces, comme l'avaient déjà très bien vu Lebertet Robin. Parfois le champignon entouré d'une matière albuminoïde peut subir la dégénérescence calcaire.

Pour colorer l'actinomyces, la meilleure méthode paraît celle indiquée par Weigert.

Plonger une demi-heure la coupe dans la solution suivante :

Orseille pure, sans ammoniaque, dissoute jusqu'à coloration rouge foncé, dans :

Acide acétique 5 grammes^

Alcool absolu 20 ' —

Eau ; iO — .

ACTINOMYCOSE. 203

Laver à l'alcool et colorer le fond au violet de gentiane aqueux, ou au bleu de méthylène.

De la sorte, le feutrage central sera coloré en bleu et les renflements claviformcs de la zone périphérique en rouge.

La méthode de Kûhne avec coloration de fond au picro-carmin donne d'excellents résultats pour l'élude du mycélium (Thoinot et Masselin).

Les petits nodules inclus dans le stroma et colorés sur les coupes présentent la structure d'une granulation tuberculeuse. C'est la figure « d'un tubercule type à cellules géantes >. Autour de la toufi'e centrale d'actinomyces, on aperçoit quelques cellules géantes avec des noyaux périphériques ; plus loin, une zone de cellules épithélioïdes.

Le processus suivant lequel l'actînomycose produit les lésions décrites a été ainsi formulé par M. Cornil : t Une fois fixé au sein d'un tissu quelconque, le parasite provoque une prolifération et une hypertrophie cellulaires, aboutissant à la formation d'une barrière conjonctive qui tend probablement à limiter le mal.

< Les cellules les plus internes alors en contact avec le champignon, subissent la dégénérescence granulo-graisseuse, ainsi que Firket l'a constaté, se détruisent, et, à leur place, il se forme une collection liquide ; la prolifération continue autour de la collection, les vaisseaux laissent sortir par diapédèse des globules blancs, et, à un moment donné, il se forme un abcès miliaire au centre duquel on trouve l'actinomycose sous forme d'un grain jaune. »

Les cultures de l'actinomycose ont été souvent tentées; elles n'ont donné que des résultats contradictoires. Johne et Israël avaient réussi en ensemençant du sérum laissé à 38 degrés.

20i Î.ES MICROBES DE LA BOUCHE.

Boslrom aurait réussi des cultures pures sur gélatine, sérum et agar.

M. Nocard, cité par Thoinot et Masselin, a réussi à obtenir des cullures de Tactinomycose en milieux liquides, alors que toutes ses tentatives de culture sur milieux solides avaient échoué.

Affanassiew et Schulz(l) disent avoir obtenu récemment des cultures pures d'actinomycose. Dans deux cas, le microorganisme avait été retiré du pus, et, dans le troisième, il a été retiré de la salive.

L'inoculation expérimenlale de l'actinomycose aux animaux parait très difficile. Johne est parvenu à infecter deux veaux après avoir pratiqué des injections sous-cutanées, et une vache après l'avoir inoculée dans la mamelle.

Ponfick serait parvenu à donner la maladie au veau par injections intraveineuses, intrapéritonéales et sous-cutanées.

BoUinger, Harz, Perroncito (2) ont toujours échoué daus leurs tentatives, faites sur différentes espèces animales.

Le traitement de l'actinomycose est éminemment chirurgical (incision précoce des foyers, raclage des grains, cautérisation des surfaces et tantôt ablation totale des tumeurs). Quelques auteurs ont employé avec succès des injections de sublimé à 2 pour 100 dans les trajets ûstuleux. Malgré tous les modes de traitement jusqu'aujourd'hui connus, les récidives sont nombreuses.

Mais plus la thérapeutique est restreinte, plus la prophylaxie gagne en importance. L'étude attentive de l'affection nous a montré la prédilection qu'elle affectait pour certains organes,

(1) Troisième Congrès des médecins russes tenu à Pétersbourg {Saint- Peters. med, Woch., 1888, n^ 9 et iO).

(2) Perroncilo, Arc-^. UaL de biologie, 1886, t. VU, p. 145.