CHAPITRE II

Au premier abord, entre moignon normal et moignon douloureux, il ne semble pas y avoir de grande différence anatomique, c’est la douleur qui paraît faire le moignon pathologique. Cependant, c’est au niveau de la cicatrice nerveuse que se trouve l’origine de la souffrance de l’amputé. Alors que souvent la cicatrisation du nerf se fait normalement, dans certains Cas, sous certaines influences encore inconnues, où l'infection ne trouve point de part, elle aboutit à un névrogliome exubérant, monstrueux parfois, qui sera le point de départ de la douleur.

Une poussée névroglique exagérée déterminant une croissance anormale des cylindraxes, il en résulte un névrome volumineux « qui se loge, à frottements durs dans les tissus, les refoulant au prix de contacts gênants ».

De plus, comme l’a montré Nageotte, la névroglie se comporte comme une tumeur, elle adhère aux tissus voisins, aux éléments cicatriciels; les cylindraxes prennent alors contact avec les éléments anatomiques environnants, musculaires et nerveux en

particulier.

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Les excitations du névrome normal, déterminent, nous l’avons vu, l’hallucination. Lorsque le névrome est anormal, les excitations, par leur nombre, leur intensité, leur continuité vont augmenter dans des proportions considérables; l’apparition des douleurs après amputation est plus complexe, mais le point de départ reste le neurogliome anormal, la cicatrisation vicieuse du nerf.

Les excitations anormales de l’extrémité du névrome d’une part, les excitations multiples dues au contact avec les éléments nerveux voisins de l’autre, déterminent deux types douloureux différents : douleurs spinales pour les premières, douleurs sympathiques pour les autres.

La classification et la description des douleurs de moignons est restée très longtemps confuse jusqu’à ce que Leriche étudiant la physio-pathologie de la douleur ait établi cette capitale distinction. Englobée jusque là sous le nom de causalgie, de névrite ascendante, rien n’avait été fait pour clarifier cette question.

La douleur spinale, ou tronculaire, a un caractère fixe, immuable, se faisant sentir dans un territoire donné. Tout au contraire, l’algie sympathique est instable, diffuse et diffusante. Elle se présente sous la forme de sensations multiples, difficilement analysables, brûlures, picotements dans un membre, s’irradiant parfois dans le membre opposé, variant avec le froid, la chaleur, influençables par les causes affectives.

Nulle part ailleurs que chez les amputés on ne

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trouve aussi nette cette distinction et les deux types peuvent se rencontrer à l’état pur.

Ils peuvent tous deux se retrouver chez le même blessé, coexister très distinctement, même chez des amputés souffrant énormément, l’examen peut toujours déceler ce qui revient au système cérébro-spinal et ce qui revient au sympathique.

Ce type mixte est certainement le plus fréquent. Parmi les dix observations que nous utilisons, nous relevons deux cas d’algies tronculaires, c’est-à-dire 20 % des cas. Nous trouvons deux cas de douleurs sympathiques pures, soit également 20 %. Les six autres malades (60 %) présentent des douleurs de type mixte.

La fréquence des moignons douloureux est assez difficile à évaluer. Lhermitte pense qu’il y a un peu plus de 10% des amputés qui souffrent, ce chiffre nous paraît un peu faible et les cas sont certainement plus nombreux. Malheureusement, beaucoup de malades échappent au traitement, trop souvent on leur a dit qu’il n’y avait pas de soulagement possible.

Ce sont les amputations de jambe qui donnent la plus forte proportion de moignons pathologiques. Sur 167 observations relevées dans les thèses de Beausse et Guelfucci, Grognard, Tête, Amyot, Foucher, Handel, pour 131 amputés des membres inférieurs on ne trouve que 36 observations de douleur des membres supérieurs.

La fréquence s’établit ainsi :

Jambe : 93 cas; avant-bras : 25 cas; cuisse : 38 cas; bras : 11 cas.

Chez nos dix amputés, huit étaient amputés de jambes ou de cuisses, deux seulement du membre supérieur.

On a cru longtemps que la suppuration du moignon favorisait l’apparition des douleurs, admettant une sorte de surenchère entre l'infection, la congestion vasculaire et la formation du tissu conjonctif enserrant le nevrome. Nos observations ne nous permettent pas de penser que l'infection ait un rôle prépondérant. Plusieurs de nos blessés ont commencé à souffrir le lendemain de l’amputation, bien avant que le processus infectieux ait pu déterminer des modifications au niveau du névrome. Par ailleurs, les souffrances apparaissent aussi bien après des exérèses à évolution aseptique, dont la cicatrisation s’est faite par première intention, qu'après des amputations pour suppuration ou à évolution septique.

Quant à la date d'apparition des douleurs, elle est très variable, tantôt elle est immédiate comme c’est le cas chez plusieurs de nos malades qui commencèrent à souffrir tout de suite après l’opération; tantôt c’est après la cicatrisation de la plaie opératoire, enfin c’est quelquefois plusieurs mois et même plusieurs années après.

Rien ne permet de prévoir si un malade souffrira ou s’il ne souffrira pas, et à quel moment apparaitront les douleurs.

Nous reviendrons sur l’intensité de la souffrance qui peut atteindre quel que soit son type clinique,

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ce que les douleurs des membres comportent de plus atroce.

De toutes les algies, la DOULEUR TRONCUIAIRE est la plus facile à reconnaître et à analyser. Le blessé souffre du membre absent, la douleur affecte toujours le territoire d’un nerf, le crural ou le sciatique pour la cuisse et la jambe. Le territoire des douleurs est fixe, le blessé peut exactement les localiser. Généralement, elles sont extrêmement violentes, à peine calmées par la morphine dont elles nécessitent des doses croissantes. Leur violence, par moment, est telle qu’elles retentissent sur l’état général. Les malades souffrent tous les jours, mais la souffrance n’a pas toujours la même intensité, elle procède par paroxysmes qui peuvent être effroyables, sensation de déchirement, de torsion, de membre arraché, crispation atroce du membre, arrachant parfois des cris aux plus patients.

Les crises surviennent souvent la nuit : deux de nos amputés avaient trois à quatre crises nocturnes durant un quart d'heure. Fait particulier chez ces deux blessés, la douleur était calmée par la marche avec l’appareil de prothèse.

En dehors des crises, il existe toujours un fond de douleur, continuelle, sourde, pénible. Les blessés ont toujours l’impression qu’à la moindre excitation une crise va se déclencher et certains vivent perpétuellement dans la crainte de son apparition.

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Il y a des périodes d’accalmie où, sans cause apparente le blessé souffre beaucoup moins, puis, brusquement, pour une raison minime, les crises reprennent.

Le plus souvent, elles vont en augmentant et les variations atmosphériques ont une influence certaine et inexplicable sur les crises; même les amputés qui ne souffrent pas habituellement, déclarent qu’au changement de temps, quand approche l’orage, ils sentent leur membre jusqu'alors perçu de façon lointaine, et en souffrent.

Les douleurs de nos deux blessés rentrent bien dans ce cadre.

Celui de lobservation IV avait des douleurs continuelles, caractérisées par une crispation des orteils du membre absent avec sensation de torsion et de luxation du genou, les paroxysmes exaspéraient au maximum la douleur continue habituelle. Les autres avaient des crises moins violentes, mais souffraient sans répit, ils présentaient la même crispation des orteils. La région douloureuse était fixe, sans irradiations, s’arrêtant par exemple à la tête des métatarsiens (obs. II). Souvent, la douleur gagne le mollet et le genou (obs. VD, un de nos malades ressentait de terribles brûlures sur le trajet du sciatique.

L'examen clinique du blessé montre souvent un moignon d’aspect normal, il est sec, blanc, sans œdème ni cyanose. La palpation est souvent difficile, le moindre contact pouvant déclencher la crise que !e malade redoute. Elle montre le plus souvent le ou les névromes dont le volume est variable, pouvant

aller de la taille d’un pois à celle d’une noix, parfois même davantage. La pression sur le neurogliome déclenche une douleur très vive dans le territoire du nerf, quelquefois le simple effleurement est impossible.

L’amputé de l'observation IV était, phénomène très anormal, soulagé de ses douleurs par la pression sur le névrome. Il existait à la face postérieure de la cicatrice d’amputation de cuisse un cordon allongé dont la palpation lui donnait l’impression « qu’on tenait ses orteils et son genou dans la main ».

Nous avons essayé en quelques lignes d’analyser les douleurs tronculaires, il nous reste à étudier les DOULEURS SYMPATHIQUES.

Deux de nos amputés présentaient des douleurs sympathiques de type pur.

Leur date d'apparition est variable. Certains, ccmme celui de l’observation n° 1, désarticulé de l’avantpied, ont souffert dès le soir de l’intervention. D’autres, comme celui de l’observation II, désarticulé de l'épaule en 1915, sont restés 10 ans sans souffrir.

Les douleurs à caractère sympathique sont très différentes, cliniquement, de celles que nous avons vues jusqu'ici. Il est bien difficile de dire si elles sont plus pénibles que les douleurs tronculaires; elles sont différentes, parfois si violentes qu’elles rendent la vie insupportable. Plus souvent, elles sont moins intenses que le type spinal, elles restent néanmoins aussi difficiles à supporter à cause de leur caractère propre.

Nous l’avons déjà dit, elles n’ont pas de topographie fixe, elles échappent à toute systématisation anatomique; elles sont diffuses, ascendantes, elles envahissent progressivement des territoires nouveaux, passent parfois du côté amputé au côté opposé. Ce sont des brûlures, des picotements énervants, continus, des fourmillements exaspérants. Le blessé rapporte toutes ses douleurs à son moignon, alors que dans le cas précédent il souffrait de son pied ou de sa jambe ; comme l’a dit Leriche, il souffre de ce qu’il a encore, et non de ce qu’il n’a plus.

Le blessé de l’obs. n° 1 n’avait jamais pu, depuis son opération, poser le pied à terre, car dès qu’il prenait appui sur son talon, les brûlures devenaient intolérables. Il souffrait même au lit, néanmoins, il pouvait supporter sans opium les poussées paroxystiques.

G.. de l’obs. IT présentait des douleurs intenses dont le point de départ était la cicatrice de désarticulation de l’épaule gauche. D'abord localisées au thorax, à la nuque, elles s'étaient étendues au bras, à l’avant-bras, à la main du côté opposé. C’était surtout le coude et le petit doigt de la main droite qui étaient le siège de la douleur. De plus, elles s’accompagnaient de constriction thoracique, il avait l’impression d’avoir la poitrine serrée dans un étau. Ces crises de constriction s’accompagnaient de sensations de mort imminente, d'angoisse et de douleur dans Pauriculaire droit.

Les crises, au début assez espacées, étaient devenues, les derniers temps, continuelles. Le blessé était