CHAPITRE V

LES MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

Rùle des mouvements abdominaux. — Effets immédiats des mouvements abdominaux, dans les troubles digestifs. — Effets consécutifs ou « d'entraînement ». — Effets « généraux » de l'exercice sur la digestion, — Application du traitement abdominal.

Rôle des mouvements abdominaux dans la digestion.

C'est une loi signalée par tous les physiologistes, que la nature utilise, dans Taccomplissement des fonctions vitales, non seulement les organes spécialement affectés à l'acte fonctionnel lui-même, mais, en plus, des organes accessoires attachés à d'autres fonctions.

De cette solidarité des appareils vitaux résulte, on le comprend aisément, une économie de travail pour l'organe principal qui peut s'acquitter de sa tâche avec une moindre dépense de force.

Mais il peut en résulter parfois une insuffisance de la fonction, quand vient à faire défaut la collaboration accoutumée de l'organe auxiliaire, dont le concours a été prévu et, pour ainsi dire, escompté par la nature.

Cette loi n'est nulle part aussi facile à vérifier que dans l'appareil digestif. Pour que sa réalité s'impose à l'esprit, il

suffit de jeter un coup d'œil sur la disposition anatomique de la cavité abdominale où sont contenus le tube gastro-intestinal et ses annexes.

En voici la disposition schématique :

Cette cavité est limitée en avant par les muscles droits ; sur les côtés, par les grands et petits obliques, le transverse; plus en arrière se trouvent le carré des lombes et les attaches inférieures des muscles dorsaux. En haut, la voûte du diaphragme forme encore un plan musculaire, et le bassin se ferme en bas par une sorte de (( plancher » contractile représenté par les muscles du périnée. En arrière seulement la paroi est renforcée par une muraille osseuse, ou plutôt par un fort pilier de soutien, la colonne lombaire ayant pour base le sacrum et les os iliaques. Mais partout, môme au niveau des parties osseuses qui la limitent, la cavité abdominale est doublée d'un revêtement musculaire ; les parois solides constituées par les vertèbres lombaires et les os iliaques étant recouvertes et comme capitonnées par les épais faisceaux musculaires du psoas iliaque.

Il n'est, ainsi, aucune portion des viscères abdominaux qui ne se trouve en contact immédiat avec des muscles. Et Ton peut concevoir la cavité abdominale comme une vaste poche musculaire dans laquelle serait enfermé tout l'appareil digestif.

Cette disposition ne pouvait être un agencement fortuit; elle impose forcément à l'esprit l'idée d'un rôle important joué par les muscles dans le fonctionnement de l'appareil digestif. Et, en effet, les muscles abdominaux superficiels et profonds peuvent être considérés comme des organes annexes de cet appareil. Leur rôle mérite d'être analysé avec attention. Il est à la fois dynamique et statique. J'entends par là que ces muscles sont utiles aux fonctions digestives, non seulement quand ils provoquent des mouvements, mais encore dans l'état d'immobilité.

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Étudions d'abord leur rôle comme organes moteurs : Dans l'estomac, le gros et le petit intestin, doivent se passer des actes mécaniques très importants, qui ont pour objet de malaxer et de pétrir les aliments ingérés pour les mélanger intimement avec les sucs gastriques et intestinaux; de faire cheminer le bol alimentaire dans toute la longueur du canal digestif et, finalement, d'expulser au dehors les résidus qui n'ont pas été utilisés par l'absorption. Le déplacement régulier des matières alimentaires, indispensable à Taccomplissement normal de la digestion, est assuré par le travail des tuniques musculaires, dont les mouvements, appelés contractions « péristaltiques », sont, comme on sait, indépendants de la volonté.

Mais les muscles abdominaux viennent prêter un puissant concours aux fibres musculaires de l'intestin et de l'estomac en soumettant toute la masse des viscères à une série de pressions, de déplacements et de secousses, chaque fois qu'ils entrent en travail. Les mouvements volontaires du bassin et du tronc auxquels ces muscles président, secondent puissamment l'effet des mouvements automatiques et involontaires des parois musculaires du tube digestif, et sont nécessaires à la régularité de toute une série d'actes physiologiques dont la perversion ou l'insuffisance s'accompagnent toujours de troubles digestifs. Ces muscles sont de puissants auxiliaires des tuniques musculaires du tube digestif, qui deviendraient insuffisantes à parfaire leur tâche, si elle n'était secondée par eux. Si bien qu'une digestion normale suppose pour s'effectuer, non seulement les mouvements péristaltiques provoqués par les tuniques musculaires du tube digestif, mais encore une série de mouvements communiqués aux viscères abdominaux par les déplacements et les changements d'attitudes du tronc. Les digestions seront imparfaites si ces mouvements n'interviennent pas un certain nombre de fois dans la journée.

Aussi la nature a-t-elle pourvu à la régularité des mou-

LES INUICATIOiNS DU THAITEMEM

vements abdominaux en créant à Thomme des conditions de vie qui l'obligent constamment à les exécuter.

L'homme placé dans les conditions de la vie naturelle, c'est-à-dire obligé de subvenir par lui-même aux besoins de son alimentation, doit, à tout instant, exécuter des mouvements de l'abdomen, dont le plus élémentaire consiste à se baisser et à fléchir le tronc pour se mettre à portée de toucher la terre, cette aima parens où il trouve sa nourriture. Et la même nécessité de faire agir les muscles abdominaux s'observe encore si l'on suppose l'homme primitif cherchant sa vie dans la capture des animaux sauvages, au lieu de la demander à la culture du sol. Les multiples péripéties de la chasse l'obligent à des mouvements variés et énergiques de flexion et de rotation du tronc, soit pour se dissimuler en guettant sa proie, soit pour la saisir, la ramasser, la dépouiller, etc.

Si l'on étudie l'homme civilisé, on voit encore les mouvements abdominaux intervenir dans tous les actes les plus énergiques du travail professionnel. Le terrassier qui manie la pioche, le bûcheron qui manœuvre la cognée, le forgeron qui frappe sur l'enclume, le paysan qui fauche, exécutent tous les mouvements de flexion et de torsion du tronc, et l'efl^ort, qui à chaque coup leur fait ployer les reins, a son origine dans les muscles de Vahdomen qui sont fléchisseurs de la colonne vertébrale. Tous ces ouvriers travaillent surtout « du ventre » et non « des reins », comme on le dit parfois.

Dans les travaux agricoles qui ne demandent pas un grand efl'ort, le moissonnage, le sarclage, de même aussi que dans les actes les plus simples de la vie domestique, il faut toujours se baisser, s'accroupir, se ramasser sur soimême, et ce sont autant de mouvements qui font sentir leur action aux viscères abdominaux.

Tous ces déplacements volontaires du tronc peuvent être considérés comme un complément indispensable des mouvements involontaires et automatiques exécutés par les

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parois du tube digestif, et qui ont pour effet de « brasser » les aliments, de les pétrir, de les mélanger intimement aux sucs digestifs et de les faire cheminer d'une allure suffisamment rapide à travers les diverses portions de l'estomac, du petit et du gros intestin.

L'homme de la classe dite « aisée », qui s'est affranchi du travail corporel, se trouve avoir, par cela même, abdiqué en quelque sorte une fonction naturelle et supprimé de sa vie une série d'actes extérieurs qui sont complémentaires d'autres actes internes essentiels. Faute de cet appoint qui leur est nécessaire pour parfaire leur travail, les tuniques musculaires ne suffisent pas à leur tâche et accomplissent imparfaitement les actes mécaniques sans lesquels la digestion serait impossible.

Ces actes devenant plus lents, les fonctions sont « paresseuses », les aliments séjournent trop longtemps dans l'estomac, et les résidus alimentaires circulent péniblement à travers les replis intestinaux. Il est à peine besoin de rappeler, comme preuve à l'appui de l'importance des mouvements abdominaux, la fréquence extrême des troubles digestifs chez les hommes de bureau, et la paresse des fonctions intestinales dont se plaignent si communément les hommes même de vie très active, mais dont l'activité se manifeste uniquement par la marche, c'est-à-dire par un exercice qui ne leur donne pas l'occasion de se courber, de se baisser, de se retourner sur eux-mêmes, en un mot, de mettre en jeu les muscles de l'abdomen, de faire des mouvements abdominaux. De là, la fréquence et la désespérante ténacité des troubles digestifs dans la classe aisée. De là aussi l'insuccès, dans la thérapeutique de fhommedu monde, d'une série de moyens hygiéniques et pharmaceutiques qui réussissent chez l'ouvrier ou chez le paysan, leur action étant secondée par l'activité continuelle des muscles abdominaux.

Le défaut d'exercices spéciaux est, phis encore que le défaut général tVexercice, la cause des troubles digestifs si fréquents chez les hommes sédentaires. Il faudra donc, dans bien des cas, recourir à des mouvements artificiels méthodiques, pour suppléer, chez les dyspeptiques, à l'insuffisance des mouvements naturels, et leur appliquer une forme de gymnastique qui mette en action les muscles des parois antérieures, latérales et profondes de l'abdomen. Ces exercices locaux constituent la gymnastique abdominale ^

Les exercices « abdominaux » produisent deux sortes de résultats utiles au traitement des troubles digestifs, ce sont des effets immédiats et des effets consécutifs ou effets « d'entraînement ».

Effets immédiats des mouvements abdominaux dans les troubles digestifs.

Les effets immédiats des exercices abdominaux sont dus, en premier lieu, au mouvement lui-même. Nous avons déjà indiqué une partie de ces effets ; nous savons que les pressions et les secousses subies par la masse intestinale agissent dans le même sens que les contractions péristaltiques des tuniques musculaires de l'estomac et de l'intestin, et en augmentent l'efficacité pour faire cheminer les aliments. Le mouvement en lui-même, c'est-à-dire utilisé indépendamment de la contraction musculaire, pourra être employé avec succès dans les cas d'atonie de l'estomac et de paresse de l'intestin. Aussi des moyens d'action très différents pourrontils se suppléer dans le traitement de certaines dyspepsies.

On pourra obtenir des effets mécaniques immédiats, aussi bien avec des mouvements passifs qu'avec des mouvements actifs et même avec le massage. Ces trois formes de trai-

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tement seront employées concurremment dans le traitement « abdominal » tel que l'ont institué les Suédois, nos maîtres dans l'application locale de la gymnastique médicale.

Effets des mouvements dans les stases sanguines des vaisseaux abdominaux. — Mais les effets immédiats du mouvement ne se bornent pas à aider au brassage du bol alimentaire et au déplacement des matières. Cette action, considérée trop généralement comme leur attribut exclusif, est doublée d'un autre résultat aussi important, l'accélération du cours du sang dans tout le système de la veine porte. Nous connaissons Telfet accélérateur des mouvements passifs sur le cours du sang en général. Ici l'action des déplacements du tronc ou du bassin est augmentée encore par l'effet des pressions qu'exercent les mouvements sur la masse des vaisseaux veineux. Les mouvements passifs et surtout le massage ont encore plus d'action sur les liquides sanguins que sur les matières plus ou moins consistantes de l'intestin.

Les effets a de circulation » qui peuvent être demandés à des mouvements, soit actifs, soit communiqués, trouvent leur indication dans tous les états de stase sanguine des organes digestifs. Et rien n'est plue fréquent que la distension passive des viscères abdominaux tributaires de la veine porte. On l'observe toutes les fois que la circulation du sang est gênée par le développement excessif des masses graisseuses abdominales, ou par le ballonnement habituel de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon. On l'observe surtout dans tous les cas d'hypertrophie du foie, et aussi à la suite de Vatrophie de ce viscère, parce que dans ces deux cas Torgane est devenu moins perméable et se laisse plus difficilement traverser par le sang. Souvent la stase sanguine des viscères abdominaux se traduit par le gonflement des veines hémorroïdales ; souvent aussi aucun symptôme caractéristique ne trahit à l'extérieur

LES li^DICATIO^S DU TRAITEMENT

cet état général de dilatation des canaux veineux qu'on a aLp\ie\é\di veinoslle abdominale. Tous les (( gros ventre » ne sont pas, il s'en faut, le résultat de l'obésité; et, même chez les obèses, le volume exagéré de l'abdomen est du, en grande partie, à des troubles de circulation, par accumulation du sang veineux dans ce grand réservoir à parois si lâches et si faciles à distendre, que représentent les veines du système porte. Les mouvements et le massage ont alors très promptement raison du développement exagéré du ventre, non en produisant l'amaigrissement, mais en facilitant le déplacement du liquide sanguin en même temps que la circulation des gaz. Aussi peut-on voir parfois, après quelques jours de traitement gymnastique, une notable diminution du tour de la taille sans que le poids total du corps ait diminué.

Nous observons du reste très fréquemment un résultat tout à fait semblable à la suite d'une saison d'eaux alcalines, telles que les eaux de Vichy ou de Garlsbad. Mais, dans les deux cas, le résultat, quoique identique, est dû à deux processus différents. Les eaux alcalines, qui désobstruent le foie, le rendent plus perméable, soulagent les parois des veines en diminuant leur tension et rétablissent la circulation en détruisant le « barrage » qui l'entravait. Dans l'autre cas, les pressions exercées sur lesveinesparles mouvements communiqués, ou par un massage méthodique, suppléent à l'élasticité insuffisante des parois vasculaires, donnent au sang une impulsion plus énergique et forcent l'obstacle qui lui est opposé. De là, déplétion des veines qui peuvent revenir sur elles-mêmes et recouvrer l'énergie contractile momentanément perdue par excès de distension. — Il est intéressant de noter à ce propos que, chez bien des « hépatiques », l'effet des mouvements abdominaux, aussi bien que celui des eaux de Vichy, se traduit souvent, comme symptôme extérieur très significatif, par la diminution et même la disparition des hémorroïdes.

Nous avons insisté à diverses reprises sur l'influence accé-

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lératrice qu'exerce la contraction musculaire sur la circulation sanguine. Quand les muscles abdominaux entrent en travail, il s'y produit un afflux de sang dont l'importance est en rapport avec la masse des muscles mis enjeu. Ce sang est soustrait aux régions voisines, comme il le serait par l'elTet d'une large ventouse, et il se produit ainsi une déplétion des vaisseaux de l'abdomen, dont la circulation est tributaire, par voie directe ou par anastomoses collatérales, de celle des muscles en jeu. Parmi ceux-ci, les muscles de la région abdominale postérieure, et notamment le psoas iliaque, ont une action plus efficace, parce qu'ils sont en contact plus intime avec les organes digestifs et reçoivent leur sang des branches artérielles plus voisines. On sait combien le psoas iliaque représente une masse musculaire importante et combien sa circulation sanguine est particulièrement riche. Si l'on se rappelle qu'il y passera, suivant les lois de la circulation dans les muscles, sept fois plus de sang k l'état de travail qu'à l'état de repos, il est impossible de n'être pas frappé des ressources offertes par les exercices qui font contracter ce muscle, quand on veut activer la circulation des vaisseaux abdominaux et faire cesser les stases sanguines.

L'indication de rétablir la circulation de la veine porte à l'aide des mouvements abdominaux se présente, notamment, chez les hépatiques, chez les obèses et chez les cardiaques. Chez ces trois catégories de malades, on observe presque toujours des troubles des fonctions digestives par stase sanguine des vaisseaux abdominaux.

Dans les affections hépatiques, aussitôt que l'état aigu a cessé, il est urgent d'aider par des mouvements appropriés au rétablissement du cours du sang dans la veine porte. C'est le meilleur moyen de faire cesser les stases sanguines et les engorgements du foie. Les mouvements abdominaux constituent aussi un excellent moyen préventif des affections des voies biliaires, surtout quand ils sont provoqués par un

exercice suffisamment violent pour modifier l'état général du sang. L'aviron, le jeu de paume, les exercices généraux de gymnastique sont, avec le régime alimentaire, les meilleurs préservatifs des coliques hépatiques.

Chez les obèses, l'indication des exercices abdominaux se présente toujours, non seulement pour faire résorber la graisse qui augmente le volume du ventre, mais surtout pour rétablir la circulation sanguine entravée par les masses adipeuses qui encombrent les feuillets des épiploons et compriment les vaisseaux. On sait, du reste, que presque tous les obèses sont aussi des « hépatiques » et ont le foie gras et congestionné.

Chez les cardiaques, on observe aussi fréquemment les stases sanguines du foie et le ralentissement du cours du sang dans le système porte. La gymnastique abdominale leur serait très utile; mais il y a, chez ces sujets, contre-indications formelles de l'effort et de tous les mouvements actifs capables de produire la compression des gros vaisseaux. L'indication se réduit dès lors à l'emploi du massage abdominal et des mouvements passifs.

Effets des mouvements abdominaux sur les troubles de rinnervation, — L'action immédiate des muscles abdominaux ne se borne pas aux résultats mécaniques que nous venons d'exposer, on peut en attendre encore certains effets physiologiques très importants. Le mouvement, suivant son intensité et sa forme, peut être tantôt excitant des éléments moteurs, tantôt calmant des éléments sensitifs.

Les mouvements actifs ou passifs du tronc, aussi bien que le massage de l'abdomen, ne se bornent pas à faire circuler mécaniquement le contenu du tube intestinal, mais peuvent en outre stimuler les éléments musculaires de ses parois et solliciter des contractions péristaltiques, ainsi que le ferait, du reste, tout autre genre d'excitation, l'électrisation par exemple. Le mouvement passif devient ainsi l'origine d'un

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« exercice » actif des muscles intestinaux, et c'est ce qui explique comment ce moyen de traitement n'est pas seulement palliatif. Il arrive le plus souvent qu'au bout d'un certain nombre de séances, son emploi devient superflu, la fonction à laquelle il devait suppléer se trouvant rétablie, grâce au retour de l'énergie propre des tuniques musculaires de l'intestin.

Le mouvement passif produit, dans certains cas, des effets sédatifs remarquables. On sait que les frictions, les eftleurages de l'abdomen peuvent calmer, dans des cas bénins, des douleurs gastriques et intestinales. L'effet sédatif est beaucoup plus accentué quand on emploie la forme de massage appelée « vibration ». Le grand appareil vibrateur de Zander est l'un de ceux qui rendent les plus grands services dans le traitement de toutes les dyspepsies où domine l'élément douleur.

Les effets thérapeutiques que nous venons d'exposer peuvent être parfois obtenus à l'aide de certains mouvement? actifs aussi bien qu'avec les mouvements passifs. On conçoit, du reste, que tout mouvement actif s'accompagne toujours de déplacements passifs, que les parties directement mobilisées communiquent aux régions voisines. C'est pourquoi certains mouvements de flexion, de rotation et de circumduction du tronc, exécutés volontairement par le sujet, peuvent, dans certains cas, remplacer les mouvements communiqués par un aide et même le massage. Toutefois, il n'est pas toujours indifférent d'avoir recours à tel ou tel mode de mouvement. L'exercice actif est, dans certains cas, plus efficace que l'exercice passif; quelquefois, au contraire, il présente des dangers qui doivent lui faire préférer les mouvements communiqués. Nous aurons à préciser l'indication de chacun de ces moyens d'action suivant les cas à traiter.

LA.6RAN6E. — Mouv. méth.

Effets consécutifs ou « d'entraînement » des mouvements abdominaux.

Les effets consécutifs des mouvements abdominaux consistent dans les modifications de nutrition et d'innervation que fait subir le travail musculaire aux muscles mêmes qui l'exécutent; modifications qui se traduisent par l'augmentation de leur force, de leur fermeté et de leur tonicité, en un mot par leur état « d'entraînement d. Il faut insister sur ce premier résultat des exercices actifs, pour en bien faire saisir l'importance thérapeutique. Les muscles de la paroi antéro-latérale de l'abdomen n'interviennent pas, dans la fonction de l'appareil digestif, uniquement par les mouvements qu'ils provoquent. Ils ont un rôle statique, qui est de renforcer, de doubler, en quelque sorte, les plans musculaires du tube digestif. Ils doivent, de plus, fournir un soutien aux viscères abdominaux et leur faire subir un certain degré de compression.

On sait que les intestins, l'estomac, le foie et tous les autres organes qui constituent l'appareil digestif et ses annexes sont suspendus et comme accrochés à la voûte et à la paroi postérieure de la cavité abdominale, à l'aide de replis fibreux qui leur laissent une assez grande mobilité. Ces attaches ligamenteuses constitueraient un mode de fixation tout à fait insuffisant, sans le concours des parois antérieures et latérales de l'abdomen. Ces parois, grâce aux muscles dont elles sont doublées, forment un plan circulaire solide et élastique, capable de soutenir les viscères, en leur fournissant un point d'appui résistant. Si ce soutien vient à faiblir, les organes abdominaux réduits, comme moyen de fixation, à leurs seuls ligaments d'attache, tiraillent par leur poids ces replis fibreux.

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les distendent, les allongent, et tendent, en résumé, à se déplacer de haut en bas, dans le sens de la pesanteur. C'est cette sorte de descente, de « chute » des viscères abdominaux que Glénard a décrite sous le nom d'entéroptose.

Les conséquences de l'entéroptose sont de processus d'abord mécanique : la chute des viscères, en produisant le tiraillement des portions du tube digestif auxquelles ces ligaments suspenseurs s'attachent. De là une sorte d'étranglement, d'effacement du calibre du tube intestinal sur les points qui supportent la plus forte traction. Ces troubles mécaniques deviennent à leur tour le point de départ de troubles physiologiques divers. Outre que les fonctions digestives sont perverties, les malaises locaux produits par le ballottement continuel des viscères retentissent sur les centres nerveux et y provoquent tout le cortège des phénomènes de la neurasthénie secondaire. L'origine mécanique et locale des malaises parfois généralisés et « protéilbrmes » qui sont la conséquence de l'entéroptose est clairement démontrée par l'efficacité du traitement proposé par Glénard, et qui consiste essentiellement dans l'application d'une sangle large, résistante et fortement serrée, jouant artificiellement le rôle de soutien, auquel les muscles débilités ne sont plus suffisamment aptes.

On voit parfois tous les troubles digestifs, et aussi toutes les souffrances éloignées qui en dérivent par voie réflexe, s'apaiser subitement dès que les viscères retrouvent, grâce au soutien de la ceinture de Glénard, les conditions mécaniques de leur fonctionnement normal. 11 suffit même, pour soulager momentanément le malade, de soulever avec les mains la paroi abdominale, de bas en haut et d'avant en arrière, c'està-dire d'imiter ce que font les muscles abdominaux, quand ils n'ont pas perdu leur tonicité. On comprend qu'il est tout indiqué de chercher, en pareil cas, à rendre aux muscles leur force contractile et leur tonicité, en les soumettant à un

16i LES INDICATIONS DU TliAlTEMENT

entraînement méthodique; d'où l'indication des exercices locaux actifs propres à refaire une « ceinlure musculaire » suffisamment résistante.

Mais les viscères n'ont pas seulement besoin d'être mUenus par les muscles abdominaux, ils doivent encore être comprimés par eux avec une certaine énergie, car leurs tuniques musculaires, réduites à leurs propres forces contractiles, ne seraient pas suffisantes pour résister à l'expansion des gaz qu'elles contiennent.

Les parois musculaires de l'abdomen exercent constamment sur leur contenu une pression de dehors en dedans, qui lutte «ans cesse contre une pression en sens inverse, due à la force d'expansion des gaz. Il en résulte une tension, nécessaire autant à la conservation du calibre normal de l'intestin qu'au soutien et à la fixation de la masse des viscères. La réalité de cette tension est démontrée par la facilité avec laquelle les anses intestinales sont poussées et comme projetées au dehors, dans certaines plaies pénétrantes de l'abdomen. Quand les deux forces antagonistes, d'où résulte la tension abdominale, ne sont pas pondérées entre elles dans un juste rapport, l'équilibre est rompu. On peut voir le ventre se rétracter et se creuser « en bateau ,> quand les muscles abdominaux sont en état de contracture, comme il arrive dans certaines affections des centres nerveux; ou, au contraire, se ballonner et se distendre quand ces muscles sont devenus atones ou que la force d'expansion des gaz a augmenté dans des proportions anormales. L'exagération de la tension par contracture des muscles est citée ici plutôt pour mémoire ; on l'observe rarement, toujours transitoirement, et, d'ordinaire, dans des affections qui n'ont qu'un retentissement très indirect sur la région abdominale et sur les fonctions digestives.

I e défaut d'équilibre des forces abdominales est le plus habituellement rompu par l'insuffisance relative ou absolue de la compression musculaire.

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Il est des dyspeptiques qu'on a désignés par le lerme aussi heureux qu'original de « déséquilibrés du ventre». Ce sont des sujets à parois abdominales insuffisantes. On trouve chez eux, comme résultat de l'atonie des muscles abdominaux, tantôt une distension permanente du ventre, quand il y a formation abondante de gaz intestinaux, tantôt l'affaissement et la flaccidité de l'abdomen, et, par suite, le « ballottement » des viscères pendant la marche, dans le cas où les intestins ne renferment pas de gaz. Dans ce dernier cas, quelle que soit la maigreur du sujet, le ventre, dans la station debout, tend à se renfler dans la partie inférieure, tandis qu'il se creuse dans la partie supérieure, la masse viscérale cédant à la pesanteur et se portant à la région la plus déclive. De ce renflement du bas-ventre et de l'évidement des flancs résulte un aspect piriforme très caractéristique, qui suffit, avec le tremblotement que détermine dans les parois le moindre déplacement du tronc, pour conclure à la diminution de la tension abdominale et, partant, à l'indication d'exercer les muscles atones, afin de rendre à leurs fibres l'énergie contractile perdue. -

On voit quels utiles résultats thérapeutiques on peut attendre de l'exercice méthodique et prolongé des muscles antéro-latéreaux de l'abdomen. Il ne s'agit plus, dans ce cas, d'un effet mécanique et passager comme celui des mouvements passifs et du massage, mais d'un effet physiologique à résultat durable, la récupération et la conservation de l'énergie musculaire perdue. Cet effet d'entraînement devra être demandé surtout aux mouvements actifs qui sollicitent l'action des muscles droits, grand oblique, petit oblique et transverses de l'abdomen.

Si nous recherchons à présent les contre-indications des exercices abdominaux, nous trouvons trois conditions dans lesquelles un doute pourrait s'élever au sujet de l'emploi de

ces exercices. Ce sont : l'état aigu inflammatoire, la faiblesse extrême, les hémorragies gastro-intestinales, et enfin la douleur locale.

Vétat inflammatoire aigu est, pour les aiïections de l'appareil digestif comme pour toutes les autres, une contre-indication formelle de l'exercice actif, mais non pas du mouvement passif. Dans les cas d'entérite légère se traduisant par des coliques et de la diarrhée^ on obtient presque toujours, avec une trépidation de courte durée localisée à la région du côlon Iransverse, une sédation des douleurs et une diminution de la fréquence des selles, comparable à celle que produirait l'opium.

La faiblesse, môme excessive, ne peut guère constituer une contre-indication des exercices abdominaux actifs, car ces mouvements sont trop localisés pour qu'on puisse en redouter soit une réaction générale violente, soit un épuisement nerveux qui mérite d'entrer en compte. Au surplus, on aurait toujours la ressource des mouvements passifs et du massage.

Dans les hémorragies dues à une affection organique comme le cancer et l'ulcère de l'estomac, les mouvements abdominaux n'auraient pas grande efficacité, et l'effort, difficile à éviter dans la contraction des muscles droits et obliques, aggraverait les accidents. Il faudrait même n'enployer le massage qu'avec la plus grande circonspection, les effets mécaniques de l'exercice ne pouvant guère être utiles et présentant de sérieux dangers. Les effets physiologiques de la contraction musculaire pourraient être utilisés au point de vue de la dérivation sanguine dans les cas seulement d'hémorragies hémorroïdales et en mettant en action des muscles qui ne peuvent pas comprimer les viscères abdominaux, comme les muscles psoas iliaques (appareil de Zander).

Le symptôme douleur ^ quand il est très accentué, peut devenir une contre-indication des mouvements actifs, mais

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permet presque toujours l'emploi des mouvements passifs et du massage, qui sont de puissants moyens de sédation. Ces moyens thérapeutiques, et surtout le massage avec trépidation, peuvent être employés dans les dyspepsies les plus douloureuses et même dans les maladies à crises, telles que les coliques hépatiques.

Effets (( généraux » de l'exercice sur la digestion.

Dans le plus grand nombre des cas, l'indication de l'exercice est double et ses effets généraux sont à rechercher en même temps que ses effets locaux. D'une part, en effet, les mala-dies générales de la nutrition ou du système nerveux peuvent retentir sur Tappareil digestif et y provoquer des troubles mécaniques et physiologiques; d'autre part, les troubles digestifs d'origine locale ne peuvent guère manquer de provoquer des désordres dans les processus généraux de la nutrition.

Chez l'homme, d'ailleurs parfaitement sain et indemae de toute affection générale ou locale, le défaut d'exercice et la vie trop sédentaire peuvent produire des troubles digestifs. Tout le monde sait qu'en pareil cas, l'exercice est le meilleur de tous les remèdes. Une expérience célèbre rend cette vérité très frappante. — On a pris deux chiens de même taille, nés de la même mère, élevés dans des conditions identiques, et on leur a fait absorber la même quantité de nourriture à la même heure de la journée. Puis l'un des chiens a été emmené à la chasse à courre, pendant que l'autre restait attaché au chenil. Trois heures après, on les a tués tous les deux pour en faire l'autopsie, et l'on a constaté que, chez celui qui avait chassé, le repas était complètement digéré, tandis que, chez celui qui

était resté au repos, l'estomac contenait encore les aliments à peine altérés par la digestion.

Telle est la preuve expérimentale de rinfïiience des mouvements musculaires sur les fonctions digeslives. Dans les dyspepsies ducs à la vie trop sédentaire, Texercice agit surtout comme modificateur général de la nutrition. Et là, les résultats sont indépendants de la forme des mouvements : la guérison peut être obtenue aussi bien par la marche ou la bicyclette que par la gymnastique méthodique.

Dans ces formes de la dyspepsie^ si fréquentes chez les hommes qui mènent la a vie de bureau » ou chez les femmes du monde qui ne sortent qu'en voiture, les accidents dyspeptiques se caractérisent surtout par une lenteur extrême de V assimilation dont le point de départ est l' in. suffisance de la désassimilaiion. Les dépenses sont trop faibles pour que le besoin de réparation soit légitimé par des vides à combler dans l'organisme. Chez ces sujets qui brûlent trop peu, le rôle thérapeutique de l'exercice est d'activer la combustion des matériaux organiques et de délruire une plus grande quantité de matière vivante, pour « fair e de la place » aux éléments nutritifs qu'apportent les aliments.

En pareil cas, la forme de l'exercice a moins d'importance que la dose de travail. Il s'agit de dépenser, d'une façon ou de l'autre, l'excès de matériaux vivants qui encombrent l'organisme et obstruent les voies d'absorption. On n'a donc pas toujours besoin de faire intervenir des mouvements qui visent spécialement Tappareil digestif; et c'est ce qui a permis de dire qu'un grand marcheur « digère avec ses jambes ». — Là, il s'agit moins de chercher une forme d'exercice spéciale que d'assurer à l'ensemble des muscles un fonctionnement suffisant pour activer les combustions vitales et accéléi er le mouvement de désassimilation.

La même indication se présente dans certaines dyspepsies liées à un vice général de la nutrition, non plus accidentel et

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causé par un défaut d'hygiène, mais constitutionnel et relevant d'un vice congénital de la nutrition. — Nous savons que les affections de la nutrition, rangées sous l'étiquette d'Arthritisme, sont caractérisées par la lenteur des combustions vitales €t rinsuffisance des oxydations. Or l'Arthritisme peut, par luimême et indépendamment de tout écart personnel d'hygiène, causer des troubles digestifs dont le mécanisme est à peu près identique à celui des sujets trop sédentaires : chez l'arthritique .aussi bien que chez l'homme privé d'exercice, il y a insuffisance de désassimilation. Chez l'un comme chez l'autre, il faut activer les combustions vitales.

Les troubles digestifs qui sont la manifestation locale de la diathèse arthritique, soit sur l'estomac, soit sur l'intestin, soit sur le foie, se rattachent, en principe, à une viciation des actes chimiques de la digestion, corrélative des troubles chimiques généraux de la nutrition. C'est surtout par son action « oxydante » que l'exercice musculaire modifie dans un sens favorable les actes chimiques de la nutrition. Et cette suractivité que communique le travail des muscles aux oxydations organiques est la conséquence du surcroît d'oxygène qui est introduit par les poumons dans le sang et utilisé dans le muscle pour sa contraction. Ce surcroît d'oxygène a un double effet chez les arthritiques : 1° destruction ip\us rapide des produits qu'il faut brûler et éliminer pour faire place aux matériaux nouveaux fournis par les aliments; 2° oxydation plus complète des matériaux assimilés, d'où modification chimique des tissus et des humeurs des corps vivants.

Ce dernier point, modilication chimique des humeurs du ■corps — et, par conséquent, des sécrétions de l'appareil digestif — donne aux résultats généraux de l'exercice chez les dyspeptiques une portée qu'il est possible de préciser aujourd'hui. En effet, le vice dominant de la composition chimique du sang et des humeurs, chez les arthritiques, c'est l'excès de réaction acide, V hyper acidité. Or les composés acides qui vicient, en

170 LES INDlCATlOiNS DU TliAlTEMEiNT

ce cas, l'organisme, sont des produits d'oxydation incomplète qu'un supplément d'oxygène peut transformer ou détruire. Et c'est ainsi qu'en activant le fonctionnement du poumon qui est la porte d'entrée de l'oxygène, et le fonctionnement du muscle qui est, en quelque sorte, le « fourneau » où l'oxygène vient s'unir aux matériaux apportés par le sang pour les brûler ou les suroxyder, on peut modifier l'hyperacidité du liquide sanguin et, consécutivement, rendre moins acides les sécrétions qui sont formées par ce liquide.

Yoilà comment l'exercice peut devenir un modificateur des sécrétions de tout l'appareil digestif et guérir des troubles fonctionnels de l'estomac, de l'intestin etdu foie, même quand il ne comporte pas spécialement de mouvements abdominaux.

Toutcela ne veut pas dire que les mouvements spéciaux delà gymnastique abdominale soient tout à fait superflus en pareil cas. Le résultat sera, au contraire, beaucoup plus prompt si l'on combine les effets locaux du traitement avec ses effets généraux. Ce qui ressort de l'exposé ci-dessus, c'est plutôt l'indication formelle d'appliquer aux dyspeptiques arthritiques des exercices de respiration, puis de mettre en action des groupes musculaires suffisamment nombreux et importants pour que la somme du travail eifectué soit assez considérable; car la quantité d'oxygène utilisée dans V exercice actif est en proportion de la somme du travail musculaire effectué.

Ainsi l'on ne saurait établir une hiérarchie dans l'importance respective des exercices généraux et de la gymnastique locale; chacune de ces deux formes du traitement pouvant avoir, suivant les cas, un rôle accessoire et palliatif basé sur les symptômes, ou bien un rôle essentiel et direct, déduit du processus pathogénique des accidents.

Les indications du traitement ne se bornent pas à déterminer l'opportunité de l'emploi de fexercice et le choix des mouvements employés ; le praticien devra encore préciser la quantité de travail représentée par les exercices généraux aux-

LES MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

quels il soumet le malade, et régler l'intensité des efforts musculaires dans les mouvements locaux.

Application du traitement abdominal.

Le formulaire du traitement mécanique des troubles digestifs est très riche en exercices de forme variée et permet de doser suivant une gradation parfaitement méthodique l'énergie des moyens employés.

Là, du reste, comme dans l'application de tous les moyens thérapeutiques, les indications tirées de l'état du malade doivent primer le plus souvent celles qui se déduisent de la nature des maladies.

Une foule de circonstances individuelles ou de détails syinptomatiques peuvent ainsi faire varier, dans la pratique, les applications du traitement. Et il faut se rappeler que là, surtout, il n'y a pas de détails négligeables. La plupart des insuccès du traitement par l'exercice sont ^dus à ce qu'on a méconnu certaines nuances dans l'indication du choix des appareils et dans le dosage de leur application.

Les mouvements qui ont une action spéciale sur les troubles de l'appareil digestif sont :

Le massage abdominal; les mouvements du tronc; les mouvements des membres inférieurs.

Le massage abdominal sous ses cinq formes essentielles, effleurages, frictions, pétrissages, tapotements et trépidations, est appliqué, suivant l'indication, soit à tout l'abdomen, soit k une portion déterminée de l'appareil digestif. Le point d'application ainsi que la forme du massage varient naturellement suivant qu'on veut agir §ur V estomac, le foie, le gros ou le petit intestin; et aussi suivant qu'on veut agir superficiellement ou profondément ; dégager l'intestin des matières

qui l'obstruent; activer la circulation du sang dans les régions où se produisent des stases veineuses ; réveiller l'atonie des fibres motrices ou diminuer leur irritabilité, et apaiser l'hyperesthésie des éléments sensitifs; provoquer des selles ou modérer le flux intestinal.

Parmi les appareils Zander qui peuvent être utilisés pour le massage abdominal, il en est qui ont plus particulièrement des effets mécaniques : tels sont les appareils J'^' (cffleurage de l'abdomen) et H* (pétrissage de l'abdomen) ; — ces deux appareils agissent surtout sur les stases sanguines et la constipation. D'autres agissent plus particulièrement sur les filets nerveux et les fibres musculaires de l'estomac, de l'intestin, des canaux biliaires : ce sont les appareils (massage vibratoire) et G* (massage à tapotement). Le massage vibratoire est précieux dans les affections douloureuses : à dose modérée, il est essentiellement sédatif et peut calmer des gastralgies, des crises hépatiques, etc.; si on le rend très intense et qu'on en prolonge la durée au delà de deux ou trois minutes, il peut devenir excitant de la fibre musculaire lisse. Aussi, observe-t-on cet effet, très paradoxal au premier abord, que le massage vibratoire peut arrêter la diarrhée et aussi provoquer des effets purgatifs. Une minute de vibration sur le côlon transverse pourra agir comme l'opium et cinq minutes du même mouvement pourront produire les effets du séné. — Quant aux appareils à tapotement, ils sont toujours plutôt stimulants que calmants, et ne doivent être utilisés sur l'abdomen qu'en plaçant le malade assez loin des petits marteaux pour atténuer l'effet de la percussion. A cette condition, ces appareils peuvent rendre de grands services chez les sujets àgros ventre et à fibre intestinale paresseuse.

Exercices abdominaux passifs. — Ce seront d'abord les mouvements de flexion latérale 4^t tronc à droite et à gauche (appareil D^) ; de rotation suivant Taxe par mobilisation du bassin, le tronc restant immobile (appareil E^).

LES MALADIES DE L'APPAHEIL DiGESTIF

Un autre et excellent mouvement passif est le mouvement de « circumduction » qui consiste dans le passage du corps par les positions successives de flexion en avant, flexion latérale droite, extension, flexion latérale gauche. Ce mouvement résume tous les autres et peut les suppléer tous. Nous l'avons décrit page 74. Il s'obtient par le déplacement à la fois circulaire et latéral du bassin que provoque l'appareil D' (fig. 12).

Les mouvements passifs de circumduction et de rotation du tronc sur le bassin et du bassin sur le tronc sont extrêmement utiles pour faciliter mécaniquement la progression des matières dans le tube intestinal et pour accélérer le cours du sang dans tout le réseau des veines gastro-intestinales. Ils ont, comme le massage vibratoire, une double action qui permet de les utiliser dans deux cas absolument opposés : pour combattre la constipation et pour arrêter la diarrhée. Le premier résultat s'explique par un effet tout mécanique, la pression et le déplacement communiqués aux matières fécales. L'autre résultat est d'ordre physiologique et lié à l'action modératrice qu'exerce le mouvement passif sur les sécrétions intestinales. Ce dernier effet a été constaté empiriquement par tout le monde dans des cas où le corps est soumis à des mouvements communiqués, tels que les secousses de la voiture. Trousseau, déjà, avait signalé l'efficacité des longs voyages en chemin de fer pour faire cesser les diarrhées rebelles.

Pour compléter la liste des mouvements abdominaux passifs, il faut y ajouter les exercices qui mobilisent l'articulation coxo-fémorale et qui agissent par voisinage. Tel est le mouvement de circumduction de la cuisse. Il s'exécute le malade étant couché, ou à demi étendu, comme dans la ligure 6, représentée page 32. L'appareil imprime au fémur une impulsion circulaire suivant laquelle le membre est porté successivement dans l'adduction, la flexion forcée, l'abduction, puis l'extension, circonscrivant ainsi un plan de

révolution en forme de cône dont le sommet serait représenté par la tête du fémur et la base par la ligne circulaire que décrit le genou.

Ce mouvement agit sur l'abdomen par effet de voisinage: la mobilisation de la cuisse produisant, si l'amplitude du déplacement est assez grande, une série de pressions douces et rythmées sur la masse intestinale, d'où effet de massage, et un effet puissant de circulation sur tout le réseau veineux abdominal.

Exercices abdominaux actifs. — Ces exercices sont les plus intéressants et les plus caractéristiques de la gymnastique abdominale, car ils en résument tous les résultats. Un mouvement actif, ainsi que nous l'avons expliqué précédemment, produit à la fois les eiïets qui sont liés à la contraclion musculaire et ceux qui dérivent du mouvement proprement dit, c'est-à-dire du déplacement des parties mobilisées ; aussi les effets du mouvement passif se retrouvent-ils forcément parmi les résultats du mouvement actif.

Le type des exercices actifs locaux de la gymnastique abdominale est Veffort, dans lequel tous les muscles antérieurs, latéraux et postérieurs de la paroi abdominale entrent en contraction énergique. La répétition fréquente de l'effort produit, d'une part, des effets physiologiques qui se résument dans l'augmentation de force des muscles mêmes qu'il met en jeu, et des effets mécaniques analogues à ceux du massage résultant de la pression exercée par ces muscles, quand ils se contractent, sur les viscères abdominaux. Presque tous les exercices actifs de la gymnastique abdominale produisent le phénomène de l'effort, quand ils sont un peu énergiques.

Veffort se produit par synergie dans beaucoup de mouvements actifs dont l'acte principal est exécuté par des muscles d'une région autre que l'abdomen ; surtout dans les exercices des bras, quand ils demandent un grand déploiement des forces. Dans les appareils de la Mécanothérapie, il en est qui,

LES MALADIES DE L'APPAREIL f)IGESTIF

sans demander jamais une très grande dépense de force, provoquent pourtant la synergie des muscles abdominaux : tels sont l'appareil A* (élévation des bras, le corps étant dans la position verticale); l'appareil (extension forcée de la cuisse en arrière).

Tous les mouvements qui aboutissent à la jlexion du tronc mettent en exercice simultanément les muscles droits antérieurs, grand oblique et petit oblique de l'abdomen. Toutefois, dans ces mouvements, l'elfort est plus spécialement supporté par les muscles droits, qui sont lléchisseurs directs du tronc. Les obliques sont fléchisseurs quand le droit et le gauche agissent simultanément; mais l'action de chacun d'eux aboutit, suivant les portions du muscle qui agissent, soit à la rotation du tronc autour de l'axe vertébral (fig. ^4, p. 191), soit à sa jlexion latérale (fig. I l, p. 39).

Parmi les muscles profonds, celui dont l'action a le plus d'importance, le psoas iliaque, est lléchisseur du tronc sur le bassin par sa portion vertébrale, et lléchisseur du fémur sur le bassin par sa portion iliaque dont le tendon d'insertion s'attache, comme on sait, au petit trochanter. On mettra ce muscle en exercice: i"* en provoquant des mouvements de flexion de la colonne vertébrale sur le bassin (fig. 23, p. 190), ou des mouvements inverses de flexion du bassin sur la colonne vertébrale ; 2° en provoquant des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin (appareil B ').

On voit déjà la grande importance thérapeutique de tous les mouvements qui aboutissent à la jlexion active du tronc. Pour compléter la donnée générale de la gymnastique abdominale active, il faut y ajouter les mouvements de rotation de droite à gauche ou de gauche à droite qui mettent en travail les muscles obliques et transverses ; les mouvements de flexion latérale du rachis qui tendent à rapprocher la ligne inférieure des côtes de la crête de l'os iliaque en abaissant l'épaule vers la hanche correspondante;

LES INUICATIONS DU TllAlTEMENT

et enfin le mouvement, de circumduction qui résume tous les autres, en ce qu'il fait passer successivement le tronc par les attitudes de flexion en avant, extension et llexion latérale droite et gauche (voir fig. 12, p. 74).

Toute la paroi musculaire antéro-latérale (muscles droits, grand et petit obliques) concourt à l'exécution du mouvement de flexion. On peut, à volonté, rendre ce mouvement extrêmement énergique.

Si le mouvement de flexion en avant s'exécute dans la position debout, l'efl'ort musculaire qu'il nécessite sera très faible; car, aussitôt que le tronc, en prenant la position fléchie, est sorti de la direction verticale, il est entraîné en avant et en bas par la pesanteur. Mais le mouvement n'est pas tout à fait passif, à cause de la résistance que lui oppose la masse intestinale.

Mais le travail des muscles abdominaux est beaucoup plus considérable quand le mouvement de flexion part de la position horizontale, parce qu'alors la pesanteur, loin de le favoriser, lui oppose une résistance considérable mesurée par le poids du tronc. Ce mouvement qui consiste, étant couché, à s'asseoir sans l'aide des bras, est le moyen le plus commode et l'un des plus efficaces pour exercer tous les muscles de la paroi abdominale et aussi les fibres musculaires qui doublent la paroi postérieure à sa face profonde. En efl'et, le muscle psoas iliaque dont nous avons dit le rôle important dans le fonctionnement de l'appareil digestif est activement mis en jeu dans l'exercice que nous décrivons, puisque ce muscle, qui est fléchisseur de la cuisse sur le bassin, devient fléchisseur du bassin sur la cuisse quand celle-ci représente le point fixe du mouvement. On augmente la difficulté de l'exercice et l'intensité de l'effort en relevant les bras et en les maintenant, soit fléchis, en portant les deux mains à la nuque, soit étendus de toute leur longueur au-dessus de la tête, dans une direction qui continue celle du tronc. On

J.ES MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF

reporte ainsi leur poids tout à l'extrémité du bras de levier représenté par la colonne vertébrale.

Dans la gymnastique a manuelle », ce mouvement s'exécute avec le concours d'un aide qui lixe les genoux. La Mécanothérapie remplace l'aide par une courroie d'attache (appareil G' de Zander). Il est lacile de comprendre que cet exercice permet un autre mouvement inverse du premier, mais aboutissant à l'effort des mêmes muscles : c'est le renversement lent du tronc en arrière. Le sujet se trouvant assis, le tronc fléchi, laisse aller le corps en arrière en luttant contre la pesanteur qui l'entraîne, de façon que le retour à la position horizontale se fasse avec une très grande lenteur. Les muscles droits ne se comportent plus alors comme agents de la flexion, mais comme antagonistes de l'extension. Ce mouvement demande un effort plus considérable que le précédent, et doit être exécuté avec précaution pour éviter les « à-coups ».

On peut mettre en jeu les mêmes muscles par d'autres mouvements, en provoquant, par exemple, la flexion de la cuisse sur le bassin, le corps étant debout. Quand ce mouvement s'exécute, la jambe fléchie, il est extrêmement facile et même insuffisant comme effort ; pour en augmenter l'énergie, les Suédois lui opposent la résistance d'un aide qui lutte contre l'effort de flexion en exerçant une pression dans le sens de l'extension, la cuisse étant fléchie et le malade opposant à l'effort du gymnaste un effort en sens inverse, c'est-à-dire un effort de flexion qui met surtout en jeu le psoas iliaque. La Mécanothérapie provoque plus simplement ce mouvement à l'aide des appareils et de Zander.

Pour mettre en jeu les muscles de la paroi latérale de l'abdomen, la gymnastique méthodique dispose d'une foule d'exercices, ayant tous pour objectif la rotation du tronc sur l'axe et la flexion latérale du rachis. Ces mouvements mettent en travail les grand et petit obliques : ils peuvent s'exécuter, le corps étant libre, c'est-à-dire sans qu'aucune résistance

LAGUANGE. — MoilV. mctll. 12

M:s indications DI TIIAITEMEiNT

vienne i)ruvo([uer un eHoi l siii>plémentaire. Il suffit alors que le malade, étant debout ou assis, se retourne lentement de (li'oite à i^auche, puis de gauche à droite; se penche sur le coté droit, puis sur le côté gaiicliis les jambes et le bassin restant immobiles, el les pieds demeurant fixés au sol à la même place. Mais, quand on veut obtenir des efïets puissants, il faut recourir à certains procédés qui augmentent l'ellort en opposant une résistance au mouvement. Il y a un exercice de la gymnastique suédoise *« manuelle », dans lequel le patient, étant à demi renversé sur le coté droit et faisant face à droite, cherclïe à se relever et à reporter le tronc face en avant, pendant qu'un aide, le saisissant comme dans une prise de lutte, fait résistance à son elVoi l. Dans cet exercice très typique, relTort est supporté surtout par les muscles obliques droits et gauches et par le transverse. L'effet mécanique se fait sentir surtout aux organes sous-jacents, c'est-à-dire au foie, au caîcum et à la petite lubérosité de l'estomac, à droite ; a la raie, au colon descendant el à fS iliaque, à gauche.

Deux appareils de Zander permettent d'obtenir avec plus de précision et de sûreté ces mouvements, qui, dans la gymnastique a manuelle », exigent des aides très compétents et très attentifs. Ce sont l'appareil C" et l'appareil G' (fig. p. 191).