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Deux blessés (obs. III et VI) ne souffrant que de leur pied n’ont pas été guéris, ni complètement soulagés par la section nerveuse suivie de suture.

Enfin, nous le répétons, deux cas de douleurs tronculaires pures ont été complètement transformés par la sympathectomie lombaire (obs. III et IV).

Ces deux derniers résultats sont en opposition avec la règle de conduite précise que nous venons d’exposer.

D'autre part, logiquement, dans les douleurs mixtes, ce sont des opérations combinées qu’il faudrait pratiquer. Or, l’amputé dont nous rapportons l’histoire dans l’observation V, dont les douleurs sont nettement des deux types, est guéri depuis quatre ans, non par des opérations combinées, mais par une sympathectomie lombaire.

Il nous paraît donc très difficile d'adopter et de suivre toujours une règle de conduite fixe, et très délicat de choisir la bonne opération.

Leriche écrit, dans son livre sur la chirurgie de la douleur : « J’aime peu, sur un sol aussi mouvant, donner des directives rigides que l’on prendra trop à la lettre. ».

Il faut certainement savoir s'adapter à certaines circonstances, savoir, à un moment donné, s’affranchir de la règle. Chaque blessé souffre à sa manière, selon son état physique et mental ; rien ne diffère tant d’une douleur qu’une autre douleur. On ne peut s'étonner dans ces conditions qu’une opération qui soulage l’un n’améliore pas l’autre.

Ce qui est nécessaire, avant toute décision, c’est un examen complet du malade. Il est indispensable d’ana-

en

lyser minutieusement les symptômes, de déceler toutes les tares, toutes les épines irritatives, toutes les intoxications qui peuvent faire échouer le traitement paraissant le mieux compris.

Aidé et renseigné dans une grande mesure par les infiltrations de novocaïne, soit au niveau du névrome, soit surtout au niveau du sympathique lombaire, comment prendra-t-on une décision ?

I1 nous semble qu’il faille mettre d’abord nettement à part les douleurs uniquement sympathiques.

Celles-ci seront surtout grandement améliorées, sinon guéries par les opérations sur les ganglions ou les rameaux communicants.

Si l’amputation et les douleurs sont récentes, encore peu diffusantes, la sympathectomie périartérielle simple peut parfois donner un soulagement définitif (obs. D.

Mais en présence de cas graves, anciens, où les douleurs sont intenses souvent déjà. plusieurs fois opérés, il faut, après essai des infiltrations (comme traitement et comme test), au membre inférieur faire une sympathectomie lombaire, au membre supérieur une ablation du ganglion étoilé. Entre ramisection. et gangliectomse, Leriche penche pour la rami-section. Nous trouvons les sympathectomies lombaires et stellaires plus aisées et: plus précises, mais il est vrai que ce n’est peut-être pas uniquement affaire de commodité:

Dans ce type douloureux, il n’y a pas d’ailleurs

grande discussion. Beaucoup admettent cette facon: de faire. Leriche la préconise encore tout récemment et

nr

M. Wertheimer dans le Traité de Chirurgie ‘Orthopédique donne des conclusions analogues.

Le traitement des douleurs à type mixte, les plus fréquemment rencontrées, est plus sujet à discussion.

En principe, c’est à des opérations combinées qu’il faudrait avoir recours. Dans un cas très léger, sympathectomie péri-artérielle et ablation du névrome, par exemple; dans un cas sérieux, il faut agir plus énergiquement.

L'opération par laquelle on doit commencer ne nous paraît pas, d’ailleurs, indifférente.

C’est à l’infiltration qu’il faut d’abord s’adresser. Si elle est efficace, c’est la gangliectomie ou la section des rameaux, (avec ou sans ablation du névrome) qui devra être la première intervention.

Nous avons vu leur influence sur les deux types de douleur, nous avons signalé leurs effets sur l’hallucination normale et sur l’hallucination douloureuse.

Si le résultat est imparfait, s’il persiste des douleurs au niveau du pied ou de la main amputée, il est simple de chercher à le compléter par la section nerveuse, avec injection d’acide phénique et suture immédiate du nerf. Il semble qu’il faille mettre un écart assez important entre les interventions; les opérations faites coup sur coup sont parfois nuisibles et, d’autre part, elles ne permettent pas d'étudier complètement le premier résultat (d'autant plus que celui-ci s'améliore parfois avec le temps, tout au moins pour la sympathectomie ganglionnaire).

Nous avions jusqu'ici agi de façon inverse dans ce type douloureux, mais nos échecs nous ont instruit,

LS TEE

aussi nous pensons que si on associe les deux méthodes, il vaut mieux commencer par la plus efficace, quitte, si c'était nécessaire, à réintervenir. Souvent, la qualité du succès permettra de se passer d’une intervention complémentaire.

Restent les douleurs du lype tronculaire pur. Certains de nos résultats ont été obtenus en ne tenant pas compte de la règle qui veut qu’à des douleurs tronculaires on oppose des opérations tronculaires.

« Actuellement, écrit M. Wertheimer, les indications tendent vers une simplification appréciable. L’infiltration ou l’alcoolisation du névrome seront réservés aux formes douloureuses dans lesquelles le neurogliome seul est en cause ». Aux autres, il réserve les opérations sympathiques.

Les indications ne nous paraissent pas aussi simples.

Les infiltrations du névrome à la novocaïne ne nous ont pas donné satisfaction (obs. VID.

L’alcoolisation du neurogliome et du tronc principal a été condamné bien des fois par Leriche et par Wertheimer lui-même dans la thèse de Nasica en particulier:

La section nerveuse suivie de suture immédiate, nous l’avons déjà répété, ne nous a donné que des demi-succès, quoique nous ayons choisi nos opérés et étudié avec soin le type douloureux à soulager.

Par contre, la sympathectomie lombaire, malgré l’absence de troubles sympathiques a complètement soulagé certains de nos blessés atteints d’hallucination douloureuse.

Alors que tout permet de penser qu’il s’agit unique-

ment de douleurs spinales dont, seule, l’excitation du neurogliome est la cause, les interventions sympathiques hautes donnent des résultats supérieurs aux opérations périphériques.

Contradictoires ou non, les faits sont indiscutables.

Et, devant un amputé qui souffre parfois d’une façon insupportable, il faut, dans la mesure du possible, que la thérapeutique soit efficace d’emblée ; les insuccès complets sont souvent bien difficiles à réparer. Le psychisme de ces malades a forcément une très grosse importance ; ils perdent confiance très facilement devant un échec. Souvent, ils ont subi déjà plusieurs interventions, une nouvelle erreur dans les indications, une fausse manœuvre peut les éloigner définitivement de tout traitement.

En présence d’un amputé qui souffre uniquement de son membre disparu, il faut d’abord essayer les infiltrations sympathiques.

Si celles-ci amènent une sédation passagère des souffrances (obs. IV) malgré le type clinique, il faut pratiquer une intervention sur les ganglions sympathiques ou sur les rameaux communicants.

Dans ces conditions, on obtiendra souvent la guérison sans qu'il soit nécessaire d’ajouter d’autres manœuvres chirurgicales.

Nous sommes persuadés que beaucoup des cas observés, en particulier aux membres inférieurs bénéficieront grandement du traitement ainsi compris.

De toutes façons l'amélioration que procurera l’opération sympathique sera appréciable, il n’y aura jamais d’aggravation comme on en voit après les abla-

tions de névromes isolés ou les réamputations; le malade, soulagé, se prêtera volontiers à une retouche:s’il persiste quelques douleurs.

Il sera toujours temps, alors, plusieurs mois après, de sectionner le nerf et d'insérer une greffe entre les deux fragments par exemple.

Par contre, si l’infiltration ne donne aucun résultat immédiat, si elle n’a pas soulagé quelques heures l’hallucination douloureuse, les opérations sympathiques risquent d’être inutiles ; quoique, à vrai dire, nous ne connaissions pas d'exemple de malade opéré dans ces conditions.

Il reste alors toute la gamme des interventions sur les nerfs du système cérébro-spinal, depuis la section nerveuse avec greffe ou suture immédiate jusqu’à la

radicotomie.

En somme, nous avons rencontré trois types de douleurs de moignons. À ces trois types différents ON NE PEUT OPPOSER TROIS TRAITEMENTS DIFFÉRENTS.

L’étude clinique a certes une très grosse importance, mais le type de la douleur ne peut à lui seul imposer telle ou telle indication opératoire.

La véritable base du traitement, c’est l’infiltration sympathique. Dans la plupart des cas, les ablations ganglionnaires soulagent ou guérissent les malades, ce sont les opérations de choix.

Leriche, qui a cherché de tant de façons à soulager les amputés, écrivait récemment en 1937: « Je demeure impressionné par ce fait que, recherchant ce qu’étaient devenus les malades auxquels j’ai fait une sympathec-

Se

tomie lombaire, j’ai eu la satisfaction de les trouver guéris, l’un après dix ans, l’autre après neuf ans et demi, l’autre après quatre ans, et deux au bout de deux ans et demi ».

« Alors je me demande, ajoute-t-il, si ce n’est pas à cette opération indirecte qu’il faudrait toujours recou- TIL D.

Plus loin, il ajoute : « C’est peut-être là qu’est la vérité : ablation des deuxième et troisième ganglions dorsaux pour le membre supérieur, ablation des troisième et quatrième lombaires pour le membre inférieur. Maintenant, je regrette presque de n'avoir pas agi aussi systématiquement depuis des années. Nous serions fixés aujourd’hui ».

Il est, en tout cas, indispensable d’agir rapidement. Comme nous l’a fait remarquer Leriche, nos succès personnels sont peut-être dus à ce que la plupart de nos opérés étaient des amputés de date récente, des cas purs, n’ayant encore jamais été traités pour leurs douleurs de moignon.

Nous ne croyons pas qu’à une formule il faille substituer une autre formule aussi stricte. Il est possible que, malgré une indication opératoire paraissant simple et évidente, la résection ganglionnaire donne quelques insuccès. Leur nombre, croyons-nous, sera relativement restreint et une grande partie des amputés qui souffrent seront soulagés par ia chirurgie du sym-

pathique.

MOREAU