SYMPTOMATOLOGIE DE LA MOR P H IN OM AN I E

mordiale raction de la morphine sur les centres bulbaires; l'autre, plus abondante, pouvant devenir permanente, est due cà des modifications de la tension artérielle qui consistent en un abaissement de tension déterminant une congestion passive répétée des reins, dont une néphrite parenchymateuse peut être la conséquence.

Que devient la morphine que certains morphinomanes s'injectent par grammes pendant des années? Elle subit, d'après Lamal, de nombreuses transformations dans le sang et n'arrive à l'urine qu'en quantité relativement minime. En contact avec le sang oxygéné, elle s'oxyde et se dédouble en oxymorphine et en morphétine amorphe de Marchand.

De nombreuses méthodes ont été indiquées par Éliassew, Landscherg, Rosenbaum, Von Schrœder, Burkart, Levinstein, en Allemagne, Quesneville, Notta, en France, pour constater la présence de la morphine dans l'urine des morphinomanes : leur connaissance ayant une certaine importance au point de vue diagnostique, j'en indiquerai quelques-unes.

Certaines permettent surtout de reconnaître dans l'urine la présence d'un alcaloïde sans en indiquer la quantité et la nature ; le réactif de Mayer, par exemple, dont voici la formule :

Bichlorure de mercure. . . 13,546 lodure de potassium . . . . 49,800 Eau q. s. pour 1 litre,

directement versé dans l'urine, précipite en blanc les alcaloïdes qu'elle renferme. Le réactif de Bouchardat (iodure de potassium ioduré), préparé comme il suit :

Iode 10 grammes.

lodurc de potassium .... 20 — Eau 500 —

les précipite en brun, kermès ou marron. Le réactif de Bragacndorf (iodure double de potassium et de bismuth) en solution aiguisée par l'acide sulfurique, les précipite également et la réaction de M. de Vrij, tout en passant pour une des plus sensibles, permet de serrer davantage le problème, puisqu'elle n'est commune qu'à un petit nombre d'alcaloïdes : en ajoutant à l'urine de l'acide chlorhy-

LES MORPJIINOMANES.

drique et quelques gouttes de phospho-molybdate de soude on obtient un précipité soluble dans l'ammoniaque' et la liqueur prend une coloration verte si elle renfermé de la morphine, de la codéine et de la brucine.

La recherche et le dosage de la morphine dans l'urine peuvent aussi être opérés à l'aide des méthodes générales de Stas, modifiées ou non par Roussin et do Christianmais celle qu'indique M. Notta me paraît fort simple et très à la portée de l'habileté technique d'un médecin ainsi que des modestes ressources d'un laboratoire d'hôpital On traite, d'abord, l'urine par un excès d'acétate de plomb a 1/10, qui fournit un abondant précipité de sulfate, chlorure, phosphate, urate de plomb, etc., coloré par le pigment urinaire. L'urine filtrée contient toute la morphine à l'état d'acétate et un excès de plomb que l'on précipite par l'acide sulfurique à 1/100 ajouté goutte à goutte jusqu'à cessation du précipité. Après une nouvelle fillration, le filtrat, additionné d'un excès d'ammoniaque, est vivement agité pendant plusieurs minutes avec 1/10 d'alcool amylique qui se sépare par le repos, entraînant la totalité de la morphine. On précipite alors cette morphine à l'état de sulfate par de l'eau additionnée d'acide sulfurique, on la reprend par l'alcool amylique d'où l'on peut enfin la séparer définitivement par évaporation : il ne reste plus alors qu'à la peser et à la caractériser par les réactions ordinaires.

^ C. Excrétion sudorale. — Tous ceux qui ont écrit sur l'opium avant l'isolement de ses alcaloïdes, Ettmiilier, Thompson, Plater, Geoffroy, Biichner, etc., ont insisté sur l'action sudorifique de ce médicament et sur le balancement qui se produit, sous son influence, entre les excrétions sudorale et urinaire. Balthazar de Traites a accumulé une foule de faits et d'expériences pour démontrer cette action; il estime, ce qui est encoi'e à démontrer, qu'elle se produit surtout quand l'opium est administré à faibles doses et cite, à titre d'exemple, une femme qui « nocte sequente, adeo largiter sudavit ut indusium plus simplice vive mutare et pulvinaria invcrtere cogeritur, fere in lectulo suo natans ».

En est-il de même avec la raorphino? Tous les observateurs s'accordent à le reconnaître. « Une ou deux heures après l'application de la morphine sur le derme dénudé,

SYMPTOMATOLOGIE DE LA MORPHINOMANIE. 97

dit Trousseau, la sueur ruisselle quelquefois sur toute la sui'fcice de La peau; mais les premières parties où elle se manifeste sont ordinairement les membres oii le sel narcotique a été appliqué; de là, elle s'étend de proche en proche sur les autres parties du corps. Une fois établie, la sudation dure habituellement une heure; la chaleur de la peau est augmentée et la face est plus ou moins colorée. » On observe, aussi, avec la morphine comme avec l'opium, ce balancement mentionné plus haut entre la sueur et la diurèse, que Balthazar de Tralles avait signalé en ces termes : « Opium excretiones, diaphoresim, valde et ut plurimum cum pruritu movet, sed alias serosas compressit. »

En présence de données physiologiques et cliniques aussi précises, il est singulier que les auteurs qui se sont occupés de la morphinomanie soient restés muets sur l'action sudoripare de la morphine injectée à doses répétées. Il est d'ailleurs de constatation vulgaire, pour quiconque a observé les morphinomanes, que l'injection est fréquemment suivie d'une sensation de chaleur, de rougeur et de moiteur à la peau, tandis que chez les vieux morphinomanes, dans l'intervalle des piqûres, les téguments sont le siège d'une sécheresse et d'une pâleur remarquables. Là encore, se retrouve un antagonisme manifeste entre l'action immédiate et passagère du poison et son action durable et permanente.

4° Troubles Irophiqiies. — On observe chez les morphinomanes toute la série des troubles trophiques compris entre la congestion la plus simple, l'inflammation et la gangrène ; les uns, de nature congestive, succèdent immédiatement à la piqûre et relèvent du traumatisme vaso-moteur qu'elle détermine; les autres, vraisemblablement dus à l'élimination de la morphine par les téguments, appartiennent à l'ordre des éruptions que Bazin désignait du nom de paLhogénétiques ; d'autres, enfin, beaucoup plus graves, revêtant un caractère suppuratif ou gangréneux peuvent atteindre non seulement les téguments, mais tous les organes, surviennent à une période avancée de l'intoxication morphinique et témoignent d'un trouble profond de la nutrition des tissus.

La piqûre de la peau est souvent suivie de l'apparition de papules ortiées, non seulement au siège môme du petit

traumaLisme, mais encore dans son voisinage et, parfois, par voie réflexe, sans doute, en des points assez éloignés. Cet urticaire local cause un léger prurit et disparaît en quelques minutes. Mais lorsque l'eCIVaclion du tégument se complique de l'introduction de quelques microbes pyogènes, ce qui arrive avec des aiguilles malpropres, des solutions anciennes et non filtrées et, surtout, si l'aiguille, au lieu de pénétrer librement dans le tissu cellulaire souscutané, est restée engagée dans l'épaisseur du derme, on voit survenir de petits phlegmons sous-dermiques ou de petits abcès intra-dermiques qui peuvent être fort douloureux. Aussi recommande-t-on à ceux qui pratiquent des injections de morphine, de n'user que de seringues et d'aiguilles bien propres, de filtrer chaque fois la solution sur un linge fin et de s'assurer, avant de pousser le piston, que la canule se meut librement dans le tissu cellulaire sous- Cutané ; encore ces précautions sont-elles à peine suffisantes maintenant que l'on possède des seringues stérilisables telles que celles de Koch, Repin, Straus, etc. Ces accidents sur lesquels Constantin Paul, Desnos, Verneuil, Siredey, Trélat, etc., ont attiré l'attention, étaient beaucoup plus communs autrefois qu'aujourd'hui et il y a une quinzaine d'années les phlegmons du bras s'observaient journellement dans le service de M. Voisin à la Salpêtrière où une centaine de malades étaient soumises, deux fois par jour, à des injections de morphine colossales : je me souviens d'avoir moi-même, faute d'observer les règles précédentes, couvert d'abcès dermiques le ventre d'une fort. jolie malade au service de mon maître, le professeur Béhier, laquelle, d'ailleurs, ne m'en garda pas rancune.

Pour être plus rares, les éruptions pathogénétiques qui succèdent à l'ingestion de l'opium et à l'absorption de la morphine parles méthodes endermique et sous-dermique, ne sont pas moins intéressantes. Balthasar de Tralles avait déjà remarqué que la diaphorèse due à l'usage de l'opium, qui s'accompagne de prurit : « sudorem ut plurimum cum pruritu movet opium », se complique, si elle se prolonge, de ces éruptions lichénoïdes ou miliaires que l'on désigne du terme générique d'éruptions sudorales. Cosraanos ayant injecté sous la peau d'un malade atteint de sciatique deux centigrammes de chlorhydrate de morphine, vit, le lende-

SYMPTOMATOLOGIE DE LA MOHPHINOMANIE. 99

main une rougeur scarlalineuse s'accompagnant d'un violent prurit et de fièvre, couvrir la tête, le cou, la poitrine et le membre inférieur gauche, siège de l'injection. Après avoir duré quatre jours, cette éruption se termina par desquamation. A titre de contre-épreuve, il administra au même sujet et à son insu, une pilule de deux centigrammes du même sel et vit, vingt-quatre heures après, se reproduire la même éruption qui, cette fois, ne dura que deux jours. Trois semaines plus tard, enfin, la sciatique ayant reparu, Cosmanos prescrivit une pommade morphinée et, après cinq jours, alors qu'en trois frictions quotidiennes il avait été employé cinquante centigrammes de principe actif, apparurent sur le memhre malade une éruption vésicoleuse semblable à l'eczéma mercuriel et trois furoncles. Puis, du membre inférieur, l'exanthème gagna le dos où il se compliqua d'un anthrax.

Chez un phtisique recevant chaque jour deux centigrammes de chlorhydrate de morphine sous la peau du thorax, Mœbius voyait, après chaque injection, la face antérieure du tronc se couvrir, au bout de dix minutes, de papules ortiées dont la plus grande dépassait le diamètre d'une pièce d'un franc et qui persistaient plusieurs heures. Une dame hyste'rique de trente-cinq ans, cliente du même médecin, fut atteinte, après l'apposition de trois suppositoires contenant chacun cinq milligrammes de chlorhydrate de morphine, d'excitation, d'insomnie et d'un exanthème érysipélaio-ortié très prurigineux. De nouvelles poussées se produisirent après la cessation du traitement et l'éruption eut une durée totale de quinze jours. Chez la même personne, une injection de trois centigrammes de morphine donna lieu aux mêmes phénomènes morbides et, précédemment, il lui avait suffi de prendre, dans du vin, trois gouttes de teinture d'opium pour être pi^ivée de sommeil et présenter, le lendemain, une rougeur et un gonflement de la face et du cou qui ne disparurent qu'au bout de cinq jours.

Beaucoup plus graves sont les troubles trophiques du morphinisme chronique, surtout s'ils se montrent dans la période de cachexie. Il existe souvent, chez les morphinomanes, une altération du système dentaire bien décrite par Combes et Gehrer, qui consiste en une périoslite alvéolaire déterminant la chute des dents. La malade que

j'ai vue à Ville-Évrard, bien que jeune, avait perdu ainsi la majeure partie de sa denture.

Cette même malade noua offre un exemple de ces (^,ruptions furonculeuses généralisées qui, survenant chez certains morphinomanes avec de la fièvre et des phénomènes généraux graves simulant l'infection purulente ou typhoïde, peuvent être la source des erreurs de diagnostic les plus singulières. M'"'^ L..., morphinomane depuis quatre ans et parvenue à la dose quotidienne de soixante-quinze centigrammes, fut atteinte, en avril 1887, d'un anthrax de la cuisse gauche siégeant sur un point indemne de toute piqûre, qu'elle attribua à un « coup ». Trois semaines plus tard, survint une éruption furonculeuse généralisée dont elle porte encore les traces, qu'elle dissimula jusqu'au moment 011 la fièvre de suppuration violente, avec une température de 41° C, l'obligea à s'aliter et à rechercher les secours de la médecine. Privé de tout renseignement anamnestique, le D"" Meynet, de Lyon, crut à une éruption morveuse et appela en consultation le D'' Raymond Tripier qui ouvrit quarante-cinq abcès furonculeux. M. Pichon a photographié une malade qui eut, en trois ans, cent cinquante-quatre abcès de toute dimension et dont la peau était devenue une vaste cicatrice. Ces éruptions furonculeuses peuvent se compliquer d'anthrax, de phlegmons diffus et même de phlegmasies viscérales : pneumonies, pleurésies, pleuro-pneumonies mortelles, dues à l'extension au poumon et à la plèvre de la phlegmasie infectieuse, comme je l'ai démontré pour un cas de pneumonie infectieuse consécutive à un anthrax du dos. En tout cas, les dermatites suppuratives des morphinomanes se font remarquer par leur longue durée et leur fâcheuse tendance à la récidive.