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nous dûmes lui faire une section des ganglions lombaires.

Notre observation n° VI est un nouvel exemple. Nous avions envoyé le blessé en consultation au Professeur Leriche après une résection du sciatique suivie de suture immédiate et une sympathectomie. A Strasbourg, les infiltrations lombaires amènent une cessation complète des douleurs pendant un mois, mais, peu à peu, elles reparaissent et le blessé, d’ailleurs déjà en partie soulagé avant d’aller à Strasbourg, est dans le même état qu'avant son voyage. Nous serons peut-être amenés à lui faire une résection de sa chaîne lombaire.

Que penser, en définitive, du traitement par les infiltrations sympathiques ? Il nous semble que dans une affection aussi tenace que l’hallucination douloureuse des amputés, ses indications comme thérapeutique isolée sont bien restreintes. Les succès qu’elles amènent sont souvent trop transitoires, trop passagers. Quelques cas dont nous apportons un exemple revu 2 ans après, semblent plaider en faveur de la méthode qui en effet, est extrêmement intéressante. Mais elle tire plus son intérêt de l'indication qu’elle donne sur le traitement ultérieur, que de ses résultats éloignés. Le fait que l’infiltration apaise le malade pendant quelques heures est d’une importance suffisante pour que la méthode soit indispensable à appliquer avant tout autre traitement. Elle ne peut soulager définitivement que dans des cas assez rares, mais surtout elle permet d'envisager avec confiance les interventions sur la chaîne, les ganglions ou les rameaux communicants

En

lorsqu'elle a donné un soulagement immédiat (obs. IV}. En somme, dans les cas graves, seuls envisagés ici, l’infiltration fait avant tout partie de l’examen de l’amputé, c’est « la pierre de touche des possibilités

thérapeutiques (Wertheimer).

La sympatectomie lombaire et la stellectomie

Primitivement, nous pensions réserver l’opération aux douleurs uniquement sympathiques ou tout au moins à prédominance sympathique ; mais, devant l’intérêt des résultats obtenus, guidés par l’infiltration, nous en avons peu à peu étendu les indications.

Leriche, depuis fort longtemps a préconisé la section haute du courant nerveux sympathique ; dès 1925, il publie les premiers résultats de section des rameaux communicants dans les algies des amputés. Depuis cette période, il a abandonné la radicotomie dont il a constaté les résultats imparfaits, au profit de l’opération sympathique.

« La sympathectomie lombaire, écrit-il récemment avec Fontaine, après essai d’une infiltration de novocaïne qui donne parfois des sédations de plusieurs mois, est une excellente opération pour le moignon douloureux du membre inférieur, à condition de ne point la faire trop tardivement ».

Nous ne pouvons passer en revue tous les succès dûs aux sympathectomies ganglionnaires ou catenaires. Leriche et Fontaine, au Congrès International de

LS 08e

chirurgie rapportent cinq cas dont quatre anciens avec des guérisons complètes. Wertheimer à la Société de Chirurgie de Lyon et dans la thèse de Nasica publient les excellents résultats de la section des rameaux communicants, en se plaçant surtout, il est vrai, au point de vue de l’épilepsie des moignons.

Nous pouvons apporter trois observations de moignons douloureux traités par la sympathectomie lombaire avec succès.

En dehors du moignon douloureux, la résection du ganglion étoilé nous a donné un demi-échec ou tout au moins un résultat imparfait. Nous ne l’avions pas fait précéder, d’ailleurs, d’une infiltration.

Il s’agit d’une jeune femme opérée d’urgence (Docteur F. Leclerc) pour une plaie de l’aisselle par coup de fusil de chasse au cours d’une tentative de suicide. La blessée se présentait avec une large plaie, exsangue, au milieu de laquelle se trouvait le paquet vasculo-nerveux, en partie détruit. L'intervention immé:diate montrait à la partie inférieure du creux axillaire l’artère sectionnée ne saignant pas, la veine légèrement suintante et le nerf médian coupé. Résection de l’artère, ligature de la veine, nettoyage et parage de la plaie qu’on laisse largement ouverte. Le lendemain, le membre est chaud, sa coloration normale, la main est œdématiée, le pouls absent et la malade présente des signes évidents d’une paralysie du médian. En quelques jours, s'installent des douleurs très vives, brûlures dans la paume de la main et dans le pouce, sensation de striction, douleurs qui augmentent chaque jour, deviennent de plus en plus pénibles, remontent peu à peu vers l’avant-bras et le coude. Les oscil-

lations sont réduites par rapport à l’autre côté mais existent néanmoins très nettement.

La plaie se cicatrise régulièrement, mais les souffrances deviennent tellement vives que, deux mois environ après la blessure, sans faire d'infiltration préalable, on décide une résection du ganglion étoilé.

Docteur F. Leclerc. Stellectomie sous anesthésie locale et Avertine, dans de bonnes conditions; cependant le ganglion intermédiaire est énorme, et l’étoilé très petit, très difficile à enlever complètement et correctement.

Le résultat immédiat est assez satisfaisant, mais, au bout de quinze jours, les douleurs réapparaissent, mais moins vives, moins pénibles à supporter. La malade, qui ne dormait plus, a, depuis, des nuits normales. On se décide à faire une greffe du médian. Sous anesthésie générale, on retrouve assez difficilement les deux extrémités du nerf dans du tissu sclérosé et infecté..

Malgré la suppuration de la plaie, le résultat obtenu est satisfaisant, les douleurs de la paume, de la main, de l’avant-bras et du coude ont presque totalement disparu. La malade se plaint encore un peu de la face palmaire du pouce.

Mais l’opération est beaucoup trop récente (deux mois) pour qu’on puisse dire qu’elle est définitive.

Nos observations de sympathectomie lombaire, par contre, ont un recul suffisant pour qu’on puisse apprécier la valeur du traitement.

L'observation III est celle d’un homme déjà âgé dont nous avons déjà rapporté l’histoire et auquel

une section suivie de suture immédiate du sciatique, pratiquée pour douleurs tronculaires pures sans aucun symptôme sympathique. Les suites furent si peut satisfaisantes qu’on décida une sympathectomie lombaire (F. Leclerc). Les suites sont simples et le blessé se dit immédiatement soulagé. Le résultat se complète et bientôt le blessé ne souffre absolument plus. La marche redevient possible sans gêne ; non seulement il ne perçoit plus son pied crispé et douloureux, mais il ne perçoit même plus le membre inférieur amputé qu’il avait toujours senti. L’ulcération se rétrécit progressivement. La crise de désintoxication a été un peu difficile, mais, actuellement, le malade se passe de morphine.

L'observation n° V est un cas typique de moignon douloureux avec sa longue histoire d’amputations successives. Obs. N° V, Lap.…, 45 ans. Amputation transmétatarsienne du pied gauche en 1917 pour pied gelé. Douleurs vives. Ulcération de la cicatrice, aussi, en 1918, on pratique un Lisfranc. Le malade marche mal, souffre ; en 1919, Chopart. Accalmie importante de 7 ou 8 ans où les douleurs sont moins violentes. Puis, en 1928, Thaleimer l’ampute de la jambe à la partie moyenne pour douleurs, ulcérations, gros moignon violacé et froid. Il ne peut marcher pendant 18 mois qu'avec des béquilles. En 1930, il est amputé à Vaugirard par le Professeur Duval, au lieu d'élection. Le blessé qui, jusque-là, n’avait que des douleurs à type sympathique présente pour la première fois des douleurs dans le membre disparu. Quelque temps après, il est à nouveau opéré au Petit-Ménage par le Profes-

MOREAU

seur Lardennois. Une excision du névrome suivie de sympathectomie périartérielle est exécutée. Soulagement quelques mois, et, en 1935, il vient à Dijon.

Depuis 1928, le blessé n’a pu supporter son appareil. Il se plaint beaucoup de sa cicatrice. Le moignon est violacé, luisant, œdématié et froid. Il ressent continuellement des brûlures, des douleurs difficiles à préciser, agaçantes, à ce niveau. Il existe une petite ulcération atone, très douloureuse au toucher. La palpation du moignon est très difficile, elle arrache des cris au malade. On sent cependant un gros névrome dont la pression est intolérable. Le gros orteil est également très douloureux par crises, cependant moins pénibles que la douleur continue de la cicatrice.

En somme, le blessé qui a été opéré 10 fois en tout, affirme-t-il (car il y eut des ablations de névrome sur lesquelles nous n’avons pas de détail et que nous n’avons pas notées), souffre de plus en plus et ne peut marcher sans béquilles.

En 1935, sympathectomie lombaire. Presque immédiatement le malade ne souffre plus, toutes les douleurs ont disparu aussi bien au niveau de la cicatrice qu’au niveau des orteils. L’ulcération guérit, le moignon devient normal. Avant le départ du malade on enlève le névrome.

Le malade est revu un an et demi après l'opération. Il ne sent absolument plus sa jambe ni son pied. Il n’éprouve plus aucune sensation douloureuse. Pour la première fois, il supporte très bien son appareil et peut faire des kilomètres à pied. Le moignon n’est plus violet, la cicatrice n’est plus sensible à la palpation. Sur la crête tibiale persiste une petite ulcération in-

dolente qui ne gêne en rien le blessé. Pour la première fois depuis 20 ans, il peut mener une vie normale. Il a quitté Paris et a demandé à être garde-champêtre aux environs de Dijon. Des nouvelles toutes récentes confirment ce résultat.

L'observation N° IV, quoique récente, est également démonstrative.

Il s’agit d’un blessé de guerre, âgé de 40 ans, qui, au hasard de ses pérégrinations, a échoué à Dijon en février 1939.

Pendant la guerre, il a reçu en 1918 un éclat d’obus qui lui a occasionné une fracture oùverte du fémur droit. Six jours après sa blessure, on pratique une greffe osseuse dont le résultat a été satisfaisant. Il a pu marcher au bout de 18 mois et son état est resté excellent jusqu’en 1927. A cette date, apparition d’un abcès au niveau de la cicatrice opératoire. On lui fait une trépanation du fémur et il guérit avec une fistule. À partir de ce moment, des abcès réapparaissent continuellement et, en 1936, après consultation de plusieurs chirurgiens, une amputation est décidée. Amputation atypique de cuisse très haute pour éviter les trajets fistuleux.

Le malade a commencé à souffrir dès le lendemain de son intervention. Ses douleurs, qui sont continuelles, se caractérisent par une crispation des orteils avec sensation de torsion du genou. Elles ont des paroxysmes nocturnes (2 ou 3 environ) qui arrachent des cris au malade. Elles sont en général calmées par la mar-

che.

De plus, le blessé présente des crises d’épilepsie du